Pancreatiti e Neoplasie Pancreatiche

Pancreatite acuta

Per pancreatite acuta si intende una malattia infiammatoria acuta del pancreas, dovuta alla fuoriuscita dal sistema duttale di enzimi pancreatici attivati, caratterizzata da elevazione degli enzimi pancreatici nel siero e nelle urine, che evolve con una distruzione più o meno diffusa della ghiandola.

Eziologia

• Calcolosi biliare, che rappresenta la causa del 60% dei casi di pancreatite acuta nel mondo occidentale. Agisce in due diversi modi: o in maniera meccanica, ostruendo lo sbocco del Wirsung a livello dell’ampolla del Vater, o causando reflusso di bile dal coledoco nel Wirsung. Secondo questi meccanismi, si determinerebbe ipertensione pancreatica endoduttale che causa lacerazione o rottura dei duttuli pancreatici.
• Alcolismo, che rappresenta la causa del 30% dei casi di pancreatite acuta nel mondo occidentale. L'ipotesi è che l’alcol sia in grado di dare o stimolazione vagale, o aumentata liberazione di gastrina, o maggiore sensibilità dei recettori pancreatici alla secretina e alla CCK – pancreozimina. In questo modo si determinerebbe una contrattura spastica dello sfintere di Oddi e conseguente ostacolo al deflusso biliare, e aumentata concentrazione nel secreto pancreatico di proteine che formano dei piccoli calcoli (plug) che ostruiscono le vie escretrici.
• Ipercalcemia, da iperparatiroidismo, sarcoidosi, ipervitaminosi D, mieloma multiplo. Il calcio può favorire la formazione di calcoli intraduttali e l’attivazione precoce dei proenzimi pancreatici.
• Iperlipoproteinemie familiari. I lipidi, in particolar modo i trigliceridi, esplicherebbero un’azione tossica sul parenchima pancreatico.
• Interventi chirurgici recenti, per lesione diretta sulla ghiandola o per la formazione di ostacoli meccanici al deflusso dei succhi pancreatici.
• Malattie vascolari. Le patologie aterosclerotiche possono interessare i vasi pancreatici e comportare un deficit dell’apporto sanguigno con conseguente pancreatite ischemica.
• Cause iatrogene, da corticosteroidi, estrogeni, tetracicline, ERCP.
• Ereditarietà e/o malattie genetiche (ad esempio la fibrosi cistica può dare atresie segmentarie. Altra causa può essere il pancreas divisum).
• Pancreatiti idiopatiche.
• Virali.
• Colangiti, per rallentato drenaggio.
• Papilliti e/o papillodditi, poiché lo sfintere di Oddi, essendo uno sfintere muscolare, può andare in spasmo e quindi ostruire (allo stesso modo accade in caso di somministrazione di morfina).
• Ulcere posteriori del duodeno e diverticoli duodenali.

Fisiopatogenesi

La pancreatite acuta è scatenata dall’attivazione e diffusione intraparenchimale degli enzimi pancreatici, quali la tripsina (derivata dalla conversione del tripsinogeno, in grado di attivare a cascata gli altri enzimi di seguito riportati), la fosfolipasi A (che causa lesioni necrotizzanti), l’elastasi (che digerisce le pareti dei vasi sanguigni). Oltre all’attivazione di questi enzimi, si verifica un danno cellulare a causa del sistema del complemento, delle chinine e delle prostaglandine.

Esistono diverse teorie che provano a spiegare l’attivazione della tripsina a partire dal tripsinogeno, tra le quali le più importanti sono tre:

• Teoria del dotto comune, secondo la quale la presenza di un calcolo biliare può occludere lo sbocco del Wirsung, formando un “canale comune” da cui refluisce la bile.
• Teoria della secrezione – ostruzione, secondo la quale un’eccessiva secrezione dei succhi pancreatici può portare alla rottura meccanica dei dotti pancreatici periferici, con conseguente spandimento degli enzimi pancreatici.
• Teoria del reflusso duodenale, secondo la quale un’incontinenza dello sfintere di Oddi permetterebbe il reflusso del succo duodenale, contenente enterochinasi (enzima in grado di convertire il tripsinogeno in tripsina).

A livello locale, il danno cellulare causa flogosi, edema e necrosi. Per attivazione delle lipasi e della lisolecitina, dagli acidi biliari si formano acidi grassi liberi responsabili di steatonecrosi, liponecrosi e necrosi coagulativa. Inoltre, il processo infiammatorio può portare alla formazione di pseudocisti ed ascite pancreatica.

A livello sistemico, a causa della formazione di essudato e della fuga di liquidi, si avrà ipovolemia ed ipoalbuminemia, con conseguente ipotensione. In corso di pancreatite acuta si può osservare anche ipocalcemia, che si instaura o per la precipitazione di sali di calcio o per l’incapacità del tessuto osseo di rispondere alla liberazione di PTH. Nelle fasi più avanzate si assiste a insufficienza respiratoria e/o renale, probabilmente a causa dell’ipotensione o a causa dell’attivazione e dello spandimento degli enzimi pancreatici.

Anatomia patologica

• Edema, corrispondente al quadro di pancreatite interstiziale sierosa, in cui la ghiandola appare pallida e di volume aumentato. È un processo reversibile ed asettico.
• Necrosi cellulare, corrispondente al quadro di pancreatite necrotizzante, che si accompagna a mortalità elevata.
• Lesioni emorragiche, corrispondente al quadro di pancreatite emorragica. La raccolta ematica può infettarsi e generare un ascesso, o può riassorbirsi spontaneamente.
• Sovrainfezione batterica, corrispondente al quadro di pancreatite suppurativa, con la formazione di pus nei dotti pancreatici dilatati e possibili ascessi.
• Pseudocisti, ovvero una raccolta di detriti necrotici, sangue e succo pancreatico, rivestita da aderenze tissutali fibrotiche prive di epitelio (a differenza di una cisti vera).
• Ascesso.

Classificazione in base alla gravità del quadro clinico

• Pancreatite acuta severa (25%), caratterizzata da decorso clinico sfavorevole per l’insorgenza di complicanze sistemiche (insufficienza d’organo) e/o locali (necrosi, sovrainfezione), con mortalità > 25 – 30%.
• Pancreatite acuta lieve (75%), caratterizzata da minima alterazione d’organo, assenza di complicanze, autolimitazione con guarigione rapida e restitutio ad integrum in 48 – 72 ore, mortalità < 1%. Di queste fanno parte le edematose catarrali, di comune riscontro dopo le ERCP con un modesto rialzo degli enzimi pancreatici.

Quadro clinico

Il sintomo più importante in corso di pancreatite acuta è il dolore addominale, che di solito insorge in seguito ad un pasto abbondante o ad assunzione di bevande alcoliche; è terebrante, continuo, e di solito insorge a livello epigastrico con irradiazione ad entrambi gli ipocondri e posteriormente in regione paravertebrale (dolore con irradiazione “a sbarra” o a “a cintura”).

Per ridurre questo dolore, il paziente assume una posizione obbligata con le cosce in flessione sull’addome e in decubito laterale, oppure seduto sul letto col busto piegato in avanti. Nella maggior parte dei casi, questo dolore è grave ed improvviso, la sua intensità raggiunge il valore di 10 nella scala VAS, è continuo e persistente.

Non sempre è presente la contrattura addominale per via del fatto che il pancreas è un organo retroperitoneale. Può esserci un ileo paralitico reattivo (è un segno aspecifico). Il paziente può avere anche nausea e vomito (perché il pancreas aumentato di volume a causa dell’edema comprime stomaco e duodeno), febbre, ittero (per compressione del coledoco in caso di edema della testa del pancreas, per sindrome adenoilare o per litiasi). Nelle pancreatiti necrotico – emorragiche, a causa del sequestro di liquidi, la volemia si contrae ed il paziente può presentare ipotensione, tachicardia, disidratazione, depressione della funzionalità miocardica, oliguria, fino allo shock, inizialmente reversibili, ma che, se non vengono trattati, possono portare al danno d’organo permanente fino alla morte.

Tra i segni clinici extrapancreatici bisogna annoverare la ripetuta comparsa di un versamento pleurico basilare (soprattutto a sinistra) e l’insorgenza, a livello cutaneo, di macchie steatonecrotiche (derivanti dalla saponificazione dei grassi prodotti dall’azione delle lipasi sulle cellule adipose).

Diagnosi

I parametri di severità di una pancreatite sono: età (nell’anziano la prognosi è peggiore), globuli rossi, LDH, deficit di compenso glicemico (perché viene prodotta meno insulina), AST, alterazione dell’ematocrito nelle 48 h, albuminemia (nelle pancreatiti si abbassa perché, attivandosi gli enzimi, si deposita nei siti di citosteatonecrosi).

L’iter diagnostico prevede:

• Anamnesi e quadro clinico.
• Esame obiettivo:
  • All’ispezione è possibile evidenziare ittero, o la presenza di ecchimosi localizzate ai fianchi (segno di Gray – Turner) o nell’area periombelicale (segno di Cullen).
  • All’auscultazione la peristalsi è torpida o assente a causa dell’ileo paralitico.