Otorinolaringoiatria

———- 7 e 8 —————— Anatomia dell’apparato uditivo

È costituito da organi contenuti nell’osso temporale e questi hanno la funzione di percepire stimoli sonori, gravitari e di accelerazione, in sezione corneale apprezziamo 3 compartimenti che in senso latero mediale sono: orecchio esterno, medio, interno, di cui i primi due costituiscono l’apparato di trasmissione, mentre il terzo costituisce l’apparato di percezione.

Orecchio esterno

Padiglione auricolare: (immagine) è importante l’elice e l’antelice (i chirurghi plastici spesso la sua agenesia che porta ad eversione del padiglione auricolare), il trago, l’antitrago e il lobo auricolare. La sua funzione è duplice: captare il suono e fungere da cassa di risonanza grazie al suo effetto imbuto diminuendo la superficie su cui il suono esercita pressione aumentandone l’intensità; e ha anche la funzione di localizzare i suoni.

Meato acustico esterno: il suo terzo laterale è fibrocartilagineo, mentre i suoi 2/3 mediali sono ossei costituiti da osso timpanico e squama dell’osso temporale, al suo interno vi sono ghiandole ceruminose e peli che hanno la funzione di proteggere l’orecchio da agenti esterni e rinforzare i suoni tra 1500-6000 Hz.

Orecchio medio

Cavo del timpano: cavità ossea nella rocca petrosa del temporale che accoglie la catena degli ossicini, è divisa in epitimpano (o loggetta degli ossicini, infatti la parete laterale è detta muro osseo della loggetta, questa in corso di colesteatoma va incontro a riassorbimento osseo con flogosi ed erosione), mesotimpano e ipotimpano. Il nervo faciale (VII) decorre nel temporale attraverso l’acquedotto di Falloppio di cui apprezziamo l’emergenza sulla parete mediale, questo nervo ha 4 collaterali: grande petroso, piccolo petroso superficiale, n. dello stapedio e la corda del timpano, quest’ultima veicola la sensibilità dei 2/3 anteriori della lingua e efferenze viscerali parasimpatiche del ganglio sottomandibolare e decorre tra il processo lungo dell’incudine e il manico del martello, quindi posteriormente al timpano, tant’è che chi si opera di otosclerosi (scollamento del timpano) può perdere la sensibilità gustativa nei giorni post-operatori.

Membrana timpanica: separa il meato acustico esterno dal cavo del timpano, è una membrana sottile, semitrasparente, ovale, è visualizzabile all’esame dell’otoscopio dove va ben saputo come riconoscerla, infatti esistono dei punti di repere, il principale è il manico del martello (unico che ci permette di dire che stiamo effettivamente osservando il timpano, perché anche in corso di erosione si vede comunque) che è un processo osseo diretto infero-medio-posteriormente e connesso al timpano col suo margine mediale, qui presenta una protuberanza su cui prende inserzione il m. tensore del timpano; altro punto di repere è il processo breve/laterale del manico del martello che è una sporgenza della radice del manico del martello diretta lateralmente e inserita sulla porzione superiore del timpano; il triangolo di Politzer ossia quella regione di timpano che ha concavità e perpendicolarità verso l’esterno per cui riflette la luce, però in certi casi la deviazione laterale della membrana fa perdere questa concavità che può perdere le sue caratteristiche e non essere più visibile; legamenti timpano-malleolare anteriore e posteriore. Il timpano viene diviso in 4 quadranti da un asse verticale corrispondente all’asse del manico del martello e uno orizzontale che lo incrocia a livello del limbus, in trasparenza dietro al quadrante postero-superiore intravediamo l’articolazione incudo-stapediale. Il timpano è composto da una pars flaccida superoanteriormente e una pars tensa che è composta da uno strato esterno di epitelio squamoso cheratinizzato in continuità con quello del meato acustico esterno, uno strato intermedio fibroso di collagene a disposizione esternamente radiale e internamente circolare (strato che manca nella pars flaccida, infatti è la parte che più spesso va incontro a colesteatomi) e uno strato interno mucoso in continuità con la mucosa della cassa del timpano, perforazioni della pars flaccida non danno alcuna diminuzione uditiva perché non è coinvolta nella trasmissione, al contrario di quelle della pars tensa.

Catena degli ossicini: sono martello, incudine e staffa (sovrastruttura formata da arco anteriore e posteriore e la base/platina) che si articolano per diartrosi e sostenute da legamenti, i mezzi di fissità sono l’inserzione del manico del martello sul timpano, la fissazione della platina sulla finestra ovale, il legamento posteriore dell’incudine (processo breve dell’incudine-parete posteriore), legamento superiore del martello, legamento superiore dell’incudine. La loro funzione è quella di trasmettere il suono e amplificarlo mediante l’effetto chiodo (analogo del torchio idraulico) perché il diametro della finestra ovale è 1/20 del diametro del timpano. Citiamo il muscolo tensore del timpano che si inserisce alla radice del manico del martello, innervato da un ramo del n. mandibolare (dal trigemino) contraendosi da solo sposta medialmente il manico del martello tendendo maggiormente il timpano potenziando la trasmissione; mentre il muscolo stapedio contenuto nell’eminenza piramidale e inserito sul collo della staffa è innervato dal n. facciale e contraendosi diminuisce l’affondamento della staffa nella finestra ovale inibendo la trasmissione questo riflesso sottocorticale se attivato è indice della soglia del fastidio, infatti il riflesso stapediale è l’unico segno che ci fa fare diagnosi di otosclerosi, tuttavia se si contraggono insieme irrigidiscono la catena smorzando l’intensità dei suoni.

Cavità mastoidee: la cassa del timpano comunica posteriormente tramite l’aditus ad antrum con l’antro mastoideo dove sono presente cellule mastoidee.

Tuba uditiva/tromba di Eustachio: la cassa del timpano comunica anteriormente tramite la tuba uditiva con il rinofaringe, la tuba è diretta in avanti, medialmente e in basso è composta da una parte ossea posteriore di 1 cm nel temporale e una fibrocartilaginea anteriore di 3 cm. Ha la funzione di portare aria nella cassa del timpano, drenare le secrezioni dell’orecchio medio in rinofaringe e impedire l’ingresso di germi nella cassa del timpano. Questo condotto nei bambini ha decorso più orizzontale e funziona meno inoltre le adenoidi di fronte allo sbocco possono portare ad occlusione infatti in caso di infezioni della cassa del timpano devo sì fare terapia antibiotica ma anche drenare le secrezioni curando le adenoidi negli adulti la disfunzione della tuba uditiva deriva da formazioni polipoidi del naso, deviazioni del setto nasale, ipertrofie dei turbinati, tracheosoma insomma tutte condizioni in cui non c’è una respirazione fisiologica che è quella che porta aria nell’orecchio medio e che favoriscono quindi accumulo di secreto e quindi infiammazione e otiti e sinusiti.

Orecchio interno

Labirinto osseo: è un guscio osseo che accoglie le strutture membranose dell’orecchio interno immerse nella perilinfa, è costituito da una parte posteriore/vestibolare con vestibolo, canali semicircolari ossei e acquedotto del vestibolo e una parte anteriore/acustica composta dalla coclea (canale spirale attorno al modiolo/columella che contiene il ganglio spirale del Corti e dalla cui lamina parte la separazione tra scala timpanica e scala vestibolare che comunicano in cima alla coclea tramite l’elicotrema) e dal suo acquedotto, la coclea comunica con il vestibolo (sacculo) tramite un canale reuniente ed è importante perché nella sindrome di Meniere ci sono sia sintomi uditivi che vestibolari.

Labirinto membranoso: ricalca la struttura dell’osseo (tranne che per il vestibolo) ed è immerso nella perilinfa, ma le sue strutture membranose al loro interno contengono endolinfa. È diviso in labirinto posteriore con funzione statocinetica composto da canali semicircolari e utricolo e sacculo contenuti nel vestibolo e in labirinto anteriore con funzione sonora composto da condotto cocleare ed endolinfatico. I recettori sono collocati in diverse sedi: abbiamo la cresta ampollare che è sensibile all’accelerazione angolare dal momento che quando ruotiamo la testa l’endolinfa dei canali semicircolari per inerzia rimane ferma e sposta la cupola nel quale sono immerse le stereociglia; abbiamo poi le macule di sacculo e utricolo sensibili alle accelerazioni lineari su piani orizzontali e verticali e sono strutture ortogonali tra loro costituiti da otoliti (cristalli di carbonati di calcio) e una membrana gelatinosa nel quale sono immerse le stereociglia; infine sulla membrana basilare e sul lembo spirale è presente l’organo del Corti (cellule ciliate interne convertono impulsi meccanici in nervosi, mentre le cellule ciliate esterne più lunghe e delicate sono le uniche che arrivano alla membrana tectoria e hanno la funzione di amplificare il movimento della membrana basilare in quanto vibreranno al movimento di entrambe le membrane, sono le prime ad essere perse) con funzione di percezione sonora ossia distinguere le frequenze. La coclea è composta da scala vestibolare, media e timpanica, la membrana di Reissner/vestibolare separa la vestibolare dalla media, mentre la membrana basilare separa la media dalla timpanica, quest’ultima struttura è più rigida e stretta a livello della finestra ovale, mentre è più larga e flessibile all’apice della coclea e la discriminazione delle frequenze è spiegata dall’onda viaggiante di Von Bekesy (energia meccanica della corrente endolinfatica) ossia quando la staffa imprime pressione sulla finestra ovale, questa compie un’escursione che imprime uno stimolo meccanico sull’endolinfa, essendo questo un liquido incomprimibile la membrana timpanica secondaria che oblitera la finestra rotonda compie anch’essa un’escursione, dunque sono entrambe indispensabili affinché si formi l’onda viaggiante che produce una deformazione il cui punto di massima ampiezza della vibrazione dipendente dalla frequenza e farà vibrare in maniera massimale una certa porzione della membrana, dunque se viene stimolata la parte vicino alla finestra ovale si tratta di un suono acuto, se viene stimolata la parte terminale della coclea è un suono grave. In sintesi il principio di funzionamento di questi recettori è pressappoco il medesimo ossia sono cellule neuroepiteliali dotate di un chinociglio più lungo sulla base del quale sono orientate tutte le altre stereociglia le quali sono immerse in una struttura immersa in strutture differenti, alla variazione della posizione (stimolo meccanico) della sostanza in cui sono immerse queste stereociglia possono andare in un verso e ciò farà aprire i canali inducendo depolarizzazione, oppure nell’altro chiudendo i canali inducendo iperpolarizzazione, in ogni caso il segnale verrà tradotto in impulso nervoso che è veicolato al cervello che lo processerà in stimolo ora gravitazionale, ora di accelerazione, (recettori statocinetici del labirinto posteriore) ora di suono (recettori acustici del labirinto anteriore). La perilinfa che separa il labirinto osseo dal labirinto membranoso e che è contenta nella scala timpanica (è quella che dovrebbe fuoriuscire dalla finestra rotonda); invece l’endolinfa si trova nella scala timpanica e viene prodotta dalle cellule marginali della stria vascolare lateralmente all’organo del corti nel canale cocleare e viene invece drenata dal dotto endolinfatico e il sacco endolinfatico nello spazio subaracnoideo, da qui nel liquido cefalorachidiano e poi nelle vene, questo è importante per capire l’eziopatogenesi della sindrome di Meniere che è definita come idrope endolinfatica ossia aumento patologico della pressione endolinfatica.

Vie e centri nervosi: medialmente all’orecchio interno vi è una struttura a fondo cieco in cui decorrono 4 fasci nervosi principali ossia il n. facciale (IV) e vestibolococleare (VIII) che però viene suddiviso in n. acustico branca superiore e inferiore del n. vestibolare (questa distinzione è importante perché i neurinomi a seconda della posizione daranno sintomatologia diversa), il n. vestibolare merita un discorso a parte: i corpi cellulari delle ampolle recettori si trovano nel ganglio vestibolare di Scarpa e in particolare la branca superiore (la più grande) proviene dalle creste ampollari dei canali semicircolari laterale e anteriore passa attraverso piccoli fori dell’area vestibolare superiore, mentre la branca inferiore proviene dalla cresta ampollare posteriore e dal sacculo e passa per piccoli fori dell’area vestibolare inferiore. Questi impulsi raggiungono i nuclei vestibolari del tronco encefalico dove vengono integrati per sommazione equilibrata ossia se si dovessero perdere le afferenze da un lato ci sarebbe la prevalenza dei recettori sani, questo sistema è collegato con la formazione reticolare, con il cervelletto, con il sistema oculomotore (riflesso vestibolo-oculare) e alla muscolatura striata (ai motoneuroni delle corna anteriori tramite fasci vestibolo-spinali), dunque in presenza di alterazioni di equilibrio, vertigini, nausea dobbiamo indagare il nistagmo patologico (movimento involontario di spostamento lento degli occhi verso un lato e rapido movimento compensatorio in senso opposto) e ipotonia muscolare (se c’è una lesione ci sarà ipotono omolaterale e ipertono controlaterale).

Patologie dell’orecchio esterno

Otite acustica esterna (OAE) batterica/orecchio d’estate

Otite acustica esterna (OAE) batterica/orecchio d’estate: perché tra i fattori di rischio abbiamo l’esposizione all’acqua con macerazione dell’epitelio, ma anche ferite, microtraumi, variazioni del pH, allergie, stress, variazioni climatiche, i batteri patogeni sono streptococco β-emolitico, stafilococcus aureus, H. Influenzae, Proteus mirabilis, P. aeruginosa (causa una forma maligna detta miringite granulare della pars tensa specie negli immunodepressi e diabetici). I segni e sintomi sono quelli dell’infiammazione: si passa uno stadio pre-infiammatorio con lieve edema, senso di ovattamento e prurito intenso (l’uso del cotton fioc peggiora il quadro) e si passa all’otite franca con tumor, rubor, calor, dolor che è caratteristicamente ingravescente pulsatile e peggiorato dal movimento, functio laesa ossia ipoacusia, eritema del padiglione, secrezioni, nei casi severi si ha obliterazione, otorrea purulenta, interessamento dei tessuti molli auricolari. La terapia si basa su antibiotici come chinoloni topici (gocce auricolari), analgesici/antinfiammatori, igiene dell’orecchio, prevenzione, se non si risolve il 7-10 g facciamo un tampone auricolare per isolare il patogeno.

Otomicosi

Otomicosi: i sintomi sono gli stessi della batterica, tuttavia potrebbe mancare il dolore oppure essere lieve, le cause sono immunodepressi e terapie antibiotiche lunghe che alterano la flora microbica, la diagnosi giunge con l’otoscopia che rileva le colonie fungine di aspergillus niger (nere) o fumigatus (grige) o di candida albicans (bianche). La terapia prevede antimicotici (polienici e imidazolici) e antimicotici.

Otiti virali/miringite bolloso-emorragica

Otiti virali/miringite bolloso-emorragica: post-influenza i virus hanno tropismo per l’epitelio della membrana timpanica per cui vanno a formare vescicole tra lo strato esterno e fibroso con contenuto sieroematico (appaiono rosse) che poi si rompono dando otorragia (sangue dal meato acustico esterno), i sintomi sono (oltre all’otorragia), dolore improvviso e accessuale, acufeni che ricordano tipicamente l’acqua corrente in quanto il suono del liquido all’interno delle vescicole è amplificato, tuttavia si tratta di una malattia auto-limitante che in 2 settimane dà una completa restitutio ad integrum infatti non esiste una terapia se non antibiotici locali per evitare sovrainfezioni, analgesici, non bisogna usare cotton-fioc o acqua, o cortisonici, né tantomeno l’incisione delle vescicole. Caratteristica è la sindrome di Ramsay-Hunt da varicella zoster (VZV) che si configura come un’eruzione cutanea vescicolare del padiglione con dolore urente, cefalea, iperestesia e paralisi periferica del facciale (metà del volto è completamente amimica con asimmetria, abbassamento della commisura labiale, allargamento della rima palpebrale, invece la paralisi faciale centrale interessa solo il quadrante inferiore controlaterale alla lesione perché il ramo temporale del faciale ha rami sia ipsi che controlaterali, per fare diagnosi differenziali tra le 2 basta chiedere di corrugare la fronte se non ci riesce è paralisi periferica, se no allora è centrale). La terapia prevede protezione corneale, steroidi orali, aciclovir, famciclovir.

Oteatoma

Oteatoma: risultato di un trauma diretto, versamento ematico (raccolta saccata di sangue) tra pericondrio e cartilagine con distaccamento che può estendersi a tutto il padiglione eccetto il lobo perché non è composto di cartilagine, questa condizione favorisce l’attecchimento di batteri (ascesso pericondrale), i segni sono tumefezione, colore rosso-violaceo, consistenza teso-elastica, poco dolore, si tratta con antibiotici, puntura evacuativa sia per il sangue che per l’eventuale pus, fasciatura compressiva.

Patologie dell’orecchio medio

Otite media acuta purulenta (OMPA)

Otite media acuta purulenta (OMPA): flogosi della mucosa dell’orecchio medio che può evolvere in antrite acuta o otomastoidite acuta oppure in una perforazione. Le cause sono S. pyogenes, S. auerus, P. mirabilis, E. fecalis che entrano o per la tromba di Eustachio o per disseminazione ematica (da una batteremia), o dalle cavità mastoidee. I segni e sintomi sono distinti per fasi: fase iperemica con iperemia del manico del martello e dell’epiti