Otorinolaringoiatria e odontostomatologia

Embriologia mascellare e palato

Embriologia del massiccio facciale

La cavità orale comincia a differenziarsi molto presto. Si forma come un infossamento (cavità dell'ostomodeo) già alla quarta settimana. Il massiccio facciale origina, principalmente, da due abbozzi: un processo frontale ed un processo mascellare. Il processo frontale si sdoppia in un processo frontale mediale (detto anche frontonasale, o globulare), ed in uno nasolaterale. Il processo frontonasale e quello mascellare si portano in avanti, verso la linea mediana, per poi fondersi. La mancata fusione può causare la formazione di cisti.

Il palato è costituito da due porzioni:

• Il palato anteriore (triangolare)
• Il palato posteriore

Quest’ultimo origina da due processi che, dai bordi della cavità dello stomodeo, si portano medialmente per saldarsi fra loro e con il palato anteriore, dividendo, così, la cavità orale da quella nasale.

Struttura del massiccio facciale

L’osso mascellare è pari e fa da pavimento all’orbita. Contiene una parte inferiore, detta alveolare, a cui si incastrano i denti, identificabili dall’esterno dagli “iuga alveolaria”. All’interno della porzione alveolare della mascella sono scavate delle celle di forma approssimativamente uguale alle radici, diverse da dente a dente (da conoscere per operare i corretti movimenti per l’avulsione). Inferiormente può esservi una sutura incisiva, presente in tutti gli altri primati, che ricorda la diversa origine embriologica del settore anteriore, comprendente i 4 incisivi.

Il forame palatino maggiore è importante perché l’anestesia in questa sede dà anestesia di quasi tutto il palato omolaterale; da questo forame passa un’arteria, la palatina discendente, importante per il rischio di emorragia.

Il forame infraorbitario, in cui passa il nervo omonimo, può essere usato come punto di repere nell’anestesia di tutto il settore vestibolare anteriore della bocca.

Il seno mascellare è un’ampia cavità piramidale contenuta nel corpo della mascella. Le due pareti sono sottili e corrispondono alle facce orbitaria, anteriore e infratemporale del corpo ed al processo alveolare. Il suo apice, diretto in fuori, si estende dentro il processo zigomatico, e può anche raggiungere l’osso zigomatico; la sua base guarda medialmente e forma la parte laterale della cavità nasale, dove si apre lo iato mascellare nell’osso disarticolato.

Nel cranio intero questa apertura viene notevolmente ristretta, in alto dal processo uncinato dell’etmoide e dalla porzione discendente dell’osso lacrimale, in basso dal processo mascellare del cornetto inferiore e indietro dalla lamina perpendicolare del palatino. Il seno mascellare comunica, in genere, con il meato nasale medio, tramite due piccoli orifizi, uno dei quali, nel fresco, è tappato spesso dalla mucosa.

La sua parete posteriore è attraversata dai canali alveolari, che danno passaggio ai vasi e ai nervi alveolari superiori, posteriori per i denti molari; talvolta questi canali determinano delle sporgenze nella parete del seno mascellare. Il pavimento è formato dal processo alveolare della mascella, e la sua parte più bassa si trova di solito a 1,25 cm circa sotto il livello del pavimento della cavità nasale. In una notevole percentuale dei casi, setti ossei, di varia estensione, irradiano dal pavimento del seno negli intervalli tra i denti: talora il pavimento è perforato dalle radici dei denti molari.

Il canale infraorbitario, di solito, sporge nell’interno del seno, formando un rilievo ben apprezzabile, che si estende dalla volta alla parete anteriore. L’ampiezza della cavità presenta delle variazioni individuali e può persino essere diversa nei due lati.

Il corpo dell’osso mascellare è vacuo, ed è occupato dal seno mascellare, il cui tetto costituisce il pavimento dell’orbita oculare. Al seno mascellare si accede, di solito, per via intraorale, praticando una piccola breccia ossea: si può correggere una diplopia oculare passando per il seno mascellare e giungendo al bulbo. I turbinati chiudono il seno mascellare, lasciando solo una piccola apertura a livello del meato medio (è importante ai fini di un intervento per sinusite, in cui si drena in cavità nasale il materiale che sta nel seno mascellare).

Il seno mascellare ha rapporti molto intimi con le radici dei denti: talvolta la radice pesca addirittura nel seno (ricoperta solo dalla mucosa del seno), con la possibilità che si presentino problemi di due tipi:

• Infettivi: sinusiti odontogene
• Terapeutici: durante l’avulsione dentaria, l’apice del dente può finire nel seno mascellare, per manovre inconsulte dell’operatore o senza sua colpa: durante l’inspirazione diminuisce la pressione nel seno mascellare ed il pezzetto di radice fratturato può venire aspirato e causare danni da corpo estraneo

Mandibola

La mandibola è impari e non ha suture con altre ossa. Comprende un corpo, una branca montante con il condilo mandibolare, un processo coronoideo. Sulla superficie esterna troviamo la linea obliqua, che è una linea di forza; internamente corrisponde ad essa la linea miloioidea, dove si inserisce il muscolo omonimo, che funge da pavimento alla cavità orale. La spina mentoniera è pure inserzione di muscoli, importanti per l’apertura della bocca. Il nervo alveolare inferiore (V° paio) ha decorso intraosseo: si divide in un ramo cutaneo (forame mentale) ed uno per gli incisivi.

Articolazione temporo-mandibolare

Si tratta di una diartrosi doppia (cioè con interposto un disco articolare). Nel movimento mandibolare si ha, di norma, inizialmente un movimento a cerniera, seguito da uno scivolamento del condilo mandibolare. Se il condilo si porta eccessivamente in avanti, come può succedere nel corso di un ampio sbadiglio, o per un trauma, esso viene bloccato dall’eminenza detta tubercolo articolare, e risulta impossibile la chiusura della bocca. Per ridurre questa lussazione della mandibola, si cerca di abbassare il capo osseo e di portarlo nella cavità articolare; generalmente si usano i pollici, forzando con le spalle (occorre esercitare una pressione notevole, con il paziente rilassato); un’altra tecnica consiste nel premere fortemente sul mento dopo aver interposto qualcosa fra i denti posteriori. La riduzione (fatto comune a tutte le lussazioni) è tanto più difficile quanto più è tardiva.

Muscoli

I più potenti sono quelli deputati alla chiusura della bocca, poiché all’apertura collabora la gravità; essi sono il massetere, il temporale, gli pterigoidei (mediale e laterale). A livello dell'inserzione del massetere sullo zigomo, si esercita, con movimento, una trazione sull’arcata zigomatica che non la danneggia, essendo controbilanciata da alcuni fasci del muscolo temporale. Il muscolo digastrico è il più importante per l’apertura della bocca; da ricordare sono anche il muscolo genioioideo ed il muscolo miloioideo.

Strutture del cavo orale

Le ghiandole salivari si dividono in maggiori (sottolinguali e sottomandibolari) e minori, ampiamente distribuite nel cavo orale, in tutta la mucosa. La sottolinguale è divisa dalla sottomandibolare dal muscolo miloioideo e non comunica, a differenza della sottomandibolare, con la ghiandola controlaterale (da cui è separata dall’apparato muscolare della lingua), elemento utile nella diagnosi differenziale. La ghiandola parotide è attraversata dai rami del VII° paio, e questo può risultarne leso in corso di patologie e di interventi chirurgici.

Nella lingua è caratteristica la presenza di papille gustative, che sono di colorito più roseo del resto della mucosa. Le più numerose sono le filiformi, seguite dalle vallate (localizzate alla “V” linguale) e dalle fungiformi. Ai margini della lingua vi sono le papille foliate. Le gemme gustative sono localizzate sia sulla lingua (papille fungiformi e vallate, ma anche libere nella mucosa), ed anche sul palato molle ed uro, sulle tonsille e sulla cartilagine epiglottide. La lingua sente solo i 4 sapori fondamentali (salato, dolce, acido, amaro); alcuni aggiungono anche la sensazione alcalina o saponosa e l’elettrica. Il senso di "piccante" è legato alla sensazione tattile e termodolorifica. Importante è la componente olfattoria del gusto (che si evidenzia nei cibi caldi più che in quelli freddi).

La gemma gustativa comprende un poro gustativo interno ed uno esterno. Le cellule gustative (una volta ritenute di due tipi diversi) sono (in realtà) di un solo tipo, che si origina dalla mucosa e migra all’interno della gemma dall’esterno. La sostanza sapida si lega a recettori proteici localizzati sui microvilli, provocando depolarizzazione di membrana, con impulso per le vie nervose. Sono state isolate, per ora, due proteine recettrici. Esistono due nuclei gustativi centrali (un secondo recentemente evidenziato, in connessione con l’ipotalamo): queste connessioni spiegherebbero come l’irradiazione della lingua causi, oltre alla perdita del gusto, anche la perdita dell’appetito.

Da studi recenti, sembrerebbe che il sapore amaro sia percepito alla radice della lingua, il dolce diffusamente, il salato e l’acido alla punta e sui lati. L’atto della degustazione consiste in un movimento di schiacciamento della lingua sul palato, per stimolare i recettori di entrambi, con raggiungimento dell’optimum della sensazione. La funzione gustativa diminuisce con l’età ed è particolarmente alterata dal fumo. Alterazioni della funzione gustativa sono:

• L’ipogeusia, nel senso della diminuzione
• L’ageusia, cioè la completa mancanza del gusto: si ha dopo l’asportazione delle ghiandole salivari e nella sindrome di Sjögren
• La parageusia consiste nel fatto che il paziente confonde tra loro le sensazioni fondamentali
• La cacogeusia, sensazione di cattivo sapore per qualsiasi cosa si abbia in bocca
• La fantageusia è la percezione di un qualsiasi sapore in assenza di stimolazione alcuna

Per misurare la funzione gustativa, non esistono tests di rapida attuazione (le impressioni soggettive non sono utili); si possono dare alimenti (test di assaggio) con sostanze sapide per i tipi di sapori fondamentali a concentrazioni crescenti, identificando la soglia di percezione.

Innervazione

La maggior parte della componente nervosa dei denti dipende dal trigemino, di cui ci interessano soprattutto le branche mascellare e quella mandibolare. La mascellare innerva tutto il territorio del mascellare superiore; il ramo infraorbitario si distribuisce ai territori anteriori. Il nervo palatino anteriore passa per il grande forame palatino. Il mascellare inferiore è innervato in modo più semplice: il nervo si divide in un ramo cutaneo ed in uno alveolare. La sensibilità della lingua è data dal nervo linguale, ramo del mandibolare: a causa di ramificazioni, con l’anestesia si desensibilizza anche il labbro e metà della lingua.

Criteri diagnostici della nevralgia essenziale del trigemino:

• Stretta localizzazione al trigemino di un solo lato
• Rarissimi gli interessamenti si entrambi i trigemini
• Evoluzione ad accessi brevi (cioè la crisi dolorosa, intensissima, ma di breve durata, scompare del tutto e si ripresenta dopo poco tempo)
• Carattere provocato dagli accessi (trigger zone: da pizzicamento della guancia, ad esempio)
• Negatività all’esame neurologico

Da ricordare che la zona dell’angolo mandibolare è di competenza di C3 e non trigeminale. Nella nevralgia non vengono rispettati i territori cutanei di innervazione, poiché la turbativa è centrale e non rispetta la distribuzione periferica.

Vascolarizzazione

Importanti sono i punti di repere, nei quali occorre comprimere le arterie lese sull’osso, per evitare emorragie in caso di traumi:

• Arteria Temporale superficiale: al davanti del trago (cartilagine dell’orecchio)
• Arteria Facciale: al bordo inferiore della branca ascendente della mandibola
• Arteria Carotide: sulla colonna vertebrale (scaleno medio)

Le vene più importanti sono le Oftalmiche superiore ed inferiore, che drenano nel seno cavernoso e sono in connessione con il plesso facciale e con lo pterigoideo, situato dietro i molari. Un anestetico iniettato presso i molari senza aspirazione, oppure un processo infettivo, possono così giungere al seno cavernoso, provocando una tromboflebite (rara in epoca antibiotica).

I linfonodi al di sotto della mandibola drenano tutta la parte anteriore della faccia. I linfonodi sottomentonieri drenano in parte l’arcata superiore e labbro superiore, nonché il settore anteriore della lingua (facile accertamento diagnostico nel corso delle frequenti neoplasie, soprattutto carcinomi della lingua).

Mucose e gengive

La mucosa orale, di solito non cheratinizzata, è più o meno spesso tale a seconda delle zone e dell’esposizione a traumatismi. La mucosa del palato può essere distinta in due zone:

• Mucosa anteriore: solitamente adesa all’osso, più traumatizzata, che serve da appoggio alla lingua (questa zona, detta anche zona grassa, è dolorosa all’anestesia, che scolla i tessuti)
• Mucosa posteriore, ricca di ghiandole salivari e detta, perciò, zona ghiandolare.

La gengiva è la mucosa che ricopre i processi alveolari, è distinta in gengiva aderente, gengiva libera o tasca gengivale; le papille interdentali sono i sollevamenti della gengiva tra dente e dente. La gengiva aderente è fondamentale per il trofismo del tessuto: sottile, dall’aspetto più chiaro, è attaccata all’osso ed al cemento del dente da fasci di collagene che giustificano l’aspetto a buccia d’arancia. Questi fasci di fibre collagene molto intensi giustificano la prima fase dell’avulsione (peritomia) che è volta a liberarsi dalla presa di questi fasci.

Muscoli pellicciai

I muscoli elevatore comune del labbro superiore ed elevatore proprio del labbro superiore lasciano fra loro uno spazio libero, corrispondente all’apice del canino. È uno spazio triangolare. Talora capita che l’apice del canino fuoriesca da tale spazio simulando una dacriocistite (canino = dente dell’occhio flogosi del sacco lacrimale).

Embriologia dei denti

Alla sesta settimana, l’ectoderma dietro gli abbozzi delle labbra si ispessisce e forma un cercine gengivale saldato alla faccia interna del bordo labiale. A livello del cercine l’epitelio prolifera e le cellule affondano nel mesenchima e formano una lamina verticale: la lamina del solco labiale.

Questa si sdoppia in due foglietti e forma dietro ciascun bordo labiale un solco trasversale: il solco naso-labiale. La lamina anteriore rivestirà la faccia interna del labbro (cresta o lamina labiale), quella posteriore formerà la mucosa che ricopre i processi alveolari, cresta alveolare.

Dalla lamina alveolare, in direzione orizzontale, le cellule continuano a proliferare formando una lamina epiteliale secondaria, che si addentra nel mesenchima, orizzontalmente, assumendo forma a ferro di cavallo: è la lamina dentale.

Dalla lamina dentale, dalla sua faccia inferiore, si sviluppano, per proliferazione ectodermica ed approfondimento nel mesenchimale, delle gemme epiteliali, in totale 20 (10 per l’arcata superiore e 10 per quella inferiore), dalle quali originano i denti decidui. Ogni gemma è formata da un ammasso di cellule epiteliali a forma di colonna che si approfondano finché ad un certo punto si apprestano e prendono disposizione a clava, poi a coppa, infine a campana, per invaginazione della estremità profonda. La gemma epiteliale, con ulteriori trasformazioni, costituirà l’organo dello smalto.

Alla 9^th settimana si perde la connessione tra la gemma e l’epitelio della mucosa esterna: rimane, quindi, l’addensamento epiteliale a campana isolato nel mesenchima, il quale, all’interno della campana, si attiva, prolifera e dà la papilla dentale, da cui si originerà la polpa dentale, mentre il mesenchima esterno pure si attiva e si organizza a formare il sacco dentale.

L’organo dello smalto è la gemma che si è evoluta ed è costituita in sezione da:

• Strato epiteliale esterno di cellule piatte
• Strato epiteliale interno di cellule cilindriche, dette ameloblasti, cioè formanti lo smalto
• Reticolo stellato, o strato intermedio: è lo strato di aspetto mesenchimale che si trova tra i due epiteliali, ed è detto polpa dell’organo dello smalto: è formato da cellule ramificate

Intanto l’estremità profonda dell’abbozzo dentario si fa più accentuata ed assume l’aspetto a calice, mentre le cellule mesenchimali della papilla, che si trovano a ridosso dello strato dentario interno, formano la membrana adamantina, si organizzano e si differenziano in odontoblasti: essi producono la predentina, che si situa sotto lo strato epiteliale interno, poi si calcifica e diviene dentina definitiva.

Pre-dentina + calcio = dentina

Lo strato di dentina si ispessisce e gli odontoblasti si spostano verso la papilla dentale, lasciando nella dentina un sottile processo citoplasmatico (Fibre di Tomes): tali odontoblasti rimangono sempre attivi a produrre dentina. Intanto le restanti cellule del mesenchima della papilla dentaria formano la polpa, che tende a divenire sempre più stretta, mentre cresce l’apposizione di dentina.

Nella zona di riflessione tra strato epiteliale interno ed esterno, le cellule cominciano a crescere in strato unico che si porta in basso ed è formato, quindi, da cellule epiteliali che si riassorbono e formano la guaina epiteliale della radice o Guaina di Hertwig. Le cellule della papilla dentale, a contatto con questa guaina, infatti, si differenziano in odontoblasti e depongono uno strato di predentina-dentina continuo con quello...