Pancreas endocrino e diabete: Appunti di Biochimica

Pancreas endocrino

La patologia che, fondamentalmente, è associata ad alterazioni del pancreas endocrino è il diabete. La componente endocrina è costituita perlomeno dai seguenti tre tipi di cellule:

• Cellule α: producono glucagone
• Cellule β: producono insulina
• Cellule δ: producono somatostatina

L’equilibrio tra la produzione di glucagone e insulina garantisce l’omeostasi del glucosio, cioè garantisce che i livelli di glicemia siano sempre ottimali indipendentemente da quanto glucosio introduciamo con la dieta. Quando c’è un’alterazione di questo controllo endocrino si verifica una condizione di iperglicemia che, appunto, viene detta diabete.

Glicemia

La diagnosi di diabete si esegue con un test estremamente semplice, routinario che è quello della glicemia (e quindi non col test da carico di glucosio!). Per la corretta esecuzione di questo test, dobbiamo precisare una serie di fonti di variabilità che possono dare origine a risultati falsi positivi o falsi negativi.

Fonti di variabilità

• Campione biologico: Può essere plasma, siero o sangue intero. Tra il test eseguito su plasma o su siero non c’è nessuna differenza apprezzabile che invece osserviamo se eseguiamo la misurazione non su questi derivati ma su sangue intero nel quale troviamo anche i globuli rossi. La loro presenza, per unità di volume, giustifica il fatto che al dosaggio si riscontri una quantità di glucosio inferiore rispetto a quella che si riscontra nello stesso paziente se eseguiamo il test su un volume pari privo di eritrociti. La quantità di glucosio è inferiore di circa il 10% quindi una variazione non proprio insignificante anzi, abbastanza importante.

Tra l’altro, la misurazione della glicemia su sangue intero è una pratica molto comune mentre tutti gli altri test di laboratorio, anche se si possono effettivamente eseguire su sangue intero, nella routine (a meno che il paziente non sia in un reparto di rianimazione o di emergenza) si eseguono sempre sui derivati. Invece il paziente diabetico continuamente fa l’automisurazione della glicemia pungendosi il dito e raccogliendo una goccia di sangue. Il campione biologico così raccolto è un campione di sangue intero e non un derivato (plasma o siero) per cui il fatto che ci possano esistere delle variazioni significative come la diminuzione del 10% deve essere tenuto ben in considerazione.

Quindi la prima fonte di variabilità è il campione biologico che può essere siero o plasma oppure sangue intero. Posso prelevare sangue venoso oppure su sangue arterioso. Il sangue arterioso è più ricco di glucosio: le arterie portano questa molecola energetica del glucosio ai tessuti che lo consumano, mentre il sangue retro che è il sangue venoso ha una quantità di glucosio inferiore del 5 – 10%. Il test, quindi, viene normalmente eseguito su sangue venoso, mentre, in pochi casi viene fatto su sangue arterioso. Casi come quelli in cui il paziente si trova in rianimazione e necessita, perciò, di un continuo controllo dell’equilibrio acido-base che si esegue con il test emogasanalitico eseguito obbligatoriamente su campione arterioso. A questo paziente, che ha già un piccolo catetere fisso in una arteria, non possiamo fargli un’altra puntura per prelevare sangue venoso e quindi eseguiamo il test della glicemia su sangue arterioso (che darà risultati più elevati rispetto a quelli da sangue venoso poiché tutti i valori di riferimento del glucosio sono stati delineati da campioni biologici di sangue venoso e non arterioso).

La centrifugazione da effettuare per ottenere il siero dal campione di sangue intero non viene sempre effettuata subito dopo il prelievo. Anzi dal prelievo alla sieratura possono passare anche diverse ore. In questo intervallo di tempo gli eritrociti che stanno nel campione di sangue intero, poiché utilizzano un pizzico di glucosio per il loro metabolismo, consumano il glucosio che c’è nel campione. Questo non è un consumo irrilevante perché è mediamente di 6 – 7 mg ogni ora. Questo significa che se, tra il momento del prelievo e il momento della sieratura, sono passate 3 – 4 ore la glicemia è inevitabilmente diminuita: se sono passate 3 ore si è abbassata di 3 * 6 = 18 mg/dl, se ne sono passate 4 si è abbassata di 4 * 6 = 24 mg/dl.

Quindi la misurazione che andiamo ad eseguire è sicuramente sottostimata. Per ovviare a questo problema è necessario effettuare velocemente la sieratura per ottenere un risultato che sia quanto più vicino alla verità, insomma il più attendibile. In realtà, quando ci sono casi particolarmente dubbi o quando per motivi logistici è inevitabile non far passare queste ore, può essere consigliato utilizzare un anticoagulante particolare che è il fluoruro che è capace di inibire la glicolisi. Inibendo la glicolisi, si impedisce che gli eritrociti consumino glucosio presente nel sangue per non far subire modifiche ai valori della glicemia.

Metodiche di analisi

Esistono diverse metodiche per effettuare il test della glicemia e possono essere sia enzimatiche (come quelle eseguite in laboratorio) sia colorimetriche e amperometriche (di self-monitoring) che, comunque, hanno un coefficiente di correlazione rispetto alla metodica enzimatica abbastanza alto cioè sono sufficientemente attendibili se teniamo conto che stiamo facendo l’analisi su sangue intero piuttosto che su derivato sierico o plasmatico.

Omeostasi del glucosio

Quali sono i valori che ci dobbiamo attendere in un soggetto normale e quando il soggetto lo dobbiamo definire diabetico?

• Glicemia a digiuno: il paziente deve essere a digiuno da almeno 8 ore. Ovviamente questa limitazione per la misurazione della glicemia è un imperativo poiché dopo mangiato inevitabilmente il paziente, diabetico o non, avrebbe la glicemia alterata. La glicemia a digiuno, se eseguita su plasma o siero derivati da sangue venoso, deve essere nel soggetto normale tra 70 e 100 mg/dl. Su alcuni testi, non recenti, troverete il limite alto di 110, su test vecchissimi 140; in realtà, l’ADA (American Diabetes Association) dal 2006 ha abbassato questo limite ulteriormente per porlo a 100.
• Glicemia post-prandiale: se una persona non diabetica mangia, la sua glicemia aumenta. Quali sono i valori ritenuti normali per questo aumento? In realtà, dopo un pasto la glicemia può aumentare fino a 180 – 200 mg/dl (è un valore alquanto variabile tra soggetto e soggetto) ma la cosa fondamentale per un soggetto normale è che la glicemia entro 2 – 4 ore dal pasto deve ritornare al valore basale (inferiore a 100): in particolare, entro due ore non deve essere superiore a 140 mg/dl che è il limite massimo dopo due ore da un pasto molto ricco in carboidrati.
• CV intra-individuale: nello stesso individuo, in giorni differenti, in momenti differenti la glicemia può oscillare più o meno di un 10% (intervallo del 5 – 15%) rispetto al valore medio.
• Sintomi da iperglicemia: compaiono quando la glicemia è nettamente superiore a 100 e cioè per valori che sono almeno di 230 – 250 mg/dl al di sotto dei quali il soggetto non si accorge assolutamente di nulla; ecco perché, molto spesso, la diagnosi di diabete è una diagnosi occasionale ed è esclusivamente una diagnosi di laboratorio. Nella maggior parte dei casi, il soggetto, facendo degli esami di routine, scopre che la sua glicemia è alterata: i sintomi comincerebbero a comparire se la sua glicemia fosse almeno 230 – 250 mg/dl e diventa critica (cioè mette il soggetto in una condizione di pericolo di vita) quando si avvicina a un valore di circa 500.
• Sintomi da ipoglicemia: al contrario la glicemia deve diminuire di pochissimo per far sentire male una persona, se il cut-off inferiore è 70 è sufficiente che la glicemia scenda al di sotto di 50 per avere dei sintomi da ipoglicemia. Essa diventa critica per valori inferiori a 46 cioè, mentre è necessario che la glicemia diventi almeno 5 volte tanto per poter essere critica per il soggetto, è sufficiente che non si dimezzi nemmeno (perché da 60 a 45 non è diventato nemmeno la metà) per far sentire male il paziente, cioè il coma ipoglicemico si può instaurare molto facilmente rispetto a che si possa instaurare un coma iperglicemico.

Diabete mellito

L’ADA ha stabilito, già da circa un decennio, che viene considerato diabetico un soggetto che, misurando la glicemia a digiuno e tenendo sotto controllo tutte le fonti di variabilità, ha la glicemia superiore a 126 mg/dl. Quindi il cut-off per considerare una persona diabetica è di 126 mg/dl (molto più basso del valore di 230 che abbiamo detto essere quello).