Ortopedia – Osteopetrosi

Caratteristiche dell'osteoporosi e presentazione clinica

Alla rarefazione del tessuto osseo seguono caratteristiche alterazioni anatomopatologiche: allargamento dei canali vascolari con ridotto numero ed ampiezza di trabecole; aumento del numero di osteoni incompleti; aumento del numero di lacune osteocitarie disabitate; aumento della superficie di riassorbimento. Quando tali lesioni superano un punto critico l'osso può non resistere alle normali sollecitazioni meccaniche e può subire una frattura. A questo punto l'osteoporosi diventa un problema clinico manifesto.

La presentazione clinica della malattia dipende dalla sede di frattura: nella maggior parte dei casi si ha un interessamento del collo femorale (con una frequenza di 1 donna su 3 e di 1 uomo su 7 con età superiore ai 70 anni) e/o un interessamento vertebrale, soprattutto a livello dorsale basso o a livello lombare. La malattia colpisce più frequentemente una donna che ha passato da qualche anno la menopausa.

L'iter diagnostico da seguire viene...

1. FATTORI DI RISCHIO
• anamnesi familiare positiva
• corporatura snella
• menopausa precoce
• alcool
• fumo di sigaretta
• dieta povera di calcio
• scarsa attività fisica
2. QUADRO CLINICO
• dolori
• limitazione dei movimenti
• dorso incurvato
• riduzione di statura
• fratture traumatiche o atraumatiche
3. DENSITÀ OSSEA
• riduzione
4. RADIOLOGIA
• radiotrasparenza
• disegno trabecolare
• deformazione dei corpi vertebrali
• vertebra a telaio
5. LABORATORIO
• vescalcemia
• fosforemia
• fosfatasi alcalina
• creatinina
• reperti normali

Al laboratorio, calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina e livelli di paratormone sierici sono normali così come calciuria e fosfaturia.

La perdita di calcio deve essere superiore al 25% perché si abbiano modificazioni dell'aspetto osseo significative dal punto di vista radiologico. Sono molto importanti le alterazioni a livello dei corpi vertebrali con rarefazione del tessuto spongioso, con striatura verticale dovuta alla ristrutturazione dell'osso con perdita di trabecole.

orizzontali ed inspessimento di quelle verticali. Conseguentemente, le vertebre dapprima appaiono biconcave ed a ciò può seguire un vero e proprio collasso caratterizzato da deformazione a cuneo trapezoidale o appiattimento della vertebra. Una riduzione delle trabecole compare anche a livello femorale e viene quantificata mediante l'indice di Singh.

La valutazione della densità ossea tramite la mineralometria ossea computerizzata (MOC) permette di determinare l'entità della perdita ossea e di monitorizzare l'efficacia della prevenzione e del trattamento.

La terapia farmacologica varia a seconda del tipo di osteoporosi da trattare; è indispensabile quindi un preliminare corretto orientamento diagnostico: esso consente, infatti, di evitare che la diagnosi di osteoporosi rappresenti una diagnosi "di comodo" per altre patologie di difficile inquadramento, e permette, in secondo luogo, di impostare una terapia adeguata, scegliendo in modo

opportuno le dosi e le modalità di impiego dei vari composti.

Osteoporosi postmenopausale: il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla associazione di estrogeni, calcio ed eventualmente vitamina D. In tutti i casi di trattamento estrogenico è consigliabile associare anche un progestinico. Quando l'osteoporosi progredisce e compaiono nuove fratture si può ricorrere alla calcitonina.

Osteoporosi senile: la terapia di prima scelta è rappresentata dalla supplementazione di calcio con aggiunta di vitamina D, mentre risultati poco soddisfacenti sono stati ottenuti con l'impiego di calcitonina. La terapia delle forme secondarie si basa invece sul controllo della malattia di base. A tutto ciò si deve aggiungere l'esercizio fisico, essendo l'immobilizzazione un fattore favorente l'osteoporosi, ed un'alimentazione equilibrata.

Rachitismo ed osteomalacia. Questo gruppo di malattie comporta un indebolimento diffuso ed

alterazioni strutturali dell'osso causati da una inadeguata mineralizzazione della matrice osteoide. Si parla di racchitismo se si verifica nell'età pediatrica e di osteomalacia nell'età adulta. Nel racchitismo si assiste ad un difetto di mineralizzazione non solo a carico dell'osso ma anche a carico della matrice cartilaginea epifisaria con le conseguenti deformazioni presenti in questa malattia. Lo studio dell'etiopatogenesi comprende differenti cause: affinché si abbia l'ossificazione non è sufficiente l'attività osteoblastica, ma è necessaria un'adeguata quantità di calcio e fosforo nel sito di mineralizzazione. Diverse situazioni possono determinare racchitismo o osteomalacia: - deficit o alterato metabolismo della vitamina D (racchitismo comune): ridotto apporto alimentare o alterata sintesi endogena o difetto nella idrossilazione a 1,25 diidrocolecalciferolo. Una insufficiente quantità o funzione

La carenza di vitamina D determina un ridotto assorbimento intestinale di calcio e una ridotta mobilizzazione di calcio dall'osso con conseguente ipocalcemia; quest'ultima a sua volta stimola la produzione di PTH che tende ad aumentare la calcemia stessa con contemporaneo aumento dell'escrezione renale di fosforo. L'abbassamento della fosforemia oltre un certo livello impedisce una normale mineralizzazione dell'osso.

Rachitismo vitamino D-resistente: si tratta in gran parte di forme "secondarie" a malattie a carico del fegato, dell'intestino, del rene (insufficienza renale e tubulopatie primitive con sindrome di De Toni-Debrè-Fanconi, acidosi renale, ipercalciuria idiopatica) e del metabolismo (cistinosi, malattia di Wilson, tirosinosi), a tumori, alla neurofibromatosi di Recklinghausen, alla displasia fibrosa di Albright, ad intossicazioni. Esistono inoltre delle forme "primitive", rappresentate dall'ipofosfatemia ereditaria, dal

rachitismopseudocarenziale familiare e dal rachitismo vitamino D-resistente tardivo.

Fisiopatologia: la continua produzione da parte degli osteoblasti di matrice organica ossea che non viene adeguatamente mineralizzata determina la formazione di un tessuto che viene detto "osteoide" non calcificato, più leggero e deformabile di quello normale. Da ciò derivano le deformazioni scheletriche come tumefazioni delle cartilagini di accrescimento ipertrofiche, curvature patologiche a livello delle diafisi delle ossa lunghe dovute alle influenze meccaniche sull'osso non più sufficientemente rigido, difetti di sviluppo e, nelle forme più gravi, l'insorgenza di fratture spontanee. Inoltre quando l'ipocalcemia è presente, si possono avere ipotonia, debolezza muscolare e, nelle forme più gravi, tetania.

Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche si devono distinguere quelle del rachitismo da quelle dell'osteomalacia:

le alterazioni scheletriche descritte possono essere evidenziate. Si possono osservare zone di dirammollimento del cranio e ritardo nella chiusura delle fontanelle, curvatura del femore e della tibia, e a volte anche a carico dell'avambraccio e della pelvi. Inoltre, possono essere presenti le conseguenze di una grave ipocalcemia, come tetania, laringospasmo e convulsioni. La diagnosi di osteomalacia può essere fatta attraverso esami clinici, di laboratorio e strumentali. Nei casi di deficit di vitamina D, si possono osservare valori normali di calcemia, bassi livelli di fosforemia e 1,25-diidrossicolecalciferolo, elevata fosfatasi alcalina, bassa calciuria e elevata fosfaturia. All'esame radiologico è possibile evidenziare le alterazioni scheletriche descritte.

l'opacità dell'osso è di solito ridotta in modo abbastanza omogeneo con ritardo nella comparsa dei nuclei di ossificazione (rachitismo) oppure si può osservare una diminuzione delle trabecole ed assottigliamento della corticale (osteomalacia). Nel rachitismo si evidenziano inoltre l'assottigliamento delle ossa craniche e la eventuale craniostenosi, la cifosi dorso-lombare con corpi vertebrali a doppio contorno, l'allargamento delle estremità costali, che appaiono concave, a cupola (aspetto a "pagoda"), nonché sfrangiate, la riduzione della densità e della struttura trabecolare diafisaria, l'aspetto lamellare del periostio.

La terapia è diversa a seconda delle cause: la vitamina D per os corregge i deficit alimentari. Nel caso di un difetto della sua idrossilazione si può somministrare il calcitriolo (o 1,25 diidrossicolecalciferolo). Malattia di Paget. Si tratta di una patologia cronica, diffusa o localizzata.

a carico dello scheletro adulto, caratterizzata da un eccessivo riassorbimento osseo, a cui fa seguito una reazione riparativa fibrosa o ossea disordinata e riccamente vascolarizzata, con conseguenti dolori diffusi ed alterazioni della struttura ossea. L'etiologia è sconosciuta anche se recenti studi hanno permesso di ipotizzare un'etiologia virale: nelle cellule ossee di pazienti affetti da morbo di Paget si sono infatti evidenziati inclusi cellulari costituiti dall'mRNA nucleocapsidico del virus del morbillo. In altri casi tali inclusi verrebbero attribuiti ad un virus respiratorio sinciziale. In alcune aree dell'Inghilterra si è evidenziato che molto più frequentemente i pazienti affetti da Paget possedevano uno o più cani, rispetto ai soggetti sani, e questo suggeriva l'ipotesi che la malattia potesse essere determinata da un virus trasmesso dal cane all'uomo. Nella malattia di Paget si ha un accelerato turnover osseo (fino a 20 volte).

superiore al normale). Dapprima si ha un riassorbimento circoscritto dell'osso a cui segue la deposizione di osso abnorme. Questo avviene in zone ossee vicine, dando origine a quadri intermedi detti a "mosaico". Conseguentemente si verifica una minore resistenza dell'osso al carico ed una sua facile deformabilità, clinicamente manifesti soprattutto a carico di tibia e femore con una tipica curvatura a "parentesi" degli arti (a concavità mediale nel femore e posteriore nella tibia).

Clinicamente la malattia esordisce con un dolore osseo spontaneo, profondo, mallocalizzato, spesso accentuato dall'attività fisica. A ciò si associa alterata deambulazione. L'incremento volumetrico a carico del cranio può determinare vertigini e/o ipoacusia; raramente si hanno disturbi neurologici fino alla tetraplegia da danno midollare a livello del grande forame occipitale, provocata dalla neoproduzione di osso pagetico in tale sede.