Otorinolaringoiatria

Otorinolaringoiatria

 Anamnesi 2-3

 Esame obiettivo 4-7

Strumenti e ferri

 Dispnea 8-9

Patologia stenosante della laringe

 Tracheotomia 10 – 12

Indicazioni

Sede e modalità di incisione

 Cannule tracheotomiche 13

Come sono composte

Svezzamento

Complicanze

 Corpi estranei di interesse ORL 16

 Chirurgia della laringe 17

 Cause ostruzione nasale bambini 18 -19

 Epistassi 20 -21

 Disfagia 22

 Riniti – sinusiti 23-24

 Flogosi delle alte vie aeree 25

 Tumefazioni cervicali (collo) 26

 Orecchio

Esame audiometrico 27-28

Otiti 29

Complicanze otogene 30

Patologie orecchio interno 30-31 1

L’otorinolaringoiatria ORL comprende una branca chirurgica e una medica. È la specialità che si occupa in

età pediatrica, adulta e senile, della fisiologia e patologia dei seguenti distretti: orecchio, osso temporale,

base cranio laterale e anteriore, naso, seni paranasali, fosse nasali, cavo orale, faringe (rinofaringe,

orofaringe, ipofaringe), laringe, tiroide e ghiandole salivari (maggiori: parotidi, sottomandibolari,

sottolinguali; minori), collo (riferendoci alle strutture che si trovano davanti alla fascia cervicale profonda).

Oltre che delle strutture, si occupa delle molteplici funzioni, che in caso di malattia possono essere alterate:

funzione respiratoria, deglutitoria, olfattoria, gustativa, uditiva, vestibolare (inerente all’equilibrio); include

anche le patologie dei nervi cranici

SINTOMO: alterazione della normale sensazione di sé e del corpo, in relazione a uno stato patologico

(riferito dal pz, quindi soggettivo). I sintomi possono essere locali, regionali o generali.

SEGNO: reperto obiettivo di una determinata patologia, riconosciuto dal medico (dato oggettivo, ciò che si

riesce a vedere)

Percorso clinico:

1. Anamnesi

2. Esame obiettivo

3. Esami di laboratorio

4. Esami strumentali

1. Anamnesi

Detta anche storia clinica, consiste nella raccolta e nell’attenta analisi dei disturbi enunciati dal pz o dai suoi

familiari, al fine di arricchire il quadro delle informazioni utili per fare diagnosi. Di distingue in:

 Anamnesi famigliare ossia si vanno a individuare le patologie che colpiscono i consanguinei e il loro

stato di salute

 Anamnesi personale dove distinguiamo

o Fisiologica va ad indagare come il pz si è evoluto nel tempo, a partire dalla nascita (tipo di

parto), lo sviluppo, abitudini e stili di vita (alimentari, fumo), scolarità, lavoro, alvo, diuresi,

allergie, farmaci assunti

o Patologica remota, indaga su patologie di cui soffre il pz

o Patologica prossima, vede l’indagine e si riferisce ai problemi che hanno spinto il pz a

recarsi in ambulatorio/ps

Ogni sintomo va inquadrato e studiato secondo:

1. Insorgenza e durata (modalità di esordio: gradatamente o bruscamente)

2. Decorso (andamento nel corso del tempo: a giorni alterni, è migliorato, è peggiorato)

La domanda più giusta da fare è “da quanto tempo?”. È utile per fare una diagnosi differenziale.

Ogni patologia ha il suo “corteo sintomatologico” ossia i sintomi che caratterizzano quella determinata

patologia. Se invece il sintomo è specifico di una determinata patologia si dice “sintomi patognomonico”.



(esempio: epistassi unilaterale recidivante di minima entità in bambino di 3 aa è patognomonico di

corpo estraneo nel naso). 2

 Sintomi principali di patologie PROBABILMENTE della laringe

- Disfonia: alterazione della propria voce (carattere antropometrico)

- Disfagia: sensazione soggettiva di deglutizione difficoltosa (ma l’atto deglutitorio avviene)

- Dispnea: sensazione soggettiva di fame d’aria, necessità di aria/ossigeno

- Odinfagia: sensazione dolorosa durante l’atto deglutitorio (non solo quando si mangia ma

anche quando si deglutisce saliva)

- Tosse: meccanismo riflesso, è segno e sintomo

- Emoftoe: secrezione mista a sangue



- Emottisi: secrezione di solo sangue entrambe si emettono con tosse (ciò che cambia è la

modalità)

 Sintomi principali di PROBABILI patologie naso-sinusale



Respira bene dal naso? No – da quanto tempo? Può avere ostruzione nasale, unilaterale o bilaterale

- Rinorrea: secrezione nasale che fuoriesce dalle narici (unilaterale o bilaterale); può essere

sieroso, purulenta, mucosa

- Starnutizione: riflesso

- Ipo-anosmia: diminuzione o assenza di capacità olfattiva

- Cacosmia: sensazione olfattoria sgradevole che in realtà non esiste

- Parosmia: allucinazione alterata (sento un odore rispetto a un altro)

- Epistassi: fuoriuscita di sangue dalle fosse nasali (unilaterale o bilaterale, anteriore o

posteriore). Ha due cause: cause di ordine locale (malattia nasale) e/o cause di ordine generale

(malattia non nasale, come ipertensione o trauma, problemi di coagulazione come emopatie)

- Cefalea: patologie naso-sinusali possono causare mal di testa ma non tutti possono essere

ricondotti a sinusite (solo 10% dei casi)

 Sintomi principali di PROBABILI patologie auricolari

- Ipoacusia: diminuzione della sensazione uditiva (unilaterale o bilaterale)

- Anacusia: assenza di capacità uditiva unilaterale; se bilaterale è detta cofosi

- Otalgia o otodinia: indicano un dolore all’orecchio dx o sx. Con otodinia ci riferiamo a un dolore

dovuto a una patologia dell’orecchio; con otalgia ci riferiamo a un dolore della regione

auricolare non dovuto a una patologia dell’orecchio (patologie dei denti, nevralgie, patologie

faringe)

- Otorrea: fuoriuscita di secrezione dal meato acustico esterno (sierosa, purulenta, fetida)

- Otorragia: fuoriuscita di sangue dal meato acustico esterno. Le cause più frequenti sono traumi

cranici o da cotton fioc o banale schiaffo sull’orecchio, fenomeni infettivi come otite bollosa,

rare patologie oncologiche.

- Vertigini: erronea sensazione di movimento del nostro corpo rispetto allo spazio.

Si dividono in soggettiva se il soggetto avverte di muoversi rispetto allo spazio intorno che è

fermo (è più probabile che l’orecchio non c’entri nulla in questa situazione); oggettiva o

rotatoria se si avverte che lo spazio intorno si muove rispetto al soggetto che è fermo (in

questo caso è più probabile che ci sia una patologia vestibolare)

- Acufene: sensazione soggettiva di avere rumore nell’orecchio (rumore di varie intensità e può

derivare da malattia dell’orecchio o no)

- Autofonia: sensazione di rimbombo della propria voce nell’orecchio

- Fullness: sensazione di ovattamento/orecchio pieno, il soggetto sente ma avverte un velo

davanti (non è diminuzione della capacità uditiva) 3

 Sintomi principali di patologie della faringe-orofaringe

- Faringodinia: sensazione soggettiva di un dolore spontaneo, riferito al collo/gola riferibile alla

faringe (Odinfagia se invece è provocato, dalla deglutizione, vedi sopra)

- Trisma: difficoltà o impossibilità di aprire la rima buccale (cause di natura infettiva o

infiammatoria, oncologiche, neurologiche)

- Stomatolalia: cambiamento del timbro di voce; è sintomo e segno. Può essere una conseguenza

di una tumefazione delle vie aeree superiore, conseguenza di ascesso peritonsillare

- Scialorrea: iper-produzione di saliva o alterata gestire di questa (fuoriuscita spontanea)

- Disgeusia: dal greco dis=difficoltà e geusia=gusto alterazione del gusto

- Disodia: alterazione della voce cantata

- Dislalia o disartria: disturbi legati alla pronuncia della parola

2.Esame obiettivo

In campo medico, s’intende l’esame effettuato su un determinato apparato con l’uso dei sensi, per

identificare la presenza di determinata malattia. Consiste in un’indagine che vede 4 grandi capitoli ossia

ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.

In ORL principalmente ispezione, palpazione e auscultazione (sento). Con l’ispezione vedo; le strutture di

nostra competenza però sono parzialmente visibili e la maggior parte al di sotto della superficie corporea

perciò è necessaria una fonte luminosa. È importante quindi che l’infermiere conosca la strumentazione per

prepararla.

La fonte luminosa deve avere una caratteristica fondamentale cioè deve veicolarsi con il nostro sguardo

vale a dire che la luce deve essere sull’asse ottico e quindi indirizzata al punto in cui stiamo guardando,

senza creare ombre. Inoltre avendo entrambe le mani occupate con i ferri, non deve essere impugnabile.

Questo permette una ispezione e palpazione locale (endoscopica) ma anche regionale (esterna).

L’obiettività endoscopica si divide in 3 capitoli:

 I livello

È quello base, tradizionale (da ambulatorio) e prevede l’ispezione in cui utilizziamo una fonte luminosa e

una serie di ferri/strumenti.

Specchio frontale di Ziegler: specchio concavo, lampadina esterna,

un foro in corrispondenza dell’occhio.

Specchio di Clar: è uno specchio concavo con lampadina insita nello

specchio (una volta accesa lo specchio converge). Due fori per gli

occhi 4

Specchio frontale di Storz: concavo, lampadina insita, più piccolo degli altri,

non ci sono fori ma incisure per gli occhi

Fotoforo: non ci sono specchi, solo una lampadina insita in un “caschetto” regolabile in modo da

illuminare il punto che si sta guardando

Schema classico di una visita: davanti al pz medico che effettua la visita, dietro il pz infermiere che aiuta

anche a posizionare il pz/la testa o tenerlo fermo, al lato carrello servente con gli strumenti e i ferri

necessari (sterili e imbustati); importanti sono anche le bacinelle reniformi poiché con la loro forma si

adattano al collo del pz.

I ferri utilizzati:

Speculum nasale di Killian: serve per dilatare le narici e

permettere quindi di guardare all’interno

Abbassalingua per vedere il cavo orale

Speculum auricolare per vedere le strutture auricolari

A forma di imbuto, fa converge i raggi luminosi nel condotto

uditivo

Specchietto laringeo serve per laringoscopia

Pinze per prendere qualcosa in queste cavità.

La pinza a baionetta è angolata per non intralciare la nostra visione.

La pinza a coccodrillo invece si utilizza solo nell’orecchio e ha

l’apertura solo verso l’alto.

Gli aspiratori servono per aspirare sangue/secrezioni, hanno la

presa angolata; alcuni hanno una piastrina per modulare

l’aspiazione. 5

 Obiettività del cavo orale e orofaringe: si ha bisogno di fonte luminosa, abbassalingua,

eventualmente di pinze e aspiratore, garze e bacinella renifrome.

La lingua deve stare all’interno, viene portata fuori solo per vedere

i movimenti

 Obiettività strutture ip-faringo-faringee: il pz è difronte a chi

esamina, si utilizza specchietto laringeo inserito nel cavo orale fino

alla parete posteriore, il pz tiene la lingua fuori (la manteniamo con

delle garze) ed è possibile guardare in basso. Per non far appannare

lo specchietto, si utilizza la spiritiera (ampolla con alcol che produce

una fiamma sul quale viene riscladato lo specchietto al punto

giusto)

 Obiettività nasale:

C’è ispezione e palpazione esterna; segue poi una

endoscopia

 

Rinoscopia Anteriore diretta fonte luminosa, speculum



nasale, pinza a baionetta, aspiratore permette di

vedere solo i 2/3 anteriore delle fosse nasali e non il

terzo posteriore

 

Rinoscopia posteriore indiretta specchietto

rinofaringeo introdotto in cavo orale, abbassalingua,



fonte luminosa permette di vedere il terzo inferiore

delle fosse nasali e quindi il rinofaringe

 Obiettività orecchio: otoscopia

Si utilizza speculum auricolare nel meato acustico esterno, fonte luminosa e specchio di Ziegler

oppure un fotoforo, aspiratore, pinza a baionetta o a coccodrillo, garze. L’otoscopio permette un

minimo ingrandimento; può essere utile tirare un po' il padiglione con due dita per renderlo più

rettilineo.

 Obiettività cervicale: si effettua posizionandosi dietro il pz e palpando il collo con i polpastrelli per

poter notare tumefazioni (di origine linfonodale e non)

 II livello

L’ispezione endoscopica viene eseguita per mezzo di fibre ottiche. Tutte hanno una fonte luminosa e un

oculare, hanno dimensioni e strutture diverse a seconda del compito specifico.

Distinguiamo due tipi:

 Flessibili

È un tubo di circa 3 mm di diametro, lungo 30-35 cm. Ha una fonte luminosa specifica che si

attacca, un oculare e si inseriscono attraverso le narici (non attraverso la bocca perché se il pz

dovesse chiudere i denti le spezza); la punta si muove e si regola il movimento grazie a un cursore

che troviamo sull’impugnatura.

 Rigide

C’è un oculare, fonte luminosa, lungo circa 20 cm e diametro di circa 1 cm (oppure alcune più sottili

di circa 3 -4mm). Non si muovono in punta ma hanno un’apertura che ci fornisce l’angolo di visione,

6

espresso in gradi scritto sulla fibra ottica sull’oculare (90°, 33°, 120°). È introdotto per via trans-

orale e ovviamente è più fastidioso quindi per questo motivo a volte è necessaria una piccola

anestesia e tener fuori la lingua.

Si usa per valutazione delle strutture ipo-faringo-laringee e del rinofaringe e rinoscopia posteriore

(3 posteriore fosse nasali)

 Obiettività nasale: esame esterno con ispezione e palpazione, per via trans-nasale. Per farlo nel

bambino è necessario contenerlo (da seduti, gambe del bambino tra le nostre, un braccio tiene le

sue braccia e con l’altro gli teniamo la testa ferma contro il nostro petto)

 Obiettività oro-faringo-laringea

 Obiettività per l’orecchio: fibre ottiche molto sottili e corte, si fa otoscopia con telecamere

agganciata a un monitor

 III livello

Si utilizza il microscopio (in ambulatorio per otomicroscopia, in sala per tutti gli interventi sull’orecchio e

una serie di interventi su strutture ipo-faringo-laringee), ferri e strumenti.

Solitamente per vedere le strutture dell’orecchio si utilizza il microscopio per otomicroscopia, con 2 oculari

e la sua luce. In sala operatoria invece, per laringoscopia, si inserisce un particolare tubo attraverso il cavo

orale (laringoscopio) a cui si unisce il microscopio per avere una visione dettagliata e poter operare (per es.

su corde vocali). 7

DISPNEA

Con dispnea si indica un sintomo di un soggetto di “fame d’aria”, il soggetto non riesce a respirare, dovuta a

un’alterata ventilazione

È anche un meccanismo di compenso che l’organismo mette in atto “per aiutarsi” quando si verifica un

deficit di ossigenazione tissutale. Questi meccanismi permettono di rilevare alcuni segni che aiutano a

capire la causa.

Su base ezio-patogenetica si divide in:

 Ostruttiva se c’è un ostacolo lungo le vie aeree, a partire dalla laringe in giù (se respira male dal

naso potrebbe esserci un’ostruzione ma non è dispnoico).

Si manifesta con bradipnea. *

 Restrittiva se c’è una riduzione della superficie ventilante quindi l’alveolo (patologia a carico di

questi).

Si manifesta con tachipnea.

 Ematochimica se vi è una patologia o un deficit a carico dei trasportatori di ossigeno quindi i globuli

rossi.

Anche questa si manifesta con tachipnea.

 Centrale se vi è una patologia neurologica in cui è alterata l’attività involontaria quindi una

patologia che altera il ritmo respiratorio

Sappiamo che la respirazione ha una fase attiva inspiratoria e una passiva espiratoria; quando il soggetto

respira normalmente si definisce eupnoico e compie 14-16 atti respiratori.

Si parla di tachipnea per un soggetto che manifesta un maggior numero di atti respiratori nell’unità di

tempo e quindi respira velocemente.

Si parla di bradipnea per un soggetto che ha un minor numero di atti respiratori e quindi respira

lentamente.

*Nel caso di soggetto bradipnoico e quindi dispnea ostruttiva, l’ostruzione può essere diverse parte delle

alte vie aeree (escluse fosse nasali e rinofaringe):

 

Laringe avrà bradipnea, si allunga la fase inspiratoria e in questa fase ci sono segni particolari

come alcune parti del corpo che rientrano (fossa giugulare, spazi intercostali, epigastrio) detto

tirage; si ha segno acustico il cornage cioè si sente uno stridore. La fase espiratoria è più corta e

silenziosa. Tosse sorda

 

Trachea bradipnea, voce normale perché la laringe è sana, stridore in fase inspiratoria ed

espiratoria, tosse abbaiante

 

Bronchi fase inspiratoria silenziosa, sibilo nell’espirazione

Patologia stenosante della laringe

Per quanto riguarda la laringe, sappiamo che è un condotto quindi abbiamo un lume all’interno, impari e

mediano e presenta 3 cartilagini. Ci sono malattie che possono causare una stenosi del lume e di

conseguenza problemi respiratori o di deglutizione.

La malattia della laringe può essere:

 Potenzialmente stenosante se la malattia non causa una stenosi

o Patologie congenite può essere di minima entità (es. laringomanacia, atresia laringea)

o Tumore locale o regionale (per es. delle corde