Le pancreatiti

PANCREATITI

• ostruzioni al deflusso di bile e succhi pancreatici non legate ai calcoli biliari:

oddite, ipertono dello sfintere di Oddi, tumori periampollari,

tumori della testa del pancreas, diverticoli duodenali

e malformazioni (es. in cui il dotto

periampollari pancreas divisum,

principale non si forma correttamente e rimane diviso in due);

• malattie genetiche quali la pancreatite ereditaria (che è molto rara e di solito

si manifesta già nei primi decenni di vita) e la pancreatite associata a fibrosi

cistica (anch’essa rara, le secrezioni del pancreas diventano molto vischiose e

ristagnano nei dotti finendo per ostruirli).

Nel 30% dei casi non è possibile individuare con esattezza la causa della

N.B. pancreatite. Si parla dunque di “pancreatite idiopatica”.

Quali sono i sintomi della pancreatite acuta?

Il sintomo principale è sicuramente il che è continuo ma registra picchi

dolore,

di maggiore intensità che “trafiggono” il paziente. Quest’ultimo, in cerca di

sollievo, tende a flettere il tronco in avanti e a piegare le ginocchia. Il dolore

parte in sede epigastrica-periombelicale e si irradia “a barra” (lateralmente

verso i due ipocondri) o “a cintura” (ipocondri + fianchi + dorso). Nelle forme

più gravi a soffrire è tutto l’addome. Il dolore è determinato dalla distensione del

pancreas conseguente all’edema, dalla liberazione delle citochine (che possono

irritare le terminazioni nervose intrapancreatiche) e all’eventuale peritonite.

Nelle forme lievi (pancreas edematoso) il dolore può essere accompagnato anche

solo da tachicardia e febbre, ma più spesso sono presenti anche nausea e

. Nel 20-50% dei casi insorgono

vomito problemi respiratori

(tachipnea e insufficienza polmonare), mentre nel 30-40% dei casi si registra una

che se non corretta può portare all’insufficienza

ipovolemia renale e

Talvolta si rischiano anche la paralisi dell’intestino (ileo

cardiaca. paralitico)

e conseguente occlusione intestinale, l’ittero (la testa del pancreas

ostruttivo

infiammata comprime il coledoco ostacolando il deflusso della bile) e l’ascite

(il succo digestivo finisce nella cavità peritoneale.. ).

pancreatica

Bisogna intervenire immediatamente, altrimenti l’esito potrebbe

essere infausto! ! 8

PANCREATITI

Come capire che ci si trova di fronte ad una pancreatite acuta?

Buoni indicatori di questa patologia sono l’aumento della proteina C reattiva

(che però ha una latenza di 2-3 giorni) e la TAC con mezzo di contrasto

endovenoso (che permette di evidenziare la presenza e l’estensione di eventuali

aree di necrosi ma è anch’essa affidabile solo dopo 48). Come procedere

Ci ritorna molto utile il ovvero il frammento che una volta

dunque? TAP,

rimosso permette l’attivazione del tripsinogeno a tripsina; aumenta

precocemente e può essere dosato sia nel sangue che nelle urine. Generalmente

si dosano anche IL-6 e IL-8.

⚠ L’incremento dell’amilasi nel sangue e nelle urine è ad oggi l’indice di

laboratorio più utilizzato per confermare la diagnosi, ma potrebbe essere

determinato anche da altre patologie acute addominali (vedi ulcera peptica,

occlusione intestinale, perforazione ecc..). Per giunta non in tutti i pazienti si

verifica: nel 5-30% dei casi i valori rimangono normali! Per avere una conferma

della diagnosi sarebbe meglio dosare enzimi più specifici, come la lipasi

pancreatica (se i valori triplicano rispetto allo standard la diagnosi è positiva).

✅

Gli indicatori di gravità.

Per capire quanto grave è la situazione ci si può affidare a diversi criteri e

algoritmi. Tra i più utilizzati ci sono:

Il in cui la pancreatite è tanto più grave

sistema a punti di Glasgow,

quanto maggiore è il numero degli indici alterati a 48 ore dall’esordio (si

misurano glicemia, PCR, globuli bianchi, calciemia ecc..);

I che misurano la criticità dei pazienti finiti in

criteri APACHE II,

terapia intensiva in base alle variabili fisiologiche (temperatura,

frequenza cardiaca, pressione arteriosa..), all’età e alla concomitante

presenza di patologie croniche (insufficienze d’organo,

immunodepressione ecc..).

La terapia deve mirare a:

• limitare l’infiammazione pancreatica;

• placare il dolore; ! 9

PANCREATITI

• prevenire o trattare le complicanze sistemiche (ad esempio ripristinando

un’adeguata volemia e fornendo adeguata ossigenazione);

• assicurare un adeguato supporto nutrizionale mantenendo l’equilibrio

elettrolitico e metabolico.

Una volta era ritenuto assolutamente essenziale sospendere l’alimentazione

orale, anche in caso di pancreatite lieve, per prevenire complicanze infettive.

Oggi non è più così. I pazienti meno gravi possono riprendere a mangiare

regolarmente non appena scompaiono la nausea e il dolore addominale, mentre

i pazienti con pancreatite moderata devono solo stare attenti a non introdurre

troppi grassi. In caso di pancreatite severa si raccomanda di ricorrere alla

nutrizione enterale con sondino naso-gastrico o naso-digiunale, con i quali si

somministreranno miscele a base di peptidi, fibre solubili e

(cioè nutrienti in grado di modulare la risposta

immunonutrienti

infiammatoria e potenziare quella immunitaria).

Le fibre solubili sono fondamentali per nutrire la flora batterica

P.S.

“amica” e prevenire la traslocazione dei batteri patogeni “nemici” in altri

distretti corporei (potrebbero attraversare la mucosa intestinale e danneggiare

svariati organi ).

Quando non si raggiunge la quota calorica necessaria, in caso di sepsi o

N.B.

quando l’ileo paralitico persiste bisogna ricorrere alla nutrizione parenterale

(attenzione, i lipidi vanno iniettati endovena solo se non c’è ipertrigliceridemia!).

É molto importante prevenire la sindrome da sovralimentazione, soprattutto se il

soggetto è già obeso. Le (x Kg di peso corporeo al

quantità di nutrienti

giorno) raccomandate in caso di pancreatite acuta severa sono:

• 25-35 di Kcal;

• 1,2-1,5 g di proteine o amminoacidi;

• 4-6 g di carboidrati;

• fino a 2 g di lipidi.

Per è importante individuare le cause. Se la pancreatite

prevenire le recidive

ha origine biliare è opportuna una perchè il rischio di

colecistectomia,

recidiva di pancreatite è pari al 40-65%. ! 10

PANCREATITI

Pancreatite cronica

pancreatite cronica

La è una malattia infiammatoria cronica del pancreas.

Nei si manifesta con

primi anni numerosi episodi di pancreatite acuta

(forti dolori addominali), poi i dolori tendono ad attenuarsi man mano

⚠ La

che l’infiammazione diminuisce e la sclerosi si accentua.

sclerosi determina un calo delle funzioni esocrina ed endocrina : il paziente è

soggetto a maldigestione, malassorbimento e diabete.

La è definita come

P.S. sclerosi “l’indurimento di un organo o di una sua parte

dovuto all’aumento di tessuto cicatriziale (connettivo-fibroso) e alla regressione del tessuto

Il termine indica invece solo l’aumento del connettivo-fibroso,

fibrosi

normale”.

senza riferimenti alla diminuzione di altri tessuti.

⚽ La pancreatite cronica colpisce tipicamente gli adulti tra i 30 e i 50 anni

ed è 3 volte più diffusa tra i maschi che non tra le femmine. L’incidenza è di

circa 10-15 nuovi casi ogni 100 mila abitanti all’anno ed è in constante aumento

dagli anni Sessanta.

Ma quali sono le cause?

Un tempo si pensava che ci fosse quasi

un solo tipo di pancreatite cronica,

sempre L’ipotesi era: l’abuso cronico di alcol

secondaria all’abuso di alcol.

porta alla secrezione di un succo pancreatico denso, ricco di proteine e povero di

bicarbonati; queste condizioni favoriscono la precipitazione delle proteine

e la formazione di aggregati proteici detti ; i plugs ostruiscono i piccoli

“plugs”

dotti pancreatici e inducono atrofia negli acini a monte. Per giunta l’alcol (così

come il fumo di sigaretta) riduce la quantità di litostatina nel succo pancreatico,

litostatina che è fondamentale per mantenere il calcio in soluzione e prevenirne

la precipitazione.

Oggi, grazie alle nuove tecniche diagnostiche, si sa che la malattia può

manifestarsi in diverse forme e originare da diverse cause. ! 11

PANCREATITI

⚠ L’alcolismo e il tabagismo rimangono importantissimi fattori di

N.B.

rischio; si stima per esempio che circa il 40% (altre fonti dicono 70 ) dei

soggetti con pancreatite cronica fa/ha fatto abuso di alcol e che circa il 50%

fuma troppe sigarette . Fumo e alcol accelerano anche la progressione

della malattia, favoriscono la formazione di calcificazioni nei dotti pancreatici ed

amplificano il dolore. Oltre a quelli sopra riportati, altri probabili meccanismi di

danno sono:

l’aumento dello stress ossidativo a carico delle cellule di acini e dotti;

lo stimolo eccessivo alla secrezione del tripsinogeno, che risultando in

eccesso rispetto ai suoi inibitori si attiva causando episodi di pancreatite

acuta (anche silenti o subclinici) che poi tendono a cronicizzare.

C’è da dire, comunque, che solo il 5-15% degli alcolisti sviluppa una

P.S.

pancreatite cronica. Questo vuol dire che (una dieta ricca

anche altri fattori

di grassi e proteine, l’ipercalciemia, l’iperparatiroidismo..) giocano un ruolo

importante! Altre cause di pancreatite.

Oggi l’ipotesi regina è

Pancreatite da stenosi dell’ampolla del Vater.

quella che a causare la maggior parte delle pancreatiti croniche sia in realtà la

stenosi dell’ampolla del Vater, ovvero il suo restringimento a seguito di

infiammazione, presenza di calcoli biliari, tumori o tessuto cicatriziale da

pancreatite acuta necrotizzante. Potrebbe anche esserci una disfunzione dello

Sfintere di Oddi. Detta anche pancreatite cistica, si

La pancreatite paraduodenale.

caratterizza per l’infiammazione del tessuto pancreatico presente all’interno

della parete duodenale come residuo dell’embriogenesi; tale infiammazione

origina dall’ostruzione del dotto di scarico di questo tessuto, spesso legata

all’abuso di alcol e tabacco e al conseguente “ispessimento” del secreto. Non a

caso i pazienti affetti da pancreatite duodenale bevono 2-3 litri di vino al giorno