Patologia clinica

INDICAZIONI ALLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE CON ACIDO ACETILSALICILICO

• Dopo un infarto del miocardio, pre prevenirne un secondo

• Dopo un intervento di angioplas?ca (con o senza stent)

• Per prevenire l’infarto in pazien? con angina stabile o instabile

• Dopo un intervento di by-pass

• Dopo un TIA cerebrale

• Dopo un ictus cerebrale ischemico

• Nella cura e nella prevenzione delle arteriopa?e cerebrali periferiche

• Dopo un intervento di disostruzione delle caro?di

• In presenza di fibrillazione atriale in pazien? giovani o che non possono assumere

an?coagulan? per diversi mo?vi

• In pazien? anziani con rischio aterotrombo?co (fumo, sedentarietà, diabete, ipertensione)

• In pazien? con alto rischio di mala7e da trombosi arteriosa (diabe?ci)

EMOSTATI SECONDARIA

A seguito del danno vascolare, le cellule endoteliali sinte?zzano fa9ori che, in sinergia con fa9ori

prodo7 dalle piastrine, a7vano la cascata coagula?va. Tale cascata consiste in una serie di

conversioni di proenzimi ina7vi in enzimi a7vi secondo il seguente schema: un enzima (il fa9ore

a7vato) agisce su un substrato (il fa9ore successivo nella forma non a7va) in presenza di un

cofa9ore che accelera la reazione. Queste tre componen? fondamentali sono assemblate sul

complesso fosfolipidico (FP3) espresso sulla superficie delle piastrine e tenute assieme dagli ioni

calcio.

La cascata coagula?va culmina con formazione della trombina che riconosce sele7vamente come

substrato il fibrinogeno (proteina plasma?ca solubile) trasformandolo in polimero insolubile: la

fibrina. Trombina e fibrina consolidano il tappo emosta?co piastrinico (tappo emosta?co

secondario o defini?vo), conferendogli stabilità e resistenza alle sollecitazioni pressorie.

FATTORI DELLA COAGULAZIONE

FATTORE DENOMINAZIONE EMIVITA (ORE) CONCENTRAZIONE

PLASMATICA (mg%)

I Fibrinogeno 90 200 – 400

II Protrombina 60 20

III Fa9ore tessutale

V Proaccellerina o fa9ore labile 18 0,5 – 1

VII Proconver?na 6 0,2

VIII Fa9ore an?emofilico A 14 0,05 – 0,15

IX Fa9ore an?emofilico B o fa9ore 25 0,3 – 0,4

di Christmas

X Fa9ore di Stuard 40 0,6 – 0,8

XI Antecedente plasma?co della 50 0,4

tromboplas?na

XIII Fa9ore stabilizzante la fibrina 96 2,5

XII Fa9ore di Hageman o fa9ore di 55 0,3

conta9o

SOSTANZE AD AZIONE ANTICOAGULANTE

Al di fuori del circolo il sangue può essere mantenuto liquido rimuovendo tu9o il fibrinogeno

oppure aggiungendo sostanze an?coagulan?.

Si dis?nguono due gruppi di sostanze ad azione an?coagulante:

1) Sostanze chelan? il calcio che, di fa9o, so9raggono il calcio alla cascata coagula?va:

- Citrato

- Ossalato

- EDTA (acido e?lendiaminico tetrace?co) so9o forma di Sali di sodio e potassio

2) Inibitori della trombina:

- Eparina: esalta l’a7vità an?trombinica dell’an?trombina III

ORDINE DI RACCOLTA DELLE PROVETTE

Le prove9e impiegate per la raccolta di sangue durante un prelievo devono essere riempite

secondo un ordine specifico per evitare la cross-contaminazione dei diversi addi?vi u?lizza?

(an?coagulan? o a7vatori della coagulazione).

COLORE ADDITIVO AZIONE ESAMI ESEGUITI

TAPPO

Variabile SPS (sodio polianetolsulfonato) An?coagulazione che Emocolture ed

abbassa l’azione esami colturali

ba9ericida del sangue su sangue intero

1° Azzurro Sodio citrato Converte il calcio in una Test

forma non ionizzata (per emocoagula?vi

la bassa tossicità su plasma

u?lizzato anche per le

trasfusioni di sangue)

2° Rosso Micropar?celle di silice A7vano ed accelerano Esami su siero

la coagulazione

3° Giallo Micropar?celle di silice e SSG Durante la Esami su siero

centrifugazione il gel si

muove verso l’alto

formando una barriera

stabile che separa il

siero dalle cellule

4° Verde Eparina Amplifica l’azione Esami su plasma

dell’an?trombina III,

inibitore naturale della

trombina

5° Lilla ETDA Chela in modo Esami su sangue

irreversibile il calcio intero: striscio

formando Sali insolubili: ed emocromo

preserva la morfologia

della componente

corpuscolata

6° Grigio Fluoruro di sodio Sequestra gli ioni calcio Glicemia e acido

e inibisce la glicolisi la7co

stabilizzando i valori

della glicemia

FATTORI VITAMINA K – DIPENDENTI

I fa9ori II, VII, IX e X sono defini? vitamina K – dipenden? in quanto necessitano della vitamina K

per svolgere la loro azione biologica.

La vitamina K è infa7 indispensabile per l’azione di un enzima epa?co (carbossilasi) che

aggiungendo un secondo gruppo carbossilico a specifici residui di acido glutamminico rende i

fa9ori sudde7 capaci di legare il calcio e di ancorarsi ai fosfolipidi piastrinici carichi nega?vamente.

In assenza di vitamina K, i fa9ori II, VII, IX e X vengono ugualmente sinte?zza? dal fegato, ma

risultano funzionalmente ina7vi.

FARMACI DICUMAROLICI – ANTICOAGULANTI ORALI INIBITORI DELLA VITAMINA K (WARFARIN –

COUMADIN)

I farmaci dicumarolici (Warfarin – coumadin), comunemente defini? an?coagulan? orali, svolgono

la loro azione bloccando la rigenerazione della vitamina K rido9a, essenziale per la carbossilazione

dei fa9ori vitamina K – dipenden?. I fa9ori della coagulazione non carbossila?, anche se a7va?,

non sono funzionali in quanto non riescono a legare il calcio e ad ancorarsi alla membrana

piastrinica (localizzazione necessaria alla loro funzione).

Gli inibitori della vitamina K agiscono bloccando la sintesi di nuovi fa9ori funzionali, a quelli già

presen? nel sangue permangono a7vi fino alla loro fisiologica degradazione; ciò comporta che:

- L’inizio dell’a7vità an?coagulante sia ritardato rispe9o al momento dell’assunzione del

farmaco a seguito del graduale turnover dei fa9ori preesisten?

- Dopo l’interruzione del tra9amento l’effe9o persista fino alla sintesi graduale di nuovi

fa9ori funzionali

CICLO DELLA VITAMINA K E MECCANISMO D’AZIONE DEI FARMACI DICUMAROLICI

FIBRINOLISI

Il sistema fibrinoli?co è fisiologicamente preposto alla dissoluzione dei trombi e dei coaguli di

fibrina.

Tale compito è svolto principalmente dalla plasmina, un potente enzima (proteasi) che viene

generata da un precursore ema?co ina7vo, il plasminogeno, a7vato dal t-PA (a7vatore tessutale

del plasminogeno), prodo9o dalle cellule endoteliali.

FARMACI FIBRINOLITICI

La terapia tromboli?ca basata sull’uso degli a7vatori del plasminogeno viene applicata con

successo nel tra9amento dell’infarto acuto del miocardio, dell’embolia polmonare e della trombosi

venosa profonda.

Il farmaco più sele7vo per indurre fibrinolisi è il ?ssue plasminogen ac?vator (t-PA) prodo9o

commercialmente con tecniche di DNA ricombinante (rt-PA o alteplase).

Per svolgere la sua azione questo farmaco si lega alla fibrina (e non al fibrinogeno) e solo in questa

forma può esercitare la sua azione di a7vazione sul plasminogeno; ciò assicura che la fibrinolisi sia

circoscri9a ai soli distre7 nei quali c’è stata a7vazione della cascata coagula?va con produzione di

fibrina.

MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE A DEFICIT DELL’EMOSTASI

Petecchie piccole emorragie capillari con diametro di circa 1-2 mm di colorito rosso

§ à

violaceo, frequen? nelle zone dove maggiore è la pressione idrosta?ca o dove c’è pressione

o frizione esterna

Porpore emorragie con diametro > 3 mm cos?tuite da un insieme di petecchie

§ à

Ecchimosi versamen? emorragici so9ocutanei di diametro tra 1 e 2 cm, inizialmente di

§ à

colore rosso-blu, poi verde – blu e quindi giallo – oro

Ematomi versamen? emorragici profondi che spesso dissecano le fasce muscolari.

§ à

Possono avere esi? clinicamente insignifican? (lividi) così come gravissimi o mortali

(versamento retroperitoneale da dissecazione di un aneurisma dell’aorta)

Versamen? ema?ci in cavità dell’organismo emotorace, emopericardio, emoperitoneo,

§ à

emartro

Sanguinamen? da determina? distre7 dell’organismo -> gengivorragia, epistassi,

§ ematemesi, melena, ematuria, menorragia e metrorragia

MALATTIE EMORRAGICHE – MANIFESTAZIONI CLINICHE

DEFICIT DELL’EMOSTASI DEFICIT DELL’EMOSTASI

PRIMARIA SECONDARIA

Manifestazioni obie7ve:

- Petecchie - Cara9eris?che - rare

- Ecchimosi - Piccole e numerose - grandi

- Ematomi profondi - Rari - cara9eris?ci

- Emartri - rari - cara9eris?ci

Sanguinamento da ferita Immediato e profuso; cessa in Ritardato e modesto; riprende

seguito all’applicazione di una dopo rimozione di una

pressione locale pressione locale

Sesso Più comune nelle femmine Più comune nei maschi

ereditarietà rara Frequente

INDAGINI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ PIASTRINICA (EMOSTASI

PRIMARIA)

- tempo di sanguinamento

- conteggio delle piastrine

a. TEMPO DI SANGUINAMENTO

Il tempo di sanguinamento (o di emorragia) viene determinato effe9uando una piccola incisione

superficiale sulla rete capillare della faccia volare dell’avambraccio, in una zona pulita, esente da

mala7e della pelle e lontano dalle vene superficiali, mantenendo una pressione venosa costante

di 40 mmHg con uno sfigmomanometro e cronometrando la durata della fuoriuscita del sangue

dalla ferita. Il test viene eseguito in maniera accuratamente standardizzato provocando

un’incisione di profondità e lunghezza costante con una lama calibrata o con un bisturi automa?co:

i pazien? con un tempo di sanguinamento superiore ai 10 minu? presentano un rischio emorragico

aumentato.

CONTEGGIO DELLE PIASTRINE

• 150.000 – 400.000 valori normali

à

• > 100.000 i pazien? sono asintoma?ci e il tempo di sanguinamento rimane nella norma

à

• 50.000 – 100.000 il tempo di sanguinamento è lievemente allungato, ma senza alcuna

à

sintomatologia emorragica

• < 50.000 si osservano porpore cutanee dopo traumi minimi e sanguinamen? a livello

à

mucoso in seguito a piccoli interven? chirurgici

• < 20.000 notevole rischio di sanguinamen? spontanei intracranici e in altre sedi interne

à

RAPPORTO TRA TEMPO DI SANGUINAMENTO E CONTA PIASTRINICA

Il confronto tra il tempo di sanguinamento e la conta piastrinica consente di differenziare le

piastrinopenie dalle piastrinopa?e:

- Se il tempo di sanguinamento è allungato e la conta piastrinica è rido9a significa che il

deficit dell’emostasi primaria riscontrato in quel paziente dipende da una riduzione del

numero di piastrine (piastrinopenia)

- Se invece il tempo di sanguinamento è allungato e la conta piastrinicia risulta n