Pancreas esocrino: Appunti di Biochimica clinica

PANCREAS ESOCRINO

il pancreas consta di due comparti,quello esocrino che collabora al processo digestivo che avviene a livello

dell’intestino e quello endocrino che ha funzione ormonale. test di laboratorio per valutare la funzione del

pancreas esocrino:

un’alterazione del pancreas esocrino può comparire in maniera acuta o in maniera cronica e i test che si

richiedono nelle due situazioni sono assolutamente differenti.

test per porre diagnosi di una pancreatite acuta,fondamentalmente si fa la richiesta del dosaggio di due

metaboliti,che sono due enzimi secreti dal pancreas

1)il dosaggio dell’amilasi che può essere fatto in due campioni biologici differenti e quindi può dare delle

informazioni leggermente differenti,dipende se si fa il dosaggio nel siero o nelle urine,cioè rispettivamente

l’amilasemia e l’amilasuria.Però per non correre il rischio di avere dei falsi negativi,dobbiamo accoppiare il

dosaggio dell’amilasi al dosaggio della lipasi.

l’amilasi è un enzima che idrolizza l’amido,è un enzima monomerico quindi è costituito da un’unica catena

proteica,esistono due tipi di amilasi…un’amilasi che deriva dalle ghiandole salivari e che quindi si chiama

amilasi salivare e un’amilasi pancreatica. L’amilasi salivare ha un PM di 60kDa,la produzione di questa

amilasi non è esclusivamente salivare,ma viene prodotta anche in alcune neoplasie e nelle donne l’amilasi

salivare viene prodotta anche dalle tube uterine. L’amilasi pancreatica invece viene prodotta quasi

esclusivamente dal pancreas esocrino ed ha un PM molecolare un poco minore rispetto all’amilasi

salivare,PM di 55kDa. L’amilasi una volta che viene secreta dal pancreas e va nel torrente circolatorio,ha un’

emivita di 3-6ore quindi breve perché ha un clearence (eliminazione)fondamentalmente

renale…considerando il PM molecolare viene eliminata prima l’amilasi pancreatica rispetto a quella salivare

perché l’amilasi pancreatica è più piccola. Come abbiamo potuto vedere,esistono due isoenzimi principali di

amilasi,pancreatica e salivare,poi di questi due isoenzimi esistono diverse isoforme che si possono separare

mediante la corsa elettroforetica. Quando andiamo a fare un dosaggio di amilasi,quello che andiamo a dosare

è in realtà sempre una miscela dei due isoenzimi,quello pancreatico e quello salivare,più o meno un rapporto

40-60% con una leggera prevalenza dell’amilasi salivare. L’amilasi presente nelle urine è prevalentemente

l’amilasi pancreatica mentre nel siero sono distribuiti quasi equamente entrambe le amilasi.

Pancreatite acuta:il pancreas ha un processo infiammatorio molto grave e improvviso per cui una quota

significativa di cellule pancreatiche esocrine va in necrosi e il contenuto cellulare si riversa nel torrente

circolatorio e perciò nel sangue gli enzimi di derivazione pancreatica aumentano e aumenterà sicuramente

anche la quantità di amilasi. Dobbiamo fissare la cinetica dell’aumento enzimatico perché gli enzimi durante

una pancreatite acuta,cosi come un infarto,non aumentano subito nel sangue. Nel siero la concentrazione di

amilasi inizia ad aumentare dopo almeno 2-3 ore e persiste per circa 12 ore anche perché come abbiamo

visto l’emivita dell’amilasi è breve perciò abbastanza velocemente si ha l’incremento e si ha il decremento.

In realtà la normalizzazione avviene nell’arco di 3-4 giorni… quindi se praticamente il processo che ha dato

vita alla pancreatite acuta è stato gestito da un punto di vista medico o si è autoeliminato nell’arco di 3-4

giorni l’amilasi ritorna normale a meno che non si vanno ad instaurare delle situazioni mediche più gravi

come ad esempio la formazione di una pseudo cisti o una necrosi prolungata e in quest’ultimo caso vuol dire

che il pancreas sta morendo completamente. Quando parliamo di un test di laboratorio dobbiamo capire la

sua utilità dal punto di vista diagnostico e per capirla dobbiamo conoscere la sensibilità e la specificità del

test. La sensibilità del test per il dosaggio dell’amilasi sierica oscilla tra i 70-98%,se noi ragioniamo sul

numero 70%,notiamo che ciò vuol dire che su 100 persone che hanno la pancreatite acuta,70 hanno l’amilasi

elevato…quindi ciò vuol dire che ci sono 30 persone che pur avendo la pancreatite acuta l’amilasi non è

elevata…il range dipende da che tipo di pancreatite abbiamo, dal laboratorio che fa l’indagine,da quale

momento si fa il dosaggio. Il 70% è una sensibilità bassa perché la pancreatite acuta è un’emergenza medica

quindi se non viene correttamente diagnosticata,la persona può rischiare di morire,la pancreatite acuta non è

proprio come l’infarto ma è una malattia di grande emergenza medica e avere il rischio che 30% dei malati

non vengono diagnosticati è un rischio molto alto. La specificità è del 70% ciò significa che nei 70% dei

soggetti sani il test risulterà negativo,con queste caratteristiche diagnostiche noi stiamo dicendo che abbiamo

la possibilità che il 30%dei pazienti affetti risulterà un falso negativo. Questo è un test molto utile,però c’è da

dire che le caratteristiche diagnostiche dell’amilasi sierica non sono proprio ideali,quindi poiché la

pancreatiche costituisce un’emergenza medica è necessario un test che abbia delle caratteristiche

diagnostiche ideali. Vediamo cosa succede se noi facessimo il dosaggio dell’amilasi nelle urine,cioè il

dosaggio del’amilasuria. Nelle urine cambia rispetto al siero la cinetica di aumento dell’amilasi,perché nel

siero l’amilasi aumenta dopo 2-3 ore dall’evento acuto mentre nelle urine l’amilasi inizia aumentare dopo

mezza giornata perché deve passare il tempo necessario affinché l’amilasi venga secreta dal pancreas

leto,passi nel sangue e poi dal sangue passi attraverso il filtro renale e venga eliminata con le urine proprio

perché l’aumento è più tardivo noi non possiamo prediligere l’amilasuria rispetto all’amilasemia solo al

momento del l’ospedalizzazione cioè nel momento in cui questa persona è arrivata al pronto soccorso è utile

fare il dosaggio dell’amilsuria perché questa risulterà negativa a meno che al paziente il dolore già l’è

venuto il giorno prima...ma poiché l’amilasuria si normalizza dopo 7-10 giorni, questo è un po’ positivo

perché può permettere di fare una diagnosi tardiva però poiché non tutte le pancreatiti sono cosi gravi è

normale che la persona arrivi in ospedale dopo qualche giorno e perciò è probabile che troviamo aumentata

l’amilasi nelle urine piuttosto che nel siero. Sia in termini di sensibilità che soprattutto in termini di

specificità,il test funziona meglio,perché quando noi andiamo a dosare l’amilasi nel siero troveremo una

miscela di amilasi pancreatica e salivare,invece quando noi andiamo a dosare l’amilasi nelle urine andremo a

dosare quasi esclusivamente l’amilasi pancreatica. Dobbiamo prendere in considerazione che ci possiamo

trovare di fronte a delle situazioni in cui la sintomatologia è simile ad una pancreatite acuta ma in realtà il

paziente ad esempio ha invece una rottura tubarica e la sua amilasi salivare è aumentata perché le tube

producono anche esse l’amilasi salivare…perciò se noi facciamo il dosaggio dell’amilasi sierica non

possiamo distinguere le due situazioni perché non possiamo capire se l’amilasi aumentata viene dalle tube o

dal pancreas ma se noi in questa paziente facciamo il dosaggio dell’amilasuria noi non la troviamo aumentata

cosi come abbiamo trovata aumentata la amilosemia perché è favorita l’eliminazione dell’amilasi pancreatica

che è più piccola e quindi l’incremento sarà molto più moderato rispetto al’incremento riscontrato a livello

sierico quindi la differente clearence delle due amilasi giustifica il fatto che l’amilasuria ha una sensibilità e

una specificità diagnostica più elevate con lo svantaggio che si normalizza più tardivamente quindi

nell’immediato è necessario chiedere l’amilasemia e solo dopo mezza giornata possiamo chiedere il dosaggio

dell’amilasuria. Dobbiamo però considerare che quando si fa il dosaggio dell’amilasuria,qualunque

metabolita noi andiamo a cercare nelle urine,la concentrazione di questo metabolita nelle urine dipende dalla

funzionalità renale,se contemporaneamente il paziente ha un’insufficienza renale,come spesso accade negli

anziani,la pancreatite può comparire in età avanzata. Se il nostro paziente ha anche un’insufficienza

renale,l’amilosuria non aumenta come ce l’aspettiamo ma non perché quel soggetto non ha la pancreatite ma

perché ha anche un’insufficienza renale e quindi il rene non ha la capacità di filtrare correttamente…per

evitare che noi non trovando molto aumentata l’amilasuria possiamo considerare il nostro paziente come un

falso negativo,è importante che noi rapportiamo il risultato ottenuto,cioè lo correggiamo per quella che è la

funzione renale,cioè facciamo la clearence dell’amilasi rispetto alla clerence della creatinina,perciò facciamo

la clearence dell’amilasi che prevede il rapporto tra l’amilasi urinaria e l’amilasi sierica per il flusso urinario

fratto la clearence della creatinina che prevede anche essa il rapporto tra la creatinina urinaria e la creatinina

sierica per il flusso urinario… a questo punto il flusso urinario scompare…il rapporto tra la due clearence

permette di normalizzare l’amilosuria rispetto alla funzionalità renale…questo rapporto normalmente deve

essere pari all’1-4% ciò vuol dire che in condizioni normali la clearence dell’amilasi è uguale o un poco più

alto rispetto alla clearence della creatinina mentre nella pancreatite acuta questo rapporto è del 7-15%.

Concetto importante:quando un enzima va nel sangue,può accadere che si coniughi ad alcune

immunoglobuline,soprattutto della classe IgA ma anche IgE…quindi se la mia amilasi si lega alle IgA non

può essere filtrata ed eliminata dal rene perché cosi è diventata un macroaggregato molto grande…quindi se

io non ho la pancreatite,ma la mia amilasi quando va nel sangue si lega alle IgA,succede che l’amilasemia

risulta aumentata perché la mia amilasi forma nel sangue delle macroamilasi…ma ciò costituisce un fa