Patologia e fisiopatologia generale – Atrofie

DISTROFIE DELLA MATRICE EXTRACELLULARE E ATEROSCLEROSI

'ATEROSCLEROSI' è una combinazione variabile di alterazioni, non è caratterizzata da una sola alterazione; ogni paziente ha una propria aterosclerosi diversa da quella di un altro. Le alterazioni si hanno a carico dell'intima delle arterie ma non delle arteriole, inizia a carico dell'intima e solo successivamente si può espandere alla media. La combinazione variabile di alterazioni consiste nell'accumulo focale di lipidi, il che significa che l'accumulo di lipidi che si verifica nell'intima delle arterie è circoscritto, localizzato, si formano delle zone rotondeggianti come delle monete ovalari di grassi che sono infilati sotto l'endotelio. Se guardiamo un'arteria dal lume, si vedono delle zone dove questa è sollevata come se sotto ci fossero delle monete (sotto l'endotelio). Gli accumuli saranno di lipidi (colesterolo e trigliceridi), di carboidrati complessi (glicosaminoglicani,...

proteoglicani), di sangue, di prodotti del sangue (sostanze filtrate attraverso la parete endoteliale). Insieme a questa zona focale di accumulo c'è anche una deposizione di tessuto fibroso, all'inizio sarà fibrosi e poi sclerosi (il connettivo diventa rigido e irrigidisce la parete dell'arteria), che rende anelastica la parete dell'arteria; in queste zone di accumulo focale si avranno dei depositi di Ca++ che danno delle calcificazioni estese, lunghe e rendono la parete dell'arteria come se fosse intonacata; in seguito si hanno delle associazioni con comparsa di alterazioni a carico della tonaca media, ma queste sono delle estensioni della lesione dell'intima, non sono iniziali. Classificazione tipi di aterosclerosi. L'aterosclerosi è inclusa in quel gruppo di malattie che sono le arteriosclerosi che sono delle sclerosi a carico delle arterie, l'aterosclerosi è un tipo di arteriosclerosi (non sono la stessa cosa). Le altre

Le forme di arteriosclerosi sono: la sclerosi arteriolare che colpisce le arteriole e ha lesioni iniziali sia nell'intima che nella media; l'arteriosclerosi di Burger che è la vera arteriosclerosi che colpisce le grandi e lunghe arterie e inizia dalla media (è rara); la più frequente è invece l'aterosclerosi che è causata dalla comparsa dell'ateroma (accumulo focale di materiale). L'aterosclerosi colpisce le grandi e medie arterie, principalmente le grandi, e inizia dall'intima; i distretti più interessati sono quello coronarico, quello cerebrale e quello degli arti. Si possono avere quindi infarti miocardici, gli ictus, lesioni a carico del circolo periferico (arti) con delle gangrene secche. Il termine aterosclerosi è uscito dal fatto che la lesione caratteristica è rappresentata dall'ateroma che è l'accumulo focale di tutto il materiale sotto l'endotelio con aspetto giallastro.

tessuto di necrosi e grassi. Ateros in greco vuol dire farinata.

Le arterie sono fatte da tre strati. Il primo è l'intima che è uno strato endoluminale che si prosegue fin nei capillari, che è formato da mucopolisaccardi. C'è poi il monostrato delle cellule endoteliali che saranno collegate fra loro con dei desmosomi e vi sono dei pori fra le fessure delle diverse cellule endoteliali e c'è il meccanismo di trasporto delle vescicole che passano attraverso, l'endotelio appoggia su una membrana basale continua (solo in alcuni tratti è incompleta); l'endotelio è un setaccio che lascia passare alcuni materiali con una permeabilità che può variare a seconda di vari fattori, l'aterosclerosi è proprio uno di questi fattori (la permeabilità aumenta), uno dei punti fondamentali è che si producono sostanze che sono in grado di fare aumentare la permeabilità, ciò ha fatto

sì che venisse ipotizzata una teoria infiammatoria dell’aterosclerosi, intervengono i fattori che dell’infiammazione in genere. Sotto c’è una lamina propria che ha matrice, collagene, elastina, glucosaminoglicani, proteoglicani, con l’aterosclerosi aumenta il collagene, diminuisce l’elastina (si va verso la fibrosi), aumentano i glicosaminoglicani (acido ialuronico), poi anche i proteoglicani. Per ciò che riguarda le cellule che ci sono nella lamina propria, le più importanti sono delle cellule muscolari lisce dette anche miointimale o aterofila, è una cellula pluripotente che è in grado di fagocitare, di migrare, di sintetizzare la matrice extracellulare (fa fibrosi); insieme a queste cellule ci sono anche i soliti istiociti che sono le cellule destinate a fare connettivo. Sotto c’è la tonaca media che sarà limitata dalla membrana elastica esterna ed interna, queste sono ampiamente fenestrate, sotto lainterna ci sarà il tessuto muscolare, il tessuto elastico e le fibre reticolate cioè la parete vera e propria dell'arteria. La membrana elastica interna è fenestrata perché consente a quelle cellule muscolari lisce che normalmente sono scarsamente rappresentate nell'intima, sono residenti nella media, passano attraverso le fenestrature e migrano dalla media nell'intima (quando c'è lo stimolo). L'irrorazione della parete dell'arteria avviene a partire dai vasa vasorum, che sono nella tonaca avventizia, penetrano la membrana elastica esterna ed entrano fino a circa metà della media, il nutrimento delle cellule della parete dell'arteria avviene in due modi: una parte della parete, dall'avventizia fino a circa metà della media viene fornita dai vasa vasorum; la parte sovrastante (l'intima e metà della media) prende nutrimento per filtrazione dal lume del vaso. Ciò significa chec'è una zona a circa metà della media che è lameno irrorata e nutrita (arriva poco sangue e poco nutrimento per diffusione) è una zona debole che andrà incontro a quei fenomeni di approfondimento della necrosi che si hanno quando compare l'ateroma. L'ateroma inizialmente si forma nell'intima (sotto l'epitelio) e solo dopo si estende alla media e questo perché trova una zona della media che è poco nutrita e quindi è una buona sede di attacco dell'ateroma, questo può approfondarsi tanto fino a consumare tutta la parete dell'arteria. Altro meccanismo importante di formazione dell'ateroma è l'accumulo di materiale che proviene dal sangue (le lipoproteine), le VLDL (prodotte dall'epatocita) hanno un contenuto di circa il 50% di trigliceridi, il 19% di colesterolo, del 18% di fosfolipidi, e l'8-10% di apoproteine. Queste quando sono in circolo si scambiano e sitrasformano in LDL che saranno il risultato dopo che le VLDL hanno ceduto ai tessuti periferici i trigliceridi e quindi sono scese a circa il 10% di trigliceridi, però percentualmente si sono arricchite di colesterolo (contenuto medio di circa il 45%); le HDL, sintetizzate dal fegato, nei tessuti periferici hanno la funzione di caricarsi di colesterolo (hanno pochissimi trigliceridi, il 18% di colesterolo preso dal tessuto periferico, 30% di fosfolipidi, 50% di apoproteine che servono per il trasporto del colesterolo dal tessuto periferico al fegato dove poi viene utilizzato o demolito). Quindi le LDL saranno ricche di colesterolo che va dal fegato ai tessuti, le HDL il contrario. Normalmente in clinica viene dosato il colesterolo totale ma ciò non ha significato, ha significato il colesterolo-LDL e quello VLDL. Quello totale ha valori normali fra 160 e 260 mg/cc, questo è però un errore perché il calcolo del normale viene fatto su tutta la popolazione che per

La maggior parte (europea e americana) è sovralimentata (colesterolo alto), i valori normali sono 150 mg/cc (nei bambini); ci sono poi i casi limite. Con 150-160 mg/cc si è abbastanza al riparo dal rischio di aterosclerosi. Il colesterolo LDL oscilla fra 50 e 190 mg/cc (più alto nei maschi); quello HDL varia fra 30 e 90 mg/cc (più alto nelle femmine, quindi sono più protette dal rischio di aterosclerosi, dopo la menopausa però i conti si pareggiano).

Fattori di rischio di aterosclerosi. Si dividono in fattori di rischio primari e secondari. Primari sono l'ipertensione, il colesterolo LDL e il fumo di sigaretta; incidono in maniera diversa nei diversi distretti vascolari.

Ipertensione è il rischio primario quando supera i valori di 140/90 (sistolica/diastolica), è poi più pericoloso un aumento della minima che della massima (90-105 lievi, 105-110 moderate, 110-115 gravi); è così rischiosa perché

Può modificare i meccanismi di permeabilità delle arterie; poi fra i vari meccanismi dell'aterosclerosi c'è anche quello delle cause meccaniche (urto pressorio ad ogni battito cardiaco), si hanno infatti delle placche di aterosclerosi in maniera più evidente all biforcazione delle arterie, perché qui l'urto pressorio è sempre maggiore e si creano dei vortici che alterano le cellule endoteliali. L'ipertensione è un fattore di rischio per l'insorgenza dell'aterosclerosi, però l'aterosclerosi produce ipertensione perché diminuisce la elasticità della parete arteriosa e aumenta la resistenza, è un circolo vizioso. I distretti vascolari più a rischio sono quello cardiaco, cerebrale e degli arti, il rischio maggiore è a livello cerebrale (con un rapporto 4 a 1, provoca emorragie centrali, trombosi cerebrali, ictus); a livello coronarico il rischio scende a 2 a 1.

È responsabile della formazione di placche ateromatose delle arterie, infarto ischemico.

C'è poi il discorso delle LDL che è importante per quello che è il contenuto in colesterolo e per i trigliceridi, il colesterolo totale deve oscillare fra i 160 e 180 mg/cc ma di cui la quota più importante è rappresentata dal colesterolo LDL che è circa la metà (100 mg/cc), e 70-80 mg/cc quello HDL. Il contenuto in trigliceridi nei soggetti con aterosclerosi, può superare anche i 180 mg/cc, normalmente i trigliceridi sono fra 100 e 150 mg/cc. Il rischio poi aumenta se gli acidi grassi sono saturi ed è minore se sono insaturi (olio di semi). Il rischio dell'innalzamento del colesterolo è maggiore per l'infarto del miocardio e aumenta con un rapporto 3 a 1.

Il fumo di sigaretta esercita la sua azione attraverso tanti meccanismi, uno è quello dello stimolo contrattile che determina (sono

più quelli che muoiono per aterosclerosi che per tumore dovuto al fumo); con la nicotina si determina poi un ipossia della parete, si produce ossido di carbonio e si produce un ipossia della cellula endoteliale che è quella che facilita l'