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dieta producono bicarbonato abbassando l’acidità. Sistemi Tampone: formato da acido debole e sua base

coniugata forte; pertanto il potere tampone dipende dagli anioni e non dai cationiÆ impediscono che si abbiano

brusche variazioni di pH in seguito a brusche variazioni di H+. Bicarbonato extracellulare è il tampone +

importante sia per elevata concentrazione sia perché può andare incontro a un doppio equilibrio, fosfati

plasmatici poco rappresentati. Proteine plasmatiche ed emoglobina si comportano da tamponi (Hb, che si

comporta come un anione, ha un potere tampone intracellulare efficiente con un pKa molto vicino a 7,4). Anche

osso è struttura tampone andando incontro a processi di mineralizzazione e demineralizzazione. L’equazione di

henderson-hasselbalch (con la modificazione della legge di Henry) dice che il pH del LEC dipende da due

fattori: PCO2 e concentrazione di bicarbonato. Le membrane biologiche sono permeabili alla CO2 e all’acido

carbonico ma no a ione bicarbonato e idrogeno. Liquido cefalorachidiano e liquor impiegano + tempo a

mettersi in equilibrio con bicarbonato plasmatico. Nel LEC quando H+ aumenta una parte viene tamponata da

bicarbonato, una parte assunta da osso e una parte entrerà nelle cellule dove si combinerà con i sistemi

tampone. Per mantenere l’elettroneutralità ioni Na e K andranno nel LEC. Se H+ scende si verifica il contrario.

Dato che K nel lec è 4-5 mEq/l aumento o diminuzione di ioni H+ determina iperpotassiemia o

ipopotassiemiaÆ acido base strettamente legata a ioni K. Bicarbonato che esce da eritrociti è compensato da Cl

che entra (scambio dei cloruri, con conseguente rigonfiamento della cellula)(le concentrazioni plasmatiche di

bicarbonato e di Cl- sono generalmente inversamente proporzionali).

pH fisiologico tra 7,36 e 7,44 (medio 7,4). pH patologico ma compatibile con la vita tra 6,85 e 7,65. pH liquor

più acido del sangue arterioso (7,32) in quanto la sua concentrazione di CO2 è maggiore e corrisponde a quella

del sangue venoso. RENE: la reazione acido-base delle urine dipende dal carico filtrato di bicarbonato e

Regolazione metabolica:

dalla secrezione di ioni idrogeno dall’epitelio tubulare renale (questa secrezione dipende dalla PCO2 del sangue

arterioso, dal gradiente elettrochimico protonico tra cellule e lume tubulare e disponibilità di tamponi urinari).

Ioni idrogeno vengono generati nel rene in numero equivalente a quelli che è necessario eliminare, per ogni H+

secreto un HCO3- è aggiunto al plasma (e uno ione Na è conservato per riassorbimento dal liquido tubulare).

Acido carbonico si disidrata e Co2 viene rimossa dai polmoni in quantità equivalente agli ioni idrogeno secreti

nel lume tubulare. Riassumendo le urine diventano + acide (possono arrivare a 4,4), il plasma basico ed Na

viene conservato, ma se qnt di H+ è elevata nel lume tubulare la secrezione può diminuire arrestarsi o dar luogo

a retrodiffusione passiva. Gli H+ sono secreti nelle urine inclusi in h2o, h2po4- e nh4+; l’ammoniaca diffonde

liberamente nel lume ma trasformandosi in ione ammonio vi rimane intrappolataÆ viene poi neutralizzato da

Cl formando NH4CL (cloruro d’ammonio). Acidità urine è ed è dovuta agli ioni H dissociati dal

titolabile

fosfato h2po4-:questa acidità è definita come la quantità di NaOH che bisogna aggiungere alle urine delle 24

ore per dare pH=7,4. Sotto a pH 5 nh4+ è il tampone migliore in qnt viene costantemente neosintetizzato nelle

cellule dell’epitelio tubulare.

FEGATO idrolisi metabolica di proteine produce aa + ioni bicarbonato + ioni ammonio. Se quantità di

bicarbonato è elevata viene sintetizzata urea nel fegato che consuma ioni ammonio e bicarbonato;

nell’omeostasi dello ione ammonio ci sono 2 vie epatocitarie: la sintesi dell’urea che consuma bicarbonato

(2molecole di nh4+ e 2 di bicarbonato che viene smaltito) e la sintesi della glutammina che influenza la genesi

renale di ammoniaca e non ha effetto su omeostasi bicarbonato (se il livello di bicarbonato è basso).

Regolazione respiratoria: eliminazione Co2 è direttamente proporzionale alla % di Co2 nell’aria alveolare e alla

ventilazione alveolare. Chemocettori periferici (glomi e arco) rispondono a diminuzione pO2 arteriosa, pH (non

quelli dell’arco aortico), aumento pCo2. chemocettori centrali bagnati da liquor rispondono a variazioni di pH:

una diminuzione di pH provoca aumento della ventilazione, mentre un aumento la inibisce. I chemocettori

centrali sono + sensibili in quanto è presente una sola coppia tampone: acido carbonico/bicarbonato. Di

conseguenza la variazione di PCO2 determinerà nel liquor maggiori modificazioni di pH di quelle del sangue

arterioso. L’arco riflesso si chiude con l’intervento dei centri nervosi respiratori sensibili a pCo2 e pH, alla

temperatura del sangue arterioso e impulsi sfera psichica. Alterazioni acido base respiratorie provocano reazioni

di plasma e liquor nello stesso senso, quelle di origine metabolica provocano reazioni in senso inverso. Aumenti

di ventilazioni si vedono solo quando si scende sotto a pH del liquor se no sono coperti da scarica dei recettori

Æ

centrali (perchè prevale il liquor sui chemocettori periferici). solo quando il liquor diventerà più acido si avrà

un aggiustamento centrale.

Negli adattamenti il polmone compensa, il rene normalizza. Acidosi miste: si verificano quando i meccanismi

di compenso sono totalmente compromessi. Acidosi: concentrazione totale di basi tampone del lec è inferiore al

normale. Acidemia: reazione del sangue abnormemente acida. Se nei diagrammi henderson-hasselbalch metto

anche gli altri tamponi trovo linea tampone di sangue che più è pendente maggiormente è efficace. Aumento del

pH per aggiunta base fissa al sangue o diminuzione per addizione acido fisso al sangue (indica, così come

l’alcalemia, alterazioni scompensate o parzialmente compensate). Linea tampone normale del sangue: variando

PCO2 in presenza di bicarbonato ed altri tamponi si creerà una linea con una pendenza definita, chiamata linea

tampone normale: la pendenza di questa linea dipende dalla concentrazione dei tamponi diversi dal bicarbonato

(principalmente l’Hb): più elevata è la loro concentrazione, più elevata sarà la pendenza e più efficace il

tamponamento. Alterazioni scompensate giacciono su linea tampone normale quando di origine respiratoria o

su isobara 40mmHg se metaboliche. Alterazioni completamente compensate si trovano su perpendicolare ad

ascissa passante per pH 7,4. valutazione della componente respiratoria pCo2 fra 35 e 45 mmHg. Alterazioni

parzialmente compensate sono su differenti isobare e/o linee tampone.

La determinazione della componente respiratoria nel sangue pCO2 è affidabile: aumenta (ipercapnia)

nell’acidosi respiratoria e diminuisce (ipocapnia) nell’alcalosi respiratoria. Dato che la componente metabolica

(bicarbonato plasmatico o reale) è influenzato anche dalla funzione respiratoria bisogna ricorrere alla

misurazione del bicarbonato standard. Bicarbonato standard: contenuto di bicarbonato del plasma separata

anaerobicamente da un campione di sangue (plasma vero) precedentemente equilibrato a 38°C con pCo2=40 e

ossigenato da saturare completamente l’emoglobina ha un valore di 22-26 mEq/l. Risulta aumentato

nell’alcalosi metabolica, diminuito nell’acidosi metabolica e poco modificato nelle alterazioni di origine

respiratoria.

Rapporti bicarbonato standard e reale:

1. se uguali equilibrio respiratorio

2. se standard è alto o basso anche reale sarà alto o basso; invece reale alto o basso può coesistere normale

standard.

3. reale>standard acidosi respiratoria

4. reale< standard alcalosi respiratoria

5. basso standard acidosi metabolica

6. alto standard alcalosi metabolica

7. reale = standard e bassi acidosi metabolica scompensata

8. reale = standard e alti alcalosi metabolica scompensata. Definizione: quantità di acido o di base

Altro metodo per valutare componente metabolica è l’eccesso di base.

che, aggiunta ad 1l di sangue, equilibrato a 38° con pCO2=40 riporta il pH a 7,4. A valori fisiologici l’eccesso

di basi ha valore 0mEq/l +/- 2,5. valori positivi: eccesso di basi (o deficienza di acidi fissi) e valori negativi

viceversa.

Acidosi respiratoria:

quando: ipercapnia secondaria a ipoventilazione alveolare es. insufficienza respiratoria, ipoventilazione:

centrale (affezioni SNC o ingestione sostanza deprimenti centri respiratori o affezioni

neuromuscolari);periferica es enfisema, asma, fibrosi polmonare

plasma:aumento di H+ e HCO3- diminuzione di Cl (acidosi ipocloremica).

Poiché la base tampone totale nei primi momenti nn è variata l’aumento del bicarb è relativo diminuendo gli

altri anioni tampone (fosfati e proteine); nei momenti successivi per l’intervento del riassorbimento renale

l’aumento del bicarb assoluto (e aumenta la base tampone totale).

Acidosi respiratoria acuta tamponamento svolto principalmente da Hb (con ioni H+ che entrano negli eritrociti

e ioni Na e K che escono)

Acidosi respiratoria cronica importante ruolo dell’osso nel tamponamento con rilascio da esso di ioni Na e

Ca++.

No pericolo di iperpotassiemia. Nonostante l’elevato carico filtrato di bicarb la reazione delle urine è acida in

quanto secrezione tubulare di H+ aumenta (sostenuta da un’alta pCO2 arteriosa) più dell’aumento della

filtrazione glomerulare di bicarb.

Curva di dissociazione dell’Hb spostata a destra, quindi rilascio di O2 è favorito ma ostacolato il legame con

Æ

O2 a livello alveolare ipossiemia marcata con acidosi lattica.

Alcalosi respiratoria:

Quando: ipocapnia secondaria a iperventilazione. Questa può essere centrale (cause psicogene, ipossia

cerebrale, coma epatico, CO, tetano)

Plasma: diminuzione H+ e bicarb e aumento Cl (alcalosi ipercloremica) per aumento riassorbimento a livello

dei tubuli.

Urine: alcaline nonostante il basso carico filtrato di bicarb: secrezione tubulare di H+ diminuita per

diminuzione di pCO2 arteriosa.

Curva dissociazione Hb a sinistra con cessione di O2 ai tessuti ostacolata

Acidosi metabolica:

Quando: LEC sottoposto ad aumentato carico acido, secrezione acida a livello dei tubuli renali gravemente

ostacolata, perdita di basi tampone (diarreaÆ perdita di bicarb), cause iatrogene.

L’aumento del carico acido può essere dovuto ad aumentata produzione di acido acetacetico e β-idrossibutirrico

nel digiuno prolungato (per accentuato catabolismo lipidico), nelle febbri persistenti e chetoacidosi diabetica,

oppure dovuto ad un’aumentata produzione di acido lattico(shock per lo stabilirsi di un’ipossia generalizzata)

Plasma: aumento di H+ e K, diminuzione bicarb; Cl normali nell’iperproduzione e nella ritenzione di acidi

(acidosi normocloremica), aumentati (acidosi ipercloremica) quando si ha perdita di basi tampone.

Compenso inizialmente respiratorio con iperventilazione, successivamente renali con riassorbimento bicarb.

AG = Na + K – (Cl + HCO3). Rappresenta la somma di tutti gli anioni presenti nel plasma

Intervallo anionico

esclusi Cl e HCO3. il valore fisiologico di AG è compreso fra 10 e 20 mEq/l. è aumentato nell’acidosi

metabolica del diabete mellito scompensato nello shock e nell’insufficienza renale. In queste condizioni

patologiche, in cui il bicarbonato plasmatico è diminuito, la parità di carica è assicurata da acetoacetato, β-

idrossibutirrato, lattato, solfato e fosfato. Nelle acidosi con AG aumentato la cloremia è normale, nell’acidosi in

cui AG è normale la cloremia è aumentata. La misura di Ag serve per differenziare le acidosi metaboliche.

Alcalosi metabolica:

Causa: perdita di acidi digestivi es. vomito o aspirazione gastrica; sovraccarico di bicarbonato (iatrogeno) e

ipopotassiemia (K spinti da gradiente elettrochimico passano da cel a plasma controbilanciati da spostamento di

H+ da plasma a cel)

Plasma: H+ diminuiti bicarb aumentati, frequente è l’associazione con ipocloremia e ipopotassiemia

Compenso prima respiratorio con ipoventilazione e poi renale con eliminazione di bicarb nelle urine.

Curva di dissociazione di Hb; in questa condizione si ha ipossia tissutale per ostacolata liberazione di O2

dall’ossiemoglobina.

Urine basiche per elevata concentrazione plasmatica e quindi urinaria di bicarb.

Quando all’alcalosi metabolica è associata deplezione potassica, il deficit di K rende il LIC eccessivamente

acidoÆ acidosi intracellulare. Questo comporta, a livello renale un’aumentata secrezione di H+ quindi urina

acida con aumentato riassorbimento di bicarb e conseguente potenzialmente dell’alcalosi extracellulare.

Omeostasi del potassio:

Nel lec 4-5 mEq/l lic 150 mEq/l. 2 forme di adattamento dell’organismo a K (schema):

• passaggio di k esogeno nelle cellule (insulina e aldosterone, stimolati dalla potassiemia)

• eliminazione renale (aldosterone)Æ indipendente dal suo carico filtrato (contrario Na). K riassorbito in

modo attivo lungo tutto il nefrone, a livello dei tubuli distale e collettore si ha secrezione con modalità

dipendenti dalla sua concentraz cellulare.

Quindi solo poco k può rimanere libero nel LEC. I fattori che stimolano la secrezione di K sono: aumento

riassorbimento (da aldosterone), aumento concentraz intracellulare K, ridotta secrezione di H+. un aumento del

riassorbimento di Na si ha quando c’è una maggiore disponibilità di na nel lume tubulare distale, osservabile

quando questo catione è accompagnato da anioni non diffusibili ( tutti gli anioni diversi dall’anione cloruro). La

potassiemia controlla direttamente il riassorbimento di Na nel tubulo distale poiché stimola indipendentemente

dal sistema renina-angiotensina la liberazione di aldosterone da parte del surrene.

Aldosterone promuove riassorbimento Na e secrezione K non solo nel tubulo distale ma anche intestino crasso,

ghiandole salivari e sudoripare.

La regolazione renale di Na è prioritaria su quella di altri cationi e può verificarsi a spese di H e K.

L’omeostasi di K, regolata dai processi di secrezione risponde alle variazioni di composizione di LIC con

meccanismi rivolti alla sua eliminazione; l’omeostasi di Na è invece regolata da processi di filtrazione

riassorbimento con meccanismi rivolti alla sua conservazione e risponde alla variazioni di composizione e di

volume del LEC.

Deplezione potassica e ipopotassiemia:

Deplezione potassica: riduzione di contenuto corporeo di K scambiabile non accompagnata da una diminuzione

equivalente di bilancio azotato (durante catabolismo proteico è liberato K intracellulare proporzionalmente a

entità catabolismo).

Nell’omeostasi del Na non c’è una relazione tra concentrazione plasmatica e quantità scambiabile;

nell’omeostasi di K invece, anche se limitatamente alla deplezione potassica, questa relazione sussiste. In

genere il riscontro di un ipopotassiemia indica una deplezione potassica, tuttavia in alcuni casi, come ad

esempio nell’alcalosi acuta può essere il risultato di uno spostamento da LEC a LIC,senza perdite

dall’organismo.

Tre modalità di deplezione potassica:

1. diminuito apporto (rarissima)

2. aumentata eliminazione renale, regolata dalla sua concentrazione intracellulare ed influenzata da alcuni

fattori es. concentrazione Na nel lume del tubulo distale (es. uso di diuretici potenti, diuresi osmotica,

alcalosi metabolica cronica, chetoacidosi diabetica). Nell’alcalosi metabolica conseguente al vomito

poiché si perde HCl il riassorbimento di Na si assocerà a quello del bicarbonato dopo l’esaurimento del

carico filtrato di Cl; se la capacità tubulare di riassorbire il bicarb sarà superata dal suo carico filtrato, al

tubulo distale arriveranno molti ioni bicarb e Na il cui riassorbimento stimolerà la secrezione di K.

Chetoacidosi diabetica per la deplezione potassica concorrono diuresi osmotica e l’elevato carico filtrato

degli anioni di chetoacido (nn diffusibili). Condizioni edemigena: associate a deplezione potassica e

ipopotassiemia probabilmente nn dovuta ad elevata presenza in circolo di aldosterone ma alla

somministrazione di diuretici.

3. deplezione potassica da perdite extrarenali: diarrea cronico o ustione estese

per stabilire la natura renale o extra della perdita di K, un’indicazione è data dalla sua concentrazione urinaria:

se bassa (inferiore a 10-15 mEq/l): perdita extrarenale; se alta (superiore a 30-40 mEq/l): perdita renale.

Ripercussioni: alterazioni proprietà elettriche es diminuzione onda T e aumento onda U.

Eccesso di K e iperpotassiemia:

Iperpotassiemia: concentrazione plasmatica di K superiore a 5-5,5 mEq/l. la gravità di iperpotassiemia dipende

dalla funzionalità renale (es. insufficienza renale acuta oligurica).

Cause: anomala distribuzione transcellulare del K (acidosi metabolica acuta); eccessivo apporto iatrogeno;

eccessivo carico endogeno (dovuto ad improvvisa distruzione cellulare, che superi la capacità di eliminazione

renale es ustioni)

Ripercussioni: depolarizzazione parziale delle membrane delle cellule miocardiche a riposo es innalzamento

appuntito e simmetrico dell’onda T. quando la concentrazione plasmatica di K raggiunge i 10 mEq/l si ha la

morte per arresto cardiaco.

Trattamento: infusione di ioni Ca per eliminare gli effetti di membrana, infusione di glucosio e insulina per

promuovere ingresso K nelle cellule; soprattutto allontanamento di K dall’organismo (emodialisi).

Nelle acidosi acute l’eliminazione urinaria di K diminuisce, nelle alcalosi acute aumenta.

Volume ematico, pH arterioso e potassiemia:

La diminuzione del V arterioso efficace fa aumentare il riassorbimento del Na al livello del tubulo distale che,

incrementandola negatività del lume e ostacolando la retrodiffusione, favorisce l’accumulo di ioni H nel lume

tubulare. Il mantenimento del V ematico avviene così a spese del pH.

La presenza di ioni Na nel lume tubulare distale e di anioni non diffusibili (bicarb, lattato, acetoacetato, β-

idrossibutirrato) in presenza di ipovolemia stimola secrezione di ioni H e K indipendentemente dall’equilibrio

acido base esistente; così ci sono perdite urinarie di K nel vomito, nell’acidosi lattica e nella chetoacidosi

diabetica. stimola l’entrata delle cellule di H controbilanciata dall’uscita di K. Nella chetoacidosi

La diminuzione del pH

diabetica e nell’acidosi lattica la deplezione potassica è associata in genere a potassiemia normale o aumentata.

L’aumento di pH stimola entrata di K nelle cellule mentre diffondono nel lec H liberati dai tamponi

cellulari(ipopotassiemia, deplezione potassica e alcalosi extracellulare).

Ipopotassiemia primitiva promuove uscita di K controbilanciati dall’entrata di H (alcalosi extracellulare).

Chetoacidosi diabetica:

Si manifesta nel diabete mellito scompensato

Plasma: pH acido, cloremia fisiologica da un espansione dell’intervallo anionico (dovuta a aumentato

acetoacetato e β-idrossibutirrato) e da potassiemia spesso normale.

Si associano poliuria (disidratazione), perdite renali di Na e K come conseguenze della diuresi osmotica

(indotta dall’elevato carico filtrato di glucosio).

Alterazioni post-operatorie:

Dal catabolismo proteico e necrosi cellulare si libera K eliminato con le urine, in seguito all’h20 persa con

l’essudato e dalla muscolatura traumatizzata sia attivano meccanismo di conservazione di h2o e Na; il dolore e

Æ

il trauma mantengo elevata la secrezione di adh oliguria con bassi livelli Na che lentamente tornano alla

normalità, con aumentata escrezione urinaria di K che persiste per 3 4 gg

Perdite di liquidi gastro-intestinali:

Succo gastrico: molti H, K doppio rispetto al plasma, Cl 1,5volte plasma.

Vomito: con succo gastrico si perde HCl Na K e h2o, conseguenza c’è alcalosi metabolica ipocloremica del lec,

associata a disidratazione (con ipovolemia) e a deplezione di Na Cl e K.

A seconda che la perdita di h2o sia maggiore o minore della perdita Na potremmo avere ipernatriemia o

iponatriemia. La perdita di Na e h2o attiva i meccanismi di conservazione di questi con ulteriori perdite di K.

La diminuzione del carico filtrato di Cl e l’aumento del carico filtrato di bicarb alimentano un circolo vizioso

che porterà a grave deplezione potassica ed alcalosi metabolica scompensata e persistente. Correzione

terapeutica con somministrazione di Cl che aumenterà il loro carico filtrato e la loro disponibilità ad essere

riassorbiti insieme a Na (al posto di bicarb)

Diarrea: perdita di Na e K, bicarb e h2o. le perdite di bicarb provocano acidosi metabolica ipercloremica del

lec, deplezione di Na e K, accentuata disidratazione con ipovolemia. A seconda che la perdita di h2o sia

maggiore o minore della perdita Na potremmo avere ipernatriemia o iponatriemia. I meccanismi di

conservazione di h2o e Na attivati alimentano un circolo vizioso che aggraverà la deplezione potassica

Omeostasi della pressione arteriosa:

Principali fattori emodinamici della circolazione sono: pa, eliminazione

renale h2o ed elettroliti, V lec, V ematico, p riempimento del circolo, r

itorno

venoso e Gc. Tutti integrati mediante feedback –

Elementi importanti sono: Gc e Resistenze vascolari: fanno parte

dell’autoregolazione.

Autoregolazione: capacità dei tessuti, anche denervati di riportare alla

norma un flusso ematico alterato; controllo il flusso ematico in funzione

delle necessità metaboliche dei tessuti e dipende dalla concentrazione dei

metaboliti locali e dal riflesso miogeno. La comparsa di un microcircolo

collaterale può essere un meccanismo di regolazione a lunga scadenza.

Se le Resistenze vascolari aumentano (primitivamente), il letto vascolare diminuisce e diminuirà quindi la Gc e

viceversa.

Se Gc aumenta primitivamente le resistenze vascolari aumenteranno per ridurre il letto vascolare di fronte

all’aumento della quantità di sangue, salvaguardando il letto nei confronti del flusso ematico (riflesso miogeno)

e viceversa.

La p di riempimento del circolo è un parametro che valuta insieme la capacità del sistema circolatorio e la

quantità di sangue che lo riempie: esso dipende dal rapporto tra V ematico e capacità di contenimento del

sistema. Valore normale 7mmHg: corrisponde alla pressione media del circolo periferico che spinge il sangue

verso l’atrio dx. il ritorno venoso a cui è legata la Gc, è direttamente proporzionale tra p di riempimento del

circolo e p atrio dx.

La p di riempimento del circolo serve a valutare lo shock ipovolemico (diminuzione di vol ematico es

emorragia; aumento capacità sistema circolatorio es vasodilatazione in shock anafilattico)e lo scompenso

cronico di cuore (espansione del V extracel conseguente a un’alterata funzionalità renale: caratteristico di

questa patologia).

Pressione arteriosa è determinata dal prodotto della Gc per le resistenze al flusso del sangue. Poiché la Gc è

direttamente proporzionale alla superficie corporea (mentre la p arteriosa è direttamente proporzionale al peso)

è conveniente esprimerla come rapporto tra Gc e superficie corporeaÆ indice cardiaco. Pertanto la p arteriosa

risulta dal concorso della Gc, V ematico e R a scorrimento sangue a loro volta sotto il controllo nervoso e

ormonale interconnessi a loro volta in una complessa rete di circuiti di regolazione.

Controlli nervosi

Controlli Ormonali della P arteriosa:

mineralcorticoidi e ADH(vedi schema sopra) per aumentare la pressione. Aldosterone (mineralcorticoide):

ritenzione idrica, quando c’è iperpotassiemia aumenta la sua secrezione per eliminare K+ , fattore di crescita

per le cellule muscolari lisce e fattore ipertrofizzante. Æ

NO, CO, prostacicline, bradichinina e alcune prostaglandine vasodilatatori

Æ

Trombossani, endotelina, angiotensine vasocostrittori

La principale sede di inattivazione della bradichinina e della conversione dell’angiotensina I in angiotensina II è

il microcircolo polmonare.

Angiotensina: da sistema renina-angiotensina. Recettori dell’angiotensina II sono stati dimostrati sul muscolo

liscio e sul surrene. Angiotensinasi inattivano l’angiotensina, e sono presenti in tutto l’organismo. Azione

vasocostrittrice (rapida), attivazione del sistema simpatico, con liberazione di catecolamine dal surrene e

stimolazione del centro vasomotore, produzione di aldosterone e ADH funzionando così come agente

ipertensivante che esplica tale effetto utilizzando la componente vascolare e il volume del LEC, l’angiotensina

II aumenta o induce la produzione di endotelina I e si è dimostrata fattore di crescita di cellule muscolari lisce e

agente ipertrofizzante. Produzione renina da parte del rene sottoposto a 3 controlli:

Nel normoteso il sistema renina-angiotensina-aldosterone mantiene l’omeostasi pressoria e interviene

principalmente in condizioni di deplezione sodica; nel rene esiste anche un sistema callicreina-bradichinina che

si oppone a quello delle angiotensine; i due sistemi simili sotto l’aspetto biochimico e collegati sotto l’aspetto

omeostatico da uno stesso enzima. in pz con renina circolante bassa.

Attività ipotensiva degli ACE-inibitori

L’attivazione del sistema renina-angiotensina può contribuire alla patogenesi dell’ipertensione arteriosa

(essenziale e reno-vascolare); può svolgere un ruolo importante nello sviluppo dell’ipertrofia miocardica e nella

genesi della placca ateromasica; contribuire ai danni dell’ischemia miocardica aumentando l’estensione

dell’area necrotica; responsabile dell’insuff renale da nefropatia parenchimale.

NO: enzima NO sintetasi indotto da IL-1 LPS IFNγ. NO è la principale

molecola effettrice liberata dai macrofagi (nei modelli di rattoÆ

nell’uomo nn è sicuro) vasodilatatore.

Endoteline: sono 3. la 1 è la più conosciuta. espresse da endotelio e vari

tipi cellulari. Attive su due recettori ETa ed ETb: mitogena su muscolo

liscio, vasocostrizione, bronchiolocostrizione, stimolazione secrezione

di aldosterone by ETa. Espressa in modo costitutivo nelle cellule

endoteliali ed inducibile nelle altre cellule. Peggiorano lo scompenso

cronico di cuore (ipertrofia miocardica; aumento contrattilitàÆ maggior dispendio energetico). Peggiorano

l’insufficienza renale acuta (perché sono vasocostrittoriÆ peggiorano ischemie preesistenti). Peggiorano

ipertensione arteriosaÆ aumentata espressione di ET-1 può: mantenere elevate le R periferiche e/o facilitare

l’ispessimento della parete vascolare (perché è mitogena sulle cell muscolari lisce).

CO proviene anche da catabolismo dell’eme: emeossigenasi ossida eme nel RE, quindi si formano quantità

equimolari di biliverdina, ferro e CO. Provoca vasodilatazione, è implicato nella traduzione di alcuni segnali

neuronale, inibisce l’aggregazione piastrinica e protegge da danno ischemico (attiva inibitore dell’attivatore del

plasminogeno e attiva meccanismo fibrinolitico). Avvelenamento acutoÆ ipossia anemica; cronicoÆ ipossia

anemica + istotossica.

Meccanismi di controllo della press arteriosa a lungo e breve termine:

Il riflesso innescato dai barocettori presenta latenza molto breve (sec) e alta capacità di correzione. Meccanismi

con latenze + lunghe: sistema renina-angiotensina (si attiva dopo pochi minuti e aldosterone dopo alcune ore).

Nei tempi lunghi (giorni o settimane) pa è regolata dal sistema rene-liquidi: la quantità di h2o ed elettroliti

eliminata con i reni e l’apporto netto di questi elementi stabiliscono in ogni momento se il V del lec è normale

dim o aum. Quando queste due grandezze sono in eq rimango stabili il volume lec, ematico e pressione

riempimento circolo, ritorno venoso e pressione arteriosa, d’altra parte la pa influenza l’escrezione renale di

h2o ed elettroliti (idronatriuresi da pressione) e quindi indirettamente il V del lec ed ematico.

Aggiustamenti emodinamici nelle variazioni posturali:

Quando si assume la posizione eretta, la forza di gravità inizialmente spinge il sangue a raccogliersi nelle vene

degli arti inferiori: V sangue distretto intratoracico si riduce di 400 700ml, p venosa periferica aumenta di 50

100mmHg e la p idrostatica capillare aumentata spinge h2o ed elettro dal microcircolo nell’interstizio. Il ritorno

venoso diminuisce, scende la Gc e,se nn funzionano i meccanismi di compenso si può avere caduta di pa.

Iniziatori dell’azione compensatoria: barocettori (arco aortico e seno carotideo) attivati da diminuzione pa

conseguentemente a diminuzione Gc. Si verifica contrazione vasi periferici di resistenza e dei vasi di capacità,

aumento di freq cardiaca e atti respiratori, attivazione sistema renina-angiotensina-aldosterone e

autoregolazione del circolo cerebrale. La perdita elevata di liquido dal microcircolo degli arti inferiori è

ostacolata da contrazione sfinteri precapillari, che riduce superficie filtrante, e dalla contrazione muscoli sc arti

inferiori con le vene che vi decorrono, che diminuisce p idrostatica capillare e aumenta scorrimento sangue

venoso verso ventricolo dx. alla fine si ha adeguato vol di sangue in compartimento toracico e perfusione

cerebrale appropriata.

Ipertensioni secondarie ad eccesso di mineralcorticoidi:

Ipertensione arteriosa

Convenzionalmente secondo l’OMS si deve considerare ipertensione

arteriosa la condizione caratterizzata da valori uguali o superiori a 140

mmHg di p sistolica e da valori uguali o superiori a 90 mmHg di p

diastolica. A seconda dei valori pressori l’ipertensione può essere

distinta in lieve, moderata, grave e molto grave; uno stadio intermedio

compreso tra valori normali e valori ai limii della norma (130-139/85-89), deve essere tenuto sotto attenta

osservazione.

Conseguenze proprie: scompenso ventricolare sinistro e cardiopatia ischemica, encefalopatia ipertensiva ( es

ictus), aneurismi arteriosi, emorragie retiniche, insufficienza renale cronica. In riferimento al pericolo di vita si

parla di ipertensione benigna e maligna, in riferimento alle cause si parla di ipert essenziale e, largamente

prevalente, secondarie a cause note. La misura della pressione arteriosa non è di per se un indice dalla sua

gravità. Indicatori di rischio di ipertensione essenziale arteriosa sono l’elemento genetico, il peso corporeo,

fattori dietetici e fattori legati allo stile vita. Ipertensione ha correlazione familiare ed ha carattere poligenico di

ereditarietà. Patologie predisponesti sono il diabete mellito insulino-dipendente e l’aterosclerosi; l’aumento

pressorio persistente è molto spesso associato agli indicatori di rischio dell’aterosclerosi. All’ipert essenziale

contribuisce anche l’ambiente. Studi dimostrano che aspettativa di vita è inversamente proporzionale ai valori

pressori e che fra peso corporeo e ipert art esiste una correlazione significativa dipendente dall’età e dal sesso

(obesi hanno maggiori probabilità di diventar ipertesi). L’NaCl e pressione non sono dirett legati.

Ipertensioni arteriose secondarie

È solo il 5-8%. Esempi: ipert nel corso di patologie renali, dovuta a tumori secernenti dell’apparato iuxta-

glomerulare, da aumentata secrezione di ormoni surrenalici, da alterata secrezione di ormoni tiroidei, da

obesità, da diabete mellito.

In molti casi si verifica resistenza del carico pressorio anche dopo che è stata eliminata la causa. Dovuto a

sensibilità vasi renali all’aumento di p, adattamento della parete vasale (autoregolazione) e riaggiustamento dei

barocettori. Aumento p induce ispessimento delle arteriose renali, ispessimento della parete vasale, amplifica

riduzione del lume prodotta da qls stimolo, riflessi del seno carotideo rimangono attivi ma spostati a un livello

di regolazione + alto. Tutto questo produce a lungo termine un rimodellamento cardio-vascolare.

Ipertensione arteriosa nel corso di patologie renali vi sono due elementi di base uno in rapporto con attivazione

di meccanismi pressori(elemento o fattore renale), l’altro in rapporto con perdita di sostanza renale (fattore

reno-privo). Nell’ipert caratterizzata da elemto renale nelle prime fasi si ha aumento dell’attività plasmatici

della renina, riduzione volemia, aumento attività neurogena; inizia con aumento Gc (dovuto ad aumento del

tono dei vasi di capacità indotto direttamente da angiotensina II attraverso aumento dell’attività neurogena) ed è

mantenuta da aumento delle R vascolari periferiche. Se prevale elemento reno-privo è caratterizzata da rapporto

positivo tra volume ematico e p arteriosa, assente o ridotta attività plasmatici renina, attività neurogena che

varia inversamente a volemia. Bilancio ioni Na è positivo, nelle fasi tardive per normalizzare i flussi ematici si

ha aumento delle R arteriolari. La Gc e volemia tendono a tornare a valori fisiologici e ipertensione è mantenuta

dalle aumentate R periferiche vascolari. Edema assente in quanto aumento lec è compensato da aumen

escrezione Na al rene dovuta al fattore natriuretico striale e aumentata p arteriosa (idro-natriuresi).

Goldbatt modelli sperimentali :a un rene (stenosi arteria renale monolat), a due reni (ipertensione reno-

vascolare da arteriti, placche ateromasiche, emboli di colesterolo), reno-privo, con ablazione renale subtotale

associata ad aumentato apporto di sale (insufficienza cronica renale).

Allo sviluppo di un’ipertensione arteriosa secondaria a patologie renali partecipano sia elementi renali sia

elementi reno-privi in percentuale diversa dipendente dalla quantità residua di sostanza renale e dalle alterazioni

della circolazione che irrora il parenchima renale restante. Nelle ipertensioni renali second.. l’aumento delle R

periferiche è uniforme tale da impedire una redistribuzione preferenziale del flusso ematico alla muscolatura sc

(NON in quella essenziale)

Ipertensioni arteriose da aumentata secrezione di ormoni surrenalici:

Iperaldesteroidismo primitivo l’ipert arteriosa, in presenza di bassa attività plasmatici di renina, è la

conseguenza di una gettata cardiaca elevata prodotta da secrezione autonoma di aldosterone (iperplasie,

neuroplasie secernenti della corticale del surrene). Ipervolemia nn da luogo ad edema sia per alti livelli

circolanti di peptide natriuretico striale sia per fenomeno della idro-natriuresi da pressione. L’aumento del K

urinario in assenza di terapia è un reperto costante. Alterazioni tipiche da sindrome da eccesso di

mineralcorticoidi: ipopotassiemia, deplezione potassica, alcalosi metabolica.

Æ

Sindrome di Cushing: [ipersecrezione di cortisolo obesità centrale, ipertensione art, diabete mellito,

osteoporosi. L’iperfunzione della corticale del surrene può essere primitiva (ACTH indipendente) oppure

secondaria da ipersecrezione ipofisaria o produzione ectopica di ACTH]

ipert dovuta all’aumento della volemia e delle resistenze periferiche. Ipervolemia dovuta ad alti livelli di

mineralcorticoidi circolanti e di cortisolo.

Feocromocitoma: ipertensione spesso parossistica dovuta a neoplasia secernente catecolamine della midollare

del surrene. L’andamento parossistico è dovuto ad immissione casuale delle catec in circolo e disfunzione

sistema adrenergico. Aumentata sensibilità alle catecolamine e riscontro nelle urine di catec e loro metabolici.

Ipertensione arteriosa da alterata secrezione degli ormoni tiroidei

Ipertiroidismo: Gc alta e ipervolemia. Patogenesi: dilatazione arteriolariÆ aumento Gc dovute ad effetti

indiretti degli ormoni tiroidei (aumento consumo O2 e termogenesi) e dalla stimolazione del sistema renina-

angiotensina-aldosterone dovuta a un effetto diretto di questi ormoni

Ipotiroidismo: Gc bassa e R periferiche elevate. Il sistema renina-angiotensina-aldosterone non è stimolato

dall’ipovolemia.

Ipertensione arteriosa e nell’obesità e nel diabete mellito

Gc alta, ipervolemia, evoluzione successiva nella varietà a resistenze periferiche elevate. Patogenesi:

Obesità:

Fattore cruciale è l’aumento di insulina circolante( da aumentata ingestione di carboidrati, aumentata resistenza

delle cellule all’ormone, diminuita captazione dell’ormone da parte del fegato)Æ insulina stimola

riassorbimento del Na al distale e forse anche al prossimale in più attiva il sistema simpatico. Nell’aumento

iniziale della Gc può essere importante l’aumento del consumo di O2 dovuto all’aumento di superficie e al

peso. È un tipo di ipertensione sensibile al sale

Diabete mellito: ipervolemia con ritenzione di Na, aumentata sensibilità delle arteriole agli stimoli pressori. Nel

diabete isnulino-dipendente è in stretto rapporto con patologia renale; nel diabete insulino-indipendente con

l’obesità.

Ipertensione arteriosa essenziale

È il tipo + comune, marcata componente ereditaria e lunga iniziale durata senza manifestazioni cliniche.

ipertensione essenziale fissa con Gc normale o diminuita, R periferiche elevate (maggiore nel

Emodinamica:

rene e minore in muscolo sc). Nelle fasi progressive si ha progressiva alterazione cardiaca (ipertrofia del

ventricolo sx) e si assiste in assenza di scompenso di cuore a una riduzione netta della Gc. Ipertensione

essenziale labile: Gc alta e R periferiche sono normali. Aumento Gc è dovuto a contrazione vasi di capacità per

intervento del sistema simpatico promosso da angiotensina II . R sono cmq su valori alti e nn proporzionali a

Gc, questa sproporzione viene messa in evidenza nell’esercizio fisicoÆ circolo periferico nn si adatta a flusso

ematico e pa rimane alta.

Attività neurogena: stretto rapporto tra sistema pressorio renale e sistema nervoso simpatico: angiotensina II

potenzia effetti cardiovascolari di questo sistema, a sua volta iperattività simpatica metteb in azione il sistema

renina-angiotensina-aldosterone. Efficace terapia con soppressori dell’attività adrenergica. In questa forma di

ipertensione ha un ruolo lo stress cronico.

Compartimento extracellulare: volemia dipende in modo inverso dalle resistenze periferiche. Poiché V lec è

normale è possibile che diminuizione sia associata ad espansione interstizio tale da nn arrivare all’edema.

Ipertensione maligna

Valori pressori molto elevati e lesioni ischemiche di molti organi (rene cuore retina), marcato

iperaldesteroidismo dovuto all’attività plasmatici della renina; ipopotassiemia. Necrosi fibrinoidi della parete

dei piccoli vasi.

Ipotensione arteriosa

Quando la p sistolica scende al di sotto dei 100mmHg, escluso per lo shock non ha grande rilievo clinico, infatti

il cervello in posizione eretta è per fuso anche da una pressione sistolica di 60mmHg. Il quadro dei sintomi

dell’ipotensione acuta può essere polimorfo dipendendo sia da difetti diretta dipendendo sia da effetti diretti

quali la ipoperfusione di alcuni organi vitali (es perdita di coscienza), si effetti indiretti prodotti da meccanismi

di compenso (iperattività simpatica con pallore, sudorazione, tachicardia o iperattività vagale con nausea e

bradicardia). Conseguenza frequente è la sincope.

Sincope: perdita di coscienza improvvisa e transitoria dovuta a un’alterazione del metabolismo cerebrale per

una forte diminuzione, e di breve durata, di glucosio e ossigeno. Il deficit può verificarsi per riduzione o arresto

della circolazione cerebrale (sincope cerebrale), per riduzione della Gc in seguito a patologia primitiva del

cuore (sincope cardiaca) , per riduzione acuta della pression arteriosa in assenza di una patologia primitiva

cardiaca (sincope ipotensiva), per una diminuzione della quantità di ossigeno e glucosio nel sangue che per

fonde il cervello (sincope metabolica). La sincope cardiaca si osserva freq negli anziani e può essere

conseguenza di alterazioni del ritmo cardiaco (fibrillazione ventricolare, tachicardia parossistica), di alterazioni

coronariche (angina pectoris, infarto), di cardiopatie ostruttive (stenosi aortiche). Le sincopi ipotensive

comprendono quelle dovute a ipotensioni arteriose acute posturali, sincopi riflesse da disturbi funzionali del

sistema neurovegetativo (es sindrome vasodepressiva del seno carotideoÆ iperattività vagale; sincopi

emozionali da brusche emozioni, dolore, vista sangueÆ ipotensione arteriosa x vasodilatazione periferica da

iperattività vagale attacco vago-vagale) la posizione supina porta al ripristino della coscienza.

Ipotensione arteriosa cronica essenziale: legata alla costituzione longilinea e ha stretti rapporti con ipotensione

arteriosa ortostatica. Minor carico di lavoro x cuore e vasiÆ favorevole alla sopravvivenza.

Ipotensioni arteriose croniche secondarie: da cause endocrine (morbo di Addison), ipotensioni cardiovascolari

(stenosi aortiche e mitralica) e altre

le varietà posturale, cardiaca e riflessa

Ipotensioni arteriose acute:

Ipotensione arteriosa ortostatica: di tipo posturale, caduta della pressione arteriosa sia diastolica che sistolica di

almeno 20mmHg dopo assunzione della posizione eretta. Vertigini, annebbiamento vistaÆ sincope. In

posizione supina manifestazioni scompaiono e la p arteriosa ritorna normale oppure rimane ridotta (emorragia)

o aumenta. Si distinguono due gruppi:

ƒ Primo gruppo: segni iperattività simpatica, sono comprese quelle condizioni in cui c’è la difficoltà

all’allontanamento del sangue dagli arti inferiori per inadeguato tono muscolare (gravidanza, aumento

capacità venosa, lunga degenza a letto, no gravità, gravi varici, anoressia nervosa) altre condizioni con

riduzione del volume vascolare (emorragia, disidratazione, perdite gastro-enteriche di liquidi).

ƒ Secondo gruppo: scarsa o assente iperattività simpatica, sono compresi processi patologici con

alterazioni R periferiche es età avanzata, arteriolopatie, disfunzioni neurologiche.

I soggetti con scompenso cronico di cuore tollerano agevolmente i cambiamenti di posizione probabilmente in

seguito all’espansione del volume del lec che rappresenta il compenso (dannoso) messo in atto dall’organismo

in seguito a diminuita Gc, per sostenere la pa.

Alterazioni emodinamiche nell’emorragia:

L’emorragia è una fuoriuscita di sangue dal letto circolatorio; il sangue può riversarsi all’esterno o all’interno.

Può essere acuta o cronica (da luogo ad anemia sideropenica). Le conseguenze generali dell’emorragia acuta

dipendono dalla quantità e dalla velocità di sangue perso (35% in botta morte, in 24 ore no). Ipovolemia

prodotta dall’emorragia acquista rilevanza clinica qnd la riduzione della massa sanguigna supera il 25%, in

questa particolare condizione i meccanismi compensatori diventano inefficaci e si ha shock ipovolemico.

Cause: rottura traumatica parete cuore e grandi vasi, rottura vaso da modificazioni parete (lesioni

infiammatorie, invasione neoplastica, ateroma, aneurisma), aumentata p sanguigna nei vasi(ipert arteriosa in

corrispondenza di aree lese o ipert venosa in corrispondenza di varici.

Æ Æ

Meccanismo: redistribuzione del sangue restante ad organi vitali ricostituzione V plasmatico

ricostituzione massa eritrocitaria persa.

Nelle fasi inziali dell’emorragie si può verificare sincope (attacco vago-vagale) per dilatazione arteriose

muscolari, con iperattività vagale. Gc normale.

Inizialmente riduzione Gc per diminuito ritorno venosoÆ stimola attività simpatica e deprime quella vagaleÆ

tachicardia, attivazione sistema renina-angiotensina-aldosteroneÆ contrazione vasi resistenza e capacità. Gc

può essere così sostenuta e pa mantenuta. La vasocostrizione arteriolari riguarda tutti i muscoli, la pelle, gh


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Blanca23

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in biologia sperimentale ed applicata
SSD:
Università: Pavia - Unipv
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Blanca23 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Patologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Pavia - Unipv o del prof Bianchi Livia.

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