Le pancreatiti

Le pancreatiti

Pancreatite acuta

Pancreatite cronica

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Pancreatiti

Com’è fatto il pancreas?

Il pancreas è una lunga ghiandola retrostante allo stomaco, all’incirca 12-15 cm, di color rosa salmone ed ha una consistenza abbastanza dura.

Per comodità si usa suddividerlo in 3 parti:

• Testa, la più larga ed incuneata nella “C” del duodeno;
• Corpo, lungo circa 8-10 cm e ricoperto da peritoneo;
• Coda, che non è ricoperta da peritoneo e dopo circa 2,5 cm termina nei pressi dell’ilo della milza.

Funzionalmente abbiamo:

• Il pancreas esocrino, ovvero una ghiandola esocrina composta da migliaia di “acini” che costituisce il 97-99% di tutto il pancreas;
• Il pancreas endocrino, costituito da circa un milione di ammassi cellulari chiamati “isole di Langerhans” che costituiscono il restante 1-3%.

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Pancreatiti

Pancreas esocrino

Le cellule degli acini hanno una forma piramidale e sono ricche di granuli contenenti gli enzimi digestivi per ora inattivi che al momento opportuno verranno riversati e attivati nel duodeno.

Tra questi enzimi troviamo:

• La tripsina, la chimotripsina, l’elastasi e le carbossipeptidasi A e B che digeriscono peptidi e proteine;
• L’alfa-amilasi che digerisce l’amido;
• Le lipasi pancreatiche che digeriscono i grassi;
• Nucleasi, ribonucleasi e ribodesossinucleasi per la digestione di nucleotidi, DNA ed RNA.

Il rilascio degli enzimi pancreatici è favorito dalla colecistochinina (nota anche come pancreozimina), un ormone secreto dalle cellule del duodeno che promuove anche il rilascio della bile dalla cistifellea (è secreto soprattutto dopo un pasto ricco di grassi!).

Le cellule più centrali degli acini producono e secernono grandi quantità di liquido ricco di bicarbonati, che serve per creare l’ambiente basico necessario all’attivazione e al buon funzionamento degli enzimi digestivi.

L’ormone che favorisce la secrezione di bicarbonato è la secretina, rilasciata dalle cellule del duodeno quando entrano in contatto con il chimo acido proveniente dallo stomaco. Il pancreas esocrino produce P.S. da 1 a 3 litri di succo ogni giorno.

Tale succo ha un pH compreso tra 7,9 e 8,6 ed è composto per il 97% da acqua; il soluto principale è appunto il bicarbonato, che è qui presente in concentrazioni da 4 a 5 volte superiori a quelle sanguigne!

Come fa il succo pancreatico ad arrivare nel duodeno?

Ogni acino riversa le proprie secrezioni in un dotto di piccole dimensioni; i piccoli dotti collegati a ciascun acino confluiscono in dotti dal calibro via via crescente, fino a sfociare nel dotto pancreatico principale (che dà origine alla papilla del Vater insieme al coledoco ricco di bile) o nel dotto pancreatico accessorio (che “si libera” un pelo più in alto).

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Pancreatiti

Il dotto pancreatico principale è detto anche P.S. “dotto di Wirsung” e scorre centralmente in direzione coda-testa; i dotti minori lobulari vi si congiungono formando una specie di lisca di pesce. Il dotto accessorio è detto “di Santorini”.

Il succo pancreatico viene leggermente modificato dalle cellule dei dotti P.S. 2 durante l’attraversamento (scambio di acqua e ioni!).

Il succo non viene rilasciato in modo intermittente come la bile: P.S. 3 al momento della digestione c’è un rilascio rapido e massivo!

Pancreas endocrino

Come abbiamo detto è costituito da circa un milione di Isole di Langerhans, ammassi cellulari tondeggianti presenti soprattutto a livello del corpo e della coda. Le Isole sono fittamente innervate e circondate da una fitta rete di capillari dove le cellule possono rilasciare i loro ormoni.

Le cellule in questione sono:

• Le cellule alfa, che si trovano alla periferia delle Isole e secernono il glucagone (15-20% del totale);
• Le cellule beta, più centrali e numerose (65-80%), secernono insulina (ormone che inibisce il rilascio di glucagone e stimola il senso di sazietà) e amilina;
• Le cellule delta, che producono la somatostatina (che inibisce la secrezione di insulina, glucagone e dei succhi pancreatici). Sono il 2-10% e sono distribuite in modo uniforme;
• Le cellule PP o F, che sono solo l’1-2% e si raggruppano in un’unica zona alla periferia dell’Isola; secernono il polipeptide pancreatico (PP) che rallenta il transito intestinale e riduce la secrezione dei succhi digestivi;
• Le cellule epsilon, che sono meno dell’1% e producono la grelina, l’ormone della fame.

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Pancreatiti

La pancreatite acuta

La pancreatite acuta consiste in un’infiammazione del pancreas che determina forti e improvvisi dolori addominali “trafittivi”. L’infiammazione può rimanere confinata al pancreas, estendersi ai tessuti peripancreatici e/o compromettere organi a distanza. A volte un episodio di pancreatite acuta può derivare dalla riacutizzazione di una pancreatite cronica, per cui la distinzione tra le due non è sempre così netta.

La pancreatite acuta può manifestarsi sotto forma di:

• Pancreatite edematosa/interstiziale ➜ più lieve, caratterizzata da infiammazione + edema ed aumento del volume del pancreas; le aree di necrosi, se presenti, sono microscopiche. Di solito si risolve spontaneamente in pochi giorni senza alcun danno permanente (o al massimo piccolissime tracce di fibrosi).
• Pancreatite necrotico-emorragica ➜ è grave; oltre all’infiammazione ci sono necrosi pancreatica e peripancreatica più o meno estese e possibili emorragie derivanti dalla distruzione dei vasi. C’è il rischio che si instauri una SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) e che anche altri organi ne risultino danneggiati. La guarigione è molto lenta e le funzioni del pancreas rimangono più o meno compromesse; possono formarsi delle raccolte di liquido dette pseudocisti, che insieme alle zone necrotiche potrebbero essere infettate da microrganismi provenienti dal lume intestinale (se la permeabilità intestinale è alterata!). Anche le pseudocisti, comunque, tendono a guarire spontaneamente.

La malattia colpisce prevalentemente gli adulti tra i 40 e i 60 anni (più i maschi che le femmine) e ogni anno in Italia ci sono 5-6 nuovi casi ogni 100 mila abitanti.

Ma… che cos’è che determina l’infiammazione?

L’evento scatenante è l’attivazione degli enzimi digestivi normalmente secreti come zimogeni (cioè in forma inattiva) già all’interno delle cellule degli acini pancreatici.

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Pancreatiti

L’attivazione avviene quando c’è una perdita di compartimentalizzazione cellulare e il contenuto dei granuli di zimogeno entra in contatto con gli enzimi proteolitici lisosomiali. In particolare la catepsina B è in grado di idrolizzare il peptide N-terminale del tripsinogeno (detto TAP) e di trasformare quest’ultimo in tripsina, che poi attiva a cascata tutti gli altri pro-enzimi ✂ ✂ ✂.

L’attivazione dell’elastasi, che aggredisce l’endotelio dei vasi, favorisce lo sviluppo di ischemia, edema e nei casi più gravi necrosi ed emorragie. Si è visto che la tripsina è in grado di up-regolare i CAM-1, una molecola di adesione che favorisce l’arrivo dei leucociti in zona; le citochine, i radicali liberi e