Otorinolaringoiatria - chirurgie specialistiche

Otorinolaringoiatria

Prof. Alessandra Rinaldo

Orecchio

L’orecchio è composto da:

• Parte esterna
• Media
• Interna

L’orecchio trasforma un impulso sonoro in impulso elettrico, codificato poi a livello encefalico. La percezione del suono è infatti a livello encefalico.

La parte esterna dell'orecchio

La parte esterna è composta da un padiglione auricolare con un condotto uditivo esterno che finisce dove c’è la membrana timpanica, confine tra orecchio esterno e medio.

La parte media dell'orecchio

La parte media ha la catena dei 3 ossicini: staffa, incudine e martello. Il manico del martello si appoggia sul timpano. La base della staffa, chiamata platina, si appoggia su una struttura chiamata finestra ovale, la quale è chiusa da una membrana elastica. L’orecchio medio comunica con la mastoide. La tuba di Eustachio connette l’orecchio medio con la rinofaringe e mantiene una adeguata pressione all’interno dell’orecchio medio.

La parte interna dell'orecchio

Dalla finestra ovale in poi si parla di orecchio interno. È sede della coclea che contiene l’organo del Corti, la parte neuro sensoriale dell’orecchio. L’onda sonora entra nell’orecchio esterno, fa vibrare il timpano, il manico del martello vibra ed essendo articolato con gli altri due ossicini, fa vibrare l’intera catena ossiculare. La platina della staffa fa vibrare la membrana della finestra ovale, che trasmette le vibrazioni sonore nel liquido, facendo attivare le cellule neurosensoriali che produrranno impulsi elettrici alle fibre nervose dell’udito fino all’encefalo, dove verrà codificato.

Ogni cellula neurosensoriale è deputata a una determinata frequenza. La cellula attivata manda un impulso elettrico a una determinata fibra, il segnale viene codificato dall’encefalo. Qualsiasi interruzione in questo processo creerà un problema di udito. Se il problema è nella parte neurosensoriale, il danno è irreparabile.

Nell’orecchio interno, oltre all’apparato neurosensoriale, c’è anche l’organo dell’equilibrio o apparato vestibolare. L’apparato vestibolare è caratterizzato da due canali semicircolari. Anche questi canali sono riempiti del liquido che riempie la coclea. Le fibre nervose si attivano con il movimento e fanno capire al cervello i movimenti che facciamo. Le fibre raggruppate formano il nervo vestibolare. Qualsiasi problema ad esso crea disequilibrio, che si manifesta con capogiri, vertigini ecc.

Funzioni dell'orecchio

• Ricezione e trasporto dell’energia vibrante eseguita dall’orecchio esterno, medio e parte dell’interno
• Trasformazione dell’energia vibrante in energia nervosa, parte cocleare dell’orecchio interno
• Mantenimento dell’equilibrio eseguita dal labirinto posteriore

Definizioni

→Ipoacusia: Qualsiasi diminuzione unilaterale o bilaterale della capacità uditiva, che può essere:

• Trasmissiva: Possibili lesioni alla parte di ricezione e trasporto dell’energia vibrante. Quindi lesioni all’orecchio esterno, medio e in parte all’interno (liquidi labirintici e membrane). All’audiogramma il tracciato della via aerea è deficitario, mentre quello osseo è normale.
• Neurosensoriale o percettiva: Riguarda la parte di trasformazione del segnale acustico in segnale elettrico, quindi le cellule neurosensoriali del Corti, le vie nervose o ai centri corticali. È un problema non risolvibile, all’audiogramma i grafici della via ossea e della via aerea combaciano.
• Mista: All’audiogramma si ha un innalzamento di entrambe le soglie ma i due grafici V.A e V.O non combaciano come nell’ipoacusia neurosensoriale.

→Anacusia: Perdita totale unilaterale della funzione uditiva

→Cofosi: Perdita totale bilaterale dell’udito

→Sordastro: È il bambino con grave ipoacusia bilaterale, in cui permane qualche residuo uditivo da utilizzare (quindi non ha perso completamente la capacità uditiva)

→Sordomuto: È il bambino colpito da cofosi congenita o acquisita. Non parla perché non ha mai percepito stimoli uditivi

→Presbiacusia: Ipoacusia neurosensoriale che si manifesta nel soggetto adulto, interessante inizialmente i toni acuti, e dovuta alla precoce senescenza dell’organo del Corti (dovuta all’età ecc.)

→Autofonia: Rinforzo della sensazione uditiva provocata dalla propria voce (per occlusione del condotto uditivo esterno o per alterata funzione tubarica). Tipico di quando si ha un raffreddore, che si sente come un rimbombo della propria voce nell’orecchio, oppure quando ci si tappa le orecchie che si sente la propria voce amplificata.

→Otodinia: Dolore auricolare causato da un processo patologico dell’orecchio. Può essere provocata (foruncolo del condotto) o spontanea (otite media acuta).

→Otalgia: Dolore auricolare che si manifesta senza lesioni otologiche. Può essere riflessa (lesioni infiammatorie della lingua, denti, faringe o laringe) o nevralgica (accompagna la nevralgia del trigemino, del glosso-faringeo, del ganglio sfeno-palatino).

→Otorrea: Fuoriuscita di liquido dal condotto uditivo esterno. Può essere sierosa, muco, mucopurulento, purulente, fetida. Se c’è sangue si parla di otorragia. Se c’è liquor si parla di cranio-otoliquorrea.

→Acufene: Percezione sonora in assenza di stimolazione fisiologica dei recettori cocleari (ad esempio quando si sta davanti alla cassa ad un concerto e si sente un fischio). Può essere causato da un trauma acustico (un botto sparato troppo vicino all’orecchio ad esempio).

→Vertigine: Sensazione che consegue alla modificazione dei rapporti dello schema corporeo con l’ambiente che ci circonda. Il cervello non codifica la posizione in cui il corpo è. Può essere:

• Soggettiva: Il paziente riferisce la sua instabilità nei confronti di quello che lo circonda.
• Oggettiva: Il paziente riferisce l’instabilità di ciò che lo circonda (vede l’ambiente girare).

→Nistagmo oculare: Movimento tonico-clonico, coordinato, involontario e ritmico dei globi oculari. Si riconoscono una fase lenta e una rapida.

Diagnosi strumentale audiologica

Gli scopi dell’audiologia sono:

• Dimostrare la presenza di un deficit uditivo
• Definire la sede della lesione
• Definire l’entità del deficit uditivo
• Definire la possibilità di correggere un deficit uditivo mediante protesi
• Valutare l’efficacia della protesizzazione

Le tecniche audiometriche possono essere:

• Soggettive: Si basano sulla risposta del paziente
  • Acumetria
  • Audiometria tonale liminare
  • Audiometria tonale sopraliminare
  • Audiometria vocale
  • Audiometria automatica
• Oggettive: Sono misurazioni indipendenti dalla risposta del paziente
  • Impedenzometria
  • Potenziali evocati uditivi del tronco encefalico (ABR)
  • Emissioni otoacustiche
  • Mappe cerebrali
  • Misure protesiche in situ

→Impedenzometria: Esame oggettivo che fornisce indicazioni sul funzionamento del sistema timpano-ossiculare mediante la timpanometria. Si usa uno strumento con un auricolare di gomma, lo si appoggia nell’orecchio e lo strumento varia la pressione atmosferica all’interno dell’orecchio, facendo spostare lievemente il timpano.

Un timpanogramma normale, detto anche di tipo A, forma una V rovesciata, con valori normali di compliance e con picco centrato sui valori intermedi di pressione. Un timpanogramma piatto, o di tipo B, è una curva appiattita con una notevole riduzione della compliance. È tipico del “glue ear”. Può essere dato da una perforazione del timpano. Un timpanogramma retratto, o di tipo C, presenta un picco spostato verso valori negativi di pressione. È tipico di insufficienza tubarica.

Lo studio del riflesso cocleo-stapediale consente di verificare l’integrità del circuito nervo acustico-tronco encefalico-nervo facciale. Il riflesso cocleo-stapediale è uno strumento di difesa contro rumori improvvisi e molto alti, i quali innescano la contrazione del muscolo stapedio che fissa la staffa nella finestra ovale, bloccando la catena ossiculare, per impedire il danneggiamento della coclea interrompendo la trasmissione del segnale intenso.

→Audiometria tonale liminare: Test che determina la minima intensità acustica percepibile dal paziente, alle diverse frequenze del campo tonale. È l’esame principale per fare diagnosi di ipoacusia e determinarne il tipo. La ricerca della soglia deve essere condotta secondo due modalità:

• Via aerea (VA): Suono inviato da una cuffia, si mette in funzione tutto l’apparato uditivo
• Via ossea (VO): Mediante un vibratore appoggiato sulla mastoide, ci sarà l’attivazione diretta della coclea; quindi, il test non sarà influenzato da lesioni a carico dell’orecchio esterno e medio.

Mettendo il vibratore sulla mastoide il suono bypassa l’orecchio esterno e medio, stimolando direttamente i liquidi endolinfatici dell’orecchio interno. Se il soggetto ha un tappo, otite, problema catarrale, con la cuffia sente meno a differenza del vibratore sulla mastoide, il quale dà la percezione di quanto sente a livello neurosensoriale col nervo uditivo. La parte più importante è la via ossea in quanto se sono danneggiate le fibre neurosensoriali, il danno sarà irreparabile. L’udito sociale è il range che serve per vivere una vita normale. (rettangolo azzurro)

I grafici delle due orecchie si disegnano con una simbologia precisa (indicata nella legenda). Nella normoacusia il grafico audiometrico sarà a livello 0 delle ordinate, da 20 dB in giù si ha una perdita di udito. Non è possibile che la via ossea sia peggiore della via aerea in quanto la via ossea è quella neurosensoriale. Una curva in discesa (più alta la frequenza, più dB servono per sentirla) è tipica della presbiacusia, quindi un calo fisiologico dell’udito. Una curva in salita indica che il soggetto sente meglio gli acuti che i bassi. Una curva pantonale indica che il paziente avrà difficoltà a sentire tutte le frequenze. Una curva a corda molle è sinonimo di deficit congeniti di un paziente giovane. La curva con deep è tipica di uno che lavora in ambienti rumorosi, musicisti, militari. Le ipoacusie di tipo misto presentano un deficit di entrambe le vie, ma senza la loro sovrapposizione.

Audiometria vocale

→ Permette di valutare la capacità del sistema uditivo di percepire e interpretare la voce umana. Quindi, invece di far sentire dei suoni singoli, al paziente vengono ripetute delle parole e finché non le ripeterà corrette si aumentano i decibel. Serve a valutare:

• La disabilità sociale a causa dell’ipoacusia
• Selezione e collaudo della protesi acustica
• Conferma della soglia tonale e del tipo di ipoacusia

Patologie che l'orecchio può incontrare

Dermatiti e dermatosi

• Eczema: Processo dermo-epidermico di natura disreattiva che colpisce il meato acustico esterno e il padiglione auricolare. Provocato da molteplici sostanze esogene ed endogene in soggetti con stato allergico.
• Erisipela: Dermatite causata da un’infezione streptococcica propagatasi attraverso una soluzione di continuo della cute del padiglione auricolare.
• Pericondrite e condrite: Processo infiammatorio a carico del pericondrio e della cartilagine del padiglione auricolare; segue spesso l’eczema, la foruncolosi del meato acustico esterno e l’otoematoma.
• Condrodermatite nodulare dolorosa: Nodulo doloroso del padiglione di solito localizzato sull’elice (vicino al tubercolo di Darwin) nel sesso maschile nella mezza età.
• Foruncolo: Processo suppurativo acuto a carico di un follicolo pilo-sebaceo del meato acustico esterno. Provoca dolore.
• Otite esterna bolloso-emorragica: Comparsa di vescicole o bolle, uniche o multiple, a contenuto siero-ematico o francamente ematico, in sede timpanica e sulla cute della parte più interna del meato.
• Herpes zoster oticus: Dermatite provocata dalla localizzazione del virus dell’Herpes zoster ai gangli, tronchi nervosi e bulbi del VII e VIII NC.
• Otomicosi: Micosi del meato acustico esterno a decorso subacuto o cronico provocata da funghi del genere Aspergillus o Penicillus.

Processi flogistici dell'orecchio medio

• Aspecifici
  • Acuti
    • Otite sierosa
    • Otite mucosa
    • Otite purulenta
  • Cronici
    • Otite mucosa
    • Otite purulenta
• Semplice
• Colesteatomatosa
• Specifici
  • Otite tubercolare
  • Sifilitica

Esiti dei processi flogistici auricolari

• Timpanosclerosi
  • Diffusa
  • Circoscritta
    • Sindrome del blocco della testa del martello
    • Pseudo-otosclerosi timpanosclerotica
• Timpanosclerosi colesteatomatosa

Otite media mucosa: È una flogosi dell’orecchio medio caratterizzata da essudato mucoso, torbido, adesivo, consistente, omogeneo, vischioso, di colorito giallastro, difficilmente aspirabile. Rappresenta quasi sempre la rapida evoluzione dell’otite media sierosa. È anche detto glue ear per il muco denso. Colpisce i bimbi in tenera età ed è caratterizzata da ipoacusia trasmissiva. Come prima causa si ha l’ipertrofia delle adenoidi. I fattori di rischio sono divisi in eziologici, legati all’ospite e legati all’ambiente.

Sintomi:

• Otodinia
• Ipoacusia mono o bilaterale trasmissiva
• Flogosi delle prime vie aeree (raffreddori ecc.)

Diagnosi:

• Anamnesi
• E.O otoscopia, pneumotoscopia
• Timpanogramma: rappresenta una curva di tipo B (piatta)
• Audiogramma: rivelerà un’ipoacusia di tipo trasmissivo monolaterale