Neoplasie del pancreas esocrino

SS2 – Chirurgia • Neoplasie del pancreas esocrino

Il pancreas è una ghiandola anficrina, caratterizzata da due funzioni prevalenti:

• Funzione esocrina: svolta da acini composti, organizzati in lobuli, che secernono enzimi digestivi attraverso duttuli e dotti. Il secreto esocrino ha la funzione di favorire la digestione. Questi enzimi vengono secreti sotto forma di zimogeni, cioè enzimi nella loro forma inattiva. Il passaggio in forma attiva avviene a livello duodenale ad opera delle enterochinasi, le quali trasformano il tripsinogeno (proenzima) in tripsina, mediante clivazione. Successivamente ha inizio una reazione a catena, in cui la tripsina gioca un duplice ruolo: essendo un enzima autocatalitico, può continuare la trasformazione del tripsinogeno rimanente in tripsina e inoltre essa stessa è in grado di convertire gli altri zimogeni in enzimi attivi. Tra questi è importante ricordare le amilasi, le quali digeriscono i carboidrati, le peptidasi, implicate nella digestione dei peptidi e le fosfolipasi, utili per la digestione dei lipidi. In un giorno il pancreas secerne circa 1,5 l di secreto pancreatico.
• Funzione endocrina: svolta dalle isole di Langerhans che producono insulina (cellule α), glucagone (cellule β) e somatostatina (cellule δ). Questi ormoni sono finalizzati soprattutto al mantenimento dell’omeostasi glucidica.

Anatomia

Organo parenchimatoso, retroperitoneale, caratterizzato della scarsa rappresentazione dello stroma. Il pancreas è formato da tre porzioni:

1. Testa: porzione più importante dell’organo, più spessa e voluminosa della ghiandola. Si trova accolta nella concavità duodenale. Anteriormente è in rapporto con il canale pilorico, la prima porzione del duodeno, il mesocolon trasverso (che la separa dal colon trasverso) e talvolta con alcune anse ileali. È quasi completamente ricoperta dal peritoneo. Al suo interno scorre il dotto pancreatico.
2. Corpo.
3. Coda.

Proprio per la sua duplice composizione, il pancreas può essere colpito da due differenti tipologie di tumore, i quali originano dai due diversi tipi di cellule che compongono la ghiandola pancreatica:

• Tumori esocrini: originano dalle cellule esocrine e hanno massimo potenziale maligno. Sono inoltre i tumori più diffusi.
• Tumori endocrini: originano dalle cellule endocrine e generalmente presentano un comportamento più benigno. Sono spesso caratterizzati da ipersecrezione ormonale, da cui dipende la sintomatologia del paziente.

I tumori esocrini del pancreas comprendono una serie di tumori istologicamente diversi, che possono essere solidi o cistici, ma il tipo istologico assolutamente più frequente è l’adenocarcinoma duttale (circa il 75%), un tumore ad alto grado di malignità che deriva dalle cellule acino-duttali.

Tumori esocrini della testa del pancreas

Epidemiologia

• Incidenza: circa 10 casi/anno/100000.
• Mortalità: elevata.
• Picco di incidenza: intorno alla quinta, sesta decade di vita.
• Fattori di rischio ambientali: fumo di sigaretta, dieta ricca di grassi (si deduce dal fatto che questa patologia è più frequente nei paesi sviluppati).
• Fattori di rischio genetici: questo ambito è stato ampiamente studiato, ma non sono state trovate correlazioni tra tumore del pancreas e predisposizione genetica. L’unica eccezione è data dalle famiglie affette da pancreatite cronica familiare, le quali sembrerebbero più soggette a sviluppare tumore. La pancreatite semplice non è un fattore di rischio.

Nonostante l’evoluzione nelle tecniche di indagine diagnostica, il tumore del pancreas rappresenta un problema ancora oggi per chirurghi e oncologi. Questo è dato dal fatto che questa neoplasia è caratterizzata da:

• Sintomi tardivi (il tumore pancreatico ha una mortalità così elevata poiché, dando soltanto sintomi tardivi, quando diventa clinicamente evidente è quasi sempre metastatico).
• Crescita rapida.
• Scarso impatto delle terapie oncologiche, sia chemioterapiche che radioterapiche.
• Assenza di target per screening.

Generalmente si arriva troppo tardi alla diagnosi, rendendo scarse le possibilità di sopravvivenza al tumore.

Curva di sopravvivenza

Questa immagine rappresenta la possibilità di sopravvivenza (da 100% a 0%) per coloro che sono stati sottoposti a intervento chirurgico. In ascissa sono indicati gli anni trascorsi dall’intervento e in ordinata la percentuale di sopravvivenza. La mediana di sopravvivenza è inferiore ai due anni, ciò significa che la metà dei pazienti muore entro i primi 18-24 mesi.

Sede di insorgenza

La maggior parte dei tumori insorge prevalentemente a livello della testa pancreatica, meno frequentemente nel corpo e nella coda. La sede di insorgenza è molto importante perché i sintomi specifici del tumore pancreatico sono strettamente correlati al punto in cui è localizzato il tumore.

Sintomatologia

• Sintomi specifici: legati alla sede e alla natura del tumore, sono prodotti dalla compressione meccanica che il tumore esercita sulle strutture anatomiche ad esso adiacenti. Sintomi da compressione del coledoco: quando una massa cresce a livello della testa, schiaccia il coledoco fino a chiuderlo. Pertanto la bile non riesce più a scorrere, il coledoco si dilata, la bilirubina non riesce ad essere smaltita e si ha pigmentazione gialla delle sclere degli occhi e della cute, cioè ittero ostruttivo sclero-cutaneo. Inoltre poiché la bile non giunge più nell’intestino e le feci non si colorano più, dando origine così alle feci ipocromiche o acoliche. La bilirubina inoltre non scarica più nel fegato, si accumula nel sangue, viene filtrata nel rene, finendo nelle urine. Si hanno così urine ipercromiche, cioè urine color marsala o coca-cola (solo il colore, non è presente pneumaturia). Infine i sali biliari che si accumulano nel tessuto sottocutaneo sono irritativi e danno prurito.
• Sintomi da compressione del ganglio celiaco: dietro il pancreas si trova il plesso celiaco che, quando viene infiltrato dal tumore, scarica lungo le proprie terminazioni nervose provocando dolore. Il dolore è tipicamente sordo e continuo. Inizialmente viene riferito come un dolore a barra alla fascia dorso-lombare posteriore, con una possibile, anche se poco frequente, irradiazione anteriore. Questo passaggio porta ad avere un dolore a cintura. Inoltre è un dolore fortemente resistente ai farmaci e quindi invalidante. Questo è un sintomo più tardivo dell’ittero poiché la massa, prima di raggiungere il ganglio, deve crescere molto.
• Sintomi da compressione del duodeno: la massa crescendo, in genere dopo aver chiuso il coledoco, spinge ed infiltra il duodeno. In un primo momento si ha soprattutto nausea dovuta alla difficoltà di transito che incontra il cibo per via della parziale ostruzione; successivamente, quando il tumore chiude interamente l’intestino, il paziente non riesce più a mangiare e bere senza vomitare. Il vomito è precoce rispetto all’assunzione di liquidi o solidi per via della posizione anatomica del duodeno, che segue immediatamente lo stomaco.