Appunti di patologia clinica

Esame emocromocitometrico

La parte corpuscolata del sangue

La parte corpuscolata del sangue è composta da eritrociti e leucociti; di questi ultimi ne esistono più tipi, tra cui i granulociti, i linfociti e le piastrine.

Eritrociti

Gli eritrociti non posseggono nucleo dal momento in cui terminano il processo maturativo nel MO, e la loro vita dura circa 120 giorni. La loro funzione è di trasportare l'ossigeno a tutti i tessuti.

Quantità: M 4.4-5.5x10⁹/mm³; F 4.2-5x10⁹/mm³

Leucociti

I leucociti si dividono in:

• Granulociti: posseggono un nucleo, ma non hanno capacità di divisione. La prima parte della loro vita, circa 12 ore, si svolge nel circolo sanguigno, poi migrano verso i tessuti per svolgere una funzione antibatterica, dove vi vivono per alcuni giorni e poi muoiono. Sono divisi in base alla compattezza, forma del nucleo e colorazione diversa del citoplasma:
  • Neutrofili: svolgono una funzione di difesa contro infezioni batteriche e fungine attraverso la fagocitosi e la degranulazione, ovvero un processo che consente il rilascio di granuli ricchi di proteine citotossiche in grado di intervenire durante un'infezione ed attaccare i batteri. Sono così chiamati perché non incorporano coloranti istologici, quindi risultano i più chiari. Sono la maggior parte della popolazione leucocitaria e si originano dal midollo osseo, circolano nel torrente ematico per qualche ora (fino a 10) e migrano verso i tessuti dove vi restano per circa 3 giorni. Il numero dei neutrofili è intorno a 4000 cellule/mm³.
  • Eosinofili: rappresentano tra il 2 ed il 4% della popolazione dei globuli bianchi e sulla loro superficie è presente un recettore per le IgE. Svolgono una funzione di difesa nei confronti degli elminti ed aumentano di numero nelle infezioni parassitarie, nelle reazioni allergiche e nelle malattie del collagene, della milza e del SNC. Non sono ben definibili in numero in quanto varia molto dal giorno alla notte, in base al ciclo mestruale e alle stagioni. Anche loro sono prodotti nel midollo osseo e circolano nel sangue fino a 10 ore dopo la maturazione; successivamente migrano nei connettivi, dove vi restano per circa 12 giorni.
  • Basofili: sono deputati alla difesa dell'organismo, insieme ai mastociti, alle risposte allergiche. Liberano leucotrieni, sostanze coinvolte negli spasmi della muscolatura liscia, caratteristici dell'asma. Rappresentano lo 0.5-1% dei granulociti totali. Anche loro sono prodotti nel midollo osseo.
• Linfociti: posseggono un nucleo e si moltiplicano intensamente. Vengono prodotti nel midollo osseo e migrano nel torrente ematico, poi in quello linfatico, spostandosi dai tessuti linfonoidi alla linfa. Possono vivere da pochi giorni a molti anni e sono responsabili della competenza immunitaria, aumentando durante le infezioni virali. B (15%) stimolati Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig. T (85%) stimolati da Ag, sono mediatori dell'immunità cellulare.

Piastrine

Le piastrine non sono cellule, ma frammenti citoplasmatici e trascorrono la loro vita in circolo, per 8-10 giorni. Fanno parte del sistema emostatico coagulativo che funzionano in base al sistema endoteliale.

Quantità: 150-450 x10³/mm³

Metodiche emocitometriche

• Manuali (o visuali): si basano sulla misurazione visiva al microscopio degli elementi corpuscolati in una sospensione cellulare.
• Automatizzate: affiancano le manuali, in quanto non sempre sono in grado di leggere determinati campioni particolari. Non sono del tutto affidabili e spesso sono utilizzate per confrontare determinati valori. Questi analizzatori ematologici automatici sono citometri dedicati chiusi, attraverso il quale passano cellule diluite, analizzate e contate da un laser, in modo da rilevare le loro caratteristiche chimico-fisiche, la quantità e le dimensioni.

Striscio di sangue periferico

Lo striscio di sangue deve essere spalmato in maniera omogenea, su un vetrino utilizzando una pipetta. Se viene fatto correttamente non ci saranno agglomerati di cellule. Essendo molto alto il numero delle analisi, oggi, vengono utilizzate macchine velocizzate, che grazie all’impiego di laser, possono determinare la presenza, il numero, le dimensioni, distinguendo un tipo di cellula dall’altra.

Errori di lettura

• Prelievo di sangue non corretto, dovuto all’utilizzo di strumenti non adatti. Per esempio, per un’analisi della coagulazione vengono usati aghi troppo stretti.
• Insufficienza mescolanza di campioni.
• Inconvenienti tecnici: tampone alterato, kit invecchiato, kit mantenuto a temperatura errata ecc...
• Mancanza dei controlli di qualità.
• Conteggio leucociti errato a causa di soluzioni sporche.
• Conteggi eritrociti errato a causa di soluzioni sporche, di agglutine a freddo. L’errore si può manifestare anche in caso di piastrine giganti, e vengono scambiati per leucociti.

Formula leucocitaria o leucogramma

Si tratta della percentuale dei vari tipi di globuli bianchi presenti.

• Totale : 6-10 x 10³/mm³
• Neutrofili: 60-70 %
• Linfociti: 20-35 %
• Monociti: 3-6 %
• Eosinofili 1-3%
• Basofili 0.5-1%

Ematocrito (Hct) ed esame emocromocitometrico

L’emocromocitometrico comprende:

• Conteggio eritrociti circolanti (GR)
• Misura dell’emoglobina (Hb)
• Ematocrito: rappresenta la percentuale di volume degli elementi corpuscolati rispetto al volume totale di un campione di sangue. Per determinare la parte corpuscolata è necessario analizzare la varietà di cellule, che avviene attraverso la centrifugazione a bassa velocità, oppure lasciando la provetta col campione a temperatura ambiente per due ore. Con quest’ultima metodica però, gli eritrociti si depositano sul fondo, mentre leucociti e piastrine rimangono sospese, formando così un campione diviso in due parti. Per poter quindi la conta di piastrine e leucociti è necessario aspirare gli eritrociti.

I valori fisiologici dell’Hct sono calcolati in percentuali, ma presentano molte differenze tra uomo e donne, tra neonato e bambino e viene oltretutto influenzato dalle abitudini, dall’idratazione e dalla posizione del prelievo.

Parametri corpuscolari medi

• Volume corpuscolare medio: cioè il volume medio del globulo rosso
• Emoglobina corpuscolare media: cioè la quantità di emoglobina presente in un singolo globulo rosso
• Concentrazione emoglobinica corpuscolare media: rappresenta la media delle emoglobine presenti nei vari eritrociti.

Combinando questi tre parametri ci consente di definire le principali variazioni quantitative:

• Riduzione dei livelli di Hb → anemia, cioè la diminuzione dell’emoglobina trasportata dagli eritrociti.
• Aumento dell’Hb e dell’Hct → eritrocitosi.

Dimensioni degli eritrociti

• Normociti: diametro di circa 7-8 μ – grandezza omogenea degli eritrociti. Questo diametro può essere calcolato attraverso l’MCV, cioè il volume corpuscolare medio, massa/n° eritrociti. MCV normale: 83-99 fl. (femtolitri).
• Microciti: MCV inferiore a 83 fl, causati da un difetti di emoglobina. Con questi vi è possibile determinare il tipo di anemia:
  • Anemia sideropenica, con carenza di ferro (le più frequenti). Anemia tipicamente microcitica, con un MCV inferiore a 80 fl. Per diagnosticarla viene fatto il bilancio del ferro, valutando i valori di sideremia, transferrina e ferritina. Risulta positiva la diagnosi se i valori sono alterati.
  • Anemia talassemica: si manifesta nel caso in cui, nell'elettroforesi dell'emoglobina, questa risulti patologica.
  • Anemia saturnine, relative alla presenza di piombo.
• Macrociti: MCV superiore a 99 ma inferiore a 115 fl. In questo caso si parla di anemie macrocitiche, che dipendono da difetti di moltiplicazione cellulare.
• Megaloblasti: MCV superiore a 115fl, causata da una carenza di vitamina B12, che porta ad una sintesi difettosa della moltiplicazione cellulare → anemia perniciosa. Questa carenza può essere determinata tramite l'omocisteina, cioè un metabolita intermedio tossico della sintesi della metionina. Nella formazione di quest'ultimo collaborano, infatti, le vitamine. Essendo quindi intermedi importanti, avremo una carenza di metionina che implica un aumento dell'omocisteina. L'accumularsi di questo scarto, a lungo termine, può comportare danni cardiovascolari, e partecipa a difetti del tubo neurale (spina bifida). Per la diagnosi viene eseguito il dosaggio di folati e di B12, che, se risultano alterano sono indice dell'anemia perniciosa.

Se i valori di MCV si trovano nella norma, tra 83 e 99, l'anemia si può comunque manifestare, ma in questo caso è causata da malattie infiammatorie croniche. Altrimenti se l'MCV si trova tra gli 80 ed i 110, le anemie sono definite normo-macrocitiche. In questo caso si esegue la conta dei reticolociti: se la risposta risulta adeguata possiamo avere un'anemia emorragica o emolitica. Se la risposta risulta inadeguata invece, si tratta di un'eritropoiesi inefficace e quindi della sindrome mielodisplastica, cioè anemia aplastica.

RDW: ampiezza della distribuzione eritrocitaria

Parametro dell'emocromo utile alla discriminazione delle situazioni in cui si manifestino globuli rossi con diametro anormale. Serve per distinguere l'anemia sideropenica da talassemia, in quanto manifestano bassi valori di MCV ma diverso RDW. Viene misurato in percentuale ed i valori normali si presentano intorno ai 12-16.

Forma e colorabilità degli eritrociti

La forma è un altro parametro importante per valutare le condizioni dei globuli rossi. Solitamente si presentano con una forma rotondeggiante, ma con alterazioni possono cambiare:

• Poichilocitosi: la cellula di presenta a racchetta, a pera, a biscotto, a lacrima, che indica un'eritropoiesi inefficace, fragile e quantità minime di O₂ e Hb; di conseguenza, soffrendo, tendono a ripiegarsi. L'eritropoiesi risulta inefficace o debole. È più frequente, se allo stesso modo è più frequente l'anisocitosi.
• Anisocitosi: disuguaglianza nelle dimensioni, alcuni sono piccoli, altri grandi.
• Anisopoichilocitosi: maggiore è l'anisocitosi, più frequente è la poichilocitosi. In maniera lieve si può presentare anche nei soggetti sani.

Colorabilità degli eritrociti: indice della quantità di emoglobina contenuta.

Valutare:

• MCH → contenuto corpuscolare medio di Hb, cioè il rapporto tra Hb e il numero di globuli rossi. (27-33)
• MCHC → concentrazione corpuscolare media eritrocitaria di Hb, cioè il rapporto tra emoglobina e massa dei globuli rossi. È un valore indipendente dalle variazioni di numero degli eritrociti. (32-34%)
• HDW → indice di variabilità di emocromia. (1,99-2,88 gr/dl)

Tipi di colorabilità:

• Anisocromia: disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb degli eritrociti.
• Ipocromia: diminuita colorabilità per riduzione della sintesi di emoglobina (anemia sideropeniche e talassemiche).
• Ipercromia: intensa colorazione che non è considerata patologica perché corrisponde alla quantità massima di Hb che il globulo rosso può portare ed è determinato dalla variazione del diametro.
• Policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) come se fossero reticolociti, cioè globuli rossi giovani e quindi che presentano una colorazione fresca, basica, che mette in evidenza la sostanza granulo-filamentosa di materiale basofilo, i residui di DNA.

Eritrociti in anemia

I reticolociti sono in grado di sintetizzare proteine. Nei soggetti anemici questi sono circa 30.000-90.000/mm³/die. Utilizzando dei fluorocromi che si legano all'RNA ribosomiale si riconoscono:

• LFR: reticolociti a bassa fluorescenza, più maturi.
• MFR: reticolociti a media fluorescenza e maturazione.
• HFR: reticolociti ad elevata fluorescenza, più immaturi.

L'eritropoietina in condizioni di anemia immette nel circolo ematico i reticolociti in uno stadio di maturazione più precoce e rimangono in circolo per 2-3 giorni. In base a questo si può riconoscere:

• Anemie con risposta midollare adeguata: emorragia acuta, anemia emolitica, in cui la conta dei reticolociti è alta.
• Anemia con compromissione della capacità del midollo di aumentare la produzione cellulare: anemie sideropeniche, ad insufficienza midollare primitiva, con reticolociti non molto alti.

Classificazione cinetica delle anemie

Le anemie possono essere suddivise per gruppi, in base al volume degli eritrociti:

1. Ridotta formazione di eritroblasti (precursori dei globuli rossi)
2. Ridotta formazione di eritrociti
3. Ridotta sintesi di emoglobina
4. Ridotta sopravvivenza degli eritrociti

Al fine di determinare una diagnosi è importante partire dallo studio dell'alterazione che si manifesta più frequentemente e valutare i valori di MCV. Relativo all'anemia, la sideropenica è quella più plausibile; conoscendo il tipo di disturbo, si ricavano i valori alterati: in questo caso, la ferritina e la transferrasi, cioè sostanze affini al ferro. Per poter definire se un certo tipo di anemia è presente tutti i valori devono essere abbassati. In caso di anemia i valori che sono effettivamente alterati, riguardano l'MCV e l'Hb.

Alterazione dell'emocromocitometrico

• Di tipo quantitativo: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari. Sono chiamate con il suffisso “-citosi” per definire un aumento, “-penia” per la diminuzione.
• Anemia emolitica acquisita: sferocitosi, cromatofilia e agglutinazione di eritrociti.
• Ellissocitosi e Sferocitosi ereditaria: se si presenta un aumento del numero di cellule che tendono ad assumere una forma allungata. Si tratta di alterazioni ereditarie, causate da modificazioni autosomiche recessive di un gene responsabile sulle proteine di membrana dei globuli rossi.
• Allergia: aumento degli eosinofili.
• Agranulocitosi: si manifesta con una diminuzione dei neutrofili con un relativo aumento dei linfociti. I granulociti hanno un aspetto, molto spesso, sproporzionato, che nel caso si presenti, in giovane età, è sinonimo di alterazione, mentre negli anziani è fisiologico.

Morfologico

Allontanamento dalla morfologia normale. Queste caratteristiche possono essere osservate attraverso uno striscio di sangue periferico. A seconda, quindi, dell'alterazione è possibile identificare una patologia:

• Allungamento eritrocitario: corrisponde all'anemia. Forma sferica: sferocitosi eritrocitaria. Forma ovale: ellissocitosi ereditaria.
• Basofili con punteggiature interne: sono indice di inglobamento di piombo o altri metalli pesanti. Si parlerà di intossicazione.
• Aumento degli eosinofili indica un'allergia.
• Diminuzione dei neutrofili con aumento dei linfociti sottolinea la presenza di una patologia chiamata agranulocitosi, cioè la diminuzione quantitativa dei granulociti.
• Se si manifestano delle macchie rosse formate da agglomerati di eritrociti, chiamate rouleaux, sono indice di un mieloma multiplo o ad una macroglobulinemia.
• Se si manifestano delle cellule target, cioè che hanno le sembianze di un bersaglio (rosso e bianco, striato), siamo di fronte ad un deficit di emoglobina C. Questa alterazione è caratterizzata da una carenza di vitamina C.
• Malaria o babesiosi sono indicate da parassiti negli eritrociti.
• La mononucleosi è identificata dalla presenza di linfociti anormali e atipici.
• La forma imperfetta delle cellule condroblastiche evidenziano leucemia.
• Anemia caratterizzata da un deficit di acido folico.
• Leucemia: si