Otorinolaringoiatria - epistassi e roncopatia

Importanza dei seni paranasali nel massiccio facciale

All'interno dei meati vi è lo sbocco di importanti cavità del massiccio facciale: i seni paranasali. Questi sono: i seni mascellari, i seni frontali, le celle etmoidali anteriori e posteriori, il seno sfenoidale. Nel meato superiore troviamo lo sbocco del seno sfenoidale e delle celle etmoidali posteriori, nel meato medio dei seni mascellari, dei seni frontali e delle celle etmoidali anteriori; a livello del meato inferiore troviamo lo sbocco di un collegamento tra occhio e naso che serve a drenare le lacrime in eccesso detto dotto lacrimale. SENIFRONTALI CELLE ETMOIDALI DOTTO LACRIMALE SENI MASCELLARI Vascolarizzazione arteriosa del naso Si definisce epistassi o rinorragia una emorragia di tipo arterioso o venoso proveniente dalle fosse nasali. Nel 10% dei casi l'epistassi è idiopatica, nella restante parte dei casi spesso l'eziologia è multipla. Le cause vengono divise in: locali e sistemiche. CAUSE LOCALI Sono quelle che alterano la fisiologia nasale.riducendo le difese della mucosa agli insulti vascolari CAUSE SISTEMICHE L'epistassi in questo caso è la manifestazione di alterazioni sistemiche che agiscono direttamente o indirettamente sulla funzionalità vasale CAUSE LOCALI Il trauma è la causa locale più comune di epistassi. Può essere: - diretto senza frattura delle ossa nasali, in tal caso il sanguinamento è dovuto solamente alla lacerazione della mucosa - con frattura delle ossa nasali, in tal caso vi è una lacerazione anche delle arterie dovuto all'effetto tagliente dei frammenti ossei. Altre cause possono essere rappresentate da interventi chirurgici a carico del naso, e da barotraumi, specialmente in chi pratica immersioni subacquee. Le deviazioni settali e le deformità nasali, per l'alterazione dei flussi aerei nasali e per la conseguente ridotta umidificazione della mucosa, determinano la formazione di croste che sono friabili e causa di epistassi. Tutte le

patologie nasali che determinano infiammazione e, quindi, congestione vasale, sono causa di epistassi per l'aumentata fragilità vasale;

Nelle infezioni l'eventuale presenza di batteri con attività fibrinolitica (streptokinasi, stafilokinasi) può essere responsabile di sanguinamenti frequenti.

Un'epistassi monolaterale può essere causata dalla presenza di un corpo estraneo: la reazione infiammatoria intorno ad esso crea granulomi friabili e sanguinanti.

Neoplasie benigne o maligne delle cavità nasali o dei seni possono dare epistassi mono o bilaterali.

CAUSE SISTEMICHE

Le trombocitopenie, l'emofilia A e B, la malattia di Von Willebrand, l'uso di antiaggreganti e di anticoagulanti per fini terapeutici (pazienti cardiopatici e vasculopatici) possono causare emorragie nasali.

Le malattie neoplastiche del sangue quali le leucemie che causano un notevole abbassamento del numero delle piastrine circolanti.

L'ipertensione arteriosa

L'arteriosclerosi, dove il regime pressorio aumentato congiunto con la perdita dell'elasticità vasale causata dall'aterosclerosi, facilitano l'insorgere di emorragie nasali. Possibile anche una eziopatogenesi cardiovascolare: cardiopatia congestizia, stenosi mitralica o coartazione aortica, aumentando le resistenze vascolari sistemiche con regime ipertensivo a livello nasale e possibile comparsa di epistassi. È inoltre da citare il tifo come possibile causa di epistassi.

APPROCCIO AL PAZIENTE CON EPISTASSI

Esame rinoscopico

Individuare la sede dell'epistassi, il tipo di vaso sanguinante (venoso o arterioso), la presenza di coaguli che vanno prontamente rimossi invitando il paziente a soffiare il naso o servendosi di una pinza a baionetta. Ricercare anche alterazioni anatomostrutturali quali deviazioni del setto nasale o ulcerazioni e perforazioni della mucosa stessa.

Orofaringoscopia

Ricercare un eventuale sanguinamento posteriore. Se disponibile è indicata.

Un'indagine endoscopica con endoscopio rigido o meglio flessibile nella ricerca della fonte emorragica.

Indagini clinico-strumentali da praticare in caso di epistassi:

• Emocromo con formula / ematocrito
• PT, PTT
• Conta delle piastrine
• QPE
• Tests di funzionalità epatica e renale
• Visita cardiologica
• ECG

In caso di eventi traumatici a carico della regione cranio-facciale:

• TAC cranio e massiccio facciale
• Valutazione neurologica

TERAPIA DELL'EPISTASSI

TERAPIA NON CHIRURGICA

Esercitare una pressione con le dita sulle ali del naso, apponendo eventualmente del ghiaccio sulla piramide nasale o sul volto.

Se non dovesse risolversi:

Identificata la sede del sanguinamento, o quando questo è modesto, si può procedere alla cauterizzazione chimica della varice con l'utilizzo del nitrato d'argento oppure dell'acido tricloroacetico, evitando nella maniera più assoluta di causticare da entrambi i lati per evitare di

provocare una perforazione. Quando le misure sopra descritte falliscono è d'obbligo ricorrere al tamponamento anteriore (TA) o antero posteriore (TAP) rispettivamente per le epistassi anteriore ed antero-posteriori. Tale tamponamento può essere effettuato o con tamponi di garza o in materiale autoespandente, o tramite l'applicazione di cateteri gonfiabili. Terapia chirurgica Si ricorre alla legatura arteriosa in caso di epistassi refrattarie ai trattamenti. Un sanguinamento ad origine dalla regione superiore delle cavità nasali è rifornito molto probabilmente dalle aa. etmoidali anteriore e posteriore, se posteriore ed inferiore dalla carotide esterna e dall'a. mascellare interna (AMI). Di solito si procede, come tecnica di elezione, alla legatura dell'AMI poiché tale procedura riduce percentualmente le epistassi nella misura più alta. Indicata la legatura delle aa. etmoidali quando ci sono nuovi sanguinamenti nonostante la legatura.dell'AMI o quando c'è evidente epistassi proveniente dalla regione superiore delle cavità nasali o, infine, insieme con la legatura dell'AMI nelle epistassi senza identificazione del punto emorragico. Un ulteriore approccio chirurgico all'epistassi è la legatura dell'arteria carotide esterna (ACE). Arteria mascellare interna RONCOPATIA: ATTUALITÀ TERAPEUTICA DI INTERESSE OTORINOLARINGOIATRICO Roncopatia deriva dal greco rhònchòs, suono emesso da chi russa. È la patologia del russare, multifattoriale e proporzionale all'età, ed è una delle patologie più diffuse al mondo, ben il 45% degli adulti russa occasionalmente, il 25% abitualmente. Le percentuali si alzano con l'età, e intorno ai 60 anni il 50% degli uomini e il 40% delle donne russa abitualmente. I fattori predisponenti il russamento sono: - L'ostruzione nasale da ipertrofia dei turbinati e/o deviazione del setto nasale - La riduzione del tono muscolare della faringe - L'aumento del volume delle tonsille e delle adenoidi - L'obesità - L'assunzione di alcol e sedativi - Il fumo di sigaretta La terapia della roncopatia può essere di tipo conservativo o chirurgico, a seconda della gravità del disturbo e delle sue cause.

settoL’ipertrofia delle tonsille palatine e faringea•• L’obesitàFarmaci• Alcool• Micrognazia e retrognazia• L'età•• Il sesso maschileLa roncopatia non è solo un fastidio innocuo,ma una malattia

SINTOMATOLOGIASonnolenzaCefaleaSvogliatezzaFacile affaticabilitàStanchezzaBocca asciuttaAlitosiFaringite cronica talvolta associata a episodi dilaringiteCardiopatiaDisturbi della sfera sessuale (diminuita libido,impotenza)Disordini ormonali.

DIAGNOSIVisita OtorinolaringoiatricaRinoscopia, Endoscopia a fibre ottiche, rinomanometria,,rinometria acusticaVisita CardiologicaECG, ecocardiografia, registrazione Holter, test da sforzoVisita PneumologicaPolisonnografia, Spirometria, Rx torace, Rx o TACcraniosinusaleVisita NeurologicaEEGVisita Allergologicaprove allergometriche e rinocitogrammaVisita EndocrinologicaVisita Dietologica

TERAPIAL’indicazione terapeutica per le Roncopatie è

ridurre l'eccessiva lassità o dimensione dei tessuti del palato e della gola responsabili del russamento

• Uvulopalatofaringoplastica
• Riduzione volumetrica base lingua
• Tonsillectomia
• Adenoidectomia

migliorare al massimo la capacità respiratoria delle prime vie aeree

• Settoplastica
• Turbinotomia
• Turbinectomia
• Riduzione dei turbinati

Le RADIOFREQUENZE Le onde a radiofrequenza (RF) sono radiazioni elettromagnetiche di frequenza compresa tra i 250Khz e i 300Mhz, ma quelle usate a scopo terapeutico sono tra i 480-500 kHz. Funzionano applicando a livello tessutale un'ipertermia localizzata capace di generare necrosi tessutale circoscritta di forma ellissoidale e di dimensioni facilmente prevedibili. Schema di applicazione: Paziente Computer Ago elettrodo (opzione) Generatore Alimentazione in rete Tra gli elettrodi a radiofrequenze distinguiamo quattro tipi: uno per le tonsille, uno per il palato,

Uno per la lingua e uno per iturbinati

Il processo interno di cicatrizzazione dell'lesione impiega dalle 3 alle 6 settimane per completarsi.

Il tessuto necrotico viene inizialmente sostituito da tessuto cicatriziale che determina una prima retrazione tissutale; il tessuto cicatriziale viene poi a sua volta successivamente riassorbito comportando un'ulteriore riduzione del volume complessivo che trova il suo massimo a 3 mesi dalla seduta con radiofrequenze per poi rimanere costante nel tempo.

LA NOSTRA ESPERIENZA

154 pazienti con ostruzione nasale da ipertrofia dei turbinati e roncopatia sono stati trattati con un'unica seduta ambulatoriale di radiofrequenze.

Anestetizzati mediante garze imbevute di benoxinato cloridrato 1% i pazienti si procede all'intervento, mediante elettrodo a radiofrequenze, pungendo la faccia laterale del turbinato in tre punti, prima a livello della coda, poi del corpo e infine della testa.

La potenza erogata cambia in base alla sede, alla coda è di 350 j mentre

Al corpo e alla testa di 500 J con temperature di circa 65°-75°

Tab 1 - Ostruzione nasale accertata con rinoscopia prima del trattamento e al follow-up a 3 mesi