Otorinolaringoiatria

Chirurgia della laringe

L'otorinolaringoiatria prevede una parte strumentale e una parte chirurgica. La chirurgia otorino-laringoiatrica di tipo otologica si effettua in alcuni interventi in anestesia locale e in altri interventi in anestesia generale. La via di accesso alle strutture dell'orecchio può essere attraverso il condotto uditivo esterno (nei casi di anestesia locale e vedono come medicazione un tampone nell'orecchio), mentre gli altri interventi vengono fatti per via retro-auricolare (incisione al dietro dell'orecchio, seguendo il solco retro auricolare).

L'intervento è fatto con il microscopio e le medicazioni sono una interna nel condotto e una retro-auricolare. Come tutti gli interventi, anche quelli otologici hanno delle complicanze (chirurgia otologica: poco impegno infermieristico).

La chirurgia nasale è di tipo endoscopica, attraverso le narici, con lo strumentario necessario. Il paziente non ha incisioni cutanee e può o non può avere un tampone nasale.

Laringectomia totali: viene tolta TUTTA la laringe, il pz esce da sala operatoria con tracheotomia definitiva. Il pz non avrà più la possibilità di parlare in modo naturale, ma dovrà utilizzare un dispositivo chiamato voce elettronica per comunicare.  Non oncologica (per altre patologie): ad esempio per stenosi laringee, paralisi delle corde vocali, etc. Anche in questo caso si possono utilizzare sia la via endoscopica che la via esterna. Per quanto riguarda la chirurgia delle tonsille, si tratta di un intervento molto comune soprattutto nei bambini. Viene eseguito per rimuovere le tonsille infiammate o ingrossate che causano problemi respiratori o infezioni ricorrenti. La chirurgia della pelvi invece riguarda principalmente interventi ginecologici come l'isterectomia (rimozione dell'utero) o l'ovariectomia (rimozione delle ovaie). In conclusione, l'impegno infermieristico varia a seconda del tipo di intervento chirurgico, ma è particolarmente significativo nella chirurgia cervico-facciale dove la via di accesso principale è il collo.Laringectomia totale: si toglie TUTTA la laringe. Il soggetto esce da sala operatoria con tracheostoma permanente. Questi interventi per via esterna possono essere accompagnati anche da asportazione dei linfonodi del collo (i carcinomi squamosi del distretto cervico cefalico come via di diffusione prediligono la via linfatica: per questo motivo si fa svuotamento linfonodale laterocervicale). In cosa consiste l'intervento? Il moncone residuo della trachea (togliamo tutta la laringe) viene abboccata alla cute, alla base anteriore del collo. Successivamente con una plastica si costituisce un unico tubo: il paziente mangia dalla bocca, mastica e deglutisce e finisce tutto in esofago. Si ha separazione anatomica della via aerea dalla via digestiva: mangia dalla bocca (9-10° giornata) e respira dal tracheostoma, ma perde la voce e il flusso aereo attraverso le vie superiori, capacità olfattoria, non può andare sott'acqua. Il paziente esce dalla sala operatoria con una cannula tipo.

pietrantoni (che non serve per farlo respirare ma solo per stabilizzare lo stoma, si toglie dopo 1 mese) con curvatura quasi verticale. L'incisione cutanea parte dalla mandibola, arriva sul collo fino all'altro arco mandibolare (arriva fino alla punta della mastoide se c'è lo svuotamento): si apre il collo, si può fare lo svuotamento e si ha la separazione delle due strade.

Esiste una riabilitazione logopedica, una protesica e una chirurgico-protesica per permettere al pz di tornare a fonare. Se fallisce la riabilitazione si usa un piccolo device posizionato nella regione anteriore del collo, il suono penetra in faringe e produce poi la parola.

Non oncologica l'intervento si fa con endoscopia, è una chirurgia principalmente sulle corde vocali (fonochirurgia).

CAUSE DI OSTRUZIONE NASALE NEI BAMBINI

Alcuni bambini respirano male dal naso; le cause possono essere diverse:

• Congenite hanno una propria diagnostica
• Infettive/

La più comune è l'iperplasia delle adenoidi

Anatomia: i turbinati sono le pareti laterali della fossa nasali, seno sfenoidale, sella turcica, orifizio della tuba di Eustachio che mette in comunicazione il cavo del timpano con la laringe; sulla volta della faringe c'è la tonsilla rino-faringea. Il limite tra rinofaringe e fossa nasali è delimitato dalle coane.

Se guardiamo la tonsilla rinofaringea, questa diventa iperplasia adenoidea se aumenta di volume. Questa fa parte dell'anello linfatico del Waldeyer, al quale partecipano la tonsilla linguale, le tonsille palatine e tanto altro tessuto linfatico. Se la tonsilla diventa più grande inizia ad ostruire il flusso aereo nasale, si trova subito dietro le coane e può dare delle problematiche. Se un bambino respira con bocca aperta, ha una faccia particolare, non ventila bene dal naso, naso che cola, russa di notte o apnea notturna. Se avviene in tenera età il bambino può

avere anche malformazioni. L'ipertrofia va diagnosticata: il primo sospetto è la storia clinica (segni prima elencati), solitamente nei primi anni di vita fino ai 6 anni; in alcuni casi si ipertrofizzano. Il secondo passo è l'endoscopia con fibroscopio (meno traumatizzante).

Si procede per gradi: si entra con endoscopio e si vede il rapporto dell'adenoide con la coana

• Se la coana è ostruita per ¼ siamo grado 1
• Se la coana è ostruita per metà grado 2
• Se ostruita per ¾ si ha grado 3
• Se la coana è completamente ostruita grado 4

Il bambino avrà rinorrea, flogosi delle vie aeree, probabilmente problemi alle orecchie (otite) perché il timpano comunica con il rinofaringe attraverso la tuba di Eustachio. Se il naso non ventila, si infetta e l'infezione può andare verso i seni para-nasali.

Cosa si fa? Una volta in anestesia locale, con il bambino sveglio e contenuto, si utilizzava un

apriboccametallico e si grattavano le adenoidi. Ora non c'è trattamento chirurgico in 1 e 2 grado, c'è trattamento in 4 grado e si esegue in anestesia generale; definiamo invece zona grigia il grado 3, dove sono necessari altri criteri per decidere la rimozione adenoidea si valuta se ci sono ripercussioni nell'orecchio, se viene confermato il grado di ostruzione, se il soggetto ha sindrome di apnea notturna. Il compito dell'infermiere è la sorveglianza per eventuali emorragie post intervento (non si mette tampone): ce ne accorgiamo dal fatto che il bambino tossisce (il sangue dall'alto gocciola verso il basso e va a irritare la laringe). La poliposi nasale è una malattia cronica della mucosa nasale, non ha cause certe, si formano delle estroflessioni di tessuto in eccesso, di colore pallido/traslucida, mucosa rosea, consistenza molliccia, hanno una base di impianto. NON SONO NEOPLASIE! Si fa chirurgia per via endoscopica (asportazione).dei polipi), trattamento topico o per bocca (cortisoni e anticorpi monoclonali).

Traumatiche

Ricordiamo che ciò che dà disturbi è la frattura del setto.

EPISTASSI

Per epistassi s'intende la fuoriuscita di sangue dalle fosse nasali (ricordiamo che comunicano all'esterno con le narici e posteriormente con le coane con il rino-faringe). Da un lato ci sono le cause e quindi approccio etio-patogenetico, dall'altro si tratta di un fatto emergenziale, trattandosi di un evento acuto.

Come si cura?

1. Capo flesso, non esteso
2. Manovra ufficiale con pollice e indice che comprimono in senso latero-mediale entrambe le narici a livello delle ali nasali (non a livello delle ossa nasali)

Ricordiamo che il naso è riccamente vascolarizzato, soprattutto la zona anteriore (plesso di Kiesselbach) che è frequentemente sede di emorragia. Posteriormente, più vicino alla coana, il plesso di Woodruff è l'altra zona molto vascolarizzata ma meno.

L'epistassi, comunemente nota come sanguinamento del naso, è un disturbo frequente per le emorragie.

Cause di epistassi:

• Sintomatiche
  • Locali (malattie del naso)
  • Generali (l'epistassi rappresenta solo un sintomo di un'altra malattia)

Le cause principali sono:

1. Emopatie (tipico dei soggetti giovani)
2. Ipertensione (tipico dei soggetti più adulti)

L'epistassi quindi è la spia di una delle due patologie. Si controllano poi con emocromo/ fattori della coagulazione. Negli adulti oltre la manovra da fare, si controlla la pressione e emocromo.

Trattamento: fermare l'emorragia e capire la causa.

Cosa preparare? Fonte luminosa, speculum nasale, aspiratore, bacinella reniforme, pinza baionetta. Si inizia ad aspirare e pulire le fosse nasali e successivamente si valuta se è necessario un tampone.

Come si tampona? Si usa una specie di spugnetta, ancorata ad un filo, con la caratteristica di dilatarsi quando bagnata: si inserisce quindi con delle pinze e si bagna con fisiologica per farla dilatare in modo da impedire il sanguinamento.

(emostasi locale interna per compressione). Oppure si utilizzano due cateteri inseriti sempre nelle fosse nasali (il pallone grande si gonfia, il piccolo sta a livello del rino-faringe) che permettono tamponamento nasale anteriore e posteriore.

Tamponamento nasale posteriore rimane in sede 3-4gg/6-7 gg in funzione della storia clinica per evitare problemi alla tuba uditiva (Eustachio). Segni d'intolleranza al tampone: otalgia, cefalea, rinorrea purulenta.

Tamponamento nasale anteriore segni di intolleranza: rinorrea, flogosi regione esterna, cefalea, febbre.

Traumatiche (frattura ossa nasali; se c'è frattura compare ecchimosi e si fa intervento per via interna per raddrizzare le ossa nasali, tutto attraverso le narici).

Iatrogene (pz con anticoaugulanti o aspirina).

Barotraumatiche (sbalzi di pressione tipici di immersioni o escursioni ad alta quota).

DISFAGIA si intende una sensazione soggettiva di deglutizione difficoltosa, non è un dolore.

È una difficoltà delladeglutizione ma il cibo prende la normale via deglutitoria. Con disfagia complicata o sindrome disfagica intendiamo quelle situazioni in cui o la saliva o il materiale alimentare prende la via delle vie aeree superiori: entra in laringe poi in trachea e infine raggiunge i polmoni creando i presupposti per la polmonite ab-ingestis.

Come riconoscere la situazione? Colpi di tosse involontari durante la deglutizione, voce gorgogliante (se entra salina in laringe, si stratifica e durante la fonazione la voce si sente umida), aumento di catarro e salivazione, fastidio e dolore associato alla deglutizione, senso di corpo estraneo in gola, aumento modesto della temperatura (indice di infiammazione delle vie respiratorie per il ristagno di alimenti). Inoltre può essere presbifagia ossia cambiamenti para-fisiologici nel soggetto anziano che comportano difficoltà nella deglutizione.