Ortopedia

NECROSI ASETTICA

Un’epifisi (una classica è la testa del femore), laddove non arriva più sangue come

deve arrivare, si raggrinzisce e va in necrosi e deve essere sostituita.

Le cause più frequenti della necrosi asettica della testa del femore sono:

- La lussazione traumatica dell’anca a seguito di una lussazione si va ad

interrompere il circolo vascolare

La necrosi radiograficamente si vede con una differenza di densità: la zona che

va in necrosi diventa più biancastra rispetto all’osso normale perché l’osso è più

compatto

I sintomi sono dolore e zoppia.

Come mezzo diagnostico si usa quindi la radiografia e successivamente si fa la

risonanza per definire lo stadio.

Il trattamento è sostitutivo si va a fare una sostituzione protesica. La via

chirurgica di accesso è varia: c’è la via posteriore (bisogna fare attenzione allo

sciatico), la via anteriore (bisogna fare attenzione alla femorale) e la via laterale

(quella più innocente perché non c’è quasi nulla). Secondo De Luca la migliore è

la via laterale.

Si va a fare l’osteotomia della testa del femore e poi la si va a lussare, una volta

rimossa la testa si va a fare la preparazione. Si va a rimuovere la cartilagine

(perché prima si usavano le protesi cementate, ora si usano le protesi a

osteointegrazione), si va a misurare la misura idonea della testa del femore. Si

impianta poi la protesi nella cavità acetabolare.

Poi si va a preparare la componente femorale andando a rimuovere il midollo

osseo, poi si va a mettere lo stelo (che prima era cementato e ora è a

osteointegrazione). Successivamente si va a provare la protesi andando a fare i

vari movimenti (flesso-estensione, intra ed extra rotazione, adduzione e

abduzione) per vedere se la protesi mantiene o si lussa.

Alla prima giornata di intervento vi va a fare la mobilizzazione del collo piede e

del ginocchio; alla seconda giornata si sta seduti e alla terza giornata ci si alza

in piedi. PATOLOGIE DELL’ARTO SUPERIORE

PARALISI OSTETRICA: è una patologia che avviene durante l’espletamento del parto: il

nascituro può subire uno stiramento del plesso brachiale.

Si crea una distocia (alterazione dell’espletamento del parto): può essere causato da

una macrosomia (il bimbo è troppo grosso e si incarcera), oppure si può avere una

presentazione di spalla o di faccia o di podice (mentre la presentazione normale è

quella di vertice). Qualsiasi presentazione anomala può predisporre a patologie che

possono avvenire durante l’espletamento del parto: una è la paralisi ostetrica. Ma si

può avere anche la frattura di clavicola.

A seconda dell’altezza a cui avviene lo stiramento (che avviene tra C5 e T1) si possono

avere vari esiti:

- C5-C6 stiramento dei tronchi nervosi superiori: i riflessi saranno al livello della

spalla e della parte prossimale del braccio (questo tipo di paralisi ostetrica si

chiama paralisi di Erb-Duchenne)

- Poi c’è la paralisi inferiore di Dejerine-Klumpke che interessa il tronco inferiore

e quindi il defcit neurologico comprende la mano

- Paralisi ostetrica totale

Non tutte le paralisi ostetriche son uguali: dipende dall’entità del danno che ha subìto

il nervo: ci sono tre momenti neuroaprassia, assonopnesi, e neuropnesi.

Neuroaprassia: c’è solo un semplice stiramento del plesso che però rientra (anche se

ci vuole tempo)

Assonopnesi: la lesione è al livello dell’assone, ma la lesione non interessa la guaina di

Shwanni tempi di recupero sono maggiori (almeno 6 mesi per gli esiti)

Neuropnesi: è la lesione più importante c’è l’interruzione non solo dell’assone, ma

anche della guaina di Shwann (tutto il motoneurone è interessato)

Nella neuropnesi si può fare il trattamento chirurgico, ma prima devono essere fatte

tutte le indagini per verificare il livello e l’entità della lesione nervosa il mezzo

diagnostico è l’elettromiografia, tramite la quale riusciamo a capire.

L’intervento è un intervento di neurorrafia: sutura dei nervi. (tenorrafia per esempio è

la sutura dei tendini)

Nella paralisi ostetrica superiore (Paralisi di Erb-Duchenne) viene interessata la

spalla: il bambino si presenta con il braccio in adduzione e intrarotazione (innanzitutto

va verificato che il bimbo non abbia una frattura di clavicola oppure un distacco di

epifisi prossimale di omero, oppure si verifica lo stiramento del plesso).

Se si ha la diagnosi di stiramento del plesso si procede con il trattamento immediato:

15 giorni di immobilizzazione nella posizione dello schermidore (se si tratta di una

assonopnesi il bimbo guarisce)

Si possono poi fare elettrostimolazioni, manipolazioni e mobilizzazioni.

Nella paralisi ostetrica inferiore abbiamo l’interessamento di tutta la mano: si presenta

in pronazione e in flessione (si dice che assume l’atteggiamento del cameriere che

riceve la mancia).

In questo caso gli stimoli del fisioterapista dovranno essere concentrati a stimolare

l’estensione (nervo radiale)

SINDROME DA IMPINGMENT DELLA SPALLA: Riguarda l’età più adulta.

La sintomatologia consiste in dolore, limitazione funzionale.

Si ha la degenerazione del sovraspinato: un test consiste nel far fare la flessione

contro resistenza e si va a valutare la comparsa del riflesso doloroso. Si va poi a

valutare la presenza di dolore nell’abduzione contro resistenza.

Degenerazione del sovraspinato, infiammazione della borsa sub-acromiale, e

infiammazione del tendine del capo lungo del bicipite.

Quando si va a fare l’intervento chirurgico si fa la sutura del tendine del sovraspinato,

si va a rimuovere la borsa sub-acromiale e si fa la tenotomia del tendine del capo

lungo del bicipite.

La diagnosi si fa con la radiografia come prima cosa; anche l’ecografia può aiutare

nella diagnosi. Per portare il paziente sul tavolo operatorio c’è bisogno di un’indagine

più approfondita: la risonanza magnetica.

Il trattamento è in atroscopia o in artrotomia (a cielo aperto).

SEGNO DI POPPEYE: patologia degenerativa dell’arto superiore che può portare alla

rottura sottocutanea del capo lungo del bicipite brachiale.

Negli atleti o negli anziani si può rompere: il paziente lamenta di aver sentito un forte

colpo doloroso nella spalla e di avere il muscolo “sceso” all’interno del braccio la

componente del bicipite mantenuta dal capo lungo effettivamente scende all’interno

del braccio.

La diagnosi è clinica però per avere una conferma diagnostica si fa l’ecografia,

andando a ricercare il capo lungo del bicipite; per un esame più approfondito si fa

anche la risonanza magnetica.

Nel braccio ci sono vari muscoli vicarianti che compiono la flessione del braccio

insieme al bicipite brachiale (già solo la componente del capo breve che rimane

funzionante concorre alla flessione del braccio) (poi ci sono anche il brachiale che è un

muscolo abbastanza forte).

Il più delle volte non si fa nessun trattamento; passata la fase acuta si fa fare

fisioterapia essenzialmente si va a rinforzare i muscoli vicarianti che devono

sopperire all’azione del capo lungo del bicipite brachiale.

PATOLOGIE DEL GOMITO: esiste innanzitutto anche la lesione del capo distale del

bicipite brachiale (che si inserisce sulla tuberosità bicipitale del radio). In questo caso

l’intervento è maggiormente indicato, perché la limitazione funzionale causata da

questa lesione è maggiore rispetto alla limitazione causata dalla rottura del capo

lungo.

L’intervento consiste o nel reinserimento del tendine tramite un tunnel osseo, oppure

si congiunge il tendine del bicipite brachiale a quello del brachiale (si porta sul

processo coronoideo dell’ulna)

ENTESITI: sono l’epicondilite e l’epitrocleite, sono patologie inserzionali:

infiammazioni dei tendini laddove si inseriscono sull’osso.

EPICONDILITE: infiammazione dei tendini di inserzione prossimale degli estensori del

polso che si inseriscono al livello dell’epicondilo omerale estensore radiale del carpo,

estensore ulnare del carpo, estensore comune delle dita…

Come si manifesta? Il sintomo principale è il dolore (che parte dal condilo omerale e

scende giù sulla superficie dorsale dell’avambraccio per arrivare fino alla mano) e la

limitazione funzionale.

Il paziente riferisce che non riesce più ad aprire la porta di casa perché il movimento

gli crea dolore.

L’esame clinico evidenzia dolore alla digitopressione al livello del condilo; poi c’è il

dolore riflesso alla estensione del polso contro resistenza; dolore nell’estensione delle

dita, in particolare del terzo.

Il trattamento è medico con FANS per via generale e per via locale; si possono poi fare

ultrasuoni, laser, tecar; e in ultima istanza si passa alla terapia infiltrativa con

cortisonici (fiala di cortisone locale e si può ripetere dopo 15 giorni fino a un massimo

di 3 fiale); se nonostante ciò il dolore non passa si fa il distacco degli epicondiloidei

si vanno a staccare i tendini, si va a pulire il condilo omerale e infine si vanno a

reinserire i muscoli (dopo si porta l’apparecchio gessato per circa un mese perché è

come se fossimo andati a creare una nuova inserzione).

N.B. c’è anche chi mette i cosiddetti pressori fascia epicondilare perché la

compressione crea giovamento, facendo diminuire il dolore.

EPITROCLEITE: è lo stesso tipo di patologia dell’epicondilite con la differenza che

riguarda i flessori del polso (lato ulnare epicondilo mediale o epitroclea) (flessore

ulnare del carpo, flessore radiale del carpo, flessore comune delle dita…)

La sintomatologia è la stessa dell’epicondilite: dolore e limitazione funzionale. Il dolore

si evidenzia alla digitopressione e anche come dolore riferito alla flessione contro

resistenza.

Il trattamento anche è lo stesso dell’epicondilite: antinfiammatori locali e/o generali,

terapia con elettromedicali, infiltrazioni con cortisonici e in ultima istanza l’intervento

chirurgico cui segue una fase di immobilizzazione.

CISTI SINOVIALI DEL POLSO: rigonfiamento causato dalla erniazione del liquido

sinoviale al di fuori dell’articolazione del polso.

Il trattamento può essere fatto già facendo una forte pressione che nei casi meno

gravi può far rientrare la cisti. (La pressione va fatta in iperestensione del polso perché

la cisti si trova sulla parte dorsale del polso).

Si può avere anche una recidiva della cisti (nel 70-80% dei casi) indipen