Otorinolaringoiatria e odontostomatologia – Malattie orecchio, naso e laringe

Malattie dell'orecchio, del naso e della laringe

Malattie del cavo orale

Cenni di anatomia

Il cavo orale è una scatola cubica delimitata:

• Superiormente dal palato duro
• Inferiormente dalla lingua
• Posteriormente delle fauci
• Anteriormente in alto dal palato molle, in basso dall'arcata dentale

La limitazione posteriore in basso è una parete virtuale, che è in realtà un'apertura verso il faringe. La cavità orale ha diverse funzioni:

• Respirazione: è un organo respiratorio accessorio, utilizzato temporaneamente quando ci sono sforzi, dispnea, o le cavità nasali non sono pervie. La respirazione orale protratta è dannosa.
• Alimentazione: è la funzione principale, con tutte le sotto-funzioni connesse, come il gusto, la masticazione, la salivazione e la deglutizione.
• Difesa: IgAs, macrofagi e lisozima sono contenuti nella saliva.
• Linguaggio: la vocalizzazione è permessa dalla lingua e dai meccanismi di risonanza; connessa alla muscolatura orale c'è anche la capacità di produrre le varie armoniche che costituiscono i suoni del linguaggio, sulla base di un suono monotono emesso dal laringe.

Lingua

La lingua è divisa in una parte fissa e una mobile, separate da una linea a "V". Alla base della lingua si trova la tonsilla linguale: sulla V sono poste le papille a forma di bottone, mentre ci sono anche le papille fungiformi e le papille foliate. La parte anteriore della lingua è innervata, tramite la corda del timpano, dal faciale. La parte posteriore dall'ipoglosso.

Malformazioni

Le malformazioni del cavo orale sono soprattutto congenite. Esistono tre malformazioni acquisite poco comuni.

Malformazioni acquisite

• Macrochelia e macroglossia: anomala grandezza rispettivamente delle labbra e della lingua, causate dalla presenza di una neoformazione linfoangiomatosa intramurale che si accresce dopo la nascita.
• Anchiologlossia: dovuta al mancato o insufficiente sviluppo del frenulo linguale, si tratta di una patologia che causa notevole difficoltà all'articolazione del linguaggio, perché la mancanza del frenulo limita la mobilità della lingua. È un pochino più frequente e si tratta con l'incisione del frenulo linguale o della mucosa del pavimento orale per ridare alla lingua la sua mobilità.

Malformazioni congenite

Le patologie congenite sono invece le schisi (o semplicemente schisi). Per schisi si intende una fessura esistente fra due abbozzi della cavità orale che devono fondersi durante l'embriogenesi.

La cavità orale prende origine da tre abbozzi:

• Processo nasale laterale
• Processo nasale mediale (o globulare)
• Processo mascellare

Ed è chiusa da un quarto abbozzo (Arco mandibolare). Dall'arcata mascellare superiore, originata dal processo nasale mediale, nascono le due lamine palatine che si accrescono verso l'indietro e lateralmente si fondono.

Le varie anomalie possono essere:

• Cheiloschisi: detta anche labbro leporino, origina dalla mancata fusione del processo nasale mediale con il processo mascellare dello stesso lato. Questa anomalia è detta labbro leporino quando la schisi è limitata e poco accentuata. La cheiloschisi provoca nel neonato disturbi lievi e non pregiudica l'alimentazione.
• Gnatoschisi: dovuta alla mancata fusione del processo alveolare del mascellare, che forma quindi una divisione che attraversa il labbro superiore e prosegue fino alla cavità della narice corrispondente. La schisi del bordo alveolare tende ad allargarsi precocemente nella vita neonatale, e quindi è indicato un intervento di plastica entro il 30° giorno.
• Palatoschisi: dovuta alla mancata fusione delle lamine palatine, a seconda della gravità può essere totale o parziale. La palatoschisi, anche da sola, rende molto difficile l'alimentazione del neonato perché impedisce la suzione e fa passare il latte nelle cavità nasali, fino a provocare un rischio di soffocamento per il neonato. Prima della terapia chirurgica, l'alimentazione deve essere effettuata con biberon speciali ad ampio foro. In seguito, l'alimentazione diventa più facile ma possono insorgere modificazioni del timbro della voce (rinolalia aperta), soprattutto difetti di pronuncia della "R".

Le forme si presentano molto spesso in varie associazioni: si hanno quindi diverse sfumature che variano dalla cheiloschisi isolata unilaterale (labbro leporino) alla chielognatopalatoschisi bilaterale, che è la forma più grave. Alla palatoschisi spesso si associa la cheiloschisi. In alcuni casi la palatoschisi può interessare solamente il palato molle (posteriore) e si presenta quindi un'ugula bifida. In altri casi, più rari, si ha la fusione della parte superficiale del palato (la mucosa) ma non della sottomucosa, e si parla di schisi sottomucosa.

Terapia

È unicamente chirurgica. Come detto, la ricostruzione del labbro deve essere particolarmente precoce, entro il 30° giorno, e viene eseguita tramite punti di sutura posti sulle linee che rendono meno visibile la retrazione cicatriziale. A circa un anno si ricostruirà il palato, procedendo allo scollamento della lamina palatina dal piano osseo vicino all'arcata dentale, dove la fibromucosa riveste i processi alveolari del mascellare, da entrambe le parti. Poi si incide la mucosa ai lati della schisi palatina, e i due frammenti mucosi si rovesciano, portandoli a collabire al centro, dove vengono cuciti l'uno all'altro. Questa cucitura tira le lamina palatine l'una verso l'altra, allargando l'incisione laterale, che viene riempita con una spugna di fibrina.

Nei neonati sottoposti ad interventi chirurgici sul labbro o sul palato, ma anche sull'orecchio, si può scatenare una sindrome detta pallore-ipertermia, che si manifesta con ipertermia, ipotensione, tachicardia elevatissima e pallore cutaneo. L'esito è quasi sempre fatale, e l'eziopatogenesi è sconosciuta, probabilmente anafilassi. Dopo l'intervento è necessaria logopedia perché il vello pendulo ricostruito non è mobile.

Flogosi del cavo orale

Le flogosi del cavo orale sono dette anche stomatiti. Si possono distinguere in forme acute, a decorso spontaneamente rapido, sintomatiche, che riconoscono di solito un'eziologia virale e fungina, non batterica, e forme croniche, sempre sintomatiche, fra le quali spicca la stomatoglossite atrofica. Tratteremo i singoli processi singolarmente.

Stomatiti acute

Glossite parenchimatosa

Infiammazione aspecifica della lingua e del cavo orale, che segue traumi dentali o di altra natura e che evolve a volte verso l'ascessualizzazione.

Suppurazioni del pavimento buccale

Si manifestano o come ascesso sottolinguale o come flemmone diffuso del pavimento della bocca (angina di Ludwig). Queste manifestazioni risultano quasi sempre secondarie ad infezioni dentarie, e la prima è una forma localizzata della ghiandola sublinguale, sostenuta da comuni batteri suppurativi, che di solito non si estende oltre. L'angina di Ludwig invece è in genere sostenuta da anaerobi, con rapida infiltrazione dei tessuti molli ed estensione in breve tempo al collo e alla laringe, compromissione dello stato generale e febbre elevata. La terapia è antibiotica e chirurgica con drenaggio interno nelle forme localizzate, esterno in quelle diffuse.

Stomatite Herpetica

Di solito da herpes simplex, più raramente è implicato lo zoster. Si formano le classiche vescicole sulla lingua e sulle labbra, nel punto di passaggio fra la zona cutanea del labbro e quella mucosa. Le vescicole hanno un fondo necrotico, un bordo arrossato, e sono ripiene di liquido che, alla rottura della vescicola, si rapprende formando una squamo-crosta. Sono molto dolorose al contatto con oggetti o con cibi salati o alcolici. Si ha la riattivazione del virus con recidiva della sintomatologia nei casi di temporaneo abbassamento delle difese immunitarie o terapia antibiotica.

Stomatiti micotiche

Le micosi più comuni del cavo orale sono l'actinomicosi e la candidiosi orale, che nei bambini prende il nome di mughetto. La candida albicans provoca delle lesioni biancastre rilevate, organizzate in membrane che si staccano facilmente, dolorose; la mucosa sottostante è arrossata. La febbre è spesso presente. Nei bambini compaiono in corso di turbe dispeptiche, o in associazione con altre malattie infettive. Nell'adulto sono associate a terapia antibiotica che distrugge la flora commensale, AIDS, o grave immunosoppressione. Si tratta detergendo le membrane con un batuffolo di cotone intriso con permanganato di potassio al 2%, o alcalinizzanti per os. Esistono tavolette di nistatina da sciogliere in bocca. Infine, il violetto di genziana.

Aspergillosi niger

Consiste in una lesione scura, sul dorso della lingua, presente più frequentemente nei forti fumatori.

Stomatite aftosa

È una patologia ad eziologia non chiara, virale o autoimmunitaria. Consiste nella presenza sui margini della lingua, ma anche sulla superficie vestibolare delle labbra e sui pilastri anteriori del faringe, di ulcerazioni rotonde e ovali, piccole. Hanno fondo bianco e orletto rilevato e arrossato, molto dolorose; a volte si osservano vescicole che rompendosi formano le afte descritte. Si accompagnano a dolore alla masticazione e modico rialzo termico: la risoluzione è spontanea in 5-7 giorni. In genere colpisce i bambini dopo malattie esantematiche infettive, dopo l'eruzione dentale, o disturbi gastro-intestinali. Può essere implicata l'immunodepressione. Sono frequenti le recidive, anche a distanza di breve tempo. La diagnosi differenziale con il cancro viene fatta sulla base di: dolorabilità intensa, assenza di sanguinamento, guarigione spontanea al massimo dopo 15-20 giorni (dopo il 15° giorno è indicato un prelievo bioptico). Il trattamento consiste nel lisozima ad alte dosi, o in infiltrazioni con glucosidi antrachinonici. La aureomicina è importante per prevenire infezioni secondarie.

Forme croniche

Stomatoglossite atrofica

Tipica dell'anziano di oltre 65 anni di età, è un processo in cui non c'è infiammazione, ma atrofia che colpisce per lo più la lingua, che diventa lucente. Il paziente lamenta continuo bruciore per assottigliamento della mucosa, che scopre le fibre sensitive del V nervo cranico. Associata alla glossite, ci può essere xerostomia per atrofia delle salivari minori.

Stomatite catarrale

Negli adulti è in rapporto con carie dentali o piorrea alveolare, nei bambini in seguito a eruzioni dentali o disturbi del GE: si osserva una mucosa orale congesta, con zone disepitelizzate sulle quali si forma muco. In queste aree si formano delle vere ulcere, spesso colonizzate dal bacillo fusiforme e dalla spirocheta di Vincent (simbiosi fusospirillare). Probabilmente è una malattia virale e l'infezione batterica è secondaria. La terapia è l'igiene orale con colluttori a base di soluzioni alcaline.

Stomatite gangrenosa

Rara affezione dovuta a fenomeni dismicrobici ed alterazioni dell'ambiente buccale grazie alle quali la spirocheta di Vincent colonizza la mucosa, provocando ulcerazioni e lesioni necrotiche che si estendono anche all'osso mandibolare e mascellare. La terapia è la penicillina, che nella maggioranza dei casi evita il ricorso alla chirurgia ricostruttiva.

Forme specifiche

Sifilide: nel periodo secondario, qualora il contagio sia stato oro-genitale, si osserva una placca dura, erosa, circoscritta e non dolente, con linfoadenopatia satellite di localizzazione variabile in rapporto al sifiloma. Nel secondario si ha raramente un interessamento del cavo orale con papule e placche, che, se interessano la mucosa del labbro, vanno in diagnosi differenziale con la cheilite angolare. Nel terziario ci possono essere gomme alla lingua e al palato: se ha sede nel palato duro si può avere la fistolizzazione oro-nasale. Infine, anomalie dentarie di vario tipo sono una delle caratteristiche della sifilide congenita.

Tubercolosi: processi di necrosi caseosa a carico della lingua danno origine a noduli circoscritti che si ulcerano simulando una lesione neoplastica.

Glossopatie atrofiche e ipertrofiche

Glossopatia atrofica

Si ha nella stomatoglossite atrofica, ma anche in corso di anemia sideropenica, perniciosa, nella sindrome di Plummer-Winson, pellagra.

Cheilite angolare

Disepitelizzazione della commessura labiale, che è interrotta da fessure irregolari, a disposizione raggiata.

Glossopatia ipertrofica

Ipertrofia delle papille fungine e filiformi, con aumento di volume dell'organo. Secondaria a terapia antibiotica o patologie gastrointestinali.

Lesioni precancerose e tumori del cavo orale

Leucoplachia ed eritroplachia

Epidemiologia

Si possono presentare a qualsiasi età, più frequenti fra i 40 e i 70 anni, con un rapporto K/L di 2:1. Hanno una genesi multifattoriale, ma fattori predisponenti sono:

• Uso di tabacco (pipa e tabacco da masticare in primis)
• Alcool
• Esposizione a sostanze irritanti
• Sequele di infezione da HPV (specie di tipo 16)

Morfologia

La leucoplachia significa letteralmente "chiazza bianca", e non è soltanto una lesione preneoplastica, ma può essere provocata da una grande quantità di condizioni, essendo in sostanza una reazione aspecifica di difesa a stimoli di natura irritativa di vario tipo:

• Ipertrofia epiteliale benigna e maligna
• Cheratosi da tabacco
• Candidiosi
• Protesi
• Lichen planus
• Parotite da nicotina
• Frammenti di denti

Possono insorgere dovunque nella cavità orale, preferiscono il pavimento della bocca, la parte ventrale della lingua e il palato duro. Macroscopicamente, possono avere una vasta gamma di aspetti morfologici, con margini netti o delimitati, e aspetto liscio, sopraelevato, vellutato e verrucoso a seconda dei casi. Possono essere anche solitarie o multiple. Istologicamente, il grado di atipia delle cellule è variabile, dalle lesioni ben differenziate con tessuto cheratinizzato fino al CIS. L'infiltrato infiammatorio sottostante è direttamente proporzionale in intensità al grado di atipia. Non può essere rimossa tramite raschiamento, e nemmeno classificata come una lesione diversa dal punto di vista clinico. Il colore bianco dipende dalla deposizione, nella lesione, di cheratina, la quale, inumidita, ha questo colore. Tutte le lesioni bianche della bocca, comprese le forme benigne di leucoplachia, hanno una causa secondaria di solito ben identificabile (candida, tabacco...). La forma maligna invece no. Quindi la leucoplachia deve essere considerata, fino a prova contraria, come lesione precancerosa anche se le forme maligne sono solo una minoranza. Dopo un follow-up di 10 anni, il rischio di trasformazione neoplastica è del 2,4% (del 5% dopo 20 anni).

L'eritroplachia è invece una lesione più insidiosa, di natura displastica, e più comune. Si tratta di una placca di colore rosso, vellutata, a volte erosa. Di solito è piana o lievemente depressa. A differenza della leucoplachia, la quale è in pratica una metaplasia squamosa, l'eritroplachia ha in sé una componente displastica. Infatti, nelle cellule del derma si osservano atipie nucleari, e si hanno aree alternate di cheratosi e paracheratosi (cioè nelle cellule cheratinizzate si osservano nuclei picnotici). Nel derma sottostante ci sono segni di flogosi cronica. Ovviamente la progressione neoplastica di questo tipo di lesione è molto maggiore (valutata intorno al 50%). Praticamente tutte le lesioni mostrano un aspetto francamente displasico, oppure lesioni carcinomatose già evidenti. L'aspetto rossastro della lesione è dovuto all'intensa reazione infiammatoria sottostante, con dilatazione vascolare. Occasionalmente, si possono presentare lesioni miste, con aree di leucoplachia alternate ad aree di eritroplachia (leucoeritroplachia punteggiata).

Terapia

La terapia viene eseguita con la rimozione degli agenti irritanti, che una volta eliminati possono portare alla regressione delle lesioni: se questo non avviene, e in ogni caso nelle eritroplachie, la lesione deve essere asportata ed esaminata dall'anatomopatologo.

Tumori benigni della bocca

I tumori benigni nella cavità orale sono piuttosto rari, e si tratta solitamente di fibromi e lipomi. Accanto ad essi trovano posto le cisti congenite. Un tipo di lesione benigna più frequente, con caratteristiche principalmente infiammatorie, è l'epulide, che pur essendo non neoplastica può avere fenomeni di neoformazione. Queste lesioni insorgono per lo più nello spazio interdentale, e formano delle lesioni nodulari più o meno dure a seconda della quantità di tessuto fibroso che contengono. La loro terapia è l'exeresi, a volte estesa anche al dente su cui si impianta la lesione.

Carcinoma della bocca

Epidemiologia

Praticamente fornisce l'unico tipo di tumore maligno della bocca. Si ritiene che la frequenza del carcinoma nel cavo orale sia pari al 2% delle neoplasie L e 4% di quelle K. L'età media è attorno a 50-70 anni (in diminuzione). Circa il 50% di queste lesioni sono fatali, soprattutto per il fatto che queste lesioni sono trascurate. Aspetti sfavorevoli di una lesione precancerosa sono:

• Aspetto a chiazze
• Ispessimento verrucoso
• Sedi di insorgenza a rischio, come il pavimento della bocca e la superficie ventrale della lingua

Le lesioni precancerose devono essere seguite con biopsie e bisogna evitare i fattori di rischio (alcool, tabacco eccetera).