Otorinolaringoiatria e odontostomatologia – Trauma maxillofacciale

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TRAUMA MAXILLO FACCIALE

Appunti del corso tenuto ai partecipanti al 3° Corso di Formazione per Medici di Emergenza Territoriale

Dr. Francesco Colamatteo

SUEM 118 Belluno

Primario Dr. A. Costola

1. Anatomia maxillofacciale

Lo scheletro maxillofacciale si compone delle seguenti ossa:

- - mascellare superiore;

- - mascellare inferiore o mandibolare;

- - malare o zigomatico;

- - palatino;

- - ossa nasali.

Linsieme di tali ossa contribuisce a formare alcune regioni della faccia:

- - regione orbitaria;

- - regione nasale;

- - cavità orale;

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- - fossa pterigomascellare;

- - fossa infratemporale.

1.1 1.1 Anatomia del mascellare superiore.

Il mascellare superiore è un osso pari, simmetrico che costituisce il principale pilastro nellarchitettura dello scheletro facciale.

Nel mascellare superiore vengono descritte due facce (mediale e laterale), quattro margini (superiore, inferiore, anteriore e posteriore) ed il

corpo.

La faccia mediale del mascellare superiore si articola con quella del mascellare controlaterale sulla linea mediana, formando il pavimento

delle fosse nasali in alto e la volta palatina in basso. Alle due estremità della sutura intermascellare sono rispettivamente presenti la spina

nasale anteriore e la spina nasale posteriore. Ovviamente questultima è costituita dalla fusione delle due ossa palatine.

La faccia laterale del mascellare superiore presenta, procedendo in senso anteroposteriore, lapertura piriforme, la bozza e la fossa canina,

lapofisi piramidale e la tuberosità. Essa inoltre contribuisce, mediante la branca montante, alla formazione della metà mediale del

pavimento orbitario, della parete mediale dellorbita e della faccia laterale della cavità nasale. Ad una distanza di circa un centimetro dal

bordo orbitario inferiore si trova il foro sottorbitario, punto di uscita del nervo infraorbitario (seconda branca del trigemino ).

Il margine inferiore accoglie i singoli elementi dentari, mediante losso alveolare.

Il margine superiore coincide con il margine inferiore del contorno orbitario e con il pavimento dellorbita, contribuendo alla formazione

della fessura sfenomascellare od orbitaria inferiore, chiusa dal periostio al disotto del quale passa il nervo mascellare superiore (seconda

branca del trigemino).

Il margine anteriore del mascellare è rappresentato dalla branca montante e contribuisce a formare lapertura piriforme nasale.

Il margine posteriore è rappresentato dalla tuberosità, la quale aderisce intimamente allapofisi pterigoide dello sfenoide, senza peraltro

che sia presente una vera sutura ossea.

Il corpo del mascellare superiore è cavo allinterno e tale cavità prende il nome di seno mascellare, o antro di Higmoro. Il seno mascellare

comunica con la fossa nasale in corrispondenza del meato medio. La mucosa di rivestimento del seno mascellare è in diretta continuità con

quella delle fosse nasali ed è costituita da una tunica propria rivestita da epitelio cilindrico. Il mascellare superiore non presenta delle

inserzioni muscolari importanti. Infatti i muscoli come il massetere, il temporale e lo pterigoideo esterno, che pure hanno una certa

importanza nelle fratture del mascellare superiore, non si inseriscono direttamente su questosso.

La vascolarizzazione del mascellare superiore è garantita dallarteria carotide esterna mediante un suo ramo terminale: larteria mascellare

interna; questa, a sua volta, mediante larteria sfenopalatina, larteria palatina posteriore e larteria pterigopalatina assicura la

vascolarizzazione di tutto il mascellare.

L arteria pterigopalatina decorre lungo la superficie esterna della tuberosità del mascellare.

L arteria palatina posteriore emerge nel palato dal foro palatino maggiore provvedendo alla vascolarizzazione del palato.

L arteria sfenopalatina penetra nella fossa nasale attraverso il foro omonimo e, dopo aver provveduto alla vascolarizzazione della mucosa

nasale, attraversa il canale incisivo anastomizzandosi con larteria palatina posteriore.

1.2 Anatomia della mandibola

La mandibola è un osso impari, mediano e simmetrico. Essa ha la forma a ferro di cavallo e viene distinta in una porzione orizzontale o

corpo ed in una porzione verticale o ramo. Il corpo mandibolare è costituito da osso basale ed osso alveolare.

Losso alveolare serve ad alloggiare gli elementi dentari. Il corpo della mandibola presenta due facce, una esterna ed una interna e due

margini, superiore o alveolare ed inferiore.

La faccia esterna è inoltre divisa lateralmente da una cresta ossea che forma la linea obliqua esterna, la quale si dirige in avanti e dallalto in

basso.

Sulla linea obliqua esterna sinseriscono il muscolo buccinatore, il quadrato del mento ed il triangolare delle labbra. In corrispondenza del

secondo premolare è infine presente il foro di uscita del canale mandibolare. La faccia interna del corpo mandibolare presenta sulla linea

mediana quattro tubercoli (apofisi geni) su cui si inseriscono i muscoli genioglossi e genioioidei. Sulla faccia interna del corpo mandibolare

si rileva anche una cresta ossea la quale dà inserzione al muscolo miloioideo.

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Il ramo mandibolare ha una forma grossolanamente rettangolare e termina in alto mediante due apofisi, il condilo e lapofisi coronoide. Il

ramo mandibolare presenta anchesso due facce, esterna ed interna e tre margini, anteriore, posteriore e superiore. La faccia esterna ha una

superficie rugosa, sulla quale sinserisce il massetere.

La faccia interna presenta, circa due centimetri sopra lalveolo del terzo molare, il foro di entrata del canale mandibolare, protetto da una

spina ossea, detta spina di Spix. Sulla faccia interna sinserisce il muscolo pterigoideo interno.

Il margine anteriore è rappresentato dal prolungamento della linea obliqua esterna mentre il margine posteriore dà inserzione alle fibre

terminali del muscolo massetere e dello pterigoideo interno.

Il margine superiore è costituito dallincisura sigmoide la quale collega lapofisi coronoide al condilo. Sullapofisi coronoide sinserisce il

tendine del muscolo temporale mentre sulla faccia mediale del condilo sinserisce il muscolo pterigoideo esterno. Il condilo mandibolare ha

una forma ovalare ed il suo asse maggiore è disposto obliquamente in senso anteroposteriore e lateromediale. Esso, insieme alla cavità

glenoide del temporale ed alle strutture fibro-cartilaginee, costituisce larticolazione temporomandibolare. Tutta la mandibola è attraversata

dal canale mandibolare, i cui fori di entrata e di uscita si trovano rispettivamente sulla faccia mediale del ramo e sulla faccia laterale del

corpo. Pertanto, il canale mandibolare segue una direzione dallalto in basso ed in senso mediolaterale. In esso decorrono il nervo, larteria e

le vene mandibolari, che sono responsabili dellinnervazione e vascolarizzazione degli elementi dentari inferiori della mucosa gengivale e

del labbro inferiore.

I muscoli che sinseriscono sulla mandibola sono: lo pterigoideo esterno, lo pterigoideo interno, il massetere, il temporale, il digastrico, il

genioglosso, il genioioideo ed il miloioideo.

Il muscolo pterigoideo esterno sinserisce sullapofisi pterigoide dello sfenoide e termina sulla faccia mediale del condilo e del menisco

articolare. Consente lapertura della bocca ed i movimenti di protrusione e lateralità della mandibola.

Il muscolo pterigoideo interno sinserisce da un lato nella fossa pterigoide e dallaltro sulla faccia mediale del ramo mandibolare.

Il massetere sinserisce in alto sul margine inferiore e sulla faccia interna dellarco zigomatico ed in basso sulla faccia laterale del ramo e

dellangolo mandibolare.

Il muscolo temporale sinserisce in alto sulla cresta dellosso temporale ed in basso sullapofisi coronoide della mandibola. Esso ha una

forma a ventaglio con una larga inserzione superiormente e tendinea inferiormente; esso occupa tutta la fossa infratemporale passando

medialmente allarco zigomatico. Il muscolo pterigoideo interno, il massetere ed il muscolo temporale costituiscono i muscoli elevatori della

mandibola. Al contrario i muscoli che permettono labbassamento della mandibola sono il muscolo digastrico ed il genioioideo.

Il muscolo digastrico sinserisce sulle apofisi geni della mandibola da un lato e sullapofisi mastoidea dellaltro, mentre il muscolo

genioioideo sinserisce in alto sulle apofisi geni ed in basso sullosso ioide.

Il muscolo miloioideo infine costituisce il pavimento della bocca e si inserisce da un lato sulla cresta ossea miloioidea e dallaltro si fonde

sulla linea mediana con il muscolo omonimo controlaterale.

1.3 Anatomia del malare

Losso malare presenta un corpo e tre apofisi.

Il corpo costituisce la salienza zigomatica mentre le sue apofisi vengono distinte in frontale, mascellare e temporale.

Lapofisi frontale prende connessione con lapofisi orbitaria dellosso frontale mediante la sutura frontomalare; lapofisi mascellare

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prende connessione con losso mascellare mediante la sutura maxillomalare. Lapofisi temporale prende connessione con lapofisi

zigomatica dellosso temporale mediante la sutura temporozigomatica. Losso malare dunque contribuisce alla formazione della parete

laterale dellorbita e della metà esterna del pavimento orbitario, della porzione antero-laterale della regione infratemporale e della fossa

zigomatica.

La fossa infratemporale viene pertanto ad essere delimitata medialmente dallosso temporale e dalla grande ala dello sfenoide e

lateralmente dallarco zigomatico, costituito dalla fusione dellapofisi zigomatica del temporale e dallapofisi temporale del malare,

anteriormente dalla faccia posteriore del corpo del malare e posteriormente dalla radice trasversa del tubercolo zigomatico.

La fossa zigomatica è delimitata medialmente dallapofisi pterigoide dello sfenoide e dalla tuberosità del mascellare, lateralmente dall

apofisi coronoide della mandibola, dallarco zigomatico e dal massetere.

La fossa zigomatica è occupata dai muscoli pterigoidei, esterno ed interno.

La cavità orbitaria è costituita dallinsieme di numerose ossa, sia craniche che facciali. Ha una forma grossolana di piramide

quadrangolare. Il suo margine periferico è formato in alto dallosso frontale, lateralmente ed in basso dal malare, medialmente ed in basso

dalla branca montante del mascellare. In corrispondenza del terzo mediale del margine superiore è presente il solco o foro sopraorbitario

attraverso il quale passa il nervo omonimo, ramo terminale della prima branca del trigemino, insieme allarteria sopracciliare.

Il pavimento dellorbita è formato dal mascellare, dal malare, ed in piccola parte dallosso palatino che è attraversato in senso

posteroanteriore dal solco o canale infraorbitario, il quale è occupato dal nervo omonimo, ramo della seconda branca del trigemino. Il

pavimento dellorbita presenta una consistenza ridottissima e costituisce il piano di separazione con il seno mascellare. La faccia laterale dell

orbita è costituita dalla grande ala dello sfenoide e dalla faccia mediale dellosso malare. La faccia laterale e la faccia inferiore dellorbita

sono separate dalla fessura orbitaria inferiore che mette in comunicazione lorbita con la fossa zigomatica; questa fessura è chiusa dal

periostio e non viene attraversata da formazioni anatomiche importanti. La parete superiore dellorbita è costituita dal frontale e dalla piccola

ala dello sfenoide. La parete mediale è formata dalla branca montante del mascellare, dalla lamina papiracea delletmoide, dallosso

lacrimale e dal corpo dello sfenoide. In questa parete si trova la fossetta del sacco lacrimale, da cui si origina il canale lacrimale che termina

in basso nel meato nasale inferiore. La parte più importante della cavità orbitaria è costituita dallapice in cui si aprono tre fori che mettono

in comunicazione l'orbita con la cavità cranica: il canale ottico, la fessura orbitaria superiore ed il foro rotondo. Il canale ottico è attraversato

dal nervo ottico e dallarteria oftalmica. Sul bordo superiore del canale ottico e sul bordo mediale della fessura orbitaria superiore sinserisce

un anello tendineo, tendine di Zinn, da cui partono i muscoli estrinseci dellocchio. La fessura orbitaria superiore è delimitata dalla piccola e

dalla grande ala dello sfenoide ed è attraversata dalla vena oftalmica e dai nervi orbitari, escluso il nervo ottico, e cioè il nervo oculomotore

comune (III n.c.), il trocleare (IV n.c.), la prima branca del trigemino (V n.c.), labducente (VI n.c.), il nervo nasale, frontale e

lacrimale e la radice simpatica del ganglio oftalmico. Il foro rotondo si apre nel punto dincontro delle linee di sutura tra sfenoide, mascellare

ed etmoide ed è attraversato dal nervo mascellare superiore, seconda branca del trigemino (V n.c.).

I muscoli estrinseci dellocchio sono lelevatore e lorbicolare delle palpebre, i quattro retti (superiore, inferiore, mediale e laterale) ed i due

obliqui (grande e piccolo).

Anatomia dellarticolazione temporomandibolare (ATM)

LATM rappresenta la zona di connessione tra la mandibola ed il cranio. Essa è costituita dalla testa del condilo mandibolare, dalla cavità

glenoide del temprale e dal tubercolo zigomatico