Patologia clinica

Patologia clinica

Esame delle feci

L'esame delle feci consiste nell'analisi macroscopica, chimico-fisica e microscopica del campione di feci; questo esame presenta elevata sensibilità per la valutazione di alterazioni funzionali, organiche intestinali ed epato-pancreatiche e delle intolleranze alimentari. Recentemente, l'analisi del campione fecale è valutata per dosare i marcatori dell'infiammazione e neoplastici che provengono dalle cellule dell'apparato gastroenterico e questo dosaggio presenta elevata sensibilità e specificità diagnostica.

L'esame delle feci valuta la quantità, il colore, il contenuto dei grassi, il pH delle feci e verifica l'eventuale presenza di sangue e fibre muscolari nelle feci. Le feci emesse in condizioni normali, nell'arco delle 24 ore, sono comprese fra i 100 e i 200 grammi; un aumento della loro quantità può essere dovuto ad alimentazione ricca di fibre, transito intestinale accelerato, insufficienza epatica o biliare.

Le feci di una persona adulta presentano colore bruno, mentre quelle dei neonati presentano colore giallo; alterazioni del colore nell'adulto possono essere associate a determinate patologie, ad esempio un colore giallo nell'adulto indica insufficienza pancreatica, mentre un colore bianco indica insufficienza biliare.

La presenza di fibre muscolari non digerite nelle feci, condizione definita creatorrea, si verifica nel caso di diarrea, atrofia gastrica o insufficienza pancreatica. Le feci nerastre si hanno nel caso di melena o di assunzione di ferro, carbone o di alimenti come spinaci o cioccolato. La presenza di sangue rosso vivo nelle feci, visibile ad occhio nudo, indica un sanguinamento dell'ultimo tratto intestinale o del plesso emorroidale.

Il pH delle feci risulta essere neutro o lievemente acido, mentre un pH fortemente acido può essere indice di processi fermentativi dovuti ad insufficienza pancreatica, mentre un pH alcalino può essere associato a dieta iperproteica ed a processi di putrefazione di proteine mal digerite.

La presenza di granuli di amido nelle feci indica ridotta secrezione pancreatica dell'enzima amilasi; il dosaggio dei lipidi nelle feci si basa sul dosaggio dei grassi eliminati dopo una dieta a contenuto noto ed un aumento dei grassi nelle feci, definito steatorrea, è considerato patologico se risulta > 6 g/die, e la steatorrea può essere indice di diarrea e di disturbi intestinali, pancreatici ed epatobiliari.

Il campione fecale può essere utilizzato per dosare la chimotripsina, i cui valori normali sono > 160 µg/gr di feci, mentre valori inferiori a questo possono essere misurati in caso di pancreatite, calcolosi pancreatica e fibrosi cistica.

Ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF - Sangue Occulto Fecale)

Un esame importante eseguito sul campione fecale è il SOF, che viene eseguito quando è sospettato un sanguinamento nel tratto digerente e la ricerca del sangue occulto nelle feci è considerata positiva se questo supera il valore di 5 ml/24 ore, in quanto in condizioni normali sono emessi 2 ml/24 ore. Questo test è indirizzato a ricercare quantità minime di sangue nelle feci e sono sufficienti pochi millilitri perché il risultato ottenuto sia positivo; il risultato del test è influenzato dall'assunzione di alcolici, di ferro per os, da diete ricche di ferro e da asportazioni dentali.

Il test SOF risulta positivo in presenza di patologie gastrointestinali, come cirrosi epatica, esofagite e varici esofagee, gastriti erosive, rettocolite ulcerosa, diverticolite, emorroidi, poliposi e neoplasie del tubo digerente oppure patologie extra addominali, come epistassi, piastrinopenia e uso di salicilati. Nonostante la variabilità delle cause del sanguinamento del tratto GI, lo screening per valutare la presenza di sangue nelle feci è efficace come prevenzione per il cancro del colon-retto (CRC), con riduzione della mortalità associata a questa neoplasia, che risulta di rilevante importanza nei programmi di screening su larga scala.

I vari test presentano una specificità compresa fra l'85 e il 90%, mentre la sensibilità varia dal 40 al 90%, limitandone di conseguenza l'utilità clinica. Una delle cause principali di tale variabilità è data dal differente approccio metodologico, infatti vi sono due differenti metodologie di analisi, una basata sul test al guaiaco e una basata sul riconoscimento dell'emoglobina umana tramite test immunologici.

Il paziente per eseguire il test al guaiaco deve seguire una preparazione a partire dai 7 giorni precedenti l'esecuzione del test e comprende l'astensione dall'uso dei FANS e farmaci simili, in quanto possono far ottenere un risultato falsamente positivo; nei tre giorni precedenti al test deve essere evitata la carne rossa e lo spazzolino da denti, e nelle 24 ore precedenti il test non deve essere assunto alcool e vitamina C. Inoltre, tale test deve essere ripetuto su tre campioni raccolti in giorni differenti; tale preparazione, in quanto complessa, comporta scarsa compliance da parte dei pazienti nell'eseguire il test nonostante tali limitazioni l'esecuzione del test ha permesso uno screening e una diagnosi precoce dei tumori del colon-retto di basso grado, migliorando sensibilmente la probabilità di guarigione dallo stesso a seguito di intervento chirurgico.

I test basati su metodologie immunoenzimatiche identificano l'emoglobina umana e non necessitano di particolari restrizioni dietetiche, di conseguenza presentano maggior compliance del paziente, in quanto l'unica prescrizione a cui si deve attenere è l'esclusione dei FANS. Per tale motivo, questa tipologia di test è quella che viene maggiormente eseguita nei laboratori ed è il test di scelta per gli studi di fattibilità per la messa a punto di programmi di screening nella popolazione.

Ematologia

Emopoiesi

L'emopoiesi nei tre trimestri della vita intrauterina avviene nel sacco vitellino, nel fegato e nella milza. Nell'ultimo trimestre di gravidanza e dopo la nascita si localizza a livello del midollo osseo, la cui osservazione, su materiale prelevato tramite biopsia, consente di descrivere la cellularità, il rapporto emopoietiche/cellule stromali, le cellule progenitrici emopoietiche, quelle leucopoietiche e la presenza delle unità formanti colonie; l'emopoiesi midollare si sviluppa secondariamente alle cellule stromali e delle cellule staminali emopoietiche, questo comincia verso il IV mese fetale, con il riassorbimento della cartilagine, la comparsa di ossificazione e la penetrazione delle spicole ossee degli assi vascolo connettivali; questi si differenziano in granulociti, eritroblasti e in megacariociti.

L'organo midollare è composto da unità elementari, ognuna formata da gruppi di cellule derivate da una o più cellule staminali totipotenti adese al reticolo di cellule stromali e di capillari midollari, sotto la dipendenza dei fattori di crescita diffusi localmente.

In base a successivi meccanismi di riarrangiamento genico queste cellule sono irreversibilmente e funzionalmente determinate verso un programma di proliferazione, maturazione e differenziazione. Una cellula dà origine a più cellule figlie e tale fenomeno di amplificazione si attua contemporaneamente alla maturazione; il grado di amplificazione risulta essere variabile e da una cellula possono avere origine fino a 16 cellule mature.

Queste cellule per migrazione trans-endoteliale dei capillari midollari, che regolano il traffico delle cellule staminali e delle progenitrici emopoietiche, lasciano il midollo tramite gli orifizi trans-endoteliali selettivi, i quali mettono in comunicazione i territori extravascolari e il lume dei vasi.

L'ontogenesi delle cellule del sistema emopoietico avviene dalle cellule staminali emopoietiche o HSC (Hematopoietic Stem Cells), che sono delle cellule staminali multipotenti; le HSC si possono suddividere in sottopopolazioni, distinte in:

• Popolazioni a lunga emivita (LT - HSC): che sono capaci di rigenerarsi indefinitamente per tutta la vita;
• Popolazioni a breve emivita (ST - HSC): che presentano capacità differenziative limitate e derivano da progenitori multipotenti.

Esame emocromocitometrico

L'analisi delle cellule del sangue e delle loro caratteristiche è di rilevante valore informativo nella diagnosi e nel trattamento delle patologie ematologiche; la conoscenza di tali parametri, ottenuti tramite analizzatori ematologici dotati di elevata precisione ed accuratezza. Precedentemente ai sistemi automatici erano utilizzati sistemi manuali, che impiegavano pipette contaglobuli, soluzioni di cianuro e ferrocianuro di potassio, una camera contaglobuli e la formula leucocitaria era ricavata dall'osservazione microscopica dello striscio di sangue colorato opportunamente.

La precedente definizione di esame emocromocitometrico era la seguente "conta e dimensionamento dei globuli rossi e delle piastrine, determinazione della concentrazione totale di emoglobina e determinazione degli indici eritrocitari"; a tale definizione deve essere aggiunta la conta totale e differenziale dei leucociti del sangue periferico, che viene indicata con la "formula leucocitaria".

L'esame emocromocitometrico comprende diversi parametri ematologici, che sono misurati direttamente o ricavati per calcolo; l'insieme di tutti i parametri è definito "Emocromo completo", che consiste nella "misura dell'emoglobina, dell'ematocrito, nella conta delle emazie, nella loro valutazione morfologica, nella conta leucocitaria con stima differenziale dei diversi tipi e nella conta delle piastrine".

L'utilizzo dei sistemi automatizzati ha permesso di inserire nell'emocromo completo altri parametri derivati dalla valutazione statistica delle misure effettuate sulle popolazioni eritrocitarie e piastriniche. La corretta valutazione dell'esame emocromocitometrico deve essere integrata dalle informazioni relative alle diverse fasi operative, distinte in:

• Preanalitiche, che includono la motivazione della richiesta, le indicazioni nosografiche (descrizione della malattia), anamnestiche e i rilevi obiettivi, oltre alla tecnica di prelievo;
• Analitica, che comprende la metodologia analitica, i valori primari e quelli derivati, l'esame morfologico e la formula leucocitaria;
• Postanalitiche, comprendenti la risposta e il referto, i valori di riferimento e le soglie decisionali e i reflex testing.

I risultati ottenuti devono essere valutati tramite ulteriori indagini previste dagli algoritmi diagnostici in ematologia di laboratorio e i reflex testing sono utilizzati per dei risultati che richiedono un ulteriore livello di valutazione/controllo da parte di personale esperto di ematologia di laboratorio.

Il campione

L'esame emocromocitometrico viene eseguito su sangue anticoagulato, ottenuto tramite puntura cutanea o da prelievo venoso; di conseguenza si tratta di un campione molto delicato e quindi soggetto a variabilità preanalitica; le tecniche di prelievo e di conservazione del campione sono di rilevante importanza per ottenere un buon livello qualitativo della misura e costituiscono un momento essenziale per una buona precisione ed accuratezza. I campioni solitamente analizzati sono i seguenti: