Parametri vitali, accertamenti, obiettivi, interventi e procedure

OSSERVARE

Presenza di pallore o viso rosso

 Brividi o sudorazione

 Vomito

 Spossatezza

 Inappetenza

 Nausea

 Mucose se sono idratate o no

 Occhi lucidi

 Se è disturbato da stimoli esterni



DOMANDO

Se ha dolore ai muscoli, articolazioni, cefalea

 I fattori che possono influenzarla, se ha assunto cibi caldi o freddi, se ha

 fumato negli ultimi 15 minuti,

Se ha fatto esercizio fisico

 età, ormoni, farmaci



INTERVENTI

nella fase del brivido coprire il pz, aumento la temperatura nella stanza

 nella fase di sudorazione favorisco la dispersione di calore, lavo il pz, lo

 cambio

assunzione di liquidi, bevande non troppo zuccherate, succhi, brodo,

 l’idratazione è importantissima

impacchi di caldo o freddo

 se ha inappetenza non lo devo sforzare a mangiare ma incoraggiarlo con

 liquidi

favorire il riposo del pz

 ricircolo di aria nella stanza ma senza avere sbalzi di aria da peggiorare il

 pz DOLORE

ACCERTAMENTO

Utilizziamo delle scale del dolore:

1. NRS scala numerica (assenza dolore…peggior dolore)

2. VRS scala di valutazione verbale (nessun dolore, lieve, moderato, forte…)

3. FPS espressioni facciali

4. VAS scala numerica analogica (assenza dolore 1 2 3 4 5 peggior dolore)

5. Scala analogica lineare ( … )

Rilevare i PARAMETRI VITALI e tenere presente le alterazioni che può causare il

dolore:

DOLORE ACUTO Aumento della PRESSIONE ARTERIOSA – F CARDIACA

 

– F RESPIRATORIA DILATAZIONE DELLE PUPILLE e DIAFORESI

(sudorazione)

DOLORE CRONICO espressione del volto AMIMICA, fissa con occhi

 

inespressivi, evidente astenia ( senso di esaurimento)

Inizio con un colloquio con il pz per avere informazioni:

Descrivere il dolore

 Dove è localizzato?

 Quale è l’intensità? (da 1 a 10 quanto è forte?) poi si usa una scala

 Che livello vorrebbe avere?

 Quale è il livello massimo del dolore che sopporta?

 Qualità (mi descriva a cosa assomiglia)

 Come cambia l’attività riposo tempo?

 Quali sono i fattori che lo influenzano? (se c’è qualcosa che lo scatena, se

 lo attenua o lo peggiora)

ISPEZIONE far caso a:

Volto : smorfie, occhi serrati o spalancati, mascelle serrate

o Voce : lamenti, piani, urla

o Contrazioni muscolari

o Se evita alcuni movimenti

o Ricerca di una postura antalgica

o Sfregamento di un area

o Postura rigida : difesa di una parte del corpo

o Riposo

: alterazione del sonno

o Tono dell’umore : irritabilità, confusione, agitazione, isolamento, senso

o di esaurimento)

pallore

Se compare

o sudorazione

Se c’è profusa

o Debolezza e svenimento

o

Controllare: avere un quadro generale su:

Localizzazione

 Intensità misurabile attraverso le scale

 Qualità

 questionario di mc gill

Durata

 breve, momentanea, transitoria, ritmico, intermittente

RISPOSTA AL DOLOREAUMENTATA FC FR PA SUDORAZIONE e DIMINUISCE

tono vagale e Sp02

PALPAZIONE

Lieve è utile per accertare il dolore viscerale, per capire il sito, la profondità,

irradiarsi del dolore

Dolore di rimbalzo viene percepito in seguito al rilascio della pressione

esercitata su una parte dell’addome e indica l’infiammazione peritoneale

OBIETTIVI

alleviare o eliminare il dolore al pz



INTERVENTI

Intervenire sui fattori che lo peggiorano, lo alleviano o lo causano

 Applicare degli impacchi caldi o freddi se alleviano il dolore

 Posizionare il pz in una posizione dove sente meno dolore o non ne sente

 Somministrare dei farmaci

 Favorire un ambiente calmo privo di rumori che danno fastidio

 Fare attività o parlare di qualcosa che distrae il pz dal dolore

 Permettere al pz di esprimere la propria ansia, rabbia, paura, angoscia



Dolore:

VISCERALE origina dagli organi ricoperti dal peritoneo, dallo stiramento

 o infiammazione dell’organo e può essere meno intenso o mal localizzato,

si può accompagnare a vomito tardivo, fecaloide o febbre

PARIETALE processo patologico o infiammatorio, es in corso di

 appendice diventa + intenso e ben localizzato

IRRADIATO a distanza dal viscere malato per comunanza di

 innervazione es dolore allo stomaco o al braccio sn in infarto in corso

SUPERFICIALE leggero dello sportivo, origina nelle strutture muscolari

 LOCALIZZATO il pz indica il punto preciso dove ha dolore

 RIFERITO chi soffre indica un area vasta senza una precisa

 localizzazione

ACUTO compare all’improvviso e ha durata limitata, è un classico che

 permette di indagare prima che ci siano maggiori danni, da delle

alterazioni dell’umore, modifiche del SNA aumenta FC e PA nausea,

vomito, sudorazione, modifica la postura.

CRONICO + insistente di quello acuto, persiste x + tempo, da delle

 alterazioni, disturbo del sonno, depressione, affaticamento

SOMATICO sintomi acuti che coinvolge e origina nel corpo senza

 coinvolgere il sistema nervoso, è un dolore acuto controllabile con

farmaci analgesici, antinfiammatori.

RESPIRAZIONE

Processo che permette gli scambi gassosi tra l’ambiente interno ed esterno, si

ha: ESTERNA l’aria entra nelle cavità nasali o dalla bocca, penetra nella

 faringe, laringe e bronchi e bronchioli dove hanno il compito di filtrare

l’aria, umidificarla e dirigerla verso i polmoni

INTERNA dai bronchioli l’aria arriva nell’alveolo polmonare attraverso il

 condotto alveolare e li, essendo sottile l’alveolo permette lo scambio di

gas con il sangue e viceversa, il sangue attraverso i globuli rossi traporta

l’emoglobina dai polmoni alle cellule e viceversa

differenza della pressione parziale

Gli SCAMBI GASSOSI dipendono dalla dei gas

in cui avviene lo scambio

-p parziale di OSSIGENO è(pO2) è 100 mmHg (IPOSSIA al di sotto dei 60

mmHg) normalmente è 40 mmHg

-p parziale di anidride carbonica (pCO2) è 40 mmHg (IPERCAPNIA al di

sopra dei 49 mmHg) è di 45 mmHg

FREQUENZA al minuto sono 12-20

BRADIPNEA al di sotto dei 12

 TACHIPNEA al di sopra dei 20

 regolare irregolare

RITMO può essere o i neonati hanno un ritmo meno

regolare degli adulti, fanno respiri lenti per qualche minuto e poi respiri veloci,

ci possono essere delle alterazioni:

brevi e superficiali alternati a periodi di apnea

BIOT 4 o 5 respiri più

 traumi cerebrali,

lunghi della ventilazione, dai 10 a 30 secondi, si ha nei

miningiti, encefalite apnea aumento della

CHEYNE-STOKES passa da uno stato di ad un

 frequenza e profondità decresce fino a

della , dopodichè ancora d uno

apnea agonici, comatosi

stato di (20 sec), si ha nei pz (epatico, uremico,

negli anziani

cerebrale) e respiratori lenti inspirazione profonda e rumorosa

KUSMAULL atti , ,

 segue apnea inspiratoria poi pausa post espiratoria

un e una più

acidosi metaboliche coma diabetico

prolungata, si ha nelle e nel

boccheggiamento

 AGONICO causato da una riduzione estrema degli

fino al totale arresto

atti respiratori

QUALITÀ del respiro normale automatico, senza sforzo, senza rumore,

EUPNEA è un respiro ,

o silenzioso, regolare simmetrico, ritmico

difficoltoso

DISPNEA respiro , si può verificare durante uno sforzo

o (DISPNEA DA SFORZO) oppure a riposo (DISPNEA a RIPOSO) e anche

durante l’inspirazione (DISPNEA INSPIRATORIA), espirazione (D

ESPIRATORIA) o entrambe (D MISTA)

rumorosa

STRIDORE respirazione , ricorda un grido e può indicare un

o ostruzione delle vie aeree superiori, si ha nei bambini in caso di laringite

difterica o epiglottide oppure spasmo laringeo o aspirazione dei corpi

estranei

suoni continui

SIBILO provocati da un ostruzione parziale delle vie

o aeree dove l’aria passa in un lume ridotto e crea questo rumore, si ha in

caso di asma e vengono eliminati con broncodilatatori

suoni discontinui

CREPITII durante l’inspirazione e indicano la presenza

o di liquidi nei polmoni, malattie ostruttive o polmoniti, se sono forti e aspri

sono accompagnati da periodi di dispnea, spariscono con un colpo di

tosse

FATTORI CHE INFLUENZANO

ETÀ

1. con il crescere aumenta la capacità polmonare quindi la FR



DIMINUISCE, in età matura diminuisce la capacità respiratoria quindi la

FR AUMENTA, il neonato 30-60 atti, l’adulto 12-20

ESERCIZIO FISICO

2. AUMENTA la FR e la PROFONDITà durante perché



aumenta la necessità dell’ossigeno, l’eliminazione di anidride carbonica e

ridurre il calore prodotto

SESSO

3. uomini hanno cap polmonare maggiore delle donne quindi FR



MINORE

ALTITUDINE

4. L’ossigeno a salire l’altitudine diminuisce quindi di ha



AUMENTO FR e PROFONDITà

POSTURA

5. eretta espansione del torace, curva e sdraiata poco



espansione del torace e quindi AUMENTO FR e PROFONDITà

STRESS

6. ansia e stress AUMENTA FR e PROFONDITà perché stimolano il



SN simpatico

FARMACI

7. i narcotici diminuiscono la fr e i broncodilatatori riducono la fr

FEBBRE

8. AUMENTA la FR x disperdere calore



DOLORE

9. la FR e PROFONDITà, se il dolore è a livello toracico il

ALTERA

pz potrebbe avere atti inibiti e ridurre il movimento toracico

PRESSIONE ARTERIOSA

FORZA CHE IL SANGUE ESERCITA SULLE PARETI DELLE GRANDI ARTERIE:

SISTOLICA 100-140 mmHg (MASSIMA) massimo flusso sanguigno espulso

 ad ogni contrazione in sistole del cuore ed è dato dal volume di sangue e

dalla forza con cui i ventricoli si contraggono e dall’elasticità delle arterie.

1° tono di Korontkoff ovvero dalla ripresa del passaggio del sangue

nell’arteria

DIASTOLICA 60-90 mmHg (MINIMA) periodo di riposo del cuore ed è dato

 dalla durata delle diastole e dalle resistenze periferiche, 5° tono di

Korontkoff ovvero la scomparsa dei rumori

DIFFERENZIALE differenza tra la SISTOLICA e la DIASTOLICA 40-50

 mmHg

DETERMINATA DA:

Gittata cardiaca

1. volume di sangue pompato dal VSN in un minuto

Volemia

2. massa circolante di sangue (5 litri)

viscosità

3. La del sangue ( quantità di globuli rossi presenti nel sangue)

Elasticità

4. della parete arteriosa

Resistenze periferiche tono arteriolare

5. o

È INFLUENZATA DA:

aumenta

1. ETÀ la PA con l’età