Patologia clinica

ANEMIE EMOLITICHE

Le anemie emolitiche costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da una ridotta

sopravvivenza in circolo dei globuli rossi per prematura distruzione; elementi di laboratorio comuni a

queste forme di anemia sono:

- il marcato aumento dell’eritropoiesi nel midollo osseo,nel tentativo di compensare la perdita

di emazie, con conseguente aumento della percentuale di reticolociti circolanti

- l’accumulo dei prodotti del catabolismo dell’emoglobina, con aumento della bilirubinemia

indiretta solitamente non oltre i 4 – 5 mg/dL

In queste anemie i globuli rossi hanno una vita minore e a causa dell’eccessiva distruzione dei globuli

rossi si riscontra un accumulo di bilirubina che causa ittero.

CLASSIFICAZIONE

anemie emolitiche da cause intraglobulari o intrinseche

- da alterazioni della membrana eritrocitaria es. sferocitosi ereditaria

- da alterazioni degli enzimi eritrocitari es. deficit di PK o G6PDH

anemie emolitiche da cause extraglobulari o estrinseche

- mediate da anticorpi: anemie immunoemolitiche es. reazione emolitica trasfusionale

- non mediate da anticorpi es. da protesi valvolari

ANEMIE EMOLITICHE INTRINSECHE da alterazioni della MEMBRANA eritrocitaria

Le anemie di questo gruppo sono causate da alterazioni della membrana o del citoscheletro degli

eritrociti prodotte da deficit qualitativi o quantitativi di proteine strutturali.

In queste patologie gli eritrociti sono caratterizzati da una ridotta deformabilità, da perdita di

frammenti del doppio strato lipidico e da un accumulo di calcio nella membrana con conseguente

aumento della sua rigidità.

Nel microambiente dei sinusoidi della milza, lo stress metabolico (in particolare l’accumulo di

metaboliti acidi) e l’azione meccanica favoriscono la prematura lisi dei globuli rossi ad opera delle

cellule del sistema reticolo-endoteliale.

Le principali forme di anemie di questo tipo comprendono la sferocitosi ereditaria, l’ellissocitosi e la

stomatocitosi, così denominate sulla base delle diverse morfologie assunte dagli eritrociti.

ANEMIE INTRINSECHE da alterazioni degli ENZIMI eritrocitari

Per fare fronte alle proprie necessità metaboliche, gli eritrociti dispongono di una serie di enzimi che

garantiscono funzioni essenziali per la vita della cellula tra cui la fornitura di energia e la protezione

dall’azione di agenti ossidanti; difetti congeniti di questi sistemi enzimatici causano alterazioni degli

eritrociti che ne determinato una precoce distruzione ad opera delle cellule del sistema reticolo

endoteliale.

Tra queste forme di anemia, hanno particolare rilevanza clinica quelle dovute al difetto di due enzimi

chiave del metabolismo del globulo rosso: la piruvato chinasi (PK), enzima della glicolisi anaerobia

(unica fonte energetica per l’eritrocita) e, la glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD), che svolge un

importante ruolo come fattore di difesa dell’eritrocita dall’azione degli agenti ossidanti

presenti in circolo. 21

ANEMIE ESTRINSECHE mediate da ANTICORPI - IMMUNOEMOLITICHE

Le anemie immunoemolitiche sono causate da una precoce distruzione di globuli rossi ad opera di

anticorpi anti-eritrocitari.

Un tipico esempio di anemia immunoemolitica è rappresentato dalla reazione emolitica acuta

post-trasfusionale, provocata dall’azione di anticorpi presenti nel plasma del ricevente contro gli

antigeni eritrocitari del donatore; l’incompatibilità ABO è la più frequente causa di reazione emolitica

acuta post-trasfusionale e può essere conseguente a un'errata etichettatura del campione

pretrasfusionale al momento della raccolta o alla mancata identificazione del corretto ricevente

immediatamente prima della trasfusione

Un altro gruppo di anemie immunoemolitiche comprende le anemie autoimmuni nelle quali, a seguito

di una alterazione del sistema immunitario, il paziente sviluppa autoanticorpi diretti contro i propri

eritrociti, provocandone la precoce distruzione

ANEMIE ESTRINSECHE NON MEDIATE

- anemia macroangiopatica = conseguente al danno meccanico sulla membrana degli eritrociti

che si determina a seguito dell’impianto di protesi valvolari cardiache

- anemia microangiopatica = conseguente ad una attivazione diffusa della cascata coagulativa

con produzione di tralci di fibrina nel microcircolo che, come corde di chitarra, distruggono

precocemente i globuli rossi

- anemia da traumi meccanici = emoglobinuria da marcia, suonatori di bongo, praticanti il

karate

- emolisi associata ad infezioni/infestazioni = conseguente all’azione di microrganismi, quali

Plasmodium falciparum, Streptococchi ed Hemofilus influenzae, che hanno come bersaglio

gli eritrociti

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

Le anemie megaloblastiche sono caratterizzate da un difetto nella sintesi del DNA in presenza di una

normale sintesi di RNA e di emoglobina.

In queste condizioni la maturazione citoplasmatica precede quella nucleare e la blocca

precocemente, con produzione di eritroblasti di grandi dimensioni (megaloblasti) incapaci di dividersi

in maniera adeguata e per questo più fragili e maggior rischio di morte intramidollare (eritropoiesi

inefficace); gli eritrociti che riescono a maturare e ad entrare in circolo sono di dimensioni aumentate

(macrociti).

Le anemie megaloblastiche riconoscono due cause

fondamentali:

- deficit di vitamina B12

- deficit di folati 22

Vitamina B12 e acido folico sono

fondamentali per la produzione di

timina, e se non produciamo timina si

avranno ripercussioni sulla

produzione di DNA. Il primo tessuto

che soffre di questa ridotta capacità

di sintesi del DNA è il midollo, e si

ripercuote infatti nell’anemia

megaloblastica.

ASSORBIMENTO VITAMINA B12

- a livello gastrico, dopo essere stata liberata dalla proteine alimentari grazie all’azione della

pepsina e della forte acidità, la vitamina B12 e si lega alla “proteina R legante” secreta dalle

ghiandole salivari

- il complesso vitamina B12 - proteina R giunge nel duodeno dove le proteasi pancreatiche

degradano la proteina R liberando la vitamina B12; sempre nel duodeno la vitamina B12 si

associa immediatamente ad una glicoproteina secreta dalle cellule parietali dello stomaco, il

fattore intrinseco di Castle (FI), che ha la funzione di proteggerla dall'azione distruttiva della

flora batterica intestinale

- il complesso vitamina B12 - FI prosegue inalterato il suo percorso attraverso il duodeno e il

digiuno, fino a raggiungere la parte terminale dell'ileo dove specifici recettori (cubiline)

presenti nell’orletto a spazzola delle cellule epiteliali riconoscono il fattore intrinseco

- il complesso vitamina B12 - FI viene quindi inglobato per endocitosi dagli enterociti ileari,

all’interno dei quali la vitamina B12 si dissocia per essere prontamente legata ad una proteina

di trasporto, la transcobalamina II, con la quale viene immessa nel circolo portale; in assenza

di FI la vitamina B12 viene pertanto quasi completamente eliminata con le feci

PRINCIPALI CAUSE ANEMIA MEGALOBLASTICA 23

ANEMIA PERNICIOSA

L’anemia perniciosa rappresenta la forma più frequente di anemia megaloblastica e riconosce due

cause principali:

- la distruzione autoimmune delle cellule parietali dello stomaco con conseguente gastrite o

atrofia gastrica, acloridria e ridotta o assente secrezione di fattore intrinseco (FI)

- la produzione di autoanticorpi diretti contro il FI che bloccano il legame tra vitamina B12 e il FI

(tipo I) o il legame tra il complesso vitamina B12 – FI e il recettore ileale (tipo II)

Oltre ai segni generali di anemia, i pazienti con deficit di vitamina B12 presentano bruciori alla lingua,

che appare “levigata”, e disturbi neurologici conseguenti a demielinizzazione dei nervi periferici

(parestesie) e del midollo spinale (deambulazione difficoltosa); tali condizioni mancano invece nelle

anemie da deficit di folati.

CARATTERISTICHE LABORATORIO nelle ANEMIE MEGALOBLASTICHE

- anemia grave (HGB intorno ai 3 g/dL)

- MCV tra 100 – 160 fL (macrocitosi)

- MCH aumentato con MCHC normale

- numero di reticolociti basso rispetto al grado di anemia

- numero di leucociti e di piastrine spesso ridotto

- presenza di neutrofili ipersegmentati, cioè con più di 5 o 6 lobi 24

EMOSTASI

Il termine emostasi comprende tutti i meccanismi fisiologici che l'organismo mette in atto per evitare

perdite di sangue.

Grazie alla funzione emostatica l'organismo può fare cessare il sanguinamento di una ferita, pur

mantenendo nello stesso tempo la necessaria fluidità del sangue nel compartimento intravascolare;

un'insufficiente emostasi porta alla emorragia, mentre l'incapacità di mantenere il sangue fluido porta

alla trombosi.

+ emorragia e trombosi sono i due epifenomeni del processo emostatico, ovvero sono

manifestazioni cliniche

Attualmente è assai più facile caratterizzare laboratoristicamente i difetti che causano emorragia

piuttosto che quelle situazioni, potenzialmente curabili, che predispongono alla trombosi.

PROCESSO EMOSTATICO

Il processo emostatico inizia quando il sangue viene a contatto con sostanze diverse da quelle

presenti sulla superficie endoteliale delle pareti dei vasi: è costituito da una fase primaria e da una

fase secondaria :

- EMOSTASI PRIMARIA = consiste nella rapida formazione di un agglomerato di piastrine,

chiamato TAPPO EMOSTATICO primario,nella zona della lesione.

Avviene in pochi secondi ed è fondamentale per arrestare la fuoriuscita di sangue dai vasi

capillari e dalle venule

+ vasocostrizione iniziale dove avviene la lesione, poi le piastrine intervengono

aderendo all’area dove è avvenuta la lesione e si aggregano tra loro formando un

tappo per tamponare la lesione

+ l'efficacia è correlata alla velocità di intervento delle piastrine

- EMOSTASI SECONDARIA = porta, per attivazione del sistema della coagulazione, alla

formazione della FIBRINA, i cui filamenti rafforzano il tappo emostatico primario, dando

origine al tappo emostatico secondario.

Richiede alcuni minuti ed è importante soprattutto per bloccare la fuoriuscita del sangue dai

vasi di calibro maggiore

+ il tappo emostatico primario non resiste alla pressione che si ricostituisce dopo la

vasocostrizione nel punto dove c’era la lesione e necessita un consolidamento

+ il tappo ematico secondario resiste alla pressione

Il processo emostatico si attiva quando il sangue viene a contatto con tessuti diversi da quello

endoteliale perché il sangue è in grado di riconoscere la continuità delle cellule e riconosce lesioni o

altre cellule attivandosi. 25

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE PIASTRINE

- DERIVAZIONE = frammentazione del citoplasma dei megacariociti

- NUMERO = tra 150.000 e 400.000 per mm3

- VITA MEDIA = 10-12 giorni, dopo di che vengono rimosse dai fagociti mononuc