Patologia Clinica – Urine

Caratteristiche delle urine

NERO

anemie emolitiche con emoglobinuria e emosiderinuria, alcaptonuria, melanomi, porfirine, sangue.

BLU

farmaci: blu di metilene, amitriptilina, triamterene.

LATTESCENTE

lipuria, chiluria, giuria

ODORE

- acre, intensamente ammoniacale: fermentazione urea da parte di microrganismi.

- fetido: 1) putrefazione (idrogenosolforato) es. da E.coli 2) necrosi (neoplasie vescicali) con odore di frutta (diabete chetonico, chetosi dell'infanzia) - odore di rancido (fenilchetonuria)

PESO SPECIFICO (DENSITÀ)

- In linea di principio: poliuria  PS (salvo diabete) - oliguria  PS (salvo grave insuff. renale)

- Definizioni: (VALORI ORIENTATIVI!) Ipostenuria PS 1018 Isostenuria PS ca 1010 (a questo punto il FG è ridotto al 10-20%)

SI MISURA CON L'URODENSIMETRO: Densità riferita a H Od a 15°C2 (necessità di correzione per la temperatura)

REAZIONE

Conservare le urine in frigo e protette dall'aria (per conservare aggiungere canfora) Si ricorre

All'uso di cartine al tornasole (o di un pH metro) si può valutare il pH delle urine. Il pH può variare a seconda di diversi fattori come il digiuno, una dieta proteica, una dieta ricca di grassi, l'esercizio intenso, l'acidosi e l'assunzione di farmaci. Un pH elevato può essere causato da una dieta ricca di frutta e vegetali, dalla presenza di piuria (fermentazione ammoniacale), dall'assunzione di farmaci, dall'acidosi renale tubulare, dalla conservazione prolungata del campione, dall'alcalosi sistemica o dalla "coda" alcalina postprandiale.

L'esame chimico-fisico delle urine permette di individuare rapidamente costituenti "anomali" utilizzando stick reattivi. Questi stick possono rilevare la presenza di glucosio, chetoni, urobilina (normalmente presente in modeste quantità), bilirubina, sangue (emoglobina), proteine (esiste una modesta proteinuria fisiologica) e nitriti (che possono indicare infezioni da coliformi).

Per effettuare il test con le strisce reattive (DIPSTICK) è importante conservarle in un recipiente ben chiuso, in un luogo fresco, asciutto e buio. È necessario controllare l'aspetto della striscia e immergerla per il tempo indicato nelle istruzioni. Successivamente, bisogna farla scolare correttamente.

L'eccesso di urina- Paragonare con scale di colore- Conferma ( a volte ) con test quantitativi

Non fa parte dell'esame standard delle urine la ricerca di sostanze particolari :

• Sali biliari
• Farmaci e tossici
• Porfirine
• 5HIAA ( ac. 5 idrossiindolacetico )
• Elettroliti urinari ( ++ Na, K, Cl )

ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

Urine del mattino

Sedimentazione spontanea o centrifugazione a bassa velocità

Piccolo ingrandimento ( 150 x )

Oggi uso della citofluorimetria consente valutazioni quantitative

Reperti normali :

1. Cellule di sfaldamento di vie urinarie e genitali: sono cellule epiteliali poligonali a piccolo nucleo ( più piccole quelle renali, più grandi quelle delle basse vie. )
2. Minerali ++ in urine acide :
• cristalli di acido urico
• urati amorfi
• cristalli di ossalato di Ca
3. Elementi Non Organizzati ++ in urine alcaline
• cristalli di fosfato ammonico-magnesiaco ( o fosfato triplo )
• cristalli di fosfato di Ca
• fosfati amorfi
4. Altri

cristalli di tirosina e leucina (epatopatie)

cristalli di cistina (cistinuria)

cristalli di solfuro (sulfamidici)

3) Spermatozoi

Reperti patologici

CILINDRI formazioni cilindriche costituite da materiale conglutinato o precipitato su una matrice organica. Hanno la forma dei tubuli distali. INDICANO in genere patologia del nefrone!

A) Acellulari ( ++ mucoproteina di Tamm-Horsfall ) - IALINI reperto normale ( rari in quantità ) si rilevano soprattutto in urine concentrate sforzo, febbre ( talora in G. nefriti acute e croniche ma non specifici ) - CEREI G. Nefriti croniche, amiloidosi, ins. renale cronica avanzata - GRANULARI ( costituiti da detriti cellulari + materiale proteico ) nefropatie parenchimali (aspecifici) - PIGMENTARI ( Hb, mioglobina, pigmenti biliari ) tubulonefrosi ostruttive - LIPIDICI proteinuria

B) Cellulari - EPITELIALI G. Nefriti acute, nefriti interstiziali, necrosi tubulare acuta - EMATICI G. Nefriti ematuriche, vasculiti - LEUCOCITARI Pielonefriti

nefritiinterstizialiPseudocilindri ( cristalli e urati amorfi )CILINDROIDI ( muco )MUCOGLOBULI ROSSI Ematuria macro e microscopica(infezioni e flogosi Aspetti vari al microscopio:del tratto urinario ) attenti a mestruazioniConta Addis (oggi test meno usato)Prova dei 3 calici : Uretra 1 Vescica 3Rene 1-2-3LEUCOCITI se molti PIURIA ( infezioni e flogosi Suppurazione apparato urinariodel tratto urinario ) ricerche batteriologicheCELL. EPITELIALI ContaminazioneBATTERIPARASSITIEOSINOFILI Nefriti interstiziali da farmaciEMATURIE/EMOGLOBINURIE1) Eritrociti intatti evidenziati nel sedimento in assenza dicilindri Cistite Calcolosi Tumori renali Eccesso di anticoagulanti Traumi Esercizio fisico intensoNB Contaminazione da sangue mestrualeetc2) Eritrociti intatti in presenza di proteinuria e cilindri granulosio ematici Glomerulonefrite acuta e cronica Nefrite lupicaetc3) Assenza di eritrociti intatti Emoglobinuria parossistica a frigore Emoglobinuria

parossistica notturna

Emolisi (reazioni trasfusionali etc)

Traumi etc

Mioglobinuria può dare positività!

NB Ritardo esame può dare positività

PROTEINURIE

È importante reperto di malattia renale salvo proteinuria di BenceJones (mieloma)

Ad un test di screening si trova nell'1-9% dei casi

PROTEINURIA FISIOLOGICA 150 mg/die

PROTEINURIA PATOLOGICA 150 mg/die nell'adulto

> 100 mg/die nel bambino

PROTEINURIA MASSIVA ( o " RANGE NEFROSICO " )

> 3.5 g/die

PROTEINURIA FISIOLOGICA

- Albumina 40%

- Proteine di origine renale e urogenitale 40% ( mucoproteine )

- Immunoglobuline e frammenti 15%

- Altre proteine plasmatiche 5%

Mucoproteina di TAMM-HORSFALL : ha origine tubulare ed è il costituente dei cilindri

IN GENERE TUTTAVIA SI PARLA DI PROTEINURIA

> SIGNIFICATIVA PER ELIMINAZIONI 200 microg/min( c.a 300 mg/24 ore )

> 1000 mg/die: nefropatia molto probabile

> 2000 mg/die: origine glomerulare molto probabile

TIPI DI

PROTEINURIA > 10g DA SOVRACCARICO

Aumentata filtrazione 0.2 → PM < 40.000 BJ di proteine anomale

Mioglobina > 3-5g GLOMERULARE

Difetto di ritenzione PM > 68000 G. Nefrite glomerulare di S. Nefrosica proteine normali < 2g

TUBULARE

Difetto di riassorbimento PM < 40000 Pielonefrite di proteine normali Nefrite interstiziale Danno da antibiotici Metalli pesanti < 2g

EMODINAMICA

Aumentata filtrazione PM vario Proteinuria transitoria (e ridotto riassorbimento) Scompenso cardiaco Febbre Esercizio Convulsioni < 2g

SECRETORIA

Aumentata secrezione Ig A PM vario Malattie tubulo-secretorie e mucoproteine interstiziali in risposta alla flogosi

PROTEINURIE GLOMERULARI

Le proteine presenti nelle urine hanno elevato PM (100.000 Dalton e più). Questo indica danno a carico della membrana glomerulare: Danno delle glicosialoproteine di superficie – perdita di albumina (PM 69000) e transferrina (PM 89000) (“proteinuria selettiva”, es. in diabete ed anno lieve da immunocomplessi)

1. Proteinuria glomerulare:
   • Danno dei podociti: perdita "non selettiva" di proteine, inclusa l'albumina e altre proteine di grande dimensione (in varie glomerulonefropatie).
   • All'elettroforesi delle proteine urinarie si ha un aspetto simile a quello del siero.
   • La proteinuria glomerulare può raggiungere il range nefrosico.
   • Cl IgG (Alto PM) / Cl Alb (Basso PM) > 0.2 non selettive, < 0.1 selettive.
   • N.B. Nella pratica clinica non si fa più.
2. Proteinurie tubulari:
   • Si tratta di proteine con basso peso molecolare (40.000 Dalton) normalmente filtrate dai glomeruli, ma che non vengono riassorbite o perché presenti in eccesso nel sangue ("overflow proteinuria") o perché esiste un danno/difetto tubulare che ne impedisce il riassorbimento.
   • Più spesso rilevabili in pielonefriti croniche, nefriti interstiziali tubulari, ecc.
   • MIOGLOBINURIA
   • PROT. DI BENCE JONES
   • β2 MICROGLOBULINA
   • α1 MICROGLOBULINA
   • LISOZIMA
   • β2 MICROGLOBULINA

URINEELETTROFORESI IMMUNOELETTROFORESI

Associazione con ematuria: alta probabilità di malattia!

MICROALBUMINURIA

- Condizione caratterizzata da minima escrezione urinaria di albumina

- Rilevante nel diabete mellito come marker di rischio di nefropatia diabetica che evolve in insufficienza renale

- In questa fase un controllo glicemico rigoroso può ritardare l'insorgenza della nefropatia

PROTEINURIA: DOSAGGIO QUALITATIVO

Filtrare sempre le urine

Vecchio metodo del Calore:

- ebollizione + acido acetico 10% sensibilità 15 mg/dl

NUBECOLA O PRECIPITATO BIANCO FIOCCOSO

- metodo dell'acido solfosalicilico oggi più usato

Sensibilità 5-10 mg/dl ++ Albumina

Falsi negativi: urine molto alcaline o diluite

Falsi positivi: farmaci solfati (Penicillina, clorpromazina, metaboliti della tolbutamide, MDC radiologici)

Se positività più netta