Otorinolaringoiatria e odontostomatologia – Trauma maxillofacciale

Trauma maxillo facciale

Appunti del corso

Appunti del corso tenuto ai partecipanti al 3° Corso di Formazione per Medici di Emergenza Territoriale

Dr. Francesco Colamatteo
SUEM 118 Belluno
Primario Dr. A. Costola

Anatomia maxillofacciale

Lo scheletro maxillofacciale si compone delle seguenti ossa:

• Mascellare superiore
• Mascellare inferiore o mandibolare
• Malare o zigomatico
• Palatino
• Ossa nasali

L'insieme di tali ossa contribuisce a formare alcune regioni della faccia:

• Regione orbitaria
• Regione nasale
• Cavità orale
• Fossa pterigomascellare
• Fossa infratemporale

Anatomia del mascellare superiore

Il mascellare superiore è un osso pari, simmetrico che costituisce il principale pilastro nell'architettura dello scheletro facciale. Nel mascellare superiore vengono descritte due facce (mediale e laterale), quattro margini (superiore, inferiore, anteriore e posteriore) ed il corpo.

La faccia mediale del mascellare superiore si articola con quella del mascellare controlaterale sulla linea mediana, formando il pavimento delle fosse nasali in alto e la volta palatina in basso. Alle due estremità della sutura intermascellare sono rispettivamente presenti la spina nasale anteriore e la spina nasale posteriore. Ovviamente quest'ultima è costituita dalla fusione delle due ossa palatine.

La faccia laterale del mascellare superiore presenta, procedendo in senso anteroposteriore, l'apertura piriforme, la bozza e la fossa canina, l'apofisi piramidale e la tuberosità. Essa inoltre contribuisce, mediante la branca montante, alla formazione della metà mediale del pavimento orbitario, della parete mediale dell'orbita e della faccia laterale della cavità nasale. Ad una distanza di circa un centimetro dal bordo orbitario inferiore si trova il foro sottorbitario, punto di uscita del nervo infraorbitario (seconda branca del trigemino).

Il margine inferiore accoglie i singoli elementi dentari, mediante l'osso alveolare. Il margine superiore coincide con il margine inferiore del contorno orbitario e con il pavimento dell'orbita, contribuendo alla formazione della fessura sfenomascellare od orbitaria inferiore, chiusa dal periostio al disotto del quale passa il nervo mascellare superiore (seconda branca del trigemino). Il margine anteriore del mascellare è rappresentato dalla branca montante e contribuisce a formare l'apertura piriforme nasale. Il margine posteriore è rappresentato dalla tuberosità, la quale aderisce intimamente all'apofisi pterigoide dello sfenoide, senza peraltro che sia presente una vera sutura ossea.

Il corpo del mascellare superiore è cavo all'interno e tale cavità prende il nome di seno mascellare, o antro di Higmoro. Il seno mascellare comunica con la fossa nasale in corrispondenza del meato medio. La mucosa di rivestimento del seno mascellare è in diretta continuità con quella delle fosse nasali ed è costituita da una tunica propria rivestita da epitelio cilindrico. Il mascellare superiore non presenta delle inserzioni muscolari importanti. Infatti i muscoli come il massetere, il temporale e lo pterigoideo esterno, che pure hanno una certa importanza nelle fratture del mascellare superiore, non si inseriscono direttamente su quest'osso.

La vascolarizzazione del mascellare superiore è garantita dall'arteria carotide esterna mediante un suo ramo terminale: l'arteria mascellare interna; questa, a sua volta, mediante l'arteria sfenopalatina, l'arteria palatina posteriore e l'arteria pterigopalatina assicura la vascolarizzazione di tutto il mascellare.

L'arteria pterigopalatina decorre lungo la superficie esterna della tuberosità del mascellare. L'arteria palatina posteriore emerge nel palato dal foro palatino maggiore provvedendo alla vascolarizzazione del palato. L'arteria sfenopalatina penetra nella fossa nasale attraverso il foro omonimo e, dopo aver provveduto alla vascolarizzazione della mucosa nasale, attraversa il canale incisivo anastomizzandosi con l'arteria palatina posteriore.

Anatomia della mandibola

La mandibola è un osso impari, mediano e simmetrico. Essa ha la forma a ferro di cavallo e viene distinta in una porzione orizzontale o corpo ed in una porzione verticale o ramo. Il corpo mandibolare è costituito da osso basale ed osso alveolare. L'osso alveolare serve ad alloggiare gli elementi dentari.

Il corpo della mandibola presenta due facce, una esterna ed una interna e due margini, superiore o alveolare ed inferiore. La faccia esterna è inoltre divisa lateralmente da una cresta ossea che forma la linea obliqua esterna, la quale si dirige in avanti e dall'alto in basso. Sulla linea obliqua esterna s'inseriscono il muscolo buccinatore, il quadrato del mento ed il triangolare delle labbra. In corrispondenza del secondo premolare è infine presente il foro di uscita del canale mandibolare. La faccia interna del corpo mandibolare presenta sulla linea mediana quattro tubercoli (apofisi geni) su cui si inseriscono i muscoli genioglossi e genioioidei. Sulla faccia interna del corpo mandibolare si rileva anche una cresta ossea la quale dà inserzione al muscolo miloioideo.

Il ramo mandibolare ha una forma grossolanamente rettangolare e termina in alto mediante due apofisi, il condilo e l'apofisi coronoide. Il ramo mandibolare presenta anch'esso due facce, esterna ed interna e tre margini, anteriore, posteriore e superiore. La faccia esterna ha una superficie rugosa, sulla quale s'inserisce il massetere.

La faccia interna presenta, circa due centimetri sopra l'alveolo del terzo molare, il foro di entrata del canale mandibolare, protetto da una spina ossea, detta spina di Spix. Sulla faccia interna s'inserisce il muscolo pterigoideo interno. Il margine anteriore è rappresentato dal prolungamento della linea obliqua esterna mentre il margine posteriore dà inserzione alle fibre terminali del muscolo massetere e dello pterigoideo interno.

Il margine superiore è costituito dall'incisura sigmoide la quale collega l'apofisi coronoide al condilo. Sull'apofisi coronoide s'inserisce il tendine del muscolo temporale mentre sulla faccia mediale del condilo s'inserisce il muscolo pterigoideo esterno. Il condilo mandibolare ha una forma ovalare ed il suo asse maggiore è disposto obliquamente in senso anteroposteriore e lateromediale. Esso, insieme alla cavità glenoide del temporale ed alle strutture fibro-cartilaginee, costituisce l'articolazione temporomandibolare. Tutta la mandibola è attraversata dal canale mandibolare, i cui fori di entrata e di uscita si trovano rispettivamente sulla faccia mediale del ramo e sulla faccia laterale del corpo. Pertanto, il canale mandibolare segue una direzione dall'alto in basso ed in senso mediolaterale. In esso decorrono il nervo, l'arteria e le vene mandibolari, che sono responsabili dell'innervazione e vascolarizzazione degli elementi dentari inferiori della mucosa gengivale e del labbro inferiore.

I muscoli che s'inseriscono sulla mandibola sono: lo pterigoideo esterno, lo pterigoideo interno, il massetere, il temporale, il digastrico, il genioglosso, il genioioideo ed il miloioideo.

Il muscolo pterigoideo esterno s'inserisce sull'apofisi pterigoide dello sfenoide e termina sulla faccia mediale del condilo e del menisco articolare. Consente l'apertura della bocca ed i movimenti di protrusione e lateralità della mandibola. Il muscolo pterigoideo interno s'inserisce da un lato nella fossa pterigoide e dall'altro sulla faccia mediale del ramo mandibolare. Il massetere s'inserisce in alto sul margine inferiore e sulla faccia interna dell'arco zigomatico ed in basso sulla faccia laterale del ramo e dell'angolo mandibolare. Il muscolo temporale s'inserisce in alto sulla cresta dell'osso temporale ed in basso sull'apofisi coronoide della mandibola. Esso ha una forma a ventaglio con una larga inserzione superiormente e tendinea inferiormente; esso occupa tutta la fossa infratemporale passando medialmente all'arco zigomatico. Il muscolo pterigoideo interno, il massetere ed il muscolo temporale costituiscono i muscoli elevatori della mandibola. Al contrario i muscoli che permettono l'abbassamento della mandibola sono il muscolo digastrico ed il genioioideo.

Il muscolo digastrico s'inserisce sulle apofisi geni della mandibola da un lato e sull'apofisi mastoidea dall'altro, mentre il muscolo genioioideo s'inserisce in alto sulle apofisi geni ed in basso sull'osso ioide. Il muscolo miloioideo infine costituisce il pavimento della bocca e si inserisce da un lato sulla cresta ossea miloioidea e dall'altro si funde sulla linea mediana con il muscolo omonimo controlaterale.

Anatomia del malare

L'osso malare presenta un corpo e tre apofisi. Il corpo costituisce la salienza zigomatica mentre le sue apofisi vengono distinte in frontale, mascellare e temporale. L'apofisi frontale prende connessione con l'apofisi orbitaria dell'osso frontale mediante la sutura frontomalare; l'apofisi mascellare prende connessione con l'osso mascellare mediante la sutura maxillomalare. L'apofisi temporale prende connessione con l'apofisi zigomatica dell'osso temporale mediante la sutura temporozigomatica.

L'osso malare dunque contribuisce alla formazione della parete laterale dell'orbita e della metà esterna del pavimento orbitario, della porzione antero-laterale della regione infratemporale e della fossa zigomatica. La fossa infratemporale viene pertanto ad essere delimitata medialmente dall'osso temporale e dalla grande ala dello sfenoide e lateralmente dall'arco zigomatico, costituito dalla fusione dell'apofisi zigomatica del temporale e dall'apofisi temporale del malare, anteriormente dalla faccia posteriore del corpo del malare e posteriormente dalla radice trasversa del tubercolo zigomatico.

La fossa zigomatica è delimitata medialmente dall'apofisi pterigoide dello sfenoide e dalla tuberosità del mascellare, lateralmente dall'apofisi coronoide della mandibola, dall'arco zigomatico e dal massetere. La fossa zigomatica è occupata dai muscoli pterigoidei, esterno ed interno.

La cavità orbitaria è costituita dall'insieme di numerose ossa, sia craniche che facciali. Ha una forma grossolana di piramide quadrangolare. Il suo margine periferico è formato in alto dall'osso frontale, lateralmente ed in basso dal malare, medialmente ed in basso dalla branca montante del mascellare. In corrispondenza del terzo mediale del margine superiore è presente il solco o foro sopraorbitario attraverso il quale passa il nervo omonimo, ramo terminale della prima branca del trigemino, insieme all'arteria sopracciliare.

Il pavimento dell'orbita è formato dal mascellare, dal malare, ed in piccola parte dall'osso palatino che è attraversato in senso posteroanteriore dal solco o canale infraorbitario, il quale è occupato dal nervo omonimo, ramo della seconda branca del trigemino. Il pavimento dell'orbita presenta una consistenza ridottissima e costituisce il piano di separazione con il seno mascellare. La faccia laterale dell'orbita è costituita dalla grande ala dello sfenoide e dalla faccia mediale dell'osso malare. La faccia laterale e la faccia inferiore dell'orbita sono separate dalla fessura orbitaria inferiore che mette in comunicazione l'orbita con la fossa zigomatica; questa fessura è chiusa dal periostio e non viene attraversata da formazioni anatomiche importanti.

La parete superiore dell'orbita è costituita dal frontale e dalla piccola ala dello sfenoide. La parete mediale è formata dalla branca montante del mascellare, dalla lamina papiracea dell'etmoide, dall'osso lacrimale e dal corpo dello sfenoide. In questa parete si trova la fossetta del sacco lacrimale, da cui si origina il canale lacrimale che termina in basso nel meato nasale inferiore. La parte più importante della cavità orbitaria è costituita dall'apice in cui si aprono tre fori che mettono in comunicazione l'orbita con la cavità cranica: il canale ottico, la fessura orbitaria superiore ed il foro rotondo. Il canale ottico è attraversato dal nervo ottico e dall'arteria oftalmica. Sul bordo superiore del canale ottico e sul bordo mediale della fessura orbitaria superiore s'inserisce un anello tendineo, tendine di Zinn, da cui partono i muscoli estrinseci dell'occhio. La fessura orbitaria superiore è delimitata dalla piccola e dalla grande ala dello sfenoide ed è attraversata dalla vena oftalmica e dai nervi orbitari, escluso il nervo ottico, e cioè il nervo oculomotore comune (III n.c.), il trocleare (IV n.c.), la prima branca del trigemino (V n.c.), l'abducente (VI n.c.), il nervo nasale, frontale e lacrimale e la radice simpatica del ganglio oftalmico. Il foro rotondo si apre nel punto d'incontro delle linee di sutura tra sfenoide, mascellare ed etmoide ed è attraversato dal nervo mascellare superiore, seconda branca del trigemino (V n.c.).

I muscoli estrinseci dell'occhio sono l'elevatore e l'orbicolare delle palpebre, i quattro retti (superiore, inferiore, mediale e laterale) ed i due obliqui (grande e piccolo).

Anatomia dell'articolazione temporomandibolare (ATM)

L'ATM rappresenta la zona di connessione tra la mandibola ed il cranio. Essa è costituita dalla testa del condilo mandibolare, dalla cavità glenoide del temporale e dal tubercolo zigomatico.