Otorinolaringoiatria e odontostomatologia – Malattie orecchio, naso e laringe

Malattie dell’orecchio

del naso e della laringe

C 1 Le m

apitolo ALATTIE DEL CAVO ORALE

1.1 C

ENNI DI ANATOMIA

Il cavo orale è una scatolo cubica delimitata:

Superiormente da palato duro Inferiormente dalla lingua

Posteriormente delle fauci Anteriormente

in altro dal palato molle, in basso dall’istmo

dall’arcata dentale

La limitazione posteriore in basso è una parete virtuale, che è in realtà una

apertura verso il faringe. La cavità orale ha diverse funzioni:

Respirazione: è un organo respiratorio accessorio, utilizzato temporaneamente quando ci

sono sforzi, dispnea, o le cavità nasali non sono pervie. La respirazione orale protratta è

dannosa.

Alime ntazione: è la funzione principale, con tutte le sotto-funzioni connesse, come il

gusto, la masticazione, la salivazione e la deglutizione.

Difesa: IgAs, macrofagi e lisozima sono contenuti nella saliva

Linguaggio: la vocalizzazione è permessa dalla lingua e dai meccanismi di risonanza;

connessa alla muscolatura orale c’è anche la capacità di produrre le varie armoniche che

costituiscono i suoni del linguaggio, sulla base di un suono monotono emesso dal laringe.

lingua

La è divisa in una lingua fissa e una mobile, separate da una linea a “V”. Alla base

vallate,

della lingua si trova la tonsilla linguale: sulla V sono poste le papille a forma di

foliate fungiformi.

bottone, mentre ci sono anche le papille e le papille

La parte anteriore della lingua è innervata, tramite la corda del timpano, dal faciale. La

parte posteriore dall’ipoglosso.

1.2 M ALFORMAZIONI

Le malformazioni del cavo orale sono soprattutto congenite. Esistono tre malformazioni

acquisite poco comuni.

Malformazioni acquisite

Macrochelia e macroglossia: anomala grandezza rispettivamente delle labbra e della lingua,

causate dalla presenza di una neoformazione linfoangiomatosa intramurale che si accresce

Anchiologlossia:

dopo la nascita dovuta al mancato o insufficiente sviluppo del frenulo

linguale, si tratta di una patologia che causa notevole difficoltà all’articolazione del

linguaggio, perché la mancanza del frenulo limita la mobilità della lingua. E’ un pochino più

frequente, e si tratta con la incisione del frenulo linguale o della mucosa del pavimento

orale per ridare alla lingua la sua mobilità.

Malformazioni congenite chielo -gnato-palato schisi schisi).

Le patologie congenite sono invece le (o semplicemente

Per schisi si intende una fessura esistente fra due abbozzi della cavità orale che devono

fondersi durante l’embriogenesi.

La cavità orale prende origine da tre abbozzi:

1. Processo nasale laterale

2. Processo nasale mediale (o globulare)

3. Processo mascellare

Ed è chiusa da un quarto abbozzo (4. Arco mandibolare). Dall’arcata mascellare superiore,

lamine palatine

originatasi dal processo nasale mediale, nascono le due che si accrescono

verso l’indietro e laterlamente si fondono.

Le varie anomalie possono essere:

Cheiloschisi: labbro leporino,

detta anche origina dalla mancata fusione del processo nasale mediale

con il processo mascellare dello stesso lato. Questa anomalia è detta labbro leporino quando la schisi

è limitata e poco accentuata. La cheiloschisi provoca nel neonato disturbi lievi e non pregiudica

l’alimentazione.

Gnatoschisi: dovuta alla mancata fusione del processo alveolare del mascellare, che forma quindi

una divisione che attraversa il labbro superiore e prosegue fino alla cavità della narice

corrispondente. La schisi 3

del bordo alveolare tende ad allargarsi precocemente nella vita neonatale, e quindi è

indicato un intervento di plastica entro il 30° giorno.

Palatoschisi: dovuta alla mancata fusione delle lamine palatine, a seconda della gravità può

essere totale o parziale. La palatoschisi, anche da sola, rende molto difficile l’alimentazione

del neonato perché impedisce la suzione e fa passare il latte nelle cavità nasali, fino a

provocare un rischio di soffocamento per il neonato. Prima della terapia chirurgica,

l’alimentazione deve essere effettuata con biberon speciali ad ampio foro. In seguito,

l’alimentazione diventa più facile ma possono insorgere modificazioni del timbro della voce

(rinolalia aperta ), soprattutto difetti di pronuncia della “R”.

Le forme dette si presentano molto spesso (quasi sempre) in varie associazioni: si hanno

quindi diversi sfumature che variano dalla cheiloschisi isolata unilaterale (labbro leporino)

chielognatopalatoschisi bilaterale

alla , che è la forma più grave.

Alla palatoschisi spesso si associa spesso la cheiloschisi. In alcuni casi la palatoschisi può

ugula bifida.

interessare solamente il palato molle (posteriore) e si presenta quindi una In

altri casi, più rari, si ha la fusione della parte superficiale del palato (la mucosa) ma non

schisi sottomucosa.

della sottomucosa, e si parla di

Terapia

E’ unicamente chirurgica. Come detto, la ricostruzione del labbro deve essere

particolarmente precoce, entro il 30° giorno, e viene eseguita tramite punti di sutura posti

sulle linee che rendono meno visibile la retrazione cictriziale.

A circa un anno si ricostruirà il palato, procedendo allo scollamento della lamina palatina dal piano

osseo vicino all’arcata dentale, dove la fibromucosa riveste i processi alveolari del mascellare, da

entrambe le parti. Poi si incide la mucosa ai lati della schisi palatina, e i due frammenti mucosi si

rovesciano, portandoli a collabire al centro, dove vengono cuciti l’uno all’altro. Questa cucitura tira

le lamina palatine l’una verso l’altra, allargando l’incisione laterale, che viene riempita con una

spugna di fibrina.

Nei neonati sottoposti ad interventi chirurgici sul labbro o sul palato, ma anche

pallore -ipertermia¸che

sull’orecchio, si può scatenare una sindrome detta si manifesta con

ipertermia, ipotensione, tachicardia elevatissima e pallore cutaneo. L’esito è quasi sempre

fatale, e l’eziopatogenesi è sconosciuta, probabilmente anafilassi.

Dopo l’intervento è necessaria logopedia perché il vello pendulo ricostruito non è mobile.

1.3 F

LOGOSI DEL CAVO ORALE stomatiti.

Le flogosi del cavo orale sono dette anche

acute,

Si possono distinguere in forme a decorso spontanemente rapido, sintomatiche, che

croniche,

riconoscono di solito una eziologia virale e fungina, non batterica, e forme non

stomatoglossite atrofica.

sempre sintomatiche, fra le quali spicca la

Tretteremo i singoli processi singolarmente.

Stomatiti acute

Glossite parenchimatosa

Infiammazione aspecifica della lingua e del cavo orale, che segue traumi dentali o di altra

natura e che evolve a volte verso l’ascessualizzazione.

Suppurazioni del pavimento buccale

ascesso sottolinguale flemmone diffuso del pavimento della

Si manifestano o come o come

bocca (angina di Ludwig). Queste manifestazioni risultano quasi sempre secondarie ad

infezioni dentarie, e la prima è una forma localizzata della ghiandola sublinguale, sostenuta

da comuni batteri suppurativi, che di solito non si estende oltre.

L’angina di Ludwig invece è in genere sostenuta da anaerobi, con rapida infiltrazione dei tessuti molli

ed estenzione in breve tempo al collo e alla laringe, compromissione dello stato generale e febbre

elevata. sempre,

La terapia è antibiotica e chirurgica con drenaggio interno nelle forme localizzato,

esterno in quelle diffuse.

Stomatite Herpetica

Di solito herpes simplex, più raramente è implicato lo zoster. Si formano le classiche vescicole, sulla

lingua e

sulle labbra, nel punto di passaggio fra la zona cutanea del labbro e quella mucosa.

Le vescicole hanno un fondo necrotico, un bordo arrossato, e sono ripiene di liquido che,

alla rottura della vescicola, si rapprende formando una squamo-crosta. Sono molto dolorose

al contatto con oggetti o con cibi salati o alcolici. Si ha la riattivazione del virus con recidiva

della sintomatologia nei casi di temporaneo abbassamento delle difese immunitarie o

terapia antibiotica.

Stomatiti micotiche candidiosi orale

Le micosi più comuni del cavo orale sono l’actinomicosi e la , che nei

mughetto.

bambini prende il nome di

La candida albicans provoca delle lesioni biancastre rilevate, organizzate in membrane che

si staccano facilmente, dolorose; la mucosa sottostante è arrossata.

La febbre è spesso presente.

Nei bambini compaiono in corso di turbe dispeptiche, o in associazione con altre malattie

infettive. Nell’adulto sono associate a terapia antibiotica che distrugge la flora commensale,

AIDS, o grave immunosoppressione.

Si tratta detergendo le membrane con un batuffolo di cotone intrise con permanganato di potassio al

2%, o alcalinizzanti per os. Esistono tavolette di nistatina da sciolgiere in bocca. Infine il violetto di

genziana.

aspergillosi niger

La consiste in una lesione scura, sul dorso della lingua, presente più

frequentemente nei forti fumatori.

Stomatite aftosa

E’ una patologia ad eziologia non chiara, virale o autoimmunitaria. Consiste nella presenza

sui margini della lingua, ma anche sulla superficie vestibolare dellle labbra e sui pilastri

anteriori del faringe, di ulcerazioni rotonde e ovali, piccole. Hanno fondo bianco e orletto

rilevato e arrossato, molto dolorose; a volte si osservano vescicole che rompendosi formano

le afte descritte. la risoluzione è

Si accompagnano a dolore alla masticazione e modico rialzo termico:

spontanea in 5-7 giorni.

In genere colpisce i bambini dopo malattie esantematiche infettive, dopo l’eruzione

dentale, o disturbi gastro intestinali. Può essere implicata l’immunodepressione. Sono

frequenti le recidive, anche a distanza di breve tempo.

La diagnosi differenziale con il cancro viene fatta

sulla base di: Dolorabilità intensa

Assenza di sanguinamento

Guarigione spontanea al massimo dopo 15-20 giorni (dopo il 15° giorno è indicato un prelievo

bioptico) lisozima

Il trattamento consiste nel ad alte dosi, o in infiltrazioni con glucosidi

antrachinonici. La aureomicina è importante per il prevenire infezioni secondarie.

Forme croniche

Stomatoglossite atrofica

Tipica dell’anziano di oltre 65 anni di età, è un processo in cui non c’è infiammazione, ma

atrofia che colpisce per lo più la lingua, che diventa lucente. Il paziente lamenta continuo

bruciore per assottigliamento della mucosa, che scopre le fibre sensitive del V nervo

cranico. Associata alla glossite, ci può essere xerostomia per atrofia delle salivari minori.

Stomatite catarrale

Negli adulti in rapporto con carie dentali o piorrea alveolare, nei bambini in seguito a eruzioni

dentali o disturbi del GE: si osserva una mucosa orale congesta, con zone disepitelizzate sulle quali si

forma muco. In queste aree si formano delle vere ulcere, spesso colonizzate dal bacillo fusiforme e

dalla spirocheta di Vincent (simbiosi fusospirillare). Probabilmente è una malattia virale e l’infezione

batterica è secondaria.

terapia

La è l’igiene orale con colluttori a base di soluzioni alcaline.

Stomatite gangrenosa

Rara affezione dovuta a fenomeni dismicrobici ed alterazioni dell’ambiente buccale grazie

alle quali la spirocheta di Vincent colonizza la mucosa, provocando ulcerazioni e lesioni

necrotiche che si estendono anche all’osso mandibolare e mascellare.

penicillina¸

La terpia è la che nella maggioranza dei casi evita il ricorso alla chirurgia

ricostruttiva. 5

Forme specifiche

Sifilide: placca

nel periodo secondario, qualora il contagio sia stato oro-genitale, si osserva una dura,

erosa, circoscritta e non dolente, con linfoadenopatia satellite di localizzazione variabile in rapporto

papule placche

al sifiloma. Nel secondario si ha raramente un interessamento del cavo orale con e

che, se interessano la mucosa del labbro, vanno in diagnosi differenziale con la cheilite angolare. Nel

gomme

terziario ci possono essere alla lingua e al palato: se ha sede nel palato duro si può avere la

anomalie dentarie

fistolizzazione oro-nasale. Infine, di vario tipo sono una delle caratteristiche della

sifilide congenita.

Tubercolosi: processi di necrosi caseosa a carico della lingua danno origine a noduli

circocritti che si ulcerano simulando una lesione neoplastica.

Glossopatie atrofiche e ipertrofiche

Glossopatia atrofica: si ha nella stomatoglossite atrofica, ma anche in corso di anemia

sideropenica, perniciosa, nella sindrome di Plummer-winson, pellagra.

Cheilite angolare: disepitelizzazione della commessura labiale, che è interrotta da fessure

irregolari, a disposizione raggiata

Glossopatia ipertrofica: ipertrofia delle papille fungine e filiformi, con aumento di volume

dell’organo. Secondaria a terapia antibiotica o patologie gastrointestinali.

1.4 L ESIONI PRECANCEROSE E TUMORI DEL CAVO ORALE

Leucoplachia ed eritroplachia

Epidemiologia

Si possono presentare a qualsiasi età, più frequenti fra i 40 e i 70 anni, K/L 2:1.

Hanno una genesi multifattoriale, ma fattori predisponenti sono:

Uso di tabacco (pipa e tabacco da masticare in primis)

Alcool

Esposizione a sostanze irritanti

Sequele di infezione da HPV (specie di tipo 16)

Morfologia

" leucoplachia chiazza bianca,

La significa letteralmente e non è soltanto una lesione pre

neoplastica, ma può essere provocata da una grande quantità di condizioni, essendo in

sostanza una reazione aspecifica di difesa a stimoli di natura irritativa di vario tipo:

Ipertrofia epiteliale benigna e

maligna Cheratosi da tabacco

Candidiosi

Protesi

Lichen

planus

Parotite da

nicotina

Frammenti di

denti

Possono insorgere dovunque nella cavità orale, preferiscono il pavimento della bocca, la

parte ventrale della lingua e il palato duro. Macroscopicamente, possono avere una vasta

gamma di aspetti morfologici, con margini netti o delimitati, e aspetto liscio, sopraelevato,

vellutato e verrucoso a seconda dei casi.

Possono essere anche o solitarie o multiple.

Istologicamente, il grado di atipia delle cellule è variabile, dalle lesioni ben differenziate

L’infiltrato infiammatorio sottostante è

con tessuto cheratinizzato fino al CIS.

direttamente proporzionale in intensità al grado di atipia.

Non può essere rimossa tramite raschiamento, e nemmeno classificata come una lesione

diversa dal punto di vista clinico. Il colore bianco dipende dalla deposizione, nella lesione,

cheratina,

di la quale, inumidita, ha questo colore.

Tutte le lesioni bianche della bocca, comprese le forme benigne di leucoplachia, hanno una

causa secondaria di solito ben identificabile (candida, tabacco...). La forma maligna invece

no. Quindi la leucoplachia deve essere considerata, fino a prova contraria, come lesione

precancerosa anche se le forme maligna sono solo una minoranza.

Dopo un follow up di 10 anni, il rischio di trasformazione neoplastica è del 2,4% (del 5% dopo

20 anni). 6

" L’eritroplachia è invece una lesione più insidiosa, di natura displastica, e più comune. Si

tratta di una placca di colore rosso, vellutata, a volte erosa. Di solito è piana o lievemente

metaplasia squamosa,

depressa. A differenza della leucoplachia, la quale è in pratica una

displastica.

l’eritroplachia ha in se una componente

Infatti nelle cellule del derma si osservano atipie nucleari, e si hanno aree alternate di

cheratosi e paracheratosi (cioè nelle cellule cheratinizzate si osservano nuclei picnotici). Nel

derma sottostante ci sono segni di flogosi cronica. Ovviamente la progressione neoplastica di

50%).

questo tipo di lesione è molto maggiore (valutata intorno al

Praticamente tutte le lesioni mostrano un aspetto francamente displasico, oppure lesioni

reazione

carcinomatose già evidenti. L’aspetto rossastro della lesione è dovuto all’intensa

infiammatoria sottostante, con dilatazione vascolare.

miste,

Occasionalmente, si possono presentare lesioni con aree di leucoplachia alternate ad

punteggiata).

aree di eritroplachia (leucoeritroplachia

Terapia

terapia

La viene eseguita con la rimozione degli agenti irritanti, che una volta eliminati

possono portare alla regressione delle lesioni: se questo non avviene, e in ogni caso nelle

eritroplachie, la lesione deve essere asportata ed esaminata dall’anatomopatologo.

Tumori benigni della bocca fibromi e

I tumori benigni nella cavità orale sono piuttosto rari, e si tratta solitamente di

lipomi. Accanto ad essi trovano posto le cisti congenite.

Un tipo di lesione benigna più frequente, con caratteristiche principalmente infiammatorie,

l’epulide

è , che pur essendo non neoplastica può avere fenomeni di neoformazione.

Queste lesioni insorgono per lo più nello spazio interdentale, e formano delle lesioni

nodulari più o meno dure a seconda della quantità di tessuto fibroso che contengono.

La loro terapia è l’exeresi, a volte estesa anche al dente su cui si impianta la lesione.

Carcinoma della bocca

Praticamente fornisce l’unico tipo di tumore maligno della bocca.

Epidemiologia

Si ritiene che la frequenza del carcinoma nel cavo orale sia pari al 2% delle neoplasie L e 4%

di quelle K. L’età media è attorno a 50-70 anni (in diminuzione). Circa il 50% di queste

lesioni sono fatali, soprattutto per il fatto che queste lesioni sono trascurate.

Aspetti sfavorevoli di una lesione

precancerosa sono: Aspetto a chiazze

Ispessimento verrucoso

Sedi di insorgenza a rischio, come il pavimento della bocca e la superficie ventrale della

lingua

Le lesioni precancerose devono essere seguite con biopsie e bisogna evitare i fattori di

rischio (alcool, tabacco eccetera).

Il rapporto M/F &