Otorinolaringoiatria

OTITI ESTERNE.

Passando ora alle otiti acute, iniziamo con l’otite esterna. Si tratta di

un’infiammazione che coinvolge principalmente il condotto uditivo

esterno. È una condizione piuttosto comune, spesso conseguente

all’esposizione all’acqua, come accade dopo bagni in mare o, più

frequentemente, in piscina. Il ristagno di acqua nel condotto uditivo

esterno, che è un canale a fondo cieco terminante con la membrana

timpanica, crea un ambiente favorevole alla proliferazione di germi

e patogeni. Questi possono essere di natura batterica, virale o fungina,

determinando un’infiammazione infettiva.

Anche se il condotto ha una funzione marginale nell’amplificazione del

suono, un’ostruzione significativa può causare una perdita temporanea di

udito.

L’uso improprio del bastoncino di cotone (cotton fioc) per pulire le orecchie

è un’abitudine controproducente e potenzialmente dannosa. Esso, infatti,

spinge il cerume più in profondità, ostacolando la naturale capacità

autopulente del condotto. Studi hanno dimostrato che le cellule della pelle

del condotto si rigenerano e si spostano progressivamente dalla

membrana timpanica verso l’esterno, favorendo l’eliminazione naturale

del cerume e di eventuali detriti. L’uso del cotton fioc non solo

compromette questo processo ma può anche provocare microtraumi alla

cute sottile del condotto, creando lesioni che facilitano l’ingresso di batteri

e altri patogeni.

La pelle del condotto uditivo esterno ha una funzione protettiva, simile a

una barriera impermeabile che isola gli strati sottostanti dall’ambiente

esterno. Lesionare questa barriera equivale a creare un accesso diretto per

le infezioni. È per questo che l’igiene del condotto deve essere eseguita

con estrema cautela, evitando prodotti aggressivi o tecniche invasive.

Un altro aspetto rilevante è il ruolo del cerume, una secrezione

naturale prodotta dalle ghiandole ceruminose. Il cerume forma una

pellicola protettiva che impedisce la crescita di microrganismi. Lavaggi

frequenti, detergenti aggressivi o una pulizia eccessiva possono rimuovere

questo film protettivo, esponendo il condotto a infezioni, soprattutto in

ambienti caldi e umidi.

Tra le infezioni virali che possono colpire l’orecchio, merita attenzione

l’herpes zoster, responsabile della sindrome di Ramsay Hunt. Questo virus,

lo stesso che causa la varicella durante l’infanzia, può rimanere latente nei

gangli nervosi e riattivarsi in condizioni di immunodepressione. Quando

colpisce il ganglio genicolato del nervo facciale, può provocare paralisi

facciale periferica, ipoacusia o anacusia.

La malattia del nervo facciale, o paralisi facciale, si manifesta con

sintomi evidenti come la bocca tirata da un lato e l’occhio che può andare

incontro a cheratiti, perché il nervo facciale innerva anche il muscolo

orbicolare dell’occhio. Ad esempio, la paralisi di Bell altera un

meccanismo automatico di cui spesso non ci rendiamo conto, ossia la

chiusura degli occhi. Questo movimento avviene grazie al nervo facciale (il

VII nervo cranico), che controlla il muscolo orbicolare, e al nervo

oculomotore comune (il III nervo cranico), che innerva diversi muscoli

estrinseci dell’occhio.

I muscoli estrinseci dell’occhio sono: il retto superiore, il retto

inferiore, il retto mediale e il retto laterale. A questi si aggiungono

altri due muscoli: l’obliquo superiore, innervato dal nervo trocleare (IV

nervo cranico), e l’obliquo inferiore, innervato dal nervo oculomotore

comune. Inoltre, c’è il nervo abducente (VI nervo cranico), che innerva

esclusivamente il muscolo retto laterale, responsabile del movimento

dell’occhio verso l’esterno.

Questi muscoli lavorano in modo coordinato: ad esempio, quando l’occhio

destro si muove verso l’esterno grazie al retto laterale, l’occhio sinistro

deve muoversi verso l’interno con il retto mediale, altrimenti si verifica

uno strabismo, con gli occhi che puntano in direzioni opposte.

Nel caso di una paralisi del nervo facciale, non perdiamo la capacità di

muovere l’occhio, ma quella di chiuderlo. Il paziente resta quindi con

l’occhio aperto, una condizione che può portare a cheratiti. Normalmente,

chiudiamo gli occhi spontaneamente dalle 10 alle 20 volte al minuto per

mantenere la cornea idratata. La cornea, essendo priva di vasi sanguigni,

si seccherebbe senza questo meccanismo, esponendosi a infezioni come le

cheratiti. Se queste ultime si sviluppano, la cornea si appanna, causando

una visione "a ombra".

Un altro segno tipico della paralisi del facciale è il fenomeno di Bell:

quando tentiamo di chiudere l’occhio, il lobo oculare si sposta

verso l’alto grazie all’attivazione del muscolo retto superiore (innervato

dal III nervo cranico). Nei pazienti con paralisi facciale, la palpebra non si

abbassa, ma il movimento del lobo oculare superiore resta visibile.

Per quanto riguarda la bocca, il paziente con paralisi facciale presenta una

deviazione verso il lato sano, perché il nervo facciale sano domina il

movimento. Questo causa difficoltà nel sorridere, baciare e bere. Quando

beve, ad esempio, il paziente può perdere dell’acqua dal lato paralizzato o

dover usare strategie per inghiottire correttamente.

Un’altra possibile causa di paralisi facciale è la Sindrome di Ramsay

Hunt, una complicanza del virus Herpes Zoster (fuoco di Sant’Antonio).

Questa sindrome si verifica quando il virus, risvegliandosi, colpisce il nervo

facciale e può coinvolgere anche il nervo vestibolo-cocleare (VIII nervo

cranico). Questo nervo, responsabile dell’udito e dell’equilibrio, si trova in

stretto contatto con il facciale nel condotto uditivo interno. Per questo

motivo, la sindrome di Ramsay Hunt può causare non solo paralisi del

facciale con bocca storta e difficoltà a chiudere l’occhio, ma anche:

Ipoacusia o anacusia (perdita parziale o totale dell’udito) sul lato

 colpito.

Vertigini intense, causate dall’infiammazione della componente

 vestibolare del nervo stato-acustico.

Apparte i batteri comuni, che sono quelli che colonizzano l'orecchio

esterno, possiamo avere anche infezioni di origine micotica.

L’otite esterna micotica può essere favorita da una serie di condizioni,

come traumi locali o un’eccessiva pulizia del condotto uditivo. Abbiamo già

parlato dell'importanza di non esagerare con la pulizia, ma è utile ribadire

che questa può rimuovere lo strato protettivo naturale dell’orecchio. Anche

le condizioni climatiche giocano un ruolo importante: per esempio, le otiti

esterne sono molto più frequenti in estate, quando il caldo e l’umidità

favoriscono la crescita di agenti patogeni nell’orecchio esterno, soprattutto

se vi ristagna dell’acqua.

L’utilizzo di protesi endoauricolari (come gli apparecchi acustici) è un

altro fattore di rischio: l'apparecchio inserita nell’orecchio esterno può

favorire l’insorgere di otiti. Altri fattori predisponenti includono il diabete,

l’immunodepressione e altre condizioni che compromettono la capacità

di difesa dell’organismo.

Infine, è importante sottolineare che un tappo di cerume ostruente,

specialmente se a stampo, deve essere rimosso. Questo perché può

causare ristagno di secrezioni, ridurre la capacità uditiva e creare un

ambiente favorevole per la proliferazione di agenti patogeni.

La rimozione di un tappo di cerume deve essere eseguita con attenzione,

preferibilmente da un professionista. Si utilizza un getto d’acqua

indirizzato verso le pareti del condotto, evitando di dirigere il getto

direttamente sulla membrana timpanica per non danneggiarla. Questo

procedimento è controindicato in caso di perforazione della membrana,

poiché potrebbe causare la contaminazione dell’orecchio medio, che

normalmente è sterile.

Quando utilizzo le accortezze necessarie per verificare che la membrana

timpanica sia integra, l’acqua può essere diretta contro la membrana del

timpano. Questa, colpita dall'acqua, genera un’onda reflua che spinge

verso l’esterno, riportando il cerume e il tappo stesso verso l’esaminatore.

Affinché il tappo di cerume possa effettivamente uscire, devono essere

soddisfatte due condizioni principali:

1. Deve esserci una sorta di intercapedine tra il tappo e la parete del

condotto uditivo.

2. Se questa intercapedine non è presente, è necessario crearla

ammorbidendo il tappo con delle gocce o con sostanze oleose, come la

cerulisina, o altri farmaci ceruminolitici.

Questi prodotti funzionano sciogliendo il grasso che costituisce il tappo. È

importante ricordare che il grasso deve essere sciolto nel grasso, motivo

per cui le soluzioni acquose non sono efficaci per rimuovere i tappi di

cerume. Invece, si devono utilizzare soluzioni oleose, come la cerulisina,

non tanto per sciogliere il cerume completamente, ma per fornire una

forza motrice che permetta di rimuoverlo.

L'epidermide è composta da diversi strati: partendo dal basale, si passa al

corneo attraverso strati intermedi come lo spinoso, il granuloso e il lucido.

Lo strato corneo, quello più superficiale, è costituito da cellule

cheratinizzate che si desquamano naturalmente. Tuttavia, se la

desquamazione avviene in una cavità chiusa, come il condotto uditivo

esterno, le cellule morte possono accumularsi, causando problemi come le

otiti esterne.

L'otite esterna è caratterizzata da un dolore molto intenso, che si accentua

quando si schiaccia o si manipola l'orecchio. Un modo per distinguere il

dolore dell'orecchio medio da quello dell'orecchio esterno è afferrare il

padiglione auricolare e tirarlo leggermente: se il dolore aumenta, è

probabile che il problema sia nell'orecchio esterno. Questa condizione è

spesso associata a ipoacusia o acufeni, soprattutto se il condotto uditivo è

particolarmente stretto o stenotico.

Nel caso di forme micotiche di otite, osserviamo la membrana timpanica e

notiamo segni particolari. Rispetto a un semplice tappo di cerume, qui ci

sono iperemia e desquamazione evidenti nel condotto uditivo esterno.

Quando l'infiammazione è più marcata, compaiono i classici segni

infiammatori: rubor (rossore), tumor (gonfiore), calor (calore) e dolor

(dolore).

Il rossore (rubor) si manifesta a causa dell'aumentato afflusso di sangue

nella zona colpita, determinato dalla dilatazione dei capillari. Questo

accade perché il sangue trasporta cellule e fattori coinvolti nella rispo