Ortopedia

FRATTURA DI GAMBA ESPOSTA.

FRATTURA DEL PICONE TIBIALE. Viene trattata con sintesi interna oppure esterna.

DISTORSIONE CAVIGLIA. È una distorsione che può interessare i 3 legamenti: deltoide

(legamento forte e mediale) talofibulare (perone) anteriore e posteriore (legamenti

. .

laterali) e calcaneofibulare (perone) Viene trattata con un tutore

LEZIONE 3 – 27 aprile ’20

SPALLA

La spalla, come anche il ginocchio, viene trattata con artroscopia (laparoscopia per

organi interni). L’artroscopia si è sviluppata intorno agli anni ’50, ed è stata

un’autentica rivoluzione nel campo delle tecniche chirurgiche. Il chirurgo infatti lavora

guardando uno schermo e non più il campo operatorio.

Il vantaggio è che si può fare sia diagnostica che chirurgia in un unico momento.

L’artroscopia è una manovra mininvasiva e le tecniche più avanzate sono a livello

della spalla e del ginocchio.

PORTALI ARTROSCOPICI.

Instabilità, capsulite, lesione del sotto scapolare:

1. Portale posteriore incisione cutanea ad 2-3 cm inferiore e 2 cm mediale



all’angolo postero-esterno dell’acromion

2. Portale di Matthews anterosuperiore, incisione cutanea a 1,5 cm inferiore e



mediale all’angolo anterolaterale dell’acromion.

3. Portale di Wolf anteroinferiore, incisione cutanea laterale al processo



coracoideo

Lesione cuffia dei rotatori e/o conflitto sub-acromiale:

1. Portale posteriore incisione cutanea ad 2-3 cm inferiore e 2 cm mediale



all’angolo postero-esterno dell’acromion.

2. Portale laterale 2-3 cm inferiore al processo laterale dell’acromion, anteriore



alla porzione post bursale

3. Portale anteriore incisione cutanea laterale al legamento C-A



ANATOMIA

La spalla è un complesso articolare costituito da quattro articolazioni:

- Scapolo-omerale

- Scapolo-toracica

- Acromion-claveare

- Sterno-claveare

Il normale funzionamento richiede la normale coordinazione motoria di tutti gli

elementi articolari.

L’articolazione gleno-omerale è un’enartrosi: le due superfici sono costituite da un

segmento a sfera (testa dell’omero) e da una porzione cava (glenoide della scapola).

L’arco di movimento della spalla è costituito da:

- Scapolo-omerale (0°-90°)

- Scapolo-toracica (90°-160°)

- Inclinazione controlaterale del tronco (160°-180°).

Gli elementi di stabilità articolare possono essere:

- STATICI: superfici articolari, congruenza articolare, labbro glenoideo, complesso

capsulo-legamentoso, pressione intrarticolare negativa, fattori idrodinamici

- DINAMICI: cuffia dei rotatori, CLB (capo lungo bicipite), stabilizzazione della

scapola, propriocezione.

SCAPOLA la scapola poggia con la sua faccia anteriore sul tronco e a riposo è



ruotata anteriormente di 30°. La glenoide è inclinata supero-medialmente di circa 5° e

rispetto al piano della scapola presenta un grado di versione nel piano trasverso.

OMERO la testa omerale forma con la diafisi un angolo di 130°-150° e con essa ha



un angolo di retroversione di 20°-30°. Ha stabilità intrinseca.

LEGAMENTI EXTRA-ARTICOLARI legamento coraco-claveare (conoide – trapezoide) e



coraco-acromiale. Sono legamenti che si rompono facilmente nelle lussazioni acromio-

claveari.

CAPSULA in riposo funzionale presenta una certa lassità. È rinforzata dal legamento



coraco-omerale e dai legamenti g-o. È avvolta da un astuccio tendineo

(sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo).

LEGAMENTI INTRA-ARTICOLARI. Sono i legamenti gleno-omerale superiore (SGNL),

medio (MHGL) e inferiore (IGHL).

CERCINE GLENOIDEO. È un anello fibroso che ricopre il margine della cavità glenoidea

e da inserzione alla capsula e ai relativi legamenti gleno-omerali. Superiormente si

inseriscono le espansioni del tendine del capo lungo del bicipite e ha una sezione

triangolare.

CLB. Fattori dinamici: si oppone alla traslazione superiore della testa omerale durante

l’abduzione; migliora la compromissione articolare; si oppone alla traslazione anteriore

a spalla abdotta ed extraruotata.

LA CUFFIA DEI ROTATORI. È costituita da 4 muscoli: sovraspinoso, sottospinoso, piccolo

rotondo e sottoscapolare.

LA PATOLOGIA DELLA SPALLA

Spalla dolorosa:

- Periartrite calcifica

- Conflitto subacromiale

- Lesione cuffia rotatori

- Patologia reumatica

- Spalla congelata

Spalla instabile

- TBS: dislocazione unilaterale traumatica con una lesione di Bankart, di solito

richiede il trattamento chirurgico.

- AMBRI: instabilità multidirezionale atraumatica bilaterale, che necessità solo di

riabilitazione e raramente di trattamento chirurgico.

- AIOS: instabilità acquisita da STRESS, specialmente gli atleti lanciatori.

Necessita di intervento chirurgico.

- Patologia del CLB

Anamnesi ed esame obiettivo possono e devono consentire la diagnosi, mentre gli

esami strumentali devono unicamente definire il danno ed il planning operatorio.

Imaging

- Radiografia

- TAC: in casi selezionati

- RM: solo moderatamente affidabile nelle lussazioni acute.

LUSSAZIONE ANTERO-INFERIORE

È la più frequente la spalla va in avanti e sotto.



La lesione per questo va ridotta. La riduzione può essere incruenta o cruenta. Il primo

intervento è sempre la riduzione incruenta, cioè senza trattamento chirurgico.

Le due lesioni che si evidenziano sono:

1. Lesione di Bankart lesione del cercine glenoideo nella porzione antero-



inferiore

2. Lesione di Hill Sach lesione d’impatto della testa omerale nella sua porzione



antero-inferiore.

Le direzioni possono essere:

- Anteriore

- Posteriore: se la lussazione è posteriore non si vede nulla dalla radiografia, ma

alla TAC si vede. Ha quindi una diagnosi difficile, elevazione limitata,

appiattimento anteriore della spalla e una prominenza della coracoide. Nel 90%

è misconosciuta.

- Superiore

- Inferiore

I trattamenti possono essere:

1. CONSERVATIVO spesso insoddisfacente per l’elevato tasso di recidive. Ricorda:

più il paziente è giovane più c’è il rischio di recidive.

2. CHIRURGICO è di tipo mininvasivo (artroscopia), ricostruzione del cercine.

Nella maggior parte dei casi avviene a cielo aperto = INTERVENTO DI LATARJET

prevede la realizzazione di uno "scudo muscolare" davanti alla spalla



interessata, realizzato rimuovendo una porzione d'osso su cui si innestano

alcuni muscoli e ricollocandola a ridosso del fascio muscolare da stabilizzare.

LA CUFFIA DEI ROTATORI

La cuffia è costituita da 4 muscoli:

- Sovraspinoso

- Sottospinoso

- Piccolo rotondo

- Sottoscapolare

Colpisce le persone dai 60 anni in poi, per problemi di vascolarizzazione e di

conseguenza necrosi della lesione.

Arco coraco-acromiale: è il legamento che corre dall'acromion della scapola al

processo coracoideo della scapola e che forma una caratteristica struttura ad arco,

chiamata arco coraco-acromiale. Il suo compito è prevenire lo spostamento in

direzione superiore della testa dell'omero.

Conflitto subacromio-claveare: è una sintomatologia che provoca dolore alla spalla e

consiste nella compressione del tendine del muscolo sovraspinato durante il

movimento di sollevamento del braccio e nella fase di ritorno alla posizione iniziale. Si

ha quando c’è un’artrosi o quando il tendine è infiammato e quindi si gonfia.

SINTOMATOLOGIA

- Dolore diurno e maggiormente notturno

- Dolore al braccio

- Limitazione funzionale su base antalgica

Per questo è utile il test di Neer che consiste nell’iniezione di lidocaina a livello dello

spazio articolare subacromiale.

Il meccanismo di lesione trauma (rara) o attrito (conflitto persistente che crea



microlesioni).

Eziologia delle lesioni tendinee:

1. Fattori ESTRINSECI conflitto, sovraccarico meccanico, stress ripetuti



2. Fattori INTRINSECI alterata vascolarizzazione, alterazioni tensili,



modificazione della matrice cellulare, invecchiamento.

L’invecchiamento è il singolo fattore più importante che contribuisce alla

patogenesi della rottura della cuffia dei rotatori.

Nel 90% dei casi è una lesione di tipo degenerativo.

Funzione ha 3 tendini extrarotatori e 1 intrarotatorio. Stabilizzano e deprimono la



testa omerale contrastando il deltoide (per questo il dolore si presenta la notte e non

durante il giorno).

DIAGNOSI: anamnesi 

- Localizzazione

- Modalità di comparsa “notturno”

- Irradiazione

- Analisi durante ROM

- Assunzione di farmaci

- Terapie fisiche e/o infiltrative

RMN:

- Stato involutivo delle componenti ossee e muscolari

- Ampiezza della breccia di lesione

- Atrofia muscolare con fenomeni di degenerazione adiposa

- Risalita della testa omerale.

Avere tanti test vuol dire che nessuno è quello giusto che garantisca una buona

diagnosi. Gli esami sono importanti per vedere se ci sono le calcificazioni, attraverso le

lastre.

Trattamento

1. INCRUENTO, consiste nel recupero del movimento, esercizi di allungamento e

potenziamento

2. CRUENTO, viene eseguito nel caso un trattamento incruento (conservativo)

fallisce. Consiste in reinserzione/satura, +/- decompressione subacromiale.

Il trattamento post-operatorio consiste nell’immobilizzazione per 21 giorni, con un

progressivo recupero dell’articolarità e recupero della forza.

Molto spesso però la lesione è IRREPARABILE. Il tendine rotto si ritrae, degenera e si

trasforma in grasso. Quindi si ha la lesione dei tendini e una notevole metaplasia

adiposa mm sovraspinoso.

Il trattamento per la lesione irreparabile può avere diverse opzioni:

- Palliative

- Pulizia artroscopica

- Spaziatore tra la testa dell’omero e l’acromion

Cosa fare nelle lesioni massive?? PROTESI INVERSA DI SPALLA. Si inverte la glena



con la testa dell’omero. Si può anche fare una protesi normale (artroprotesi) quando

c’è un’artrosi solo ossea e non a interessamento tendineo.

PATOLOGIA DELLA MANO

1. ARTROSI del trapezio-metacarpale: il problema principale è che coinvolge il



pollice e quindi altera la presa. Colpisce prevalentemente il sesso femminile fra i 55 ed

i 65 anni.

Terapia:

- Conservativa: cure mediche – fisiche, infiltrazioni

- Chirurgica: artrodesi, protesi, trapeziectomia

2. MALATTIA DI DUPUYTREN una patologia cronica, progressiva, ispessimento e

è

retrazione dell’aponeu