Patologia e fisiopatologia generale – Atrofie

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reversibile); la membrana del lisosoma si rompe, si ha fuoriuscita di enzimi lisosomiali che

provocano danno nei tessuti circostanti (2° fase); il meccanismo di fusione tra lisosoma primario e

fagosoma si ha per gemmazione di vescicole dal Golgi, queste vengono rivestite di clatrina per il

trasporto, giunte a destinazione perdono la clatrina, le vescicole vengono trasportate sul

citoscheletro che funziona da binario, le vescicole sono poi indirizzate da delle proteine (RAB) a

destinazione. Ciò che è difficile è capire il meccanismo di fusione fra le due membrane; entrambe

hanno doppio strato lipidico e si devono integrare dando vita ad un solo strato di bileyers, il

meccanismo è regolato dall’isoprenoide (dolicolo libero ed esterificato con acidi grassi).

Intervengono 3 meccanismi diversi: il binario (citoscheletro), la formazione della clatrina e delle

proteine RAB e del meccanismo di riconoscimento (mannoso 6P), e la fusione. Se non avviene la

fusione rimangono delle vescicole nel citoplasma che costituiscono la degenerazione vacuolare (3°

fase).

Dal punto di vista patogenetico si deve affrontare il problema a tre livelli: quello dell’enzima, del

substrato e dei meccanismi di trasporto e fusione.

A livello dell’enzima può succedere che alcuni enzimi non ci sono e si avrà una deficienza di quel

determinato enzima (malattie lisosomali congenite). Se manca l’enzima quella sostanza che doveva

essere matabolizzata si accumula all’interno di vescicole e formerà una degenerazione vacuolare da

accumulo per difetto genetico di mancanza dell’enzima corrispondente. L’enzima può anche esserci

ma venire inibito nella sua funzione, si forma un complesso tra l’enzima e sostanze estranee che vi

si complessano (interazioni con farmaciàgentamicina, antibiotico ototossico e nefrotossico); queste

inibizioni possono essere permanenti o temporanee, se il farmaco viene poi metabolizzato a poco a

poco si ripristina la funzione, altrimenti si ha danno permanente. Gli enzimi lisosomali funzionano

bene a pH acido, un pH sopra a 5 riduce la funzionalità di questi enzimi, nell’interazione con

farmaci.

Substrato: si possono avere dei substrati che non sono degradabili perché non c’è il corrispondente

enzima (ad es. nei confronti dei metalli pesanti come il mercurio); ci sono poi sostanze come il

destrano (e altre) usati per integrare il volume ematico (succedanei del plasma), alcuni di questi

succedanei del plasma non sono metabolizzabili e se entrano nelle cellule rappresentano un

substrato inerte (che non può essere degradato). Alcuni farmaci possono interagire col substrato che

è all’interno del fagosoma e si formano dei complessi non degradabili, i farmaci che fanno questa

azione sono ad es. i farmaci antidepressivi, gli inibitori della sintesi del colesterolo, gli antimalarici

(chinacrina che complessa col substrato, clorochina che complessa con l’enzimaà è molto difficile

trovare una terapia antimalarica che non sia tossica di per sé). Questi farmaci provocano quindi un

ingorgo fagolisosomale, si accumula materiale all’interno del fagolisosoma.

Quando viene introdotta una eccessiva quantità di materiale ( es. dei lipidi polari, proteine,

lipoproteine) attraverso un aumento della permeabilità e della fagocitosi e della captazione, si viene

ad avere uno sbilanciamento tra la quantità di enzima e quella di substrato (l’enzima non riesce a

digerire tutto il materiale) e quindi si formano dei vacuoli; queste però sono chiaramente forma

reversibili perché a poco a poco il materiale viene eliminato.

Meccanismo di trasporto e fusione: qui c’è tutto il problema del meccanismo di trasporto sul

citoscheletro che viene compromesso da avvelenamenti e intossicazioni (trattamenti con

citocalasina che determina alterazioni del citoscheletro impedendo lo scorrimento delle vescicole).

Esiste poi il meccanismo della fusione (da 2 doppi strati lipidici si deve passare ad uno solo) di

vescicole, in questo interviene la falloidina che è una sostanza che inibisce questi meccanismi,

anche lo stesso cortisone fa’ questo lavoro. Se non avviene la fusione fra il lisosoma primario e il

fagosoma non si riesce ad avere la demolizione.

Malattie lisosomali congenite

Fra le più frequenti c’è la glicogenosi di tipo 2 che provoca un accumulo di glicogeno perché c’è

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deficit della 1-4 glicosidasi, nel fegato e nel muscolo si avrà deposizione di glicogeno.

Malattia di Wolman dove manca la lipasi lisosomale e si accumulano gliceridi (esteri del

colesterolo). Malattia di Niemann-Pick che interessa il sistema nervoso, un’altra forma il reticolo

endotelio, un’altra ancora la parete del digerente, qui manca una sfingomielinasi e si accumulano

sfingomieline. Gangliosidosi interessano prevalentemente il sistema nervoso, mancano i galattosidi.

Gaucher fra tutte le malattie lisosomali è la più frequente in alcuni tipi di popolazioni (ebrei),

interessa il sistema nervoso e il fegato, si accumulano dei glucocerebrosidi, manca infatti la

glucocerebrosidasi. Mucopolisaccaridosi interessano il fegato e il sistema nervoso e in parte lo

scheletro, qui si accumulano dei mucopolisaccaridi acidi, mancano gli enzimi corrispondenti

(eparan-solfatasi, condroitin-solfato-solfatasi, ecc.. ). Cistinosi sono dei difetti a carico del rene in

cui si accumula cistina e in questi soggetti si ha cistinuria e vanno incontro a calcoli di cistina.

Mucolipidosi si accumulano dei sialil-gangliosidi, dei sialil-mucopolisaccaridi nei neuroni o nei

fibroblasti.

Oltre alle malattie congenite e a quelle da assunzione da farmaci si possono avere delle

degenerazioni vacuolari anche e soprattutto nel caso dell’ipossia ipossica di tipo acuto (le altre

ipossie sono l’anemica, la circolatoria, la istotossica), questa può comprendere o la mancanza di O2

nell’ambiente o quando l’O2 ha difficoltà a raggiungere l’alveolo. Le ipossie possono essere

croniche o acute (improvvise, quando manca l’aria), nelle acute se si sopravvive si arriva a d.v. ,

queste sono le asfissie, l’ossido di carbonio (gas in generale), gli annegamenti, gli shock, i collassi

cardiocircolatori. Queste ipossie sono quelle da ingorgo lisosomale, eccesso di substrato rispetto

alla quantità di enzima. Più frequenti sono quelle da sostanze non metabolizzabili come le

lipofuscine che si formano da perossidazione degli acidi grassi; l’atrofia bruna del miocardio è

dovuta ad un accumulo di lipofuscina con degenerazione vacuolare . Dei succedanei del plasma

(destrano), i micobatteri della tubercolosi ecc.. provocano tutti degenerazione vacuolare .

C’è poi un gruppo che provoca ingorgo lisosomale che sono quelle sostanze che si hanno per

avvelenamenti da amanita phalloides, in corso di epatectomia parziale, nelle tubulo-necrosi e

nell’emolisi (proteinurie renali) e quelle da reazione antigene-anticorpo.

Patogenesi

Le sequenze che si hanno per arrivare all’ingorgo lisosomale la degenerazione vacuolare avviene

nella cellula verso il polo vascolare, il materiale che si accumula e che provoca l’ingorgo arriva dal

sangue, entra nella cellula per transmembranosi o pinocitosi e quindi è la modificazione della

permeabilità della membrana che porta alla formazione di un vacuolo ipossico che sarà sul polo

vascolare, dopo si forma il vacuoo a semiluna e poi si ha la fusione col lisosoma e quindi la

formazione del fagolisosoma e se c’è materiale che non riesce ad essere smaltito si forma il

fagolisosoma che non riesce ad essere smaltito e si formano i vacuoli (quindi 2 tipi di vacuoli, uno

ipossico e uno a semiluna). STEATOSI

Aumento chimicamente e morfologicamente dimostrabile di grassi totali in un organo. La steatosi è

stata individuata inizialmente con dei preparati istologici, poi ci si è resi conto che per essere sicuri

che ci sia steatosi non è sufficiente vederla istologicamente ma è necessario dosare la quantità di

lipidi che sono eventualmente presenti e aumentati in quel tessuto. Si ha accumulo in un organo che

normalmente non ne contiene, non si può parlare di steatosi nei confronti del tessuto adiposo. Si

deve tenere distinta la steatosi dalla lipofanerosi (se ne è parlato insieme ai meccanismi di

necrobiosi, per i quali per una lesione necrotica della membrana cellulare si ha dissociazione del

lipide legato alla proteina, si formano lipidi che si liberano dalla proteina e compaiono dando un

aspetto di goccioline di grasso, non è la vera e propria steatosi). Bisogna anche chiarire i tipi di

grassi che si accumulano, questi possono essere dei trigliceridi, dei fosfolipidi, dei glicolipidi, esteri

del colesterolo. Se ci sono fosfolipidi si è di fronte a delle fosfolipidosi, e così delle glicolipidosi o

delle gangliosidosi. Nella maggior parte dei casi di steatosi si parla di accumulo di trigliceridi che

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sono le più frequenti. Le colesterinosi sono degli accumuli di colesterolo, l’accumulo semplice di

colesterolo determina delle macchie giallastre sulla cute, se invece si amplifica il discorso si deve

includere anche l’aterosclerosi ( che è anch’essa una colesterinosi).

Steatosi da trigliceridi

morfologicamente vediamo nel citoplasma delle cellule che vanno in contro a steatosi la presenza di

gocce di trigliceridi, si formano dapprima delle goccioline che poi confluiscono fra loro formando

gocce più grandi. Diventano tanto grandi che si avrà una sola grossa goccia nel citoplasma che

spinge tutto il citoplasma e il nucleo nella periferia della cellula (nelle degenerazioni vacuolari si ha

la formazione di materiale di accumulo ma il nucleo non viene spostato). Gli alcoli che si usano nei

preparati istologici sciolgono i trigliceridi e quindi si avrà un’immagine negativa (cellule con buchi

dove prima c’era il grasso); se invece si usano delle colorazioni selettive per i trigliceridi, si riesce a

vedere il grasso. Il 90% delle steatosi sono a carico del fegato, ma ce n’è anche a carico del rene,

del miocardio, i granulociti (infiammazioni purulente), le cellule nervose, i tendini, i menischi, le

cellule muscolari scheletriche, gli istiociti ecc.. . Ci sono 3 forme di steatosi epatica a seconda che

l’accumulo di grasso avvenga alla periferia del lobulo (steatosi periferiche) oppure nel tratto portale

o intorno alla vena centrolobulare (steatosi centrolobulari). Si possono poi avere steatosi a piccole

gocce o con una sola grossa goccia. I lipidi introdotti con la dieta, vengono demoliti nel tratto

intestinale ad opera degli enzimi pancreatici per emulsione da parte della bile. Si ottengono degli

acidi grassi non esterificati, quindi ciò che è assorbito dall’enterocita non sono trigliceridi; una volta

che l’acido grasso è entrato verrà di nuovo, ad opera della trigliceride sintetasi, ricostituito a

trigliceride, questo viene poi legato ad una proteine (chilomicrone primario). Gli acidi grassi a

catena corta arrivano al fegato direttamente senza entrare nel chilomicrone, quest’ultimo avrà una

specie di mantello proteico molto sottile ma sufficiente ad impedire la coalescenza delle gocce di

grasso fra loro, se questa si formasse si avrebbe un’embolia liquida ogni volta che si mangia. I

chilomicroni primari vengono poi assorbiti via linfatici e si trasformano in chilomicroni secondari

(che via vene sopraepatiche se ne vanno in giro, un’altra parte va via attraverso il dotto toracico),

quelli che finiscono nel dotto toracico faranno poi la strada della succlavia sinistra e arrivano

all’arteria epatica. Quelli che vanno in periferia troveranno una cellula endoteliale, una

lipoproteinlipasi e si fa di nuovo la strada inversa, quindi negli adipociti si avrà l’ingresso di acidi

grassi che si ricomplessano di nuovo col glicerolo dando di nuovo origine alla goccia di trigliceride

che viene accumulata nel tessuto adiposo. Quando c’è necessità di mobilizzare i grassi dai depositi,

si dovrà attivare una lipasi ormone dipendente ad opera di AMPc (sintetizzato da un’adenilciclasi

stimolate da adrenalina), la via di demolizione dell’AMPc è rappresentata da una fosfodiesterasi che

lo scinde in AMP; la quantità di AMPc può aumentare anche per diminuita demolizione da parte

della fosfodiesterasi (che può essere bloccata da sostanze come la caffeina). La lipasi scinde poi il

trigliceride, liberando acidi grassi non esterificati che vengono dismessi in circolo dove però non

possono restare come non esterificati perché distruggerebbero tutte le membrane dei globuli rossi

(sono tensioattivi), devono quindi essere trasportati dall’albumina ai tessuti periferici o a l fegato.

Se vengono portati ai tessuti periferici subiscono il solito processo. All’epatocita può arrivare il

grasso attraverso varie strade, una via è quella che passa per la vena porta con acidi grassi a catena

corta che arrivano all’interno dell’epatocita dove arrivano anche i chilomicroni secondari (via dotto

toracico), questi avranno una proteina intorno, ci sarà allora una lipoproteinlipasi endoteliale sul

sinusoide che farà in modo che nello spazio di Disse passino solo i prodotti di demolizione che

entreranno nell’epatocita come acido grasso non esterificato (non entrano mai i trigliceridi). L’acido

grasso non esterificato è anche quello che viene portato dall’albumina, questa dal tessuto periferico

viene trasportata all’epatocita, dove però entra solo l’acido grasso. C’è poi una quota di proteina che

può essere recuperata dalla attività della lipoproteinlipasi (sono dei remmants che tornano per essere

riutilizzati). Abbiamo quindi due strade, una è l’apporto all’epatocita di grassi che vengono dalla

dieta (trasportati all’epatocita via chilomicroni) e che comportano steatosi da dieta iperlipidica; c’è

poi il trasporto di grassi che avviene per mobilitazione dal tessuto adiposo (via albumina) e in

questo caso si potranno avere delle steatosi da aumentata mobilizzazione dai tessuti di deposito.

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Nell’epatocita quando sale una certa quota di grassi deve uscire una certa quota di lipoproteine, se i

grassi salgono di più e l’uscita è sempre la stessa si avrà un ingorgo (steatosi). Può poi succedre che

i NEFA che vengono internalizzati vengano poi trasportati da delle proteine di trasporto (proteine Z,

Y, ligantina ecc.. ); l’acido grasso , una volta internalizzato, può avere 3 destini; il primo è quello di

venire ossidato, può poi essere utilizzato per essere infilato nel normale turn-over di rinnovamento

delle membrane cellulari, infine può essere risintetizzato di nuovo a trigliceride da parte di una

trigliceride sintetasi che lo trasforma poi in fosfolipidi o in esteri del colesterolo (il tutto va a

cstituire la molecola che viene dismessa alla fine che è la VLDL e la HDL). Una certa quota di acidi

grassi può essere anche sintetizzata a partire dall’acetilCoA (4° possibile destino). Le lipoproteine

vengono dismesse in circolo, faranno un marcatore (apoB 100) che viene poi riconosciuto in

periferia dal suo recettore. Le lipoproteine una volta immesse in circolo continuano a scambiarsi fra

loro trasformandosi le une nelle altre (es. le LDL non si formano a livello dell’epatocita, ma si

formano derivando dalle VLDL). Le HDL, fatte dall’epatocita, sono quelle ad alta densità, quelle

che quando escono dall’epatocita sono povere di colesterolo, ma che andando in giro si ricaricano di

colesterolo e poi tornano al fegato. LDL e HDL vanno a finire alla periferia e quando arrivano alla

cellula del tessuto periferico, a livello della cellula endoteliale esiste un’altra lipoproteinlipasi che

stacca l’apoproteine che viene poi riutilizzata come remmants (torna al fegato), i grassi invece

entrano nella cellula del tessuto periferico come normale apporto di grassi. Possiamo avere così

delle steatosi rappresentate dal difetto che può succedere a livello dell’epatocita, ci può essere un

difetto delle vie ossidative, uno da aumentata sintesi di acetilCoa, oppure può essere inibito il

meccanismo di sintesi della molecola di VLDL e di trasporto a livello dell’epatocita e di

dismissione della molecola delle VLDL e se non viene dismessa si accumula all’interno

dell’epatocita. Normalmente si ha invece un ricircolo continuo di lipoproteine, vengono ceduti i

grassi in periferia, la lipoproteina torna di nuovo indietro viene riutilizzata e di nuovo dismesse (il

ricircolo dei remmants dura per circa 7\8 volte).

Meccanismi di patogenesi delle steatosi

Gli acidi grassi costituiscono il punto di partenza delle steatosi, abbiamo visto da dove possono

derivare gli acidi grassi (3 vie). L’aumento di disponibilità di acidi grassi all’interno dell’epatocita

può causare che parte di questi acidi grassi vengano utilizzati per la sintesi di altri lipidi (ma in

quantità trascurabile); una parte sono ossidati dai mitocondri; una parte è ricomplessata con

glicerolo e si va a riformare un trigliceride (costituisce il pool dei trigliceridi epatici, che è un pool

dinamico, si forma e si disfa in continuazione); una minima quota di trigliceridi può essere

idrolizzata via lipasi lisosomale; la maggior parte se ne va via lipoproteine plasmatiche. Possiamo

così classificare le steatosi in due tipi: Steatosi per aumento dei precursori e steatosi per diminuito

smaltimento.

Nel primo tipo i precursori sono gli acidi grassi, si ha questa situazione in tutti quei casi in cui si ha

apporto di acidi grassi con i chilomicroni, con i NEFA dal tessuto di deposito o dalla dieta, in tutti i

casi in cui si ha aumentata sintesi di acetilCoA o ancora nei casi in cui gli acidi grassi aumentano

per mancata ossidazione.

Nel secondo tipo non sono sintetizzate le lipoproteine, oppure vengono sintetizzate ma non vengono

immesse in circolo.

Le lipoproteine si scambiano fra di loro, i chilomicroni vengono sintetizzati, dal luogo di sintesi

vengono appiccicati a fosfolipidi, colesterolo, trigliceridi, ma poi vengono appiccicati delle apoA,

apoB. Quando vanno in circolo iniziano a scambiarsi le apoC, le apoE con tutto quello che

trasportano, c’è un interscambio continuo fra i cari componenti, la stessa cosa succede anche per le

VLDL, le HDL ecc.. . Questo continuo mescolamento significa che l’analisi che si può fare delle

lipoproteine in circolo non è sempre predittiva di quella che è la funzionalità epatica.

Steatosi per aumento dei precursori

A loro volta si dividono in due tipi: le steatosi con danno epatico secondario e con danno epatico

primitivo. Le prime sono quelle che quando inizia la steatosi il fegato sta benissimo, sono anche

dette delle steatosi che insorgono su fegato sano; le altre sono quelle in cui ci sono state delle

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sostanze che hanno agito sull’epatocita primitivamente e lo hanno danneggiato, la steatosi sarà

quindi una conseguenza. Alla fine si avrà lo stesso risultato ma la partenza è diversa. Le steatosi con

danno epatico per aumento di precursori sono quelle da dieta iperlipidica. Le diete iperlipidiche più

pericolose sono quelle che sono anche ipoproteiche, perché se si deve sintetizzare una lipoproteina

che è quella che fa uscire il grasso dall’epatocita, è necessario che si sintetizzi l’apoproteina, che a

sua volta si sintetizza da un pool disponibile di a.a. , che sono quelli che si introducono con la dieta.

Altro meccanismo è quello della mobilizzazione da tessuto di deposito, si ha danno epatico

secondario perché il fegato stava benissimo, però vengono mobilitati i grassi per attivazione della

lipasi da parte dell’AMPc, tutte quelle condizioni che stimolano l’adenilciclasi sono quelle che

porteranno ad una steatosi epatica. Fra queste ci mettiamo le steatosi da stress, da catecolammine,

quelle da cortisone, da ACTH, da tiroxina (ipertiroidismo), da glucagone, quelle che si possono

avere nel soggetto diabetico (il diabetico tende a non introdurre glucidi, e per mantenere l’apporto

calorico sufficiente tende a introdurre più lipidi, mobilizza anche grassi dai depositi, una quota di

questi saranno demoliti ad acetato e daranno origine ai corpi chetonici, un’altra quota fa invece

steatosi). Altro meccanismo è quello della fosfodiesterasi, sostanze che la bloccano fanno aumentare

l’AMPc che fa mobilizzare i grassi via lipasi (queste sostanze sono la caffeina e altre simili). Si ha

mobilizzazione dall’adipocita e un arrivo di NEFA all’epatocita e la sua trasformazione in

trigliceride.

Steatosi con danno epatico primitivo da aumentata sintesi locale di trigliceridi o per aumentata

disponibilità di trigliceridi.

Una può essere quella per aumento dell’attività della trigliceride sintetasi, questa è la via normale

dalla quale dall’acido grasso si formano i trigliceridi, però non si hanno forme spontanee o indotte

sicure in cui ci sia una stimolazione della trigliceride sintetasi.

Nelle steatosi da aumento dei precursori l’aumento può avvenire attraverso due strade, o per

aumento della sintesi locale di acidi grassi a partire da acetilCoA, o per blocco dell’ossidazione

degli acidi grassi. Il primo caso ha diverse modalità, una è quella da dieta carente di acidi grassi

poliinsaturi (origine vegetale), provocano steatosi perché quando il nostro organismo è di fronte a

una situazione del genere tenta di farli lui ma non ci riesce, questi grassi poliinsaturi sono necessari,

però l’epatocita non sapendoli fare, ne fa altri che poi non possono essere metabolizzati e quindi si

accumulano sottoforma di trigliceride.

Ci sono poi quelle da c.d. meccanismi induttori, l’induttore principe è il fenobarbital, i barbiturici

inducono la sintesi proteica nell’epatocita ma anche la sintesi di enzimi fra i quali quelli che

servono per la sintesi degli acidi grassi dell’acetilCoA. Tutti i soggetti epilettici sono trattati con

barbiturici per tutta la vita e questo provoca un danno di questo genere.

Altro meccanismo col quale si può avere steatosi da aumentata sintesi di acidi grassi è quello di

un’eccessiva introduzione di etanolo; questo funziona anche favorendo la mobilizzazione dei grassi

di deposito, quindi la steatosi da etanolo vede sia una aumentata mobilitazione dai tessuti di

deposito , ma anche una aumentata sintesi di acidi grassi a livello dell’epatocita, si inverte il

rapporto NAD+\NADH.

Altro meccanismo è il blocco dell’ossidazione degli acidi grassi , questi entrano nel mitocondrio,

vengono ossidati qui e demoliti, se c’è un blocco ossidativo a questo livello, l’acido grasso non

viene distrutto e si accumula. Si può avere blocco dell’ossidazione degli acidi grassi nei mitocondri

con l’ipossia (che può esserci con il r.t., la degenerazione vacuolare, con la steatosi); la steatosi può

essere il transito da una degenerazione molto lieve a una situazione molto grave. L’etanolo può

essere responsabile anche di questo meccanismo, e poi tutti i veleni che agiscono sulla catena

respiratoria.

Meccanismi che provocano un blocco della sintesi delle apoproteine

Un esempio di sostanze che determinano un blocco dell’RNA polimerasi sono le amanitine, ve ne

sono 4-5 tipi, sono prodotte dall’amanita phalloides, determinano un blocco della sintesi

dell’apoproteina, quindi il danno da amanita phalloides (oltre alla necrosi provocata dalla amanitina

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che è un veleno nucleare) è in grado di provocare steatosi. L’acido orotico agisce più o meno con lo

stesso meccanismo, veniva usato come farmaco indicato nelle epatopatie come epatoprotettore (fino

a 10 anni fa). Importante è il meccanismo delle sostanze alchilanti, le quali oltre a provocare

attivazione delle lipoproteine, sono anche delle sostanze cancerogene, importante è la

dimetilnitrosamina, questa provoca steatosi, in campo sperimentale provoca cirrosi epatica, ma

soprattutto provoca insorgenza di neoplasie; questa si può formare nell’organismo per la presenza di

amine e per la presenza di nitrati, nello stomaco può autosintetizzarsi; ciò che è rischioso è la

introduzione di questa sostanza più che la autosintesi, viene introdotta con dei farmaci poi

trasformati a livello gastrico ed epatico. Si devono poi ricordare gli inibitori della traslazione

(emetina). C’è poi la tossina difterica che ha come ligando la muscolatura cardiaca ma viene anche

metabolizzata a livello epatico dove può determinare una steatosi.

C’è poi un grosso gruppo di tossine vegetali fra cui la più pericolosa è la ricina che deriva dai semi

del ricino che sono molto tossici (10 semi sono già tossici, letali), se la dose è inferiore si ha blocco

della sintesi proteica e steatosi.

Steatosi da blocco della reazione d’inizio

quelle che hanno come meccanismo d’azione il CCl4 e gli alogenoalcani. L’avvelenamento da

CCl4 è ormai raro perché non si usa più (una volta si usava per la terapia della tenia), veniva anche

impiegato come detergente nelle lavanderie, al giorno d’oggi si impiegano invece tutta quella

enorme serie di pesticidi, gli alogenoalcani che hanno vaste funzioni. Il rischio è quindi

rappresentato da questi. Anche rischioso è il fosforo giallo anche se non si trovano più casi di

avvelenamento.

Altre sostanze che bloccano la sintesi dell’apoproteina sono la falloidina (4 o 5 tipi), il

paracetamolo che è una sostanza antipiretica e analgesica (impiegato in campo pediatrico);

provocano steatosi.

Nel mantello della lipoproteina sono inseriti dei fosfolipidi che se vengono a mancare alterano la

struttura della lipoproteina stessa; in questo gruppo ci sono quelle da ipovitaminosi (rare), e quelle

da dieta carente di colina.

Ci può essere poi un meccanismo in cui la apoproteina si forma, i fosfolipidi ci sono, i trigliceridi

anche però il tutto deve poi essere messo insieme e quindi ci sono i difetti legati al montaggio e al

trasporto. Il montaggio delle lipoproteine avviene a livello dell’apparato di Golgi che le glicosila, in

effetti sono delle lipoglicoproteine. Se il Golgi è danneggiato (da CCl4, etanolo ecc..) si formano

delle lipoproteine parzialmente glicosilate o non glicosilate e queste non vengono dismesse e si

accumulano nel Golgi.

L’etanolo agisce a livello di tutti i meccanismi di cui abbiamo parlato, a livello della mobilizzazione

dei grassi di deposito, favorisce l’assorbimento di grassi dall’intestino, favorisce la sintesi locale dei

grassi a partire da acetilCoA, determina il danno mitocondriale e un blocco della glicosilazione, in

pratica l’etanolo provoca steatosi con tutti i meccanismi possibili e conosciuti.

Infine può succedere che le lipoproteine vengano sintetizzate ma poi denaturate con, per es., un

danno perossidativo (CCl4, radicali liberi ecc..), una quota riesce ad essere dismessa e ad andare in

circolo e sarà questa la quota di LDL ossidate che poi sono responsabili dei danni che si hanno nella

aterosclerosi, se però il danno ossidativo di queste è elevato, non riescono ad essere dismesse e

quindi si accumulano trigliceridi.

Ci sono poi delle sostanze che agiscono a livello del citoscheletro e dei microtubuli, interferiscono

quindi nel trasporto delle vescicole dell’apparato di Golgi che si dirigono verso la

plasmamembrana, ad es. la falloidina.

(Vedere elenco sostanze che provocano steatosi.)

Steatosi da etanolo

Di tutte le steatosi quella da etanolo è la più frequente, le altre sono degli incidenti casuali che

possono capitare mentre questa è molto diffusa nella popolazione. L’etanolo viene metabolizzato

attraverso la via della alcooldeidrogenasi che è quella usuale, può anche venire metabolizzato a

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livello della mucosa gastrica e di altri organi ma in quantità modesta, in massima parte è quindi

metabolizzato a livello del fegato (85%); quest’enzima è nel citosol ed è costituito da diversi

isoenzimi legati a NAD e NADH e produce acetaldeide come prodotto intermedio. Altra via di

metabolizzazione dell’etanolo è la via di metabolizzazione dei farmaci, quella del citocromo P450,

via del sistema ossidativo metabolizzante l’etanolo, questa via è localizzata nel r.e.r. e in parte nel

r.e.l., il citocromo P450 utilizza come cofattore un NADP e anche questo fa acetaldeide. La terza

via, molto meno importante è rappresentata dalla catalasi che utilizza il perossido di idrogeno e

genera acetaldeide. Esistono altre due vie collaterali che sono la formazione di un radicale

idrossietile e la formazione di radicali dell’O2. Così è spiegato, in parte la possibilità di danno

radicalico da etanolo. L’acetaldeide deve poi essere smaltita dalla acetaldeideDH che è la via

principale di smaltimento, è localizzata nei mitocondri (80%); ci sono poi due vie collaterali della

liasi e della ossidasi-catalasi che sono trascurabili. L’acetato quando si è formato diventa acetilCoA.

L’etanolo porta un apporto calorico elevato (7:1) è pari a quello dei glucidi ed è per questo che il

soggetto che fa uso d’alcool non è portato ad alimentarsi; però ovviamente mancano tutte le

strutture necessarie che nell’alcool non ci sono (a.a., acidi grassi, glucidi ecc.. ). L’alcoolDH e

l’acetaldeideDH sono distribuite in maniera diversa nelle popolazioni e ci sono molti isoenzimi che

le caratterizzano. Nelle varie popolazioni ciascuna di queste ha una percentuale maggiore di alcuni

tipi di alcoolDH, nella nostra popolazione è molto presente la alcoolDH 2 ed anche nei neri ma non

negli orientali. Anche la 3 è molto frequente da noi. Questo fatto spiega perché ci sono popolazione

che reggono bene l’alcool. Stesso discorso si fa per l’aldeideDH, il 50% degli orientali non ha

questo enzima e quindi non riescono a smaltire l’eccesso di aldeide (vomitano).

Patogenesi della steatosi da etanolo.

I meccanismi possono essere quelli già visti.

 Aumentato apporto di precursori (maggior apporto con la dieta o aumentata mobilizzazione dei

grassi), l’etanolo abolisce, via lipasi e AMPc la mobilizzazione dei grassi di deposito (favorita la

steatosi epatica).

 Altro meccanismo è quello della aumentata sintesi locale che avviene per induzione enzimatica,

l’etanolo è un induttore, e quindi determina dipendenza; ci sono due forme di dipendenza, quella

fisica e quella psichica; la prima è dovuta al fatto che, essendo un induttore , aumenta la sintesi

di citocromo P450, e quindi l’etanolo viene metabolizzato più rapidamente. Gli effetti favorevoli

dell’etanolo scompaiono rapidamente se c’è un enzima che lo demolisce rapidamente, l’etanolo

agisce via endorfine (sulla corteccia) e se viene distrutto rapidamente il soggetto per avere gli

stessi effetti deve aumentare la dose e facendo ciò aumenta la sintesi di P450, è così spiegato il

meccanismo della dipendenza fisica come un circolo vizioso che si autoalimenta. La dipendenza

psichica è strettamente collegata, il soggetto beve molto per avere sempre lo stesso benessere e

non può farne a meno. Il nocciolo del problema è quindi l’induzione enzimatica, se ne viene

introdotto di più aumenta la sintesi locale di acidi grassi perché sembra che l’etanolo inverta il

rapporto NAD\NADH cioè diminuisce il primo e aumenta il secondo, questo favorisce la sintesi

di acidi grassi a partire da acetilCoA. Non c’è però sequenza cronologica, l’accumulo di

trigliceridi ci mette delle ore a formarsi, l’inversione del rapporto NAD\NADH avviene nel giro

di pochi minuti e poi torna normale, quando il rapporto è tornato normale inizia l’accumulo di

trigliceridi, così non tornano i conti perché quando si accumulano i trigliceridi e quindi dovrebbe

essere favorita la sintesi degli acidi grassi, il rapporto NAD\NADH è tornato normale. Inoltre se

noi somministriamo a degli animali del sorbitolo, questo fa invertire il rapporto NAD\NADH ma

non gli viene mai la steatosi.

 Rigonfiamento mitocondriale; determina blocco ossidativo, diminuisce l’ATP e l’ossidazione

degli acidi grassi, è un meccanismo tardivo, non è dovuto all’alcool ma questo serve a mantenere

la situazione.

 Blocco della dismissione in circolo delle lipoproteine e allora si può avere una perossidazione

lipidica da parte dell’etanolo (forma radicali, fa aumentare la malonildialdeide) e si forma

radicale idrossietile.

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 Il danno da etanolo è causato anche dal blocco della glicosilazione, si ha una glicosilazione

iniziale a livello del r.e.l. e una finale nel Golgi, a livello dell’iniziale il trasferimento di

oligosaccaridi dal citoplasma al r.e. avviene col dolicolo P, l’etanolo diminuisce la quantità di

dolicolo. Vengono anche bloccate le glicosiltransferasi a livello del Golgi da parte

dell’acetaldeide e quindi si interrompe anche la glicosilazione terminale e si formano delle

lipoglicoproteine parzialmente glicosilate e c’è un blocco del trasporto.

Il continuo eccessivo consumo di etanolo determina dipendenza fisica e psichica. Le alterazioni da

etanolo però non sono solo a livello epatico (epatiti, cirrosi), si ha un sacco di altri apparati che sono

interessati al danno o da etanolo o da acetaldeide. A livello neurologico, gastrointestinale

(pancreatiti), cardiovascolare (ipertensione), ematologico (macrocitosi e delle neutropenie),

endocrino (atrofia testicolare, ginecomastie), scheletrico (fratture, osteoporosi), infettivo

(immunodepressione), in gravidanza.

Le femmine sopportano l’etanolo alla metà dei maschi, il danno per loro è maggiore, se per un

uomo il limite di sicurezza è sui 40 gr al dì per una donna è 20 gr. I limiti sicuramente tossicià

120gr al dì determinano una cirrosi sicura se viene assunto tutti i giorni per un periodo che va da 5 a

10 anni; 60\80 gr al dì provocano steatosi epatica nel 70% della popolazione; il limita di sicurezza è

40 gr per l’uomo e 20 gr per la donna. In un litro di vino ci sono 100 gr (10%), nella birra (5%),

superalcolici (40\50%), se il rischio è 40 gr questi si mettono insieme con 400cc di vino (2 bicchieri

al dì). La mortalità in Italia è il 3% delle morti (cirrosi), sono qui però inclusi molti casi di epatite C

(che è asintomatica nel 25% dei soggetti, questi quindi vanno in cirrosi senza aver avuto alcun

segno). DISTROFIE DELLA MATRICE EXTRACELLULARE

ATEROSCLEROSI

E’ una combinazione variabile di alterazioni, non è caratterizzata da una sola alterazione; ogni

paziente ha una propria aterosclerosi diversa da quella di un altro. Le alterazioni si hanno a carico

dell’intima delle arterie ma non delle arteriole, inizia a carico dell’intima e solo successivamente si

può espandere alla media. La combinazione variabile di alterazioni consiste nell’accumulo focale di

lipidi, il che significa che l’accumulo di lipidi che si verifica nell’intima delle arterie è circoscritto,

localizzato, si formano delle zone rotondeggianti come delle monete ovalari di grassi che sono

infilati sotto l’endotelio. Se guardiamo un’arteria dal lume, si vedono delle zone dove questa è

sollevata come se sotto ci fossero delle monete (sotto l’endotelio). Gli accumuli saranno di lipidi

(colesterolo e trigliceridi ), di carboidrati complessi (glicosaminoglicani, proteoglicani) , di sangue,

di prodotti del sangue (sostanze filtrate attraverso la parete endoteliale). Insieme a questa zona

focale di accumulo c’è anche una deposizione di tessuto fibroso, all’inizio sarà fibrosi e poi sclerosi

(il connettivo diventa rigido e irrigidisce la parete della arteria), che rende anelastica la parete

dell’arteria; in queste zone di accumulo focale si avranno dei depositi di Ca++ che danno delle

calcificazioni estese, lunghe e rendono la parete dell’arteria come se fosse intonacata; in seguito si

hanno delle associazioni con comparsa di alterazioni a carico della tonaca media, ma queste sono

delle estensioni della lesione dell’intima, non sono iniziali.

Classificazione tipi di aterosclerosi .L’aterosclerosi è inclusa in quel gruppo di malattie che sono le

arteriosclerosi che sono delle sclerosi a carico delle arterie, l’aterosclerosi è un tipo di

arteriosclerosi (non sono la stessa cosa). Le altre arteriosclerosi sono: la sclerosi arteriolare che

colpisce le arteriole e che ha lesioni iniziali sia nell’intima che nella media; l’arteriosclerosi

diBurger che è la vera arteriosclerosi che colpisce le grandi e le lunghe arterie e inizia dalla media

(è rara); la più frequente è invece l’aterosclerosi che è causata dalla comparsa dell’ateroma

(accumulo focale di materiale). L’aterosclerosi colpisce le grandi e medie arterie, più le grandi, e

inizia dall’intima; i distretti più interessati sono quello coronarico, quello cerebrale e quello degli

arti. Si possono avere quindi infarti miocardici, gli ictus, lesioni a carico del circolo periferico (arti)

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con delle gangrene secche. Il termine aterosclerosi è uscito dal fatto che la lesione caratteristica è

rappresentata dall’ateroma che è l’accumulo focale di tutto il materiale sotto l’endotelio con aspetto

giallastro di tessuto di necrosi e grassi. Ateros in greco vuol dire farinata.

Le arterie sono fatte da tre strati. Il primo è l’intima che è uno strato endoluminale che si prosegue

fin nei capillari, che è formato da mucopolisaccardi. C’è poi il monostrato delle cellule endoteliali

che saranno collegate fra loro con dei desmosomi e vi sono dei pori fra le fessure delle diverse

cellule endoteliali e c’è il meccanismo di trasporto delle vescicole che passano attraverso,

l’endotelio appoggia su una membrana basale continua (solo in alcuni tratti è incompleta);

l’endotelio è un setaccio che lascia passare alcuni materiali con una permeabilità che può variare a

seconda di vari fattori, l’aterosclerosi è proprio uno di questi fattori (la permeabilità aumenta), uno

dei punti fondamentali è che si producono sostanze che sono in grado di fare aumentare la

permeabilità, ciò ha fatto sì che venisse ipotizzata una teoria infiammatoria dell’aterosclerosi,

intervengono i fattori che dell’infiammazione in genere. Sotto c’è una lamina propria che ha

matrice, collagene, elastina, glucosaminoglicani, proteoglicani, con l’aterosclerosi aumenta il

collagene, diminuisce l’elastina (si va verso la fibrosi), aumentano i glicosaminoglicani (acido

ialuronico), poi anche i proteoglicani. Per ciò che riguarda le cellule che ci sono nella lamina

propria, le più importanti sono delle cellule muscolari lisce dette anche miointimale o aterofila, è

una cellula pluripotente che è in grado di fagocitare, di migrare, di sintetizzare la matrice

extracellulare (fa fibrosi); insieme a queste cellule ci sono anche i soliti istiociti che sono le cellule

destinate a fare connettivo. Sotto c’è la tonaca media che sarà limitata dalla membrana elastica

esterna ed interna, queste sono ampiamente fenestrate, sotto la interna ci sarà il tessuto muscolare, il

tessuto elastico e le fibre reticolate cioè la parete vera e propria dell’arteria. La membrana elastica

interna è fenestrata perché consente a quelle cellule muscolari lisce che normalmente sono

scarsamente rappresentate nell’intima, sono residenti nella media, passano attraverso le fenestrature

e migrano dalla media nell’intima (quando c’è lo stimolo). L’irrorazione della parete dell’arteria

avviene a partire dai vasa vasorum, che sono nella tonaca avventizia, penetrano la membrana

elastica esterna ed entrano fino a circa metà della media, il nutrimento delle cellule della parete

dell’arteria avviene in due modi: una parte della parete, dall’avventizia fino a circa metà della media

viene fornita dai vasa vasorum; la parte sovrastante (l’intima e metà della media) prende nutrimento

per filtrazione dal lume del vaso. Ciò significa che c’è una zona a circa metà della media che è la

meno irrorata e nutrita (arriva poco sangue e poco nutrimento per diffusione) è una zona debole che

andrà incontro a quei fenomeni di approfondimento della necrosi che si hanno quando compare

l’ateroma. L’ateroma inizialmente si forma nell’intima (sotto l’epitelio) e solo dopo si estende alla

media e questo perché trova una zona della media che è poco nutrita e quindi è una buona sede di

attacco dell’ateroma, questo può approfondarsi tanto fino a consumare tutta la parete dell’arteria.

Altro meccanismo importante di formazione dell’ateroma è l’accumulo di materiale che proviene

dal sangue (le lipoproteine), le VLDL (prodotte dall’epatocita) hanno un contenuto di circa il 50%

di trigliceridi, il 19% di colesterolo, del 18% di fosfolipidi, e l’8-10% di apoproteine. Queste

quando sono in circolo si scambiano e si trasformano in LDL che saranno il risultato dopo che le

VLDL hanno ceduto ai tessuti periferici i trigliceridi e quindi sono scese a circa il 10% di

trigliceridi, però percentualmente si sono arricchite di colesterolo (contenuto medio di circa il 45%);

le HDL, sintetizzate dal fegato, nei tessuti periferici hanno la funzione di caricarsi di colesterolo

(hanno pochissimi trigliceridi, il 18% di colesterolo preso dal tessuto periferico, 30% di fosfolipidi,

50% di apoproteine che servono per il trasporto del colesterolo dal tessuto periferico al fegato dove

poi viene utilizzato o demolito). Quindi le LDL saranno ricche di colesterolo che va dal fegato ai

tessuti, le HDL il contrario. Normalmente in clinica viene dosato il colesterolo totale ma ciò non ha

significato, ha significato il colesterolo-LDL e quello VLDL. Quello totale ha valori normali fra 160

e 260 mg\cc, questo è però un errore perché il calcolo del normale viene fatto su tutta la

popolazione che per la maggior parte (europea e americana) è sovralimentata (colesterolo alto), i

valori normali sono 150 mg\cc (nei bambini); ci sono poi i casi limite. Con 150\160 mg\cc si è

abbastanza al riparo dal rischio di aterosclerosi. Il colesterolo LDL oscilla fra 50 e 190 mg\cc (più

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alto nei maschi); quello HDL varia fra 30 e 90 mg\cc (più alto nelle femmine, quindi sono più

protette dal rischio di aterosclerosi, dopo la menopausa però i conti si pareggiano).

Fattori di rischio di aterosclerosi . si dividono in fattori di rischio primari e secondari.

Primari sono l’ipertensione, il colesterolo LDL e il fumo di sigaretta; incidono in maniera diversa

nei diversi distretti vascolari.

 Ipertensione è il rischio primario quando supera i valori di 140\90 (sistolica\diastolica), è poi più

pericoloso un aumento della minima che della massima (90\105 lievi, 105\110 modiche, 110\115

gravi); è così rischiosa perché può modificare i meccanismi di permeabilità delle arterie; poi fra i

vari meccanismi dell’aterosclerosi c’è anche quello delle cause meccaniche (urto pressorio ad

ogni battito cardiaco), si hanno infatti delle placche di aterosclerosi in maniera più evidente alla

biforcazione delle arterie, perché qui l’urto pressorio è sempre maggiore e si creano dei vortici

che alterano le cellule endoteliali. L’ipertensione è un fattore di rischio per l’insorgenza

dell’aterosclerosi, però l’aterosclerosi produce ipertensione perché diminuisce la elasticità della

parete arteriosa e aumenta la resistenza, è un circolo vizioso. I distretti vascolari più a rischio

sono quello cardiaco, cerebrale e degli arti, il rischio maggiore è a livello del cerebrale (con un

rapporto 4 a 1, provoca emorragie centrali, trombosi cerebrali, ictus); a livello coronarico il

rischio scende a 2 a 1 (è responsabile della formazione di placche ateromatose delle arterie,

infarto ischemico).

 C’è poi il discorso delle LDL che è importante per quello che è il contenuto in colesterolo e no

per i trigliceridi, il colesterolo totale deve oscillare fra i 160 e 180 mg\cc ma di cui la quota più

importante è rappresentata dal colesterolo LDL che è circa la metà (100 mg\cc), e 70\80 mg\cc

quello HDL. Il contenuto in trigliceridi nei soggetti con aterosclerosi, può superare anche i 180

mg\cc, normalmente i trigliceridi sono fra 100 e 150 mg\cc. Il rischio poi aumenta se gli acidi

grassi sono saturi ed è minore se sono insaturi (olio di semi). Il rischio dell’innalzamento del

colesterolo è maggiore per l’infarto del miocardio e aumenta con un rapporto 3 a 1.

 Il fumo di sigaretta esercita la sua azione attraverso tanti meccanismi, uno è quello dello stimolo

contrattile che determina (sono più quelli che muoiono per aterosclerosi che per tumore dovuto

al fumo); con la nicotina si determina poi un ipossia della parete, si produce ossido di carbonio e

si produce un ipossia della cellula endoteliale che è quella che facilita l’aumento della

permeabilità, il danno endoteliale è quello che innesca il passaggio di colesterolo e la formazione

della placca ateromatosa. Il terzo meccanismo è la formazione di radicali che attaccano la parete

endoteliale e provocano danno a questo livello.

Secondari. Il più importante è il diabete mellito. Questo è responsabile dell’insorgenza della

microangiopatia diabetica, l’unico punto dove si vede bene il danno vascolare di un soggetto

diabetico è il fondo della retina. Quando ci sono soggetti con sospetto di aterosclerosi associata a

diabete è bene far vedere il fondo della retina ad un oculista (il fondo della retina è l’unico punto

dove si vedono le arterie faccia a faccia). La microangiopatia diabetica è responsabile di

aterosclerosi che insorge soprattutto nei distretti periferici, si va incontro ad ischemie ed ipossie

delle dita dei piedi che poi vanno in gangrena (nera, secca) che si estende a tutto il piede e

progredisce nella gamba (amputazione).

Nel gruppo delle cause secondarie c’è poi l’ipertiroidismo, gli ipercorticalismi, l’aumento del

somatotropo, ma anche necrosi, epatopatie croniche, cirrosi.

Altro fattore di rischio secondario è l’obesità, è legato all’ipersedentarietà. C’è poi lo stress.

Il rischio di aterosclerosi aumenta con l’età, fra i 25 e i 35 anni è di 10 a 100000, fra i 55 e i 65 è di

1000 a 100000; l’incidenza è maggiore nei maschi con un rapporto di 5 a 1.

Una volta che c’è aterosclerosi, questa rimane, si deve quindi fare un discorso di prevenzione e non

di cura, conviene anche dal punto di vista economico sociale.

Lesioni dell’aterosclerosi

l’aterosclerosi inizia presto, i bambini sui 10-12 anni sono già aterosclerotici, la loro aterosclerosi

consiste solo in un ispessimento dell’intima che è la prima lesione che si ha a carico della parete,

consiste in un aumento della matrice (collagene, elastina, proliferazione delle cellule muscolari

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lisce), le miointimali sono le cellule che producono la matrice extracellulare, l’aumento dello

spessore dell’intima rende difficoltosi gli scambi (il nutrimento dell’arteria viene dai vasa vasorum

per diffusione dal lume se si ispessisce l’intima si altera la nutrizione della parete); dopo possono

comparire delle strie lipidiche giovanili che all’inizio si trovano esclusivamente a livello dell’aorta

addominale, toracica o dell’arco, è in queste zone che si vedranno i depositi focali a moneta che

sono provocati dal filtraggio attraverso l’endotelio di materiale lipidico (colesterolo, trigliceridi

ecc.. ), questo viene poi fagocitato dalle cellule muscolari lisce che si comportano come fagociti e

quindi si riempiono di grassi, però lo stimolo contemporaneo è quello di produrre connettivo. Dopo

si passa alle strie lipidiche transizionali che compaiono tra la seconda e quarta decade, saranno delle

strie che si estendono anche alle arterie di medio calibro, circolo cerebrale e coronarico, a questo

punto i lipoidi che hanno continuato ad arrivare non riescono più ad essere fagocitati perché le

miointimali sono già piene, anche quelle che arrivano nuove non bastano e i lipidi si accumulano

fuori delle cellule e si troveranno anche in zona extracellulare, inoltre le cellule muscolari lisce che

si erano riempite di lipidi vanno incontro a processi degenerativi necrotici; si ha così la lesione

iniziale che sarà data da lipidi extracellulari, da cellule degenerate, necrotiche. In più l’inizio che

c’era stato di proliferazione del connettivo aumenta sempre più finchè iniziano a formarsi delle

placche fibrose come un anello intorno all’ateroma. Poi le lesioni evolvono e ci si avvicina

all’ateroma vero e proprio, cioè le strie lipidiche regressive, qui l’infiltrazione di lipidi è massima,

ci sono grosse gocce di lipidi che si estendono fino alla membrana elastica interna che viene

facilmente rotta, le fibre elastiche si frammentano, viene fabbricata meno elastina e vengono

prodotte dalle cellule muscolari lisce delle metallo-proteinasi che demoliscono la elasticità della

parete. Contemporaneamente si ha sempre ispessimento della parete del vaso per aumento del

tessuto collagene; si possono poi anche formare delle placche lipoidi che sono fatte di materiale

filtrato attraverso la parete del vaso in cui si ha un grosso accumulo di glicosamminoglicani, lipidi,

fibre elastiche denaturate. Si forma così la placca fibrosa vera e propria che avrà una zona centrale

con materiale lipidico, una capsula di tessuto connettivo, con molti glicosaminoglicani e

glicoproteine e vi sarà proliferazione di cellule muscolari lisce, fibroblasti, e tutte le altre cellule

della parete. Al centro della placca fibrosa c’è il materiale molle, ciò che è chiamato la “pappa

ateromatosa” cioè l’ateroma molle, e intorno possono esserci delle zone di necrosi di tipo fibrinoide.

Questa è la lesione ormai conclamata.

DISTROFIE DELLA SOSTANZA FONDAMENTALE DEL CONNETTIVO

AMILOIDOSI

Vedere prima appunti del 21\4\97

Amiloidosi endocrina. Insorge in soggetti portatori di tumori APUD che sono quelli che insorgono

soprattutto nei carcinoidi intestinali ed anche nei tumori della tiroide, pancreas. E’ una forma

accessoria che non è formata da immunoglobuline né da proteine di fase acuta.

Amiloidosi familiare. Ve ne sono vari tipi (già accennati)

Amiloidosi cardiovascolare. (già accennato)

Morbo di Halzaimer. (già accennato)