Pancreatiti e Neoplasie Pancreatiche

Terapia

Nelle fasi iniziali, la pancreatite acuta è di pertinenza medica:

 Posizionamento di un sondino nasogastrico.

 Ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico/acido – base e monitoraggio cardiorespiratorio.

 Somministrazione di antibiotici, calcio, O , somatostatina (per inibire la secrezione

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pancreatica), aprotinina (effetto antiproteasico).

 Terapia analgesica.

 Alimentare il paziente.

 Trattare lo shock.

 Toelette della raccolta in caso di ascesso.

Quando la terapia medica non sortisce alcun effetto si può effettuare un intervento chirurgico,

da eseguire solo in caso di complicanze (pseudocisti, ascessi, emorragie).

Pancreatite Cronica

Per pancreatite cronica si intende una malattia infiammatoria cronica del pancreas, che conduce

alla distruzione irreversibile del parenchima pancreatico, con conseguente riduzione progressiva

della funzionalità pancreatica, sia esocrina che endocrina. Possono essere suddivise

grossolanamente in litiasiche e alitiasiche.

Eziologia

 Alcolismo cronico, che rappresenta il 95% di tutte le pancreatiti croniche.

 Malnutrizione cronica. Soggetti con deficit cronico di proteine sviluppano una sindrome

definita kwashiorkor, alla quale si può associare una pancreatite cronica, caratterizzata da

progressiva atrofia delle cellule acinari, che, almeno nelle fasi iniziali, può essere

contrastata da un adeguato apporto nutritivo. Esiste un altro tipo di pancreatite cronica da

malnutrizione cronica, ma associata all’alcolismo.

 Ipercalcemia, che, se prolungata nel tempo, può provocare un’atrofia pancreatica. Una

calcolosi duttale aggrava il drenaggio del succo pancreatico, instaurando un circolo vizioso

che porta ad un processo cronico.

 Stenosi della papilla del Vater.

 Anomalie congenite o acquisite del dotto di Wirsung, come il pancreas divisum.

 Carcinoma pancreatico, se questo causa un’ostruzione del sistema duttale.

 Fibrosi cistica.

 Iperlipoproteinemie familiari.

 Idiopatica

 Familiare.

Fisiopatogenesi

Il meccanismo che spesso porta all’instaurarsi di una pancreatite cronica è rappresentato

dall’ostacolato deflusso del secreto pancreatico che porta ad ipertensione

endoduttale (fino ai 40 cmH 0, mentre normalmente è 15 cmH O);

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quest’ultima causa inizialmente una dilatazione dei dotti a monte e, in

seguito, una progressiva atrofia delle cellule acinari e/o fibrosi del

parenchima.

Il pancreas può apparire di dimensioni elevate quando la fibrosi prevale

sull’atrofia, o di dimensioni ridotte quando l’atrofia prevale sulla fibrosi. Il

sistema duttale, inoltre, presenta notevoli irregolarità, cioè ectasie (grandi

laghi pancreatici) alternate a stenosi.

Spesso è coinvolto tutto il pancreas, ma si può instaurare anche un processo che interessa solo la

testa (cefalopancreatite) a causa della stenosi del coledoco distale.

Quadro clinico

Il sintomo più importante è il dolore addominale (a sbarra), che aumenta di intensità per poi

diventare costante; gli attacchi dolorosi sono intervallati da periodi di benessere. Questo dolore è

recidivante (per distensione della capsula) ed è probabilmente causato dalla sovradistensione

duttale a causa dell’ipertensione endoduttale, ed è scatenato dall’ingestione di cibo: proprio per

questo, il paziente tenderà a mangiare di meno ed avrà calo ponderale. Quest’ultimo può anche

essere dovuto al fatto che, non funzionando bene il pancreas, il paziente avrà i segni e i sintomi di

malassorbimento (steatorrea, creatorrea, anemia megaloblastica da ridotto assorbimento di B ).

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Il paziente può avere anche diabete mellito ed ittero.

Diagnosi

 Anamnesi.

 Quadro clinico ed esame obiettivo.

 Esami di laboratorio: alterazione di amilasemia, amilasuria, glicemia (per distruzione del

pancreas endocrino), indici di funzionalità epatica (che giustifica l’abuso di alcol, qualora

presente). Anche l’esame delle feci, sia visivo che chimico – fisico, può darci delle

informazioni diagnostiche importanti.

 Esami strumentali: Rx diretta dell’addome (può evidenziare calcificazioni diffuse del

pancreas), ERCP (è il gold standard per la diagnosi e per distinguere tra una pancreatite

cronica, una pseudocisti ed una neoplasia pancreatica. Può anche essere curativa in caso di

una papillosfinterotomia a causa di un difetto della pervietà dei dotti), TC (utile per le

complicanze, per la morfologia pancreatica e per evidenziare depositi di calcio).

Complicanze

La complicanza più frequente è la presenza di pseudocisti pancreatiche. Altre complicanze

possono essere: carcinoma pancreatico, trombosi della vena splenica (con conseguente

ipertensione portale), ittero, emorragie digestive, ascite pancreatica.

Terapia

L’approccio ideale è la terapia medica mediante supporto nutrizionale, terapia enzimatica

sostitutiva e somministrazione di insulina.

La pancreatite cronica non è una patologia di interesse chirurgico. Tuttavia, in alcuni casi, è utile

effettuare un intervento chirurgico che può essere:

 Conservativo, solo in assenza di insufficienza pancreatica e/o in presenza di dilatazione del

Wirsung (> 3 mm può essere associata a litiasi biliare).

 Radicale, in caso di sospetta neoplasia pancreatica.

Neoplasie Pancreatiche

I tumori del pancreas possono essere divisi:

 Tumori cistici del Pancreas:

o Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso

o Cistoadenoma sieroso (quasi sempre benigno)

o Solido – cistico – papillare di Frantz

 Carcinoma del Pancreas Esocrino. Sono spesso monofocali.

 Papillomi, Colangiocarcinoma, Carcinoma duodenale

 Tumori del Pancreas Endocrino (neuroendocrini). Sono spesso plurifocali e, nella maggior

parte dei casi, si tratta di insulinomi e gastrinomi.

 Tumori metastatici

 Sarcomi, Linfomi

Tumori cistici del Pancreas

Rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne del pancreas ed il 10% di tutte le lesioni cistiche

del pancreas. La diagnosi è spesso incidentale (in corso di ecografia o TC). Sono tumori

pseudocapsulati ed enucleabili.

La sintomatologia dipende dalla sede.

La diagnosi si effettua mediante:

 Citoaspirato percutaneo

 Analisi bioumorale del liquido

La sopravvivenza dopo l’exeresi chirurgica è del 60% a 5 anni.

La diagnosi differenziale va fatta con:

 Pseudocisti: sono pseudocapsulate, post-traumatiche o più spesso post-pancreatitiche;

hanno tendenza all’accrescimento; hanno un contenuto sieroso o ematico ed hanno

un’alta concentrazione diastasica. Hanno tendenza a complicarsi con rottura, emorragia,

infezione, trombosi della vena splenica. Determinano disturbi compressivi.

La diagnosi va fatta con:

o Dosaggio delle amilasi e delle lipasi negativo nell’aspirato dei tumori cistici;

o Dosaggio dei markers (CEA, Ca 19.9, Ca 72.4) positivo nei tumori mucinosi, spesso

maligni o ad alto rischio di cancerizzazione;

o Sono di incerta interpretazione le sospette pseudocisti non precedute da traumi, né

da pancreatite.

 Cisti da ritenzione per obliterazione dei dotti nella pancreatite cronica

 Cisti congenite (molto rare)

Carcinoma del Pancreas Esocrino (Adenocarcinoma duttale)

Si tratta della 3° causa di morte per cancro in Italia dopo il polmone e il grosso intestino. La fascia

di età più colpita è 50 – 65 anni, con una prevalenza per il sesso maschile. Dal punto di vista

eziopatogenetico, vi è un’interazione tra fattori ambientali e fattori genetici:

• Il 10% dei casi ha una predisposizione ereditaria (sindrome di Lynch). È dunque importante

l’anamnesi familiare (come succede per un carcinoma papillare della tiroide);

• Pancreatite cronica (20% probabilità in più), perché l’epitelio duttale diventa displastico

determinando una mutazione dell’oncogene kras;

• Fattori ambientali e di esposizione professionale: fumo di sigaretta, abuso di alcoolici,

eccessivo consumo di caffè decaffeinato (perché per estrarre la caffeina viene utilizzata

una sostanza cancerogena, ovvero il tricloroetilene), alimentazione ricca in grassi animali e

povera di fibre, diabete, esposizione ai pesticidi usati in agricoltura ed ai derivati della

lavorazione del petrolio, esposizione al radon.

Come per altri carcinomi, si parla di “multistep carcinogenesis”, in cui vi è una progressione da

iniziali neoplasie pancreatiche intraepiteliali (Pan. I.N.), fino alla neoplasia maligne. Le mutazioni

riguardano:

 Oncogeni: k-ras, HER2/neu

 Oncosoppressori: p53

È estremamente difficile effettuare uno screening ed una prevenzione secondaria.

Clinica

I primi sintomi si manifestano in rapporto alla diffusione extrapancreatica del tumore (coledoco,

vena splenica, plesso celiaco) o a metastasi (linfonodi dell’ilo epatico, metastasi ematogene), ed in

rapporto alla sede:

– Testa 70%

– Corpo – coda 15-20%

– Processo uncinato 5%

– Multifocale, diffuso a tutta la ghiandola 5%

La triade sintomatologica del carcinoma della testa del pancreas prevede dolore, calo ponderale

ed ittero ostruttivo ingravescente, con la presenza del segno di Courvoisier – Terrier. Altri sintomi

possono essere:

 Intenso prurito (con conseguenti lesioni da grattamento per deposito di Sali bialiri sulle

terminazioni nervose)

 Febbricola, sudorazione notturna, malessere, astenia

 Tromboflebite migrante (segno di Trousseau) e turbe emocoagulative

 Ascite, massa palpabile

 Segni di infiltrazione duodenale (emorragia digestiva, vomito, occlusione alta)

 Episodi di pancreatite acuta

 Segni di metastasi a distanza (come quelle ossee)

 Diabete ad insorgenza recente (può essere un sintomo precoce, per produzione da parte

delle cellule cancerose del peptide amilina ad azione diabetogena)

È possibile ritrovare dei segni di diffusione a distanza ai linfonodi sovraclaveari (di Virchow),

periombelicali (di Sister Mary Joseph), perirettali (o massa del Douglas o Blumer Shelf), oppure

ascite pancreatica (da carcinosi, da ipertensione portale pre – epatica, da cirrosi biliare), oppure

rilevando delle metastasi epatica o addirittura a sede insolita.

Nel caso del carcinoma del corpo – coda del pancreas, il paziente presenterà:

 Dolore terebrante, profondo, irradiato a sinistra, ad insorgenza tardiva (più presente nel

corpo piuttosto che nella coda a causa dell’irradiazione posteriore);

 Ittero tardivo da linfoadenopatia all’ilo epatico (sindrome adenoilare);

 Emorragie digestive da trombosi – ostruzione della vena splenica con ipe