Neoplasie del pancreas esocrino

EPIDEMIOLOGIA

 Incidenza: circa 10 casi/anno/100000.

 Mortalità: elevata.

 Picco di incidenza: intorno alla quinta, sesta decade di vita.

 Fattori di rischio ambientali: fumo di sigaretta, dieta ricca di grassi (si deduce dal fatto che questa

patologia è più frequente nei paesi sviluppati).

 Fattori di rischio genetici: questo ambito è stato ampiamente studiato, ma non sono state trovate

correlazioni tra tumore del pancreas e predisposizione genetica. L’unica eccezione è data dalle famiglie

affette da pancreatite cronica familiare, le quali sembrerebbero più soggette a sviluppare tumore. La

pancreatite semplice non è un fattore di rischio.

Nonostante l’evoluzione nelle tecniche di indagine diagnostica, il tumore del pancreas rappresenta un

problema ancora oggi per chirurghi e oncologi.

Questo è dato dal fatto che questa neoplasia è caratterizzata da:

- sintomi tardivi (il tumore pancreatico ha una mortalità così elevata poiché, dando soltanto sintomi

tardivi, quando diventa clinicamente evidente è quasi sempre metastatico).

- crescita rapida,

- scarso impatto delle terapie

oncologiche, sia

chemioterapiche che

radioterapiche.

- assenza di target per screening.

Generalmente si arriva troppo tardi alla

diagnosi, rendendo scarse le possibilità

di sopravvivenza al tumore.

Curva di sopravvivenza

Questa immagine rappresenta la

possibilità di sopravvivenza (da 100% a

0%) per coloro che sono stati sottoposti

a intervento chirurgico.

In ascissa sono indicati gli anni trascorsi

dall’intervento e in ordinata la

percentuale di sopravvivenza.

La mediana di sopravvivenza è inferiore ai due anni, ciò significa che la metà dei pazienti muore entro i

primi 18-24 mesi.

SEDE DI INSORGENZA

La maggior parte dei tumori insorge prevalentemente a livello della testa pancreatica, meno

frequentemente nel corpo e nella coda.

La sede di insorgenza è molto importante perché i sintomi specifici del tumore pancreatico sono

strettamente correlati al punto in cui è localizzato il tumore.

SINTOMATOLOGIA

 Sintomi specifici: legati alla sede e alla natura del tumore, sono prodotti dalla compressione meccanica

che il tumore esercita sulle strutture anatomiche ad esso adiacenti.

Sintomi da compressione del coledoco: quando una massa cresce a livello della testa, schiaccia il

- coledoco fino a chiuderlo. Pertanto la bile non riesce più a scorrere, il coledoco si dilata, la

bilirubina non riesce ad essere smaltita e si ha pigmentazione gialla delle sclere degli occhi e della

cute, cioè ittero ostruttivo sclero-cutaneo.

Inoltre poiché la bile non giunge più nell’intestino e le feci non si colorano più, dando origine così

alle feci ipocromiche o acoliche.

La bilirubina inoltre non scarica più nel fegato, si accumula nel sangue, viene filtrata nel rene,

finendo nelle urine. Si hanno così urine ipercromiche, cioè urine color marsala o coca-cola (solo il

colore, non è presente pneumaturia).

Infine i sali biliari che si accumulano nel tessuto sottocutaneo sono irritativi e danno prurito.

Sintomi da compressione del ganglio celiaco: dietro il pancreas si trova il plesso celiaco che, quando

- viene infiltrato dal tumore, scarica lungo le proprie terminazioni nervose provocando dolore.

Il dolore è tipicamente sordo e continuo. Inizialmente viene riferito come un dolore a barra alla

fascia dorso-lombare posteriore, con una possibile, anche se poco frequente, irradiazione

anteriore. Questo passaggio porta ad avere un dolore a cintura.

Inoltre è un dolore fortemente resistente ai farmaci e quindi invalidante.

Questo è un sintomo più tardivo dell’ittero poiché la massa, prima di raggiungere il ganglio, deve

crescere molto.

Sintomi da compressione del duodeno: la massa crescendo, in genere dopo aver chiuso il coledoco,

- spinge ed infiltra il duodeno. In un primo momento si ha soprattutto nausea dovuta alla difficoltà di

transito che incontra il cibo per via della parziale ostruzione; successivamente, quando il tumore

chiude interamente l’intestino, il paziente non riesce più a mangiare e bere senza vomitare. Il

vomito è precoce rispetto all’assunzione di liquidi o solidi per via della posizione anatomica del

duodeno, che segue immediatamente lo stomaco.  Sintomi aspecifici: comuni a tutti i

tumori, sono dovuti a citochine

prodotte dal tumore stesso

Anoressia: assenza di appetito;

- Astenia: debolezza generalizzata;

- Calo ponderale: perdita non

- spiegata da motivi dietetici di

almeno il 10% del peso corporeo

in 6 mesi. Tanti tumori danno

calo ponderale, ma il tumore del

pancreas è quello che in assoluto

ha maggior impatto sul peso del

paziente e soprattutto è il

sintomo più precoce. Per

indagare questo sintomo è

fondamentale l’anamnesi.

Tuttavia l’aspecificità del

sintomo non è utile per la

diagnosi.

ESAME OBIETTIVO

 Ispezione:

Ittero sclerocutaneo, spesso non associato a dolore (ittero nudo) perché il dolore è un sintomo

- piuttosto tardivo;

Paziente compromesso e defedato a causa del calo ponderale.

-

 Palpazione:

Il tumore non è palpabile perché il pancreas è un organo retroperitoneale e difficilmente è

- palpabile.

Alla palpazione è possibile suscitare il segno di Courvoiser-Terrier (massa palpabile in paziente

- itterico): in ipocondrio destro mettendo la mano sotto l’arcata costale destra si sente qualcosa che

“controspinge” la mano, si tratta del fondo della colecisti disteso. Questo segno è presente solo nei

pazienti con ostruzione del dotto coledoco, in questo caso dovuto dalla compressione esercitata dal

tumore, perché la compressione del coledoco oltre che a causare ittero, porta anche alla

distensione della colecisti a monte.

(Il prof raccomanda di ricordare il segno di Courvoiser-Terrier che spesso viene chiesto all’esame dal

prof Gabrielli.)

 Percussione: solitamente nulla da segnalare.

 Auscultazione: solitamente nulla da segnalare.

TUMORI CORPO-CODA DEL PANCREAS

Una massa che cresce nel corpo-coda del pancreasnon incontra le stesse strutture che incontrerebbe se

crescesse nella testa. Questo pertanto porta a sintomi completamente diversi.

Come sintomi restano soltanto il calo ponderale, l’astenia e il dolore causato anche in questo caso dalla

compressione del plesso celiaco.

Proprio per la totale aspecificità dei sintomi e il tardivo riconoscimento dei sintomi, sebbene questi tumori

siano meno frequenti, sono i peggiori, perché generalmente i pazienti arrivano alla diagnosi quando il

tumore ha già dato metastasi.

ESAME OBIETTIVO

 Ispezione: paziente defedato, smagrito e in scadenti condizioni di salute. Molto importante da

ricordare è l’assenza di ittero in questo tipo di tumore.

 Palpazione: solitamente nulla da segnalare, anche in questo caso non si palpa il tumore.

È importante ricordare che il segno di Courvoiser-Terrier è assente perché non c’è ostruzione del

coledoco e ittero.

 Percussione: solitamente nulla da segnalare.

 Auscultazione: solitamente nulla da segnalare.

DIAGNOSI

Quando si parla di diagnostica dei tumori pancreatici si deve fare la distinzione tra:

Esami di primo livello, utili per definire o meno la presenza di malattia.

- Esami di secondo livello, atti a definire le caratteristiche della malattia. Hanno principalmente

- due scopi: dirimere il dubbio diagnostico se ancora presente e valutare la presenza di metastasi

a distanza o di infiltrazione vascolare locale

(mesenterica superiore o asse splenoportale).

L’insieme dei due livelli di esame permettono di identificare

meglio il più appropriato percorso terapeutico.

Una corretta diagnostica è utile per impostare una terapia

corretta.

Il più delle volte i primi esami svolti sono in mano al medico di

medicina generale, quindi è molto utile che tutti siano in grado

di riconoscerlo e di indirizzare il paziente verso i giusti esami.

La diagnosi è molto difficile perché il pancreas è un organo che

si trova in una posizione sfavorevole ed è molto difficile da studiare.

La diagnosi si basa relativamente sulla clinica e prevalentemente sull’IMAGING (diagnostica per immagini).

 Esami ematochimici: nel tumore della testa del pancreas si trovano valori anormalmente alti di

bilirubina diretta. La bilirubina indiretta resta pressoché normale.

 Markers neoplastici: non sono sufficientemente affidabili.

 Diagnostica per immagini: serve per confermare la presenza della malattia e per studiare le

caratteristiche della malattia. Non sempre lo stesso esame permette di fare entrambe le cose, per

questo esistono esami di primo livello ed esami di secondo livello.

È fondamentale ricordare che la causa più probabile di ittero è in assoluto, ma non solo, la calcolosi,

quindi le tecniche di imaging servono soprattutto per escludere altre patologie diverse da quella

tumorale che sono più frequenti.

Tra gli esami di primo livello (utili per identificare la presenza della malattia) si ricordano:

Ecografia dell’addome

- Vantaggi: esame rapido, poco costoso e non invasivo.

Svantaggi: metodica operatore-dipendente, per questo piuttosto approssimativa.

L’ecografia è un esame difficile perché la regione pancreatica è molto posteriore.

Inoltre se l’ecografia risulta negativa, non è detto che il tumore non ci sia, quindi è sempre

consiglata una indagine ulteriore. (È impossibile effettuare l’ecografia del pancreas

posteriormente perché, dal momento che il pancreas si

trova a livello di L1, la sonda incontrerebbe inizialmente

la colonna e i due sfondati costofrenici posteriori e

l’aria in essi contenuta impedirebbe il passaggio del

fascio ultrasonoro. Effettuando l’ecografia

anteriormente, invece, poiché il pancreas si trova dietro

lo stomaco, è possibile esplorare efficacemente la zona

pancreatica dopo aver fatto bere il paziente in modo da

riempire di acqua lo stomaco.)

Tac addome con mezzo di contrasto: esame più

- costoso e più invasivo, ma non operatore

dipendente. La TC è l’esame di elezione in caso

di ecografia dubbia.

Nel sospetto tumore della testa (paziente itterico) si usa l’eco addome perché c’è un’altissima probabilità

che il paziente sia affetto da calcolosi.

Se si vedono i calcoli si provvede ad impostare la terapia per la calcolosi.

Se l’ecografia non mostra i calcoli viene richiesta la tac spirale dell’