Otorinolaringoiatria - rinopatie

FISIOPATOLOGIA NASO-SINUSALE

STIMOLI SULLA MUCOSA NASALE

ENDOGENI

 Psichici: stress emozionali.

 Endocrini: gravidanza, mestruazioni, pubertà, menopausa.

 Stasi venosa

 Stress fisico. NARES

SINTOMATOLOGIA

Andamento aperiodico

Identica a quelle delle forme allergiche (prurito,

starnutazione, ostruzione nasale, ipersecrezione)

OBIETTIVITA’ RINOSCOPICA

Congestione dei turbinati inferiori con aspetto grigiastro

pallido

Edema della mucosa etmoidale, spesso in degenerazione

polipoide.

Essudazione sierosa o siero-mucosa.

NARES - RINITI ALLERGICHE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

•PIU’ FREQUENTE ASSOCIAZIONE DELLA

NARES CON UNA PATOLOGIA BRONCHIALE (

Asa sensibile)

•PIU’ FACILE TENDENZA ALLA

DEGENERAZIONE POLIPOIDE DELLA

MUCOSA NASALE (in particolare etmoido-

mascellare) RINOPATIA

NON ALLERGICA DISTONICA O

NEUROVEGETATIVA

RINOPATIA

NON ALLERGICA DISTONICA

EZIOLOGIA

•Stimoli esogeni

: variazioni metereologiche, irritazione

meccanica o chimico-fisica, stimoli sensoriali, ecc.

•Stimoli endogeni

: disturbi ormonali, stimoli nervosi,

stress emozionali, alterazioni psichiche, ecc.

RINOPATIA NON ALLERGICA

DISTONICA

PATOGENESI

Squilibrio del sistema nervoso autonomo a

favore del sistema parasimpatico

rispetto all’ortosimpatico

(vasodilatatore)

( vasocostrittore).

IPOATTIVITA’ ORTOSIMPATICO

•Decremento α1 e β

recettori

•Feed back negativo che limita produzione

noradrenalina

•Deplezione enzima β-idrossilasi

IPERATTIVITA’ PARASIMPATICA

•Incremento numerico recettori muscarinici

•Aumento attività enzima colina acetil-transferasi

ALTRI NEUROTRASMETTITORI

•VIP (vasoactive intestinal peptide):ad azione

vasodilatatrice colinergica

•SOSTANZA P: azione colinergica centrale e periferica

con liberazione di istamina

•SOSTANZA APP (avian pancreatic peptide):

antagonista del VIP

•NPY (neuropeptide Y): antagonista del VIP

RINOPATIA VASOMOTORIA NON

ALLERGICA DISTONICA

SINTOMATOLOGIA

Ostruzione nasale, spesso “a bascula”, con

ipersecrezione di tipo siero-mucoso

OBIETTIVITA’ RINOSCOPICA

•Ipertrofia dei turbinati (non sempre

simmetrica) che presentano un colorito rosso-

violaceo

•Secrezione siero-mucosa

SINTOMATOLOGIA

• STARNUTAZIONE

• OSTRUZIONE NASALE

• RINORREA

SINTOMATOLOGIA

• SEGNI DI IRRITAZIONE TRIGEMINALE: prurito

nasale, lacrimazione, fotofobia, starnutazione a

crisi.

• SEGNI DI IRRITAZIONE VASCOLO-

CONNETTIVALE: ostruzione nasale, idrorrea

istaminica, rinorrea catarrale.

RINOPATIE VASOMOTORIE

Allergiche Nares Distoniche

SINTOMI

Ostruz. Nasale + + + + + + + + +

(a bascula)

–

Rinorrea + + + + + + + +

(sierosa) ± –

Starnutazione + + + + + + +

– ± – – –

Cefalea + + + +

± – ± ± – –

Ipo- anosmia + + +

RINOPATIE VASOMOTORIE

Patologie Associate Allergiche NARES Distoniche

– ± – –

+ + + + +

Sinusite – – – –

+ + + + +

Poliposi nasale – – –

+ + + + + +

Asma bronchiale

ITER DIAGNOSTICO

Socio-ambientale

ANAMNESI Familiare

Personale

RINOMANOMETRIA

PRICK TEST PRIST

SIEROLOGIA RAST

TPN SPECIFICO ( Test di provocazione nasale)

RINOCITOGRAMMA

ANAMNESI FAMILIARE

RICERCA LA PRESENZA DI EVENTUALI

MANIFESTAZIONI ALLERGICHE :

Riniti stagionali o perenni

Congiuntiviti

Asma bronchiale

Dermatite atopica

Allergie a farmaci 65-90%

rinopatici allergici

FAMILIARITA’ ATOPICA 10-15%

rinopatici non allergici

ANAMNESI

SOCIO-AMBIENTALE

•Condizioni climatiche del territorio

•Microclima (umidità o eccessivo riscaldamento

della abitazione)

•Abitazione di ambienti con più facile accumulo di

polvere (camere da letto con moquette, tappeti,

carta da parati)

•Presenza di animali domestici o piante

ornamentali

ANAMNESI PERSONALE

•SESSO

Rinite vasomotoria non allergica : prevalenza sesso

femminile

•EPOCA DI COMPARSA DELLA SINTOMATOLOGIA

Rinite vasomotoria allergica : giovani

Rinite vasomotoria non allergica: adulti

RINOPATIE VASOMOTORIE

ETA’ DI INSORGENZA

ALLERGICHE NON ALLERGICHE

< 20 aa 58 % 14%

–

20 40 aa 35 % 37 %

> 40 aa 7 % 49 %

TIPOLOGIA DELLA SINTOMATOLOGIA

•Triade sintomatologica (starnutazione, rinorrea, ostruzione

nasale bilaterale)

•Secrezione sierosa e mucosa

•Crisi in coincidenza di cause ben determinate (soggiorno in

campagna, pulizie domestiche, ecc.)

•Associazione con sintomi oculari (lacrimazione, fotofobia,

arrosssamento delle congiuntive, ecc.)

TIPOLOGIA DELLA

SINTOMATOLOGIA

•Insorgenza e/o accentuazione pomeridiana

•Insorgenza e/o accentuazione mattutina

•Ostruzione nasale “a bascula”: accentuata dalla

postura e dai cambiamenti di temperatura

•Rinnorrea acquosa in concomitanza con sforzi fisici e/o

psichici. RINITE ALLERGICA

QUADRO OBIETTIVO

RINOSCOPICO-ENDOSCOPICO

VALUTAZIONE STRUMENTALE

RINOMANOMETRIA ANTERIORE ATTIVA

Studio della funzione ventilatoria nasale

•Test di decongestione nasale

•Test di dilatazione valvolare

•Test di provocazione nasale specifica (TPNs)

•Test di provocazione nasale aspecifica (TPNa)

PRICK TEST

INDAGINE DI I LIVELLO

Valutazione dimensioni del ponfo formatosi nella zona

cutanea (faccia volare avambraccio) sede di instillazione di

estratti allergenici, dopo scarificazione dell’epidermide,

rispetto al ponfo prodotto dall’istamina.

VANTAGGI

•Individuazione specifiche sostanze causali

•Semplice esecuzione

•Attendibilità

(possibili FP e FN, reazioni locali e sistemiche)

PRIST

INDAGINE II LIVELLO

Dosaggio delle Ig E totali

risultano solitamente elevate nei soggetti atopici.

FP : Ig E elevate in altre patologie

(malattie infettive, neoplasie, immunodeficienze, ecc.)

RAST

INDAGINE DI II LIVELLO

Dosaggio delle Ig E allergene-specifiche

circolanti con metodo enzimatico o

radioimmunologico

VANTAGGI

•Sicurezza e precisione

•Indipendenza da reattività cutanea e dai farmaci

TPN

INDAGINE DI III LIVELLO

•Rinomanometria anteriore attiva (RAA) basale

•Somministrazione controllo “bianco”( sostanze diluenti

degli estratti allergenici)

• RAA dopo 10 minuti

•Se RAA negativa: somministrazione estratto allergenico al

dosaggio minore aumentandolo sino alla manifestazione

dell’iperreattività valutata con RAA.

POSITIVITA’: incremento >= 100 % del valore basale di

resistenza nasale oppure insorgenza sintomi

RINOCITOGRAMMA

•Tecnica dello “scraping”: campioni di mucosa nasale

mediante raschiamento (curette di plastica)

•Colorazione con la metodica di Giemsa

•Lettura per campi

•Studio della composizione della cellularità nel secreto

nasale ed in particolare valutazione dell’eosinofilia

(significativa se > 20 % in tre conte successive)

Virali

Acute Batteriche

Infettive Micotiche

Croniche

RINITI Infiammatorie da agenti fisico-chimici Stagionale

Specifiche: Allergiche Perenne

RINITI VASOMOTORIE Con neutrofili

Aspecifiche Con eosinofili

Con mastcellule

Senili

RINITI ATROFICHE Da cronicizzazione di particolari processi

rinitici

RINITE VIRALE

RINITE BATTERICA

RINITE FUNGINA

RINITE FUNGINA

Virali

Acute Batteriche

Infettive Micotiche

Croniche

RINITI Infiammatorie da agenti fisico-chimici Stagionale

Specifiche: Allergiche Perenne

RINITI VASOMOTORIE Con neutrofili

Aspecifiche Con eosinofili

Con mastcellule

Senili

RINITI ATROFICHE Da cronicizzazione di particolari processi

rinitici

EOSINOFILIA NASALE

DEGRANULAZIONE

Virali

Acute Batteriche

Infettive Micotiche

Croniche

RINITI Infiammatorie da agenti fisico-chimici Stagionale

Specifiche: Allergiche Perenne

RINITI VASOMOTORIE Con neutrofili

Aspecifiche Con eosinofili

Con mastcellule

Senili

RINITI ATROFICHE Da cronicizzazione di particolari processi

rinitici

RINOPATIA VASOMOTORIA

NEUTROFILA

RINOPATIA VASOMOTORIA

EOSINOFILA

(NARES)

RINOPATIA VASOMOTORIA

MASTOCITARIA

SINDROME DA IPERREATTIVITA’

NASALE

ITER DIAGNOSTICO

POSITIVITA’ ESAMI I LIVELLO

RINOPATIA VASOMOTORIA SPECIFICA

Mastocita dipendente Ig E mediata

(RINOPATIA ALLERGICA)

SINDROME DA IPERREATTIVITA’

NASALE

ITER DIAGNOSTICO

ESAMI II LIVELLO

RINOPATIA VASOMOTORIA

RINOPATIA RINOPATIA

NARES VASOMOTORIA VASOMOTORIA

Non Ig E mediata ALLERGICA DISTONICA O

NEUROVEGETATIVA

Rinite Mastocitica Rinite Eosinofila

Rinite Neutrofila

COMPLICANZE

POLIPOSI NASALE

RINO-SINUSITI

SINDROME

RINO-BRONCHIALE

TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA

 Prevenzione ambientale

 Terapia farmacologica

 Immunoterapia allergene-specifica

 Educazione del Paziente (Counselling)

 Trattamento Chirurgico (solo in casi selezionati)

 Accurato follow-up per la rinite allergica persistente o

intermittente ma di grado severo

PREVENZIONE

Prevenzione nei confronti delle pollinosi

• evitare le gite in campagna nei periodi di grande fioritura

• evitare di dormire con le finestre aperte

• evitare di giocare nei prati

PREVENZIONE

contro l’acaro

La profilassi ambientale della

polvere assume un ruolo centrale per prevenire lo

sviluppo di asma

La prevenzione può essere praticata con varie

metodiche volte a produrre:

1. diminuzione delle fonti allergeniche

2. diminuzione della diffusione degli allergeni

PREVENZIONE

Una bonifica ambientale deve almeno

comprendere:

 aereazione frequente degli ambienti per

l’umidità

contenere tra il 40% ed il 60%

 rimozione accurata della polvere dai

pavimenti e dai mobili con aspiratore elettrico ad

acqua che determina anche ionizzazione naturale o

con panno umido in modo da non sollevare

polvere PREVENZIONE

 eliminazione, ove possibile, di moquette, tappeti,

divani e sedie imbottite; oppure dovrebbe essere

previsto un trattamento periodico al vapore a 100°C

 rimozione di tendaggi pesanti e loro sostituzione

con tende lavabili o con tendine di materiale sintetico,

alla veneziana

 eliminazione di altri ricettacoli della polvere

(scaffali di libri, giocattoli di peluche, etc)

PREVENZIONE

Particolare attenzione deve essere rivolta agli effetti

letterecci:

 sostituzione di materassi e cuscini di lana o piume da

rinnovare ogni 2-3 anni (più affidabili sembrano i materassi

ortopedici in poliuretano denso)

 rivestimento di materassi e cuscini con particolari federe

“antiacari” confezionate con tessuti impermeabili

 sostituzione delle coperte di lana con coperte sintetiche,

più facilmente lavabili alle alte temperature

PREVENZIONE

esposizione frequente all’aria ed al sole

 di

materassi, cuscini, coperte, federe e biancheria

da letto e loro accurata sbattitura

 pulizia frequente della superficie esterna dei

materassi, cuscini e federe con un

aspirapolvere

 lavaggio frequente ad alte temperature della

biancheria da letto

PREVENZIONE A base di

tanacetato,

Acaricidi: benzilbenzoato o

piretroidi

 Disponibili sotto forma di spray o di

polvere umida o di soluzione

 Ove impiegati correttamente si dimostrano

notevolmente utili

 L’assenza del paziente dall’ambiente dove è stato

utilizzato l’acaricida deve protrarsi per almeno 4-6 h

PREVENZIONE

 Miscela di tensioattivi ed acidi organici naturali (DP1)

da spruzzare settimanalmente sui pavimenti: la sostanza

modifica la struttura delle proteine allergizzanti presenti

nella polvere ambientale

 Generatori di anioni (ionizzatori), la cui azione consente

dall’aria

di eliminare ambientale anche le particelle di

μ

diametro inferiore ai 10