Neoplasie del pancreas endocrino

Distinguiamo due tipi di tumori insulari:

 Tumori funzionanti: la diagnosi si basa sull’analisi di:

o Secrezione endocrina: dosaggio ormoni, test di stimolazione

o Neoformazione pancreatica: a volte è diagnosticato dal punto di vista

clinico, anche se è una condizione rara(un tumore alla testa del pancreas,

che comprime la via biliare, può dare ittero); più frequente è il riscontro

occasionale tramite ecografia, TAC, RM, angiografia (raro), scintigrafia

 Tumori non funzionanti: sono più frequenti (sono due volte più frequenti degli insulinomi). La

diagnosi si basa su:

o Ecografia o Tac che ci possono mostrare un nodulo pancreatico

o Laboratorio: cromogranina A, enolasi neuro-specifica (si richiedono sempre nel

sospetto di tumori neuroendocrini), acido 5-idrossiindolacetico (metabolita

della serotonina che si ritrova nei carcinoidi)

o Scintigrafia: in gergo chiamata octroscann cioè si utilizza il polipeptide DTPA-

octreotide marcato con Indio 111. Sensibilità 50-70% (M+ 90%). L’octreotide è

un farmaco analogo della somatostatina. La somatostatina nella clinica viene

usata per le fistole pancreatiche (di solito postchirurgiche) o per le emorragie

digestive per via endovenosa. A volte si usa per via sottocutanea per la

profilassi chirurgica delle fistole pancreatiche.

Nota dello sbobinatore: questa parte che segue sulle MEN è tratta direttamente dalle slides perché il prof,

cito testualmente “ve le avranno sicuramente spiegate”.

MEN 1 : - Iperparatiroidismo 85%

- Adenomi insulari 80%

- Adenomi ipofisari 65%

MEN 2: - Carcinoma midollare 95%

- Feocromocitoma 35%

- Iperparatiroidismo 25%

Neurofibromatosi 1

Von Hippel-Lindau

Sclerosi tuberosa

Quando vi è un problema di tipo neuroendocrino-pancreatico, dobbiamo sempre ricercare problemi alle

paratiroidi e all’ipofisi.

INSULINOMA

È la trasformazione neoplastica delle cellule beta che determina un’immissione incontrollata in circolo di

insulina, peptide C e pro-insulina.

Epidemiologia:

Frequenza: 0,5 – 1 caso su 1 milione/anno (tumore raro)

Età: IV – V decade (colpisce quindi persone giovani rispetto al gastrinoma, anche se ci sono pazienti anziani)

Sesso: F/M = 6/5

Anatomia patologica

80% Adenoma: nella maggior parte dei casi sono quindi forme benigne, a lento accrescimento

10% Multiplo

1% Ectopico: al di fuori del pancreas è veramente rarissimo, a differenza del gastronoma che è invece più

frequente.

All’aumentare delle dimensioni corrisponde una maggiore probabilità di malignità.

Vale la regola dell’1/3: nel 30% dei casi interessa la testa, in un altro 30% colpisce il corpo, 35% la coda (più

un 5% a livello del processo uncinato). Si distribuisce quindi in maniera uniforme nelle diverse regioni del

pancreas.

Fisiopatologia

È legata alla ipersecrezione di insulina e quindi all’ipoglicemia. Possiamo distinguere l’ipoglicemia (e quindi i

sintomi) in:

 Ipoglicemia a lenta insorgenza (come quella data dal digiuno): dà sintomi neurologici per

neuroglicopenia (il cervello lavora infatti con gli zuccheri); le manifestazioni maggiori sono turbe

psichiche, turbe di coscienza, crisi comiziali e nei casi più gravi e avanzati deficit motori.

 Ipoglicemia a rapida insorgenza (come quella data dall’attività fisica): dà sintomi legati alla risposta

adrenergica: sudorazione, tremore, polso e respiro accelerati, tachicardia e pallore. Sono sintomi

che in realtà si ritrovano anche nello shock ipovolemico; è quindi una risposta aspecifica del nostro

organismo. È da ricordare sempre nella pratica clinica l’ipoglicemia del diabetico, che si manifesta

in questo modo.

Whipple fu il chirurgo americano che diede il nome all’intervento di duodenocefalopancreasectomia (DCP

intervento secondo Whipple) considerato il maggiore intervento che si esegue in chirurgia addominale in

cui si rimuove la testa del pancreas, il duodeno, una parte di via biliare e, in alcuni casi anche una parte di

stomaco; si tratta di un intervento molto pesante per il paziente perché prevede, al di là della demolizione

chirurgica, almeno due o tre anastomosi (soprattutto quella sul pancreas è un’anastomosi molto delicata)

ed è l’intervento di scelta per tumori della testa del pancreas.

In questa patologia whipple vide che il digiuno induce i sintomi dell’ipoglicemia, se si misurava la glicemia

era ridotta durante la sintomatologia e somministrando del glucosio per os o endovena la sintomatologia

scompariva.

Clinica: molto spesso questi tumori si manifestano con crisi molto dilatate nel tempo e successivamente

diventano più frequenti. Spesso questi pazienti possono essere scambiati per dei pazienti psichiatrici

perché dopo un po’ cominciano a dare di matto: hanno delle agitazioni, diventano ansiosi ecc., in realtà

sono dei pazienti che hanno dei disturbi del metabolismo glucidico quindi vanno sostanzialmente in

ipoglicemia (quindi danno di matto perché hanno molta fame). Altra cosa che si può osservare è che spesso

questi pazienti hanno un’iperfagia compensatoria: l’organismo li spinge a mangiare più spesso e questi

ingrassano.

Questi pazienti possono essere etichettati come: obesi e basta, pazienti ansiosi e basta, in realtà sotto ci

può essere un problema metabolico.

Diagnosi: per fare diagnosi di ipoglicemia dosare glicemia, insulina, peptide C e pro-insulina in condizioni

basali e sotto stress (digiuno), per fare diagnosi di insulinoma bisogna fare una scintigrafia particolare

(octroscan) che conferma la presenza di una neoplasia del pancreas.

Nei tumori benigni la terapia chirurgica guarisce quasi sempre la sintomatologia associata.

Si hanno a disposizione due tipi di interventi:

- Tirare via corpo-coda del pancreas e, molto spesso, milza (quasi sempre in laparoscopia)

- Tirare via testa del pancreas, duodeno, via biliare e una parte dello stomaco

Per fortuna i tumori neuroendocrini li troviamo spesso nel corpo e nella coda e quindi è possibile fare

l’intervento meno demolitivo (asportare corpo, coda ed eventualmente la milza), quando li troviamo nella

testa del pancreas è più problematico perché si deve sottoporre il paziente a un intervento più importante

e demolitivo.

GASTRINOMA

La gastrina viene prodotta dalle cellule G dell’antro gastrico, il gastrinoma è una neoplasia ectopica cioè si

forma in una sede dove normalmente non viene prodotta gastrina, quindi pancreas e qualche volta

duodeno e tutti i sintomi sono dovuti all’aumentata secrezione gastrica.

È la neoplasia più frequente del pancreas endocrino, comunque è una neoplasia rara ( in europa 1-2 casi/

1000000/anno), colpisce pazienti un po’ più giovani rispetto ai classici carcinomi, più interessato il sesso

maschile rispetto al femminile, nel 30% dei casi la neoplasia è all’interno di una MEN (MEN 1), è l’1% di

tutte le ulcere peptiche.

L’ulcera peptica è una patologia molto frequente, una volta era ancora più frequente, e deve fare venire il

dubbio di gastrinoma (allo stesso modo dell’ipoglicemia non spiegata per l’insulinoma) soprattutto se si

tratta di ulcere peptiche multiple, recidivanti, in sedi strane.

Triangolo del gastrinoma:corpo- testa del pancreas e duodeno sono le aree più colpite (90% dei casi

pancreas, 10% duodeno, localizzazioni gastriche e digiunali sono delle eccezioni).

Nel 50% dei casi è possibili trovare più localizzazioni per la stessa neoplasia.

è una neoplasia aggressiva, nel 50/70% dei casi ha un comportamento maligno con segni di invasività locale

e di metastasi linfonodali e a distanza. Nella forma pancreatica prevalgono le forme maligne, mentre le

forme duodenali sembrano essere un pochino meno aggressive.

Zollinger-Ellison sono due patologi che nel 1955 definirono la sindrome di Z-E (e scoprirono i gastrinomi),

videro che c’erano dei pazienti con una secrezione gastrica molto accentuata (una volta si facevano dei test

molto più accurati perché si conosceva meno e si avevano meno strumenti contro l’ulcera peptica; la

terapia era sostanzialmente chirurgica, oggi invece si operano solo le complicanze dell’ulcera peptica), che

avevano ulcere multiple e al riscontro autoptico avevano neoplasie del pancreas. Per cui questa

associazione diede il nome di sindrome di Zollinger-Ellison.

Paradossalmente oggi noi definiamo la sindrome appena descritta Zollinger-Ellison tipo 2 ma

originariament esisteva solo questa(ipersecrezione gastrica, ulcere peptiche multiple e neoplasia

pancreatica), tipo 1 invece è quella causata semplicemente da iperplasia delle cellule G a livello dell’antro,

quindi non è sostenuta da una neoplasia ma è sostenuta da questa iperplasia che porta comunque alla

presentazione di ulcere multiple, recidivanti ecc.

L’ulcera che noi troviamo in questo tipo di sindrome e quindi sostanzialmente nei gastrinomi è una

normalissima ulcera peptica e vi è un’incidenza molto più frequente a livello duodenale rispetto che a livelli

gastrico.

L’ulcera ha un’eziologia abbastanza complessa, si distinguono ulcere duodenali e ulcere gastriche, nelle

ulcere duodenali prevalgono fattori aggressivi, nelle ulcere gastriche prevale la diminuzione dei fattori

protettivi. Stomaco, duodeno, esofago e intestino si proteggono dall’acido, se vengono a amancare i fattori

di protezione è più facile che si sviluppi un’ulcera gastrica, se prevalgono i fattori aggresivi è più facile che si

sviluppi un’ulcera duodenale.

Nei gastrinomi vi è una secrezione acida molto aumentata quindi viene colpito di più il duodeno ma lo

stomaco non ne è esente. Altri fattori eziologici molto importanti sono: da un lato i farmaci (tipicamente i

FANS) e dall’altro l’helicobacter pylori.

Nel 10% di questi casi con un gastrinoma i pazienti hanno ulcere multiple, l’ulcera digiunale si sviluppa in ¼

dei casi, ma se trovate un ulcere peptica digiunale (che non è facile da diagnosticare) si fa praticamente

diagnosi di Zollinger- Ellison e quindi di gastrinoma.

L’ipersecrezione peptica a livello dello stomaco determina, da un lato, un aumento del volume dei fluidi

intestinali e quindi portare a diarrea (non frequente) dall’altro, vi è una notevole predisposizione alla

formazione di ulcere.

Quello che ne consegue a livello metabolico è che questi pazienti, perdendo tantissimo acido vanno

incontro a alcalosi metabolica (si vede all’emogas), tipicamente alcalosi metabolica ipocloremica perché il

+ -

paziente perde H e Cl , altre cause classiche di alcalosi metabolica sono il vomito