Patologia clinica

Patologia clinica

Esame di scienze biomediche II, infermieristica

Flussi di lavoro del laboratorio

Fase pre-analitica, analitica e post-analitica

Appropriatezza della richiesta analitica, del prelievo e dell’indagine di laboratorio. Test di screening. Test routinari. Valori normali e valori di riferimento. Criteri di interpretazione dei dati di laboratorio. Accuratezza, precisione, specificità, sensibilità analitica. Sistema qualità nel laboratorio biomedico. Esame chimico-fisico delle urine e del sedimento.

Indagini di laboratorio per lo studio della fisiopatologia

• Esame emocromocitometrico e formula leucocitaria.
• Fisiopatologia del sistema endocrino e del metabolismo.
• Fisiopatologia del sistema immunitario.
• Fisiopatologia della coagulazione e fibrinolisi.
• Gruppi sanguigni.

Medicina di laboratorio

La medicina di laboratorio è una disciplina che applica tutte le moderne metodologie scientifiche alla prevenzione, alla diagnosi, alla terapia ed alla gestione delle malattie. È una disciplina composita perché nasce dalla sintesi di diverse discipline quali patologia clinica, biochimica clinica, microbiologia clinica e da apporti che derivano dalle biotecnologie mediche. Negli ultimi decenni è cresciuta non solo in senso quantitativo, con l’introduzione di nuovi campi come l’autoimmunità, la patologia molecolare, la genomica e la proteomica, ma soprattutto in senso qualitativo grazie all’implementazione tecnologica e l’introduzione di nuovi strumenti che consentono di effettuare test in un tempo minore.

Compito del laboratorio clinico

• Informazioni clinicamente utili per la diagnosi, la terapia, il monitoraggio e per la promozione della salute.
• Risultati corretti, esenti da qualsiasi tipo di errore.
• Referti tempestivi, in tempi utili alla gestione appropriata del paziente.
• Risultati con modalità che favoriscano la loro corretta interpretazione e il loro corretto utilizzo nel processo diagnostico-terapeutico.
• Un servizio efficiente oltre efficace economicamente sostenibile.

L’obiettivo del laboratorio biomedico è quello di dare un referto. Un referto valido è quello che evita gli errori e che descrive correttamente le proprietà misurate con appropriatezza le assegna a livello biologico ed alla malattia, rispondendo compiutamente alla richiesta del clinico ed alle attese del paziente.

Valore analitico

Il valore analitico deve rappresentare una stima più fedele possibile di un certo valore reale (valore vero). Quando si effettua una misura, qualunque sia la sua natura (fisica, chimica o chimico-fisica) richiede un metodo con caratteristiche generali ben precise. L’attendibilità di un risultato analitico è quindi la qualità di una misura determinata dai seguenti fattori che sono i requisiti fondamentali di ogni metodo analitico:

• Accuratezza: il grado di concordanza tra il valore trovato in una singola misurazione e il valore reale o più probabile dell’analita misurato.
• Sensibilità: la capacità del metodo di dosare anche piccole concentrazioni della sostanza da analizzare.
• Specificità: la proprietà del metodo di misurare solo ed interamente la sostanza studiata senza interferenze di qualunque tipo da parte di altre sostanze presenti nel campione.
• Precisione: la sovrapponibilità di valori ottenuti con lo stesso metodo ma con misurazioni distinte, su frazioni di uno stesso campione, che sia omogeneo cioè stabile nel tempo ed identico. La precisione comprende due concetti importanti che sono:
  • Ripetibilità: deviazione dal valore medio dei risultati ottenuti da uno stesso operatore, in un’unica serie analitica e senza cambiare apparecchio o reattivo (precisione entro la serie).
  • Riproducibilità: deviazione dal valore medio dei risultati ottenuti in un arco variabile di tempo (settimane o mesi) da operatori diversi, che non conoscono l’identità del campione analizzato e che usano lotti di soluzioni e reagenti diversi.

Tutti questi fattori sono fondamentali affinché il valore analitico risulti essere il più vicino possibile al valore reale di quel determinato analita e che non risenta di altre interferenze.

Il referto

È l’atto scritto ufficiale in cui si riporta il risultato corretto dell’analita che si sta dosando. Questo deve avere alcune caratteristiche fondamentali affinché possa essere valido, tra cui:

• L’intestazione dell’azienda ospedaliera, compreso il nome del direttore dell’unità operativa.
• Una parte relativa al paziente, con un codice associato al nome e cognome, età, sesso e reparto da cui proviene il paziente. Si tratta di un “barcode” (codice a barre) che viene applicato alle provette e ai campioni che vengono prelevati dal paziente prima che questi vengano portati in laboratorio per essere analizzati.
• I test degli analiti che vengono dosati.
• Una parte centrale con i risultati e gli anormali dei test effettuati: nella colonna risultati compaiono quei risultati che rientrano nel valore o range di riferimento (quindi normali) mentre a fianco vi è un’altra colonna i cui risultati vanno oltre i valori di riferimento.
• L’unità di misura, assolutamente necessaria: non si può consegnare un referto di un analita senza unità di misura.

Range di riferimento

Popolazione di riferimento dalla quale viene scelto un gruppo campione (che deve essere della stessa area geografica) di riferimento sul quale vengono determinati i valori di riferimento. Esempio dell’emoglobina (Hb): nell’uomo i valori dell’Hb sono compresi tra 14-18 g/dl, nella donna tra 12-16 g/dl. Se si vogliono ricavare i valori di riferimento per l’Hb in una popolazione, bisogna scegliere il campione rappresentativo di una determinata area geografica, suddividerlo in uomini e donne, andare a determinare l’Hb negli uomini e nelle donne e fare una media dei valori ottenuti: il valore finale da prendere in considerazione è la media ± la seconda deviazione standard, preferibile alla prima in quanto ci consente di includere il 95,45% di tutta la popolazione, mentre scegliendo la prima deviazione si otterrebbero risultati solo sul 68% della popolazione. Quindi, nel caso dell’Hb, 16 e 14 sono dati da:

Valore medio della popolazione + la seconda deviazione standard = 16
Valore medio della popolazione - la seconda deviazione standard = 14

Per ottenere un corretto range di riferimento è necessario considerare non solo l’area geografica che è un parametro fondamentale, ma anche delle condizioni ambientali. Se si vogliono ricavare i valori di riferimento per la vitamina D, ad esempio, in Calabria e in Piemonte, è ovvio che i risultati saranno nettamente diversi.

Analita

Ogni sostanza o costituente per cui il laboratorio esegue una ricerca (si può trattare di una molecola, di uno ione, di una cellula, agente infettivo o organismo) e, quindi, tutto ciò che si può ricavare da un esame di laboratorio. Tra i dati ricavati si possono avere:

• Veri positivi, risultati positivi dell’esame in soggetti con segni o condizioni della patologia.
• Veri negativi, risultato negativo dell’esame in soggetti senza segni o condizioni della patologia.
• Falsi positivi, pazienti in cui il valore trovato risulta positivo, ma in cui è accertata l’assenza dell’analita.
• Falsi negativi, pazienti in cui il valore trovato risulta negativo, ma in cui è accertata la presenza dell’analita ricercato.

Obiettivo di eccellenza

L’obiettivo di eccellenza che un laboratorio clinico cerca di soddisfare è la qualità, che può essere:

• Qualità tecnica, che riguarda la precisione e l’accuratezza dei risultati forniti in un laboratorio.
• Qualità attesa che comporta la soddisfazione degli utenti a seguito dell’accoglienza, della modalità di accesso e di accettazione, dell’adeguatezza dei locali e delle informazioni, dell’igiene, della competenza professionale, della qualità del referto, ecc.
• Qualità inaspettata, al di sopra delle attese, comporta la sorpresa ed il compiacimento del cliente ed è generata da cordialità, gentilezza e rispetto, disponibilità e dall’umanità nei rapporti interpersonali.

La qualità di un laboratorio, da un punto di vista analitico, deve essere misurata e controllata mediante l’utilizzo di sistemi statistici sia di controllo interno (CQI) che esterno (VEQ). Il CQI è un metodo per controllare e minimizzare le variabili di un laboratorio di analisi, mantenendo entro limiti ben definiti, gli errori che possono verificarsi nelle analisi cliniche; mentre il VEQ è un campione a titolo non noto (di cui non si conosce la concentrazione degli analiti), che viene dato periodicamente, ad esempio una volta al mese, e deve essere testato: il risultato ottenuto dovrà essere inserito su una piattaforma online e verrà data poi una risposta da questo sistema di controllo esterno, con un risultato che dovrà essere il più vicino possibile a quello dato dall’esame di laboratorio stesso.

Tipologie di test diagnostici

Sulla base di ciò bisogna distinguere i test diagnostici in tre diverse tipologie:

• Test diagnostici iniziali, che sono dati clinici necessari per formulare un’ipotesi iniziale su una futura diagnosi e, quindi, andare a ricercare attraverso gli analiti la patologia che quel determinato paziente potrebbe avere.
• Test di approfondimenti, che consentono di approfondire la condizione e lo stato di salute del paziente, capire se l’ipotesi iniziale può essere confermata o esclusa, per cui bisognerà rispettivamente procedere nella terapia o riformulare una nuova ipotesi.
• Test di monitoraggio, che servono per monitorare una terapia. Bisogna perciò comprendere e monitorare, ad esempio, durante una terapia farmacologica, se quel farmaco somministrato al paziente sta funzionando. Ovviamente, per terapia non si intende solo quella che include i farmaci, ma anche la dieta e l’attività fisica per esempio, come nel caso del diabete mellito di tipo 2.

Vi è poi una categoria a parte di test, che consiste nei test di screening, condotti su una popolazione a rischio per una determinata patologia (Pap-test, PSA, mammografia).

Attività del laboratorio biomedico

L’attività del laboratorio biomedico si svolge in tre fasi:

Fase pre-analitica

Fase che avviene prima dell’esame su un campione. Gli elementi di questa fase sono la motivazione della richiesta, per cui bisogna descrivere gli analiti e il tipo di esame che deve essere effettuato per quel paziente e che servono per inquadrarlo, sulla base di un colloquio con il clinico (che consentirà di capire quali sono gli analiti da esaminare senza prescrivere una serie di analiti inutili che non servirebbero per inquadrare la situazione), l’identificazione del paziente attraverso il barcode, necessaria per poter eseguire qualunque tipo di prelievo ed esame, ed infine il prelievo del campione.

Fase analitica

Consiste nell’esecuzione dell’indagine analitica (strumentale). In questa fase contano molto la scelta del metodo analitico secondo i criteri precedentemente visti, e i controlli di qualità per garantire che i metodi funzionino correttamente.

Fase post-analitica

Consiste nella validazione (con firma del direttore dell’Unità Operativa) del referto e consegna. Tutto ciò garantisce che il risultato finale ottenuto è valido e corretto.

È necessario che, nella fase pre-analitica, vi sia un’appropriatezza della richiesta degli analiti da parte del medico, e questo dipende anche dalle sue conoscenze e dalla sua preparazione nell’andare a prescrivere gli analiti mirati all’inquadramento del paziente. Questa domanda della richiesta di analiti comprende dunque:

• Interazione col medico richiedente.
• Attesa del paziente per il tuo stato di salute.
• Organizzazione equa delle risorse.
• Aggiornamento relativo alle capacità professionali.
• Qualità nell’attività di laboratorio.

Inoltre, prima di caricare il campione sulle varie strumentazioni ed esaminarlo, è necessario verificare che questo sia idoneo, che il contenitore utilizzato sia corretto ed integro e che vi sia il barcode. È inoltre necessario seguire un’appropriata selezione dei campioni biologici, e quindi il tipo di campione (sangue intero, plasma, siero, urine, liquor, fluidi biologici), la modalità di prelievo e di raccolta (contenitori sterili, provette con/senza additivi), volume del campione, trasporto e conservazione, identificazione del paziente e motivazione della richiesta.

Variabili pre-analitiche

• Raccolta: ad esempio per la glicemia è necessario informare il paziente che è necessario rimanere a digiuno per almeno 8 ore. Nella raccolta è fondamentale utilizzare contenitori idonei, che siano ben identificati, dalle giuste dimensioni, infrangibili, coibentati e a tenuta sicura.
• Trasporto: in tempi brevi e secondo le modalità relative al campione (vi sono alcuni campioni che, ad esempio, non devono essere agitati in quanto potrebbero risultare alterati); evitare una temperatura troppo elevata (radiatori, motori in funzione), così come la luce solare diretta. È bene, inoltre, utilizzare stabilizzanti e conservanti quando necessario (es. urine) così come utilizzare panetti di ghiaccio per mantenere la temperatura.
• Trattamento.
• Conservazione.

Errori nella pratica di laboratorio

Questi possono essere:

• Errori esclusivamente all’interno del laboratorio, soprattutto in fase pre-analitica in cui gli errori più frequenti sono l’accettazione di campioni non corretti e lo scambio durante l’analisi; errori in fase analitica, quali guasto del sistema diagnostico, interferenza analitica, procedura non rispettata o mancata rivelazione di errore nel controllo di qualità. Questi errori sono ridotti al minimo grazie ai continui controlli di cui si è precedentemente parlato; errori nella fase post-analitica dovuti ad una validazione non corretta del dato analitico o ad un errore nella refertazione.
• Errori di laboratorio causati da problemi organizzativi al di fuori del laboratorio, che possono essere l’identificazione non corretta del paziente, lo scambio di provetta durante il prelievo eseguito dal personale non del laboratorio, una procedura non corretta per la raccolta del campione o errori nel trasporto del campione in laboratorio.
• Errori all’interfaccia laboratorio-clinico, ad esempio la non appropriatezza nella richiesta dell’esame, nell’interpretazione dello stesso e nel suo utilizzo.

Cause di errore del risultato analitico

Questi avvengono principalmente nella fase pre-analitica, e sono:

• Fattori tecnici come la corretta identificazione del paziente, appropriata preparazione del paziente, dieta particolare, digiuno più o meno prolungato, astensione dal consumo di farmaci, astensione dal consumo di sostanze voluttuarie quali caffè, fumo o alcool, controllo dell’attività fisica, deambulazione o immobilizzazione a letto.
• Fattori biologici quali età, sesso, massa corporea, variazioni cronobiologiche, stress, postura, assunzione di alimenti o farmaci.

In un prelievo di sangue, ad esempio, è necessario seguire alcune linee guida fondamentali affinché il campione dia poi un risultato veritiero. Perciò bisognerà effettuare il prelievo dopo 8-12 ore di digiuno; effettuarlo entro un minuto dall’applicazione del laccio; preferibilmente tra le 7 e le 10 a.m.; se possibile, effettuare il prelievo prima della somministrazione di farmaci o di altre sostanze; indicare l’ora del prelievo sul modulo di richiesta, insieme all’età, il sesso, la razza e altre caratteristiche salienti del paziente (sovrappeso, sottopeso, ecc).

Cause di non conformità dei materiali biologici

• Emolisi: prima causa di non idoneità dei campioni, può essere di natura biologica (difetti endogeni o fattori esogeni dei globuli rossi), di natura meccanica (difficoltà nel prelievo con stasi prolungata, aghi troppo sottili, centrifugazione non bilanciata), di natura chimica (disinfettanti, detergenti o altre sostanze sulla cute, nell’ago o nelle provette) e di natura fisica (conservazione a T non idonee o per tempi prolungati).
• Torbidezza, elevata componente lipidica che può dare un’interferenza generalizzata di natura spettrofotometrica (usare due o più lunghezze d’onda o chiarificare chimicamente il campione); interferenze specifiche, soprattutto in procedimenti di natura enzimatica (es. inibizione amilasi, ureasi, CK, sottostima bilirubina e P.T.); disturbo da parte delle lipoproteine (elettroforesi e cromatografia).
• Interferenze da farmaci, che possono essere di natura biologica (effetto diretto sull’analita); di natura chimico-fisica durante il processo analitico (enzimi) per via della combinazione del farmaco o di un suo metabolita con l’analita oppure per l’interferenza nelle reazioni coinvolte nella determinazione dell’analita; di natura competitiva con l’analita per il legame con le proteine del plasma.

Alcuni errori hanno gravi conseguenze come ad esempio per un errore nell’identificazione, che comporta un ritardo nella diagnosi e nella conseguente azione terapeutica. È necessario coinvolgere in questo processo tutto il personale che ha a che fare con la fase pre-analitica, dal personale ausiliario a quello tecnico, dal laureato all’amministrativo, per responsabilizzare tutti e incentivare ognuno a collaborare per raggiungere la consapevolez...