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Patologia della colecisti e delle vie biliari

Appunti di gastroenterlogia: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento, dell’Harrison e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Gastroenterologia docente Prof. M. Cicala

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• Pancreatite acuta. Se la patologia è benigna ci può essere una completa ripresa e regressione dell'ittero.

• Stenosi iatrogene delle vie biliari secondarie q qualsiasi tipo di intervento. La più frequente è la colecistectomia. Possiamo

avere problemi sulle vie biliari anche in corso di altri interventi: resezioni epatiche, resezione gastro-duodenale. In corso di

intervento il chirurgo può casualmente creare un problema alla via biliare principale che dà adito ad una stenosi.

L'evoluzione è tardiva: c'è una coagulazione che crea una infiammazione locale, che porta a sclerosi e ad una chiusura della

via biliare.

Patologie maligne:

• tumore della testa del pancreas.

• Tumore primitivo delle vie biliari: colangiocarcinoma che può insorgere a diversi livelli sia nel segmento intrapancreatico.

• Ampulloma. È il tumore dell'ampolla di Vater che è particolare che ha delle connotazioni cliniche e una prognosi diversa

dalle altre neoplasie periampollari.

• Carcinoma della colecisti.

• Metastasi epatiche da tumori dell'apparato digerente possono essere responsabili di metastasi.

• Tumore di Claskin: tumore delle vie convergenti biliari principali.

Clinica.

Il pz si presenta itterico, giallo. Non 'cè nessuna possibilità di errore, però ci sono delle cose che possiamo vedere prima dell'ittero

franco. Il prurito è abbastanza precoce. In alcuni casi il pz si rivolge dal dermatologo perchè ha un prurito che insorge con l'aumento

della temperatura. Sulla pelle delle gambe troviamo delle lesioni da grattamento. La riduzione del passaggio di bile e duodeno non

consente la colorazione delle feci. Le feci diventano acoliche. Le urine invece diventano ipercromiche, a color marsala. La febbre è

tipica delle patologie benigne. Le donne sono più soggette a patologie benigne, gli uomini a quelle maligne. Con l'avanzare dell'età

aumenta il rischio di patologie maligne. Donna, 50 anni, colica, febbre → patologia benigna. Uomo, 76 anni, asintomatico →

patologia maligna.

Diagnosi.

Facciamo un prelievo di sangue e vediamo la bilirubina. Troviamo una bilirubina e vediamo la quota rispettiva delle due. Se la quota

preponderante è quella diretta abbiamo ittero ostruttivo, altrimenti è ittero non ostruttivo. I valori più alti di bilirubinemia li

osserviamo nei casi di stenosi di natura maligna. Questo perchè l'ittero provocato da un calcolo è un ittero acuto, il pz ha una

sintomatologia acuta che fa partire rapidamente il percorso di diagnosi clinica. Invece le patologie maligne durano da più tempo.

Generalmente l'ittero ostruttivo di natura benigna si associa quasi sempre a dolore. Al contrario l'ittero da ostruzione maligna quasi

sempre è non doloroso. Il dolore è un discriminante importante.

Le transaminasi aumentano. Le gamma-GT in presenza di ittero sono le prime a muoversi e sno le ultime a tornare normali. Se

vogliamo utilizzare le gamma-GT come parametro di efficacia del trattamento, dobbiamo misurarle per lungo tempo.

Le amilasi. Ci dice se l'ittero sopraggiunge dopo pancreatite.

Dobbiamo valutare se l'ittero sopraggiunge dopo una colica.

La prima funzione che si altera è quella renale. Dobbiamo verificare la funzionalità renale. Titoliamo l'azoto ureico e la creatinina.

Dobbiamo anche richiedere i marcatori tumorali. I marcatori non sono utili per la diagnosi precoce né per lo screening. Sono utili per

darci una precisa quantizzazione del problema. Il CA19.9 è il marcatore principale per il pancreas.

L'ecografia è l'esame di scelta. Possiamo accontentarci della dilatazione delle vie biliari. In presenza di ostruzione le vie biliari a

monte si dilatano. In maniera caratteristica, quando abbiamo una dilatazione iniziale delle vie biliari intraepatiche questo è un segno

precoce. Se le vie biliari intraepatiche sono dilatate, possiamo dire che ci troviamo di fronte ad un ittero ostruttivo. Sono soprattutto

dilatate le vie intraepatiche di sinistra. Ci deve insospettire quando il radiologo dice: iniziale dilatazione delle vie biliari di sinistra.

Il calibro della via biliare è importante. Dobbiamo tener conto dell'età del soggetto. Consideriamo sempre un calibro delle vie biliari

che arriva a 10 mm. È un calibro di una certa consistenza. Questo è significativo in un pz giovane e non operato di colecistectomia. Il

minimo che si chiede all'ecografia è che identifichino dei calcoli, delle masse, delle lesioni nelle vie biliari principali. Non dobbiamo

limitarci a questo. Le vie biliari sono dilatate fino al punto in cui c'è la restrizione. Vedo la colecisti dilatata. Questo è tipico del

tumore della testa del pancreas. Potremmo già prendere una decisione terapeutica. Quando sospettiamo patologie tumorali oggi ha un

grosso valore come esame diagnostico di I livello la TC. Questo è l'esame che ci dà indicazioni complete circa il coinvolgimento di

altri organi, dimensioni, sede, rapporti vascolari ecc. La TC ci dà una fotografia del problema. Un esame specifico delle vie biliari

non lo abbiamo. La colangiopancreatografia in risonanza è un esame non invasivo. Questo lo dobbiamo considerare come esame

fondamentale per studiare le vie biliari intraepancreatiche.

[Quando non era disponibile la colangiopancreatografia in risonanza, per capire come era fatta la via biliare in corso di ittero,

dovevamo operare il paziente per capire che cosa avevano. I primi radiologi che eseguivano l'ecografia erano dei pionieri. La

diagnostica di faceva in sala operatoria e a volte si dovevano fare cose sproporzionate rispetto alla patologia.

Nel cirrotico le vie biliari non si dilatano, ma c'è cmq ittero. Tutto quello che abbiamo detto non val per il cirrotico. Il cirrotico non è

ostruito. Il cirrotico può avere un ittero realmente ostruttivo ma senza dilatazione.

Un'altra tappa storica è stata ideata in Giappone mediante la geniale scoperta della possibilità di poter pungere il fegato, mettere n

ago e arrivare a catturare le vie biliari e iniettare direttamente del mezzo di contrasto che ci consente di avere una opacizzazione

completa delle vie biliari (colangiografia percutanea transepatica). La colangiopancreatografia retrograda endoscopica si fa con uno

strumento che vede di lato, in modo da vedere la papilla di fronte. Questo endoscopio special ci permette di posizionarci nel

duodeno. Ha un aspetto diagnostico e terapeutico. Entrambi erano validi fino alla colangiopancreatografia in risonanza. Questa ha

decretato la scomparsa della fase diagnostica di questo esame, che è un esame invasivo. È una procedura che se eseguita con fine

diagnostico, ha una percentuale non trascurabile di complicanze e mortalità. Si è potenziato il ruolo terapeutico della

colangiopancreatografia.

CPRE.

Ha cambiato l'approccio diagnostico e terapeutico alle vie biliari. La colangiowirsungrafia in risonanza, essendo un esame nuovo, ha

avuto bisogno per molto tempo di dati anatomo radiologici forniti dalla CPRE. Lo studio delle vie biliari con la CPRE ha posto le

basi per la pancreatowirsungrafia in risonanza. La CPRE ci permette di visualizzare tutte le vie biliari. Si manda un cateterino nelle

vie biliari e si manda mezzo di contrasto. Possiamo vedere materiale all'interno delle vie biliari.

Un aspetto particolare è il segno del doppio dotto. Mettiamo il catetere nell'ampolla e mandiamo il messo di contrasto:

si evidenziano sia il dotto di Wirsung e poi una stenosi, che consiste nel punto in cui è cresciuto il tumore del pancreas. Allo stesso

modo vediamo l'opacizzazione della prima parte del segmento biliare intraepatica. Il doppio dotto è una stenosi accoppiata e

parallela. Un dato fondamentale è che si ala via biliare che il dotto pancreatico sono dilatati. La stenosi data dal tumore crea la

dilatazione a monte delle stenosi. Dobbiamo riconoscere alla CORE un ruolo fondamentale per molte malattie epatobiliari. Oggi tutto

quello che abbiamo guadagnato con la CPRE lo abbiamo trasferito su una tecnica non invasiva.

La CPRE è la più valida arma per la calcolosi della via biliare principale. Si può usare nei tumori della vie biliari intraepatiche, nei

tumori della testa del pancreas, nelle (slide). Molte di queste indicazioni anche oggi danno luogo a delle controversie.

La colangite acuta è un evento serio e grave e prima dell'introduzione della CPRE si moriva di più. Nella colangite acuta il focolaio

di infezione è un focolaio chiuso, per cui se si veiene a creare una suppurazione, tende a rimanere circoscritto e a sviluppare ascessi

intraepatici. Il passo vincente della CPRE è stato questo: la sfinterotomia endoscopica. Nella stragrande maggioranza si introduce il

catetere speciale nelle vie biliari. All'estremità c'è un filometallico che si può riturare. Si chiama sfinterotomo. Si fa passare della

corrente e n questo modo si seziona la papilla. Questo intervento viene chiamato sfinderotomia endoscopica. È un intervento classico

che veniva eseguito chirurgicamente aprendo e sezionando la papilla di Vater quando si dovevano estrarre i calcoli della via biliare

principale. Per far uscire un calcolo dobbiamo allargare lo sfintere di Oddi. La sfinterotomia endoscopic aè la via di accesso

principale alle vie biliari. Questa si può fare anche per il Wirsung. Il drenaggio naso-biliare è un tubo che viene lasciato nelle vie

biliari e che fuoriesce dal naso. La CPRE è una procedura salvavita nei casi di colangite acuta, nei casi non infetti la CPRE è tra i

principali responsabili di colangite acuta. È un paradosso. Se ho una stenosi tumorale ed eseguo questo esame per fare diagnosi e

terapia, corro un rischio significativo di provocare una colangite acuta post-CPRE.

Algoritmo.

Nell'ittero ostruttivo.

Iperbilirubinemia:

• diretta: ecografia → diagnosi. Si può decidere se fare chirurgia o CPRE. Non abbiamo la diagnosi. Abbiamo una

colangiogrfia con risonanza. Possiamo usare la CPRE oppure portare il pz in sala.

• indiretta: il chirurgo se ne lava le mani.

La decisione non dipende solo dalle nostre capacità terapeutiche, ma anche dell'esperienza del centro. Nei casi di patologie epato-

biliari la scelta terapeutica migliore non deve essere standardizzata. Non è detto che in tutti i pazienti si applica la decisione

terapeutica pi corretta. Si tiene conto anche della condizione del pz.

NEOPLASIE PERIAMPOLLARI.

Raggruppiamo sotto questo nome 4 tumori, istologicamente diversi tra loro e che prendono origine nella stessa regione anatomica:

• testa del pancreas.

• Papilla di Vater

• segmento intrapancreatico

• duodeno.

Se vogliamo dare un ordine in termini di frequenza vediamo che c'è una sproporzione (slide). La vicinanza di queste strutture ci

rende difficile il riconsocimento. A volte gli istotipi si accavallano: i tumori della papilla si dividono in due grandi famiglie e una

delle due è strettamente vicina al tumore del pancreas, infatti lo chiamano pancreatobiliare.

Se immaginiamo un grosso tumore del duodeno che ingombra la papilla , infiltra la via biliare e invade anche la testa del pancreas, da

dove viene? Non si sa.

Tumore del pancreas.

Ci sono alcuni dati preoccupanti:

• mortatlità elevata

• numero di casi e decessi all'anno è in progressivo aumento.

• La distribuzione geografica dell'incidenza del tumore del pancreas vediamo che è diffuso nei paesi occidentali e l'Italia ha

una incidenza elevatissima. Negli obesi il rischio di cancro è più alto.

Se andiamo a valutare l'incidenza e costruiamo una curva, questa negli anni sale. Se disegniamo una curva della mortalità vediamo

che sale pure questa. Questo significa che con le nostre armi non possiamo fare un gran che.

Ci sono delle situazioni in cui alcuni fattori sono fattori di rischio:

• diabete. I pz diabetici hanno un rischio aumentato di sviluppare tumore. Il pz che negli anni ha un equilibrio normale,

improvvisamente e senza una ragione, ha degli sbalzi. Questo significa che il diabete non è più ben compensato. Sono

questi i casi in cui dobbiamo temere il tumore del pancreas.

• Infiammazione cronica del pancreas. La pancreatite cronica è un fattore di rischio del tumore.

• La mucoviscidosi.

• Altre condizioni ereditarie.

• Caffè

• alcool

• tabacco

• dieta ricca di lipidi.

Esiste una ereditarietà del tumore del pancreas, ma è una piccolissima percentuale. Se avessimo una grossa fetta di tipo ereditario,

potremmo costruire dei percorsi di diagnosi precoce di tumore. Nel tumore del pancreas le dimensioni del tumore contano poco. È

l'aggressività che può presentarsi in maniera drammatica anche quando il tumore è piccolo.

Il tumore coinvolge soprattutto la testa. Si parla di adenocarcinoma duttale. Esiste una enorme quantità di istotipi diversi, ma

l'adenocarcinoma duttale è il più frequente.

È un adenocarcinoma duttale perchè oggi siamo un grado di stabilire la storia naturale del tumore del pancreas, mediante le

variazioni che osserviamo nelle cellule duttali del pancreas.

Clinica.

Il tumore del pancreas è una delle neoplasie più cachettizzanti. Il paziente è essenzialmente malnutrito, sia per anoressia, sia per

difficoltà di assorbimento. Al primo posto c'è la malnutrizione. Al secondo posto c'è ittero, poi dolore e altri si trovano in fasi

avanzate.

Il dolore non è caratteristico della testa, ma del corpo del pancreas. Il tumore della testa generalmente si diagnostica quando ha

dimensioni minori di quelli del corpo e della coda. Nel corpo e nella coda, invece, il tumore viene diagnosticato quando ha

dimensioni maggiori, il tumore è grande e ha già dato metastasi. La localizzazione del corpo dà più dolore perchè c'è il plesso celiaco

e poi l'istmo è molto sottile, quindi basta un tumore che ha superato il cm che può diffondersi al livello dei vasi. Le cellule tumorali

del pancreas crescono lungo l'asse nervoso perivascolare. Le cellule arrivano al plesso celiaco e c'è una sintomatologia da dolore

continuo, posteriore. In un pz con tumore del corpo del pancreas ha mal di schiena e deve prendere gli analgesici.

Un problema frequente è la tromboflebite migrante.

Diagnosi.

Si classifica come:

• locale

• localmente avanzato.

• malattia sistemica

Il primo trattamento è l'intervento chirurgico. Non è molto l'intervento chirurgico, ma è il meglio che possiamo offrire. È applicabile

nel tumore locale e in quello localmente avanzato. Solo il 20-30% dei pz con tumore del pancreas può essere operato. Di questi

candidati non tutti vengono resecati. Nella categoria dei soggetti trattati oggi la nostra sopravvivenza media è di 24 mesi. Nelle

forme sistemiche registriamo una frequenza molto al di sotto: 9-10 mesi.

TUMORI DELLE VIE BILIARI.

I tumori delle vie biliari vengono distinti in colangiocarcinomi e tumori della colecisti.

COLANGIOCARCINOMA (CCA).

È la neoplasia maligna che origina dai colangiociti. Può Insorgere lungo tutto l'albero biliare; si distinguano pertanto due forme,

quella "intraepatica" e quella "extraepatica". Rappresenta il secondo tumore epatico più frequente dopo l'epatocarcinoma e gli studi

epidemiologici degli ultimi anni dimostrano che l'incidenza è in aumento nei paesi occidentali.

Epidemiologia.

Negli USA è causa del 10-20% delle morti per cancro epato-biliare, con un'incidenza di poco inferiore a l per 100.000 abitanti. La

prevalenza mostra un'ampia variabilità geografica, con tassi più alti in Asia e più bassi in Australia. Esiste inoltre una probabile

predisposizione razziale. Negli ultimi 40 anni sì è verificato un incremento molto significativo delle forme intraepatiche, mentre

quelle extraepatiche non hanno subito variazioni. L'età media di insorgenza è di circa 65 anni con una leggera prevalenza nel sesso

maschile, ma nei pz con colangite sclerosante può insorgere prima dei 40 anni. I fattori di rischio sono:

• CSP

• Infestazioni delle vie biliari (Opistorchis Viverrini, Clonorchis Sinenesis)

• Calcolosi biliare intraepatica

• Colangiopatie genetico-malformative

• Thorotrast

• Epatite cronica da HCV

• Cirrosi epatica a prescindere dall'eziologia

• Tossici ambientali (diossina, cloruro di polivinile)

• Interventi chirurgici di derivazione bilio-digestiva.

Anatomia Patologica.

Il tipo istologico più frequente è rappresentato dall'adenocarcinoma (95%) a cui corrispondono aspetti macroscopici diversi:

• nodulare, tipicamente intraepatico;

• sclerosante, tipicamente ilare;

• papillare (o intraduttale), tipicamente extraepatico.

Le forme nodulare e sclerosante sono caratterizzate da un'abbondante formazione di stroma fibroso in stretta contiguità con i dotti

biliari neoplastici, recentemente denominato "stroma tumorale reattivo", dove sono presenti fibroblasti, che sembrano essere

importanti nel promuovere l'invasività del tumore. La variante papillare presenta invece un comportamento meno invasivo, ed è

quella con la prognosi migliore.

tendono a diffondersi per estensione locale lungo i dotti biliari, ma nella metà dei casi sono presenti metastasi linfonodali e ad organi

vicini.

Le modalità di diffusione comprendono anche l'infiltrazione perineurale, come pure l'angio-invasione e la linfo-invasione. Le

metastasi a distanza per via ematica si sviluppano in fase più tardiva.

Varianti istologiche più rare sono: carcinomi squamoso, mucinoso, colangiocellulare e "a cellule chiare".

Sul piano morfologico, le stenosi ilari vengono divise in 4 tipi:

• Tipo l: coinvolgimento del dotto epatico comune, distalmente rispetto alla biforcazione.

• Tipo Il: coinvolgimento della biforcazione del dotto epatico comune.

• Tipo IIIa: localizzazione alla biforcazione con interessamento del dotto epatico destro.

• Tipo IIIb: localizzazione alla biforcazione con interessamento del dotto epatico sinistro.

• Tipo IV: tumore multicentrico o singolo che coinvolge entrambi i dotti epatici destro e sinistro.

Patogenesi Molecolare.

il colangiocarcinoma Insorge In condizioni che inducono una infiammazione cronica dell'albero biliare con conseguente alterazione

del micro-ambiente fisiologico. Sono stati identificati tutta una serie di peptidi e citochine associati alla flogosi che sembrano

favorire la trasformazione e/ o la crescita delle cellule di colal1giocarcinoma. tali molecole sembrano favorire:

• la proliferazione incontrollata;

• la resistenza all'apoptosi;

• la fuga dai meccanismi che governane la "senescenza cellulare"·

• l'invasività, l'angiogenesi e dunque la capacità di dare metastasi.

è emerso recentemente il ruolo della forma inducibile della sintetasi dell'ossido nitrico (iNOS), la cui attivazione determina la

produzione di ossido nitrico e delle relative specie re attive (RNOS) , capaci di interagire direttamente con il DNA. Una marcata

espressione di iNOS è stata descritta nelle colangiopatie infiammatorie, in particolare nella colangite sclerosante, e nel CCA.

Una molecola cruciale sembra essere la IL-6, di cui è stato dimostrato il forte effetto proliferativo nel CCA. Oltre ad esercitare un

potente stimolo proliferativo, 1'IL-6 è in grado di aumentare l'attività della telomerasi e quindi di inibire l'accorciamento dei telomeri,

che in ultima analisi determina un' evasione dai processi di senescenza cellulare.

Stadiazione. TNM

• Tx: tumore primitivo non

accertabile. •

• •

Nx: metastasi linfonodale non accertata.

T0: no tumore primitivo. Mx: metastasi

• non accertate.

N0: nometastasi linfonodali.

T1: tumore della mucosa •

esteso oltre la parete del dotto M0: no

N1: metastasi a linfonodi peri-pancreatici o ilari.

biliare. metastasi.

• N2: metastasi a linfonodi peripancreatici,

• •

T2: invasione del connettivo M1: metastasi a

periduodenali, periportali, celiaci, mesenterici

perimuscolare. distanza.

superiori, pancreatico duodenali superiori.

• T3: invasione degli organi

adiacenti

Manifestazioni cliniche.

La maggior parte dei tumori delle vie biliari resta clinicamente silente per lunghi periodi, e diviene sintomatico solo nelle fasi

avanzate di malattia. I 1'esordio clinico è diverso in relazione alla localizzazione in tra od extraepatica:

• CCA intraepatico: manifestazioni cliniche generalmente tardive e rappresentate da ittero ingravescente, prurito, dolore al

quadranti addominali superiori, febbre, perdita di peso, nausea e vomito. Raramente è presente una massa palpabile in

ipocondrio dx.

• CCA extraepatico: l'ittero è più precoce e si sviluppa in completa assenza di dolore, anche se l'esordio può avvenire come

colangite acuta; se la stenosi è posta a valle dello sbocco del cistico, la colecisti può dilatarsi e divenire palpabile.

Esami di laboratorio.

Il dato di laboratorio più importante è rappresentato dall'iperbilirubinemia, prevalentemente diretta, accompagnata dall'aumento degli

altri indici di colestasi, quali fosfatasi alcalina e gamma-GT che possono raggiungere livelli estremamente elevati, ed assumere un

andamento rapidamente ingravescente. L'aumento delle transaminasi è variabile, mentre nelle fasi più tardive si può osservare un

prolungamento dell'INR, anemia e segni di insufficienza epatocellulare come ipoalbuminemia.

Il marcatore tumorale più spesso utilizzato è il CA19-9 (antigene carcino embrionario), ma non è specifico per il CCA. Tuttavia,

tenendo cut-off elevati> 130 U/ml, la specificità supera il 95%. Recentemente è emerso che il dosaggio dell'Insulin-like Growth

Factor (IGF-l) è in grado di discriminare con elevata accuratezza la natura maligna delle stenosi biliari.

Indagini strumentali.

L'ecografia rappresenta il più importante test diagnostico per la valutazione iniziale del paziente. La dilatazione del sistema biliare

intraepatico in assenza di calcoli e Indicativo di stenosi ilare.

La TC è In grado di identificare con precisione la presenza di una ostruzione biliare, ma è poco accurata per stimare 1'estensione del

CCA, sia intra che extraepatico. La RM associata alla colangio-RM è diventata la metodica di scelta per una valutazione della

localizzazione del tumore e della sua estensione all'interno dell'albero biliare, permettendo anche una migliore definizione dei

rapporti del tumore con le strutture vascolari.

La CPRE è sensibilissima nell'identificare anche le più piccole lesioni e permette uno studio morfologico dell'ilo accuratissimo, ma

per la sua invasività e per il rischio di complicanze il suo ruolo diagnostico è limitato.

La colangiografia percutanea (PTC) è sensibile come la CPRE, ma e notevolmente più invasiva.

L'ecoendoscopia è una metodica di estrema sensibilità per identificare le lesioni neoplastiche.

In casi selezionati può essere eseguita la PET, anche in combinazione con la Te (PET/TC), pur gravata da falsi positivi in corso di

flogosi cronica.

CANCRO DELLA COLECISTI.

Epidemiologia.

rappresenta il tumore delle vie biliari più frequente e rappresenta per incidenza la quinta neoplasia maligna dell'apparato digerente. È

più frequente intorno alla sesta-settima decade di età, con una netta prevalenza nel sesso femminile (3:1). La prevalenza mostra

un'ampia variabilità geografica, dai livelli più bassi di 1-3/100.000 abitanti nell'Europa settentrionale e negli Stati Uniti, a valori

superiori a 10-20/100.000 abitanti nei paesi a più elevata diffusione, come India, Cile, Pakistan, Indiani del Nord America e paesi

dell'Europa Orientale.

Eziologia e fattori di rischio.

Tra i fattori di rischio ci sono:

• litiasi biliare

• flogosi cronica: colecistite cronica

• polipi della colecisti con diametro > 10mm

• anomalie della giunzione bilio-pancreatica

• cistiti biliari congenite


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Gastroenterologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Cicala Michele.

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