Patologia della colecisti e delle vie biliari

PATOLOGIA DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI

Anatomia.

In relazione alle cose che puntualizzeremo ci sono diverse possibilità cliniche e possibilità terapeutiche.

Forme benigne.

• Calcolosi colecistica.

• Calcolosi delle vie biliari principali.

Forme maligne.

• Colangiocarcinoma.

Fegato e vie biliari.

Il fegato non è un'unità funzionale unica. Il fegato è composto da diverse unità funzionali divise tra di loro. Questo è importante per

tutto quello che possiamo fare dal punto di vista terapeutico. Ogni unità contribuisce con altre unità epatiche per formare l'organo

finale che conosciamo.

Se abbiamo un circuito, possiamo interrompere un vaso, gli altri compensano. Nel fegato se interrompiamo una di queste vie,

escludiamo definitivamente quella parte del fegato che non ha nessun altra connessione col resto. Il fegato si distingue in due parti

fondamentali: destra e sinistra. Ogni porzione a sua volta si divide in due parti, o settori, e ogni settore si divide in segmenti. Nel

fegato si riconoscono 8 segmenti. Il fegato di sinistra si divide in un settore paramediano e laterale. I settori si dividono a loro volta in

segmenti. Il fegato di destra anche si divide in un settore paramediano e uno laterale, che si dividono in settori.

Le vie biliari scorrono insieme alle arterie e alle vie biliari. La vascolarizzazione per il 60-70% viene rappresentata del sistema

portale, che veicola tutte le sostanze che provengono dall'intestino. L'anatomia biliare è formata da un dotto epatico comune, che di

fatto prende origine da due dotti epatici, epatico di destra e sinistra. Questa unione forma la convergenza biliare principale. L'unione

dei due settori paramediani porta alla formazione della convergenza biliare secondaria. La convergenza biliare epatica secondaria di

destra non si vede perchè è più dentro di quella di sinistra.

Possiamo definire vie biliari extraepatiche o via biliare principale il dotto coledoco. Gran parte della via biliare principale decorre

dietro il duodeno. Per cui se andiamo ad esplorare questa regione con l'ecografia, abbiamo un nemico naturale che è l'aria.

Esploriamo bene l'ecografia solo la porzione iniziale delle vie biliari extraepatiche, ma potremmo avere problemi nel vedere le

porzioni successive. Possiamo avere problemi delle vie biliari anche quando ci sono problemi al pancreas, dato che la parte finale del

coledoco è tutto intrapancreatico. Il tumore della testa del pancreas porta ad ostruzione del dotto coledoco e clinicamente abbiamo

ittero.

Un'altra regione anatomica piccola ma molto importante è lo sfintere di Oddi. Lo sfintere di Oddi è un apparato sfinterico che regola

il flusso biliare e pancreatico nel duodeno. Tutto l'apparato va a formare un piccolo organo che è la papilla di Water. La papilla maior

è situata al livello della II porzione duodenale, in corrispondenza della faccia mediale del duodeno. È un organo molto importante

nella fisiologia duodenale e che cmq è responsabile di una seria di patologie. La papilloddite è una infiammazione della papilla di

water. Uno degli esami diagnostici più importante sulle vie biliari è la colangioduodenografia retrograda che distrugge lo sfintere di

Oddi.

Gli anatomo-chirurghi francesi ci hanno spiegato che nel peduncolo epatico la porzione più stabile è la parte venosa. Le altre

componenti sono molto più variabili. Definiamo un'arteria epatica comune che deriva dal tripode celiaco. L'arteria di destra può

derivare dall'epatica stessa o dalla gastroduodenale. Questa distribuzione anatomica non è sempre uguale. Altrettanto per le vie

biliari. Una cosa importante è che le variazioni più insidiose e frequenti sono quelle di alcuni segmenti di destra o addirittura di tutto

un settore di destra (segmenti VI e VII) che piuttosto che confluire nel dotto epatico di destra, tagliano e confluiscono sulla via biliare

principale. Questa è la variante anatomica più insidiosa, perchè il triangolo di Calot è la regione che all'inizio di un intervento si deve

riconoscere, dissecare bene ed evitare di formare una lesione di un dotto epatico segmetario che per colpa di questa variante decorre

in questa sede. Se noi lo resechiamo, quel settore epatico funzionalmente si perderà. Questo porta a complicanze cliniche e a volte

alla morte del pz.

La composizione della bile.

La bile è una soluzione acquosa contenente soluti di varia natura e utili per la digestione: lipidi, pigmenti, proteine ed elettroliti. I

componenti lipidici rappresentano la maggior parte della massa solida della bile. Essi comprendono i sali biliari, i fosfolipidi ed il

colesterolo. I sali biliari sono steroli anfifilici che derivano dal metabolismo epatico del colesterolo. Vi sono sali biliari primari (cioè

sintetizzati direttamente nel fegato) e secondari (cioè prodotti nel lume intestinale per trasformazione dei sali biliari da parte dei

batteri). Nell'uomo, i sali biliari primari sono l'acido colico e l'acido chenodesossicolico; i principali sali biliari secondari sono il

desossicolico e l'acido litocolico.

II colesterolo deriva in parte dalle LDL e HDL ed in parte dalla neocolesterologenesi epatica, inibita dai sali biliari stessi attraverso

un meccanismo a feedback.

I sali biliari sono confinati nel cosiddetto circolo entero-epatico. Solo una piccola quota di sali biliari di ritorno attraverso la vena

porta sfugge alla captazione epatica passando nella circolazione sistemica. La maggior parte viene trasportata attraverso gli epatociti,

ove viene coniugata con glicina o taurina e quindi nuovamente secreta nella bile. Una quota di acidi biliari va anche incontra al

cosiddetto circolo cole-epatico, in cui essi vengono, cioè, riassorbiti dai colangiociti dell'albero biliare e reinviati agli epatociti

attraverso il plesso peri-biliare. Le modalità di assorbimento intestinale dei sali biliari sono ampiamente influenzate dal tipo di

coniugazione e dal pH intestinale. I sali biliari glico-coniugati e quelli non coniugati sono assorbiti in parte per diffusione passiva nel

digiuno e nei tratti alti dell'ileo, dove sono parzialmente presenti in forma acida. I I sali biliari tauro-coniugati, che si trovano sempre

in forma anionica, sono assorbiti solo attivamente I nell'ileo terminale ad opera di un trasportatore specifico noto come iBAT. Circa il

10% dei sali biliari sfugge all'assorbimento ileale e raggiunge il colon. Qui essi vanno incontro ad importanti trasformazioni

metaboliche ad opera della flora batterica intestinale. Prima vengono deconiugati e quindi deidrossilati con formazione di sali biliari

secondari. I Nell'uomo il pool dei sali biliari è normalmente di 2-4 grammi. Questa quantità relativamente esigua assolve pienamente

alle funzioni fisiologiche grazie al CEE. Il pool di sali biliari recircola infatti 3-4 volte per ogni pasto, potendo quindi compiere 8-15

recircoli completi in 24 ore.

I sali biliari sono dei detergenti biologici. Quando la loro concentrazione supera la concentrazione milcellare critica (CMC), tendono

spontaneamente ad aggregarsi tra loro o con altre sostanze lipidiche. La tendenza dei sali biliari ad aggregarsi tra loro consente la

formazione di particelle submicroscopiche, chiamate micetle, capaci di ospitare alloro interno molecole lipidiche altrimenti insolubili

in acqua, come la lecitina ed il colesterolo.

La bilirubina è il prodotto del catabolismo dell'eme. Viene escreta nella bile dopo essere stata coniugata nel fegato con 2 residui di

acido glicuronico, che la rendono idro-solubile. La bilirubina è responsabile del tipico colore giallo-oro della bile, colore che vira al

verde dopo esposizione della bile alla luce per la trasformazione della bilirubina in biliverdina. La precipitazione della bilirubina

sotto forma di sali di calcio o di polimeri Insolubili è il principale meccanismo patogenetico nella formazione dei calcoli biliari

pigmentari.

La formazione della bile.

La secrezione biliare è un processo fisiologico complesso, prevalentemente di tipo asmatico, governato dal trasporto attivo nella bile

di una serie di saluti che si comportano da osmoliti.

Trasportatori epatocitari.

La secrezione dei sali biliari è garantita in primo luogo dall' efficienza dei trasportatori sodio-dipendenti presenti sulla membrana

baso-laterale degli epatociti. Questi sono energizzati dalla Na+/K+, ATP-asi, che consente di mantenere il fisiologico gradiente di

concentrazione di sodio tra interno ed esterno della cellula e di conservare il potenziale negativo di membrana. Sulla membrana

sinusoidale vi sono almeno tre trasportatori sodio-dipendenti non elettrogenici, rispettivamente il cotrasportatore Na+/taurocolato-

(Na+/BS-), il cotrasportatore Na+ /HC03- e lo scambiatore Na+ / H+. Vi è poi anche una Organic-Anion-Transporting Protein

(OATP), trasportatore sodio-indipendente capace di veicolare sia i sali biliari che altri anioni organici. In condizioni normali la

capacità di captazione sinusoidale dei sali biliari è notevolmente superiore a quella del trasporto canalicolare. Pertanto, quest'ultimo

costituisce il principale fattore limitante nel processo di formazione della bile. I più importanti trasportatori identificati sulla

membrana canalicolare sono:

• la glicoproteina MDR-l, che trasporta diversi cationi organici lipofilici;

• la glicoproteina MDR-3, la quale è responsabile del trasporto canalicolare della lecitina.

• il trasportatore di anioni organici, Multispecific-Organic-Anions-Transporter (cMOAT), capace di trasportare molte

sostanze anioniche;

• la glicoproteina definita BSE P (Bile Salt Export Pump), ritenuta il principale trasportatore canalicolare dei sali biliari.

Calcolosi della colecisti.

Rappresenta la patologia più frequente della colecisti: nella maggior parte dei casi questa affezione è asintomatica o

paucisintomatica. L'impegno del calcolo nell'infundibulo causa la colica biliare. L'assenza di calcoli nella colecisti con presenza di un

dolore di tipo biliare contraddistingue la colecistopatia alitiasica, associata frequentemente ad alterazioni della motilità della

cistifellea. Nella parete della colecisti possono accumularsi lipidi (colesterolosi) o sali di calcio (colecisti a “porcellana”).

L'adenorniomatosi della colecisti è il risultato della proliferazione dell'epitelio della colecisti con formazione di strutture simil-

ghiandolari.

Il peso delle malattie è diverso. La clacolosi è una patologia importante, frequente che si riesce a gestire dal punto di vista terapeutico

meglio di una patologia delle vie biliari. La complicanza peggiore è l'infezione, la colecistite, che può portate alla perforazione. Se si

ostruisce il dotto biliare comune la complicanza è la pancreatite acuta biliare, che ha un'alta percentuale di mortalità. Un'altra

complicanza important