Patologia diagnostica ematologica

GRUPPI SANGUIGNI

Sul versante extracellulare degli eritrociti sono presenti catene di carboidrati specifiche ed

ereditarie che funzionano come antigeni e che permettono di indentificare i gruppi

sanguigni degli individui, in particolare i principali antigeni presenti sono A, B e 0.

N.B. Si pensa che nel nostro organismo siano presenti degli antigeni che mimano gli

antigeni A e B a seconda del gruppo sanguigno dell’individuo in modo da sviluppare

degli anticorpi rivolti verso il gruppo sanguigno con le antigeni opposte.

Il fattore Rh è un antigene secondario che prevede circa una dozzina diversa di tipologie

anche se le più comuni sono C, D e E, le quali definiscono positivo l’antigene (Rh è

+

posseduto dall’85% della popolazione).

La presenza di una madre Rh che è incinta di un feto con antigene Rh determina una

- +

forma di anemia emolitica da isoanticorpi nel neonato, cioè la madre produce anticorpi

rivolti contro il fattore Rh che può indurre sofferenza emolitica nel feto; questa situazione

risulta evidente in caso di gravidanze successive in quanto durante la prima gravidanza si

ha solamente una sensibilizzazione verso l’antigene, mentre in quelle successive, in cui

l’anticorpo è già presente, si instaura il quadro clinico.

La situazione può essere risolta attraverso una exsanguinotrasfusione, cioè una quasi totale

sostituzione del sangue del neonato mediante infusione di sangue da donatore

compatibile e, subito dopo il parto, è necessario effettuare una profilassi con

immunoglobuline anti-Rh nella madre per evitare il riconoscimento di eventuali emazie

passate in circolo.

Le neoplasie mieloproliferative croniche sono delle malattie clonali derivate dalla

trasformazione di una cellula progenitrice emopoietica pluripotente che acquisisce un

vantaggio ed un’indipendenza proliferativa determinando l’aumento di una o più linee

emopoietiche mieloidi.

N.B. l’evento mutazionale può avvenire in qualunque fase del processo maturativo e

differenziativo.

Queste neoplasie possono essere classificate in:

• Leucemia mieloide cronica

• Neoplasie mieloproliferative croniche classiche quali la policitemia vera, la

trombocitemia essenziale e mielofibrosi primaria, le quali possono evolvere in una

mielofibrosi secondaria e poi in una leucemia mieloide acuta.

Le forme classiche presentano delle caratteristiche comuni come il coinvolgimento di un

progenitore emopoietico multipotente, l’alterata produzione di uno o più elementi del sangue, il

rischio di trombosi o emorragia, sintomi costitutivi quali perdita di peso, febbre serotina (si

manifesta alla sera) e sudorazioni notturne, mielofibrosi ed emopoiesi extramidollare

(principalmente a livello splenico o epatico).

[in alcune situazioni si può presentare un sintomo non costituzionale che è il prurito]

Oggi conosciamo molte delle mutazioni che permettono la comparsa di questa tipologia di

neoplasie e sono stati creati dei veri test di analisi genetica, come ad esempio il Test

Humara che permette di analizzare i polimorfismi a livello del cromosoma X.

Attraverso gli studi, è stato possibile identificare delle predisposizioni genetiche alla

comparsa delle malattie mieloproliferative croniche, in particolare l’aplotipo genetico che

prevede una mutazione a livello dei geni JAK2, MPL e TET2.

POLICITEMIA VERA

La policitemia vera è caratterizzata da eritrocitosi, cioè aumento del numero dei globuli

rossi e conseguentemente un aumento del valore ematocrito e dell’emoglobina.

Per effettuare una diagnosi completa è necessario valutare la tipologia di eritrocitosi, la

quale può essere:

Eritrocitosi vera, dovuta ad un aumento della massa degli eritrociti. Può essere:

➢ Primaria dovuta a cause genetiche o acquisita.

➢ Secondaria dovuta ad appropriata secrezione di eritropoietina (es.

➢ presenza di emoglobine molto affini all’ossigeno, anomalie a livello

dei vasi polmonari o cardiovascolari, cardiopatie con scompenso

cronico, alterazione neurologiche,ecc).

Secondaria dovuta ad inappropriata secrezione di eritropoietina

➢ (es. molti tumori quali feocromocitoma, carcinomi e meningiomi, in

seguito a trapianto, ecc).

Eritrocitosi apparente in cui la massa degli eritrociti rimane all’interno del range di

➢ normalità. Può essere dovuta a:

Emoconcentrazione secondaria a disidratazione, diarrea vomito,

➢ sudorazione profusa, uso di diuretici o etanolo.

Ipertensione

➢ Pre-eclampsia (forma di proteinuria, edemi e ipertensione in una

➢ donna incinta)

Feocromocitoma (tumore delle cellule cromaffini)

➢

[la massa eritrocitaria viene valutata marcando i globuli rossi mediante radioattivi ed in

seguito a reiniezione si valuta la distribuzione sul volume totale]

Per poter eseguire una diagnosi di policitemia vera è necessario avere:

Emoglobina superiore a 16,5 g/dL o ematocrito superiore a 49% negli uomini,

✓ emoglobina superiore a 16g/dL o ematocrito superiore al 48% nelle donne.

Proliferazione trilineare

✓ Presenza della mutazione JAK2

✓

[un criterio minore prevede la presenza di livelli sierici subnormali di eritropoietina]

I pazienti affetti da policitemia vera si presentano dal medico per caso in corso di esami di

routine a causa di un’alterazione dei parametri ematologici.

Il paziente si presenta rubeosico (costantemente arrossato), con iniezione congiuntivale, è

iperteso con epatosplenomegalia moderata; inoltre può presentare prurito acquagenico

(dovuto al contatto con l’acqua), eritromelalgia (vasodilatazione da aumentata

temperatura a livelo delle astremità degli arti), cefalea, possibilità di trombosi

(principalmente in sedi atipiche come a livello retinico, dei seni cerebrali e dei vasi

dell’addome) dovuta a stasi dei globuli rossi e di emorragie in quanto il fattore di Von

Willebrand viene consumato e non è più possibile indurre la cascata coagulatoria.

Viene trattata con una terapia citoriduttiva mediante idrossiurea e con la profilassi delle

trombosi. TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

La trombocitemia essenziale è caratterizzata da trombocitosi, cioè da un aumento delle

piastrine oltre il limite superiore di normalità di 400 x 10 /L, e può essere:

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Spuria, quando l’aumento delle piastrine è apparente e dovuto alla presenza di

➢ elementi del sangue anormali quali eritroblasti, crioglobuli, blasti leucemici e

batteri.

Vera dovuta ad un’aumentata produzione (aumento della trombopoietina prodotta

➢ dal fegato e che permette la proliferazione dei precursori megacariocitari) o da

un’alterata distribuzione.

Esiste una forma di trombocitosi reattiva o secondaria dovuta ad anemie sideropeniche o

emolitiche, malattie autoimmuni, infezioni croniche, neoplasie, successiva a splenectomia,

a stress fisico o abuso di alcool.

Per effettuare la diagnosi di trombocitemia essenziale è necessario avere:

Conta piastrinica superiore a 450x 10 cellule/L

✓ 9

Proliferazione megacariocitaria

✓ Presenza di una mutazione Jak2, CALR o MPL

✓

[come criterio secondario vi è la presenza di un marcatore clonale o la non evidenza di una

trombocitosi reattiva]

N.B. effettuando una biopsia è possibile diagnosticare precocemente la malattia in quanto

è possibile evidenziare numerose atipie e cellule riunite in clusters (presenza di

megatrombociti o piastrine giganti).

Solitamente i pazienti affetti da trombocitemia essenziale sono asintomatici, ma in alcuni

casi possono presentare aumentato rischio trombotico ed emorragico.

Viene trattata con terapia citoriduttiva e con la profilassi trombotica.

N.B. sia per la policitemia vera che per la trombocitemia essenziale sono in via di sviluppo

alcuni farmaci inibitori della via di JAK2.

MIELOFIBROSI PRIMARIA

La mielofibrosi primaria è caratterizzata da un aumento della componente fibrosa a livello

del midollo osseo fino ad instaurare un quadro di fibrosi serrata accompagnata da

osteosclerosi, emopoiesi in sedi eterotope e presenza di elementi mieloidi, eritroidi e

magacariocitari immaturi in circolo, in particolare di globuli rossi a forma di lacrima dei

dacriociti (può essere primaria, oppure secondaria a policitemia vera o trombocitemia

essenziale).

L’evento neoplastico scatenante si presenta a livello della serie megacariocitaria e

granulocitaria determinando una produzione eccessiva di citochine pro-fibrotiche (quali

TGF-β, PDGF, IL-1) che aumentano l’attività dei fibroblasti.

[la mielofibrosi primaria presenta una sopravvivenza media di 5 anni; viene studiata

mediante l’impregnazione argentica del vetrino detta Colorazione di Gomori]

La mielofibrosi primaria si manifesta con sintomi costituzionali (febbricola, perdita di peso e

sudorazioni notturne), anemia, astenia, piastrinopenia (che determina la formazione cutanea

di petecchie ed ecchimosi), leucocitosi, splenoepatomegalia importante e ingrossamento dei

linfociti periorgano.

Per effettuare la diagnosi è necessario avere:

• Proliferazione ed atipia megacariocitaria associata a fibrosi

• Presenza della mutazione di JAK2, CALR o MPL

• Anemia

• Splenomegalia palpabile

• Leucoeritroblatosi

• Aumento dei livelli di lattico deidrogenasi (LDH)

Viene trattata mediante un trapianto di cellule staminali emopoietiche che permette una

progressiva riduzione del tessuto fibrotico con il passare del tempo (viene consigliato solo

nei casi peggiori).

Negli ultimi anni sono stati introdotti dei farmaci inibitori della via di JAK2 come

Ruxolitinib, il quale è un antagonista del sito di legame per l’ATP nel sito attivo della

proteina JAK, che è in grado di bloccare le cellule che segnalano attraverso la via JAK-

STAT.

L’attivazione della proteina JAK1 determina la liberazione di citochine pro-infiammatorie,

mentre JAK2 dà uno stimolo proliferativo determinando un quadro infiammatorio con i

sintomi costituzionali, aumento delle dimensioni spleniche e anemia; attraverso la

somministrazione di Ruxolitinib si ottiene la scomparsa dei sintomi e una diminuzione

delle dimensioni della milza.

N.B. Effettuando una splenectomia, si ha un aumentato rischio di indurre un’evoluzione in

leucemia acuta, in quanto la milza tende ad arginare la malattia.

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

La leucemia mieloide cronica è dovuta ad una traslocazione cromosomica reciproca 9:22,

che determina la formazione di un gene aberrante bcr-abl (abr mappa sul cromosoma 9,

bcr mappa sul cromosoma 22).

La proteina bcr-abl è una tirosina chinasi costitutivamente attivata che permette la

fosforilazione di numerosi substrati intracellulari che determina un incremento

dell’attività proliferativa e dell’instabilità genetica