Pancreas esocrino: Appunti di Biochimica clinica

Pancreas esocrino

Il pancreas consta di due comparti, quello esocrino che collabora al processo digestivo che avviene a livello dell’intestino e quello endocrino che ha funzione ormonale.

Test di laboratorio per valutare la funzione del pancreas esocrino

Un’alterazione del pancreas esocrino può comparire in maniera acuta o in maniera cronica e i test che si richiedono nelle due situazioni sono assolutamente differenti.

Test per porre diagnosi di una pancreatite acuta

Fondamentalmente si fa la richiesta del dosaggio di due metaboliti, che sono due enzimi secreti dal pancreas:

• Il dosaggio dell’amilasi che può essere fatto in due campioni biologici differenti e quindi può dare delle informazioni leggermente differenti, dipende se si fa il dosaggio nel siero o nelle urine, cioè rispettivamente l’amilasemia e l’amilasuria. Però per non correre il rischio di avere dei falsi negativi, dobbiamo accoppiare il dosaggio dell’amilasi al dosaggio della lipasi.

L’amilasi è un enzima che idrolizza l’amido, è un enzima monomerico quindi è costituito da un’unica catena proteica. Esistono due tipi di amilasi: un’amilasi che deriva dalle ghiandole salivari e che quindi si chiama amilasi salivare e un’amilasi pancreatica. L’amilasi salivare ha un PM di 60 kDa. La produzione di questa amilasi non è esclusivamente salivare, ma viene prodotta anche in alcune neoplasie e nelle donne l’amilasi salivare viene prodotta anche dalle tube uterine. L’amilasi pancreatica invece viene prodotta quasi esclusivamente dal pancreas esocrino ed ha un PM molecolare un poco minore rispetto all’amilasi salivare, PM di 55 kDa.

L’amilasi, una volta che viene secreta dal pancreas e va nel torrente circolatorio, ha un’emivita di 3-6 ore quindi breve perché ha una clearance (eliminazione) fondamentalmente renale. Considerando il PM molecolare viene eliminata prima l’amilasi pancreatica rispetto a quella salivare perché l’amilasi pancreatica è più piccola.

Esistono due isoenzimi principali di amilasi, pancreatica e salivare, poi di questi due isoenzimi esistono diverse isoforme che si possono separare mediante la corsa elettroforetica. Quando andiamo a fare un dosaggio di amilasi, quello che andiamo a dosare è in realtà sempre una miscela dei due isoenzimi, quello pancreatico e quello salivare, più o meno un rapporto 40-60% con una leggera prevalenza dell’amilasi salivare. L’amilasi presente nelle urine è prevalentemente l’amilasi pancreatica mentre nel siero sono distribuiti quasi equamente entrambe le amilasi.

In caso di pancreatite acuta, il pancreas ha un processo infiammatorio molto grave e improvviso per cui una quota significativa di cellule pancreatiche esocrine va in necrosi e il contenuto cellulare si riversa nel torrente circolatorio e perciò nel sangue gli enzimi di derivazione pancreatica aumentano e aumenterà sicuramente anche la quantità di amilasi.

Dobbiamo fissare la cinetica dell’aumento enzimatico perché gli enzimi durante una pancreatite acuta, così come un infarto, non aumentano subito nel sangue. Nel siero, la concentrazione di amilasi inizia ad aumentare dopo almeno 2-3 ore e persiste per circa 12 ore anche perché come abbiamo visto l’emivita dell’amilasi è breve perciò abbastanza velocemente si ha l’incremento e si ha il decremento. In realtà la normalizzazione avviene nell’arco di 3-4 giorni. Quindi se praticamente il processo che ha dato vita alla pancreatite acuta è stato gestito da un punto di vista medico o si è auto-eliminato nell’arco di 3-4 giorni l’amilasi ritorna normale a meno che non si vanno ad instaurare delle situazioni mediche più gravi come ad esempio la formazione di una pseudo cisti o una necrosi prolungata e in quest’ultimo caso vuol dire che il pancreas sta morendo completamente.

Quando parliamo di un test di laboratorio dobbiamo capire la sua utilità dal punto di vista diagnostico e per capirla dobbiamo conoscere la sensibilità e la specificità del test. La sensibilità del test per il dosaggio dell’amilasi sierica oscilla tra i 70-98%. Se noi ragioniamo sul numero 70%, notiamo che ciò vuol dire che su 100 persone che hanno la pancreatite acuta, 70 hanno l’amilasi elevato. Quindi ciò vuol dire che ci sono 30 persone che pur avendo la pancreatite acuta l’amilasi non è elevata. Il range dipende da che tipo di pancreatite abbiamo, dal laboratorio che fa l’indagine, da quale momento si fa il dosaggio.

Il 70% è una sensibilità bassa perché la pancreatite acuta è un’emergenza medica quindi se non viene correttamente diagnosticata, la persona può rischiare di morire. La pancreatite acuta non è proprio come l’infarto ma è una malattia di grande emergenza medica e avere il rischio che 30% dei malati non vengono diagnosticati è un rischio molto alto. La specificità è del 70% ciò significa che nei 70% dei soggetti sani il test risulterà negativo. Con queste caratteristiche diagnostiche noi stiamo dicendo che abbiamo la possibilità che il 30% dei pazienti affetti risulterà un falso negativo. Questo è un test molto utile, però c’è da dire che le caratteristiche diagnostiche dell’amilasi sierica non sono proprio ideali, quindi poiché la pancreatite costituisce un’emergenza medica è necessario un test che abbia delle caratteristiche diagnostiche ideali.

Vediamo cosa succede se noi facessimo il dosaggio dell’amilasi nelle urine, cioè il dosaggio dell’amilasuria. Nelle urine cambia rispetto al siero la cinetica di aumento dell’amilasi, perché nel siero l’amilasi aumenta dopo 2-3 ore dall’evento acuto mentre nelle urine l’amilasi inizia ad aumentare dopo mezza giornata perché deve passare il tempo necessario affinché l’amilasi venga secreta dal pancreas, passi nel sangue e poi dal sangue passi attraverso il filtro renale e venga eliminata con le urine. Proprio perché l’aumento è più tardivo noi non possiamo prediligere l’amilasuria rispetto all’amilasemia solo al momento dell’ospedalizzazione, cioè nel momento in cui questa persona è arrivata al pronto soccorso è utile fare il dosaggio dell’amilsuria perché questa risulterà negativa a meno che al paziente il dolore già l’è venuto il giorno prima. Ma poiché l’amilasuria si normalizza dopo 7-10 giorni, questo è un po’ positivo perché può permettere di fare una diagnosi tardiva però poiché non tutte le pancreatiti sono così gravi è normale che la persona arrivi in ospedale dopo qualche giorno e perciò è probabile che troviamo aumentata l’amilasi nelle urine piuttosto che nel siero.