Ortopedia

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ARTROSI, ARTROPATIE ENDOCRINE E METABOLICHE

LE ARTICOLAZIONI SONO QUELLO SPAZIO VIRTUALE NEL QUALE SI CONFRONTANO DUE

ESTREMI CHE VENGONO A CONTATTO (SPAZIO CREA MOVIMENTO) → caratteristiche delle

articolazioni più grandi e servono proprio per consentire movimento.

La classificazione

A seconda del tessuto interposto:

FIBROSE​ -suture (tessuto fibroso)

● CARTILAGINEE s

​ infisi (cartilagine fibrosa/ tessuto fibrocartilagineo)

● ARTICOLAZIONI SINOVIALI ​ (estremità ossea/capi articolari coperta da cartilagine)capsula

● articolare Ex ginocchio, anca, spalla

A seconda del grado di mobilità consentito:

Sinartrosi​ : minimo o nessun movimento. Interposizione di tessuto fibroso (suture)

❖ Anfiartrosi : m

​ obilità intermedia

❖ Diartrosi (

​ massimo movimento, interposizione di tessuto cartilagineo tra i capi articolari) che a loro

❖ volta suddivisibili in:

Enartrosi

■ Condiloartrosi

■ Troclee

■ A sella

■ Trocoidi

■

Cartilagine =

​ strati che sostengono tipi di sollecitazioni diverse.

Sotto la cartilagine c’è l’osso sub-condrale (=sotto la cartilagine)

La cartilagine articolare (ialina) è composta da:

- Acqua 65-80%

- Condrociti 2-10%

- Matrice extracellulare 20-25 % composta da collagene, acido ialuronico e proteoglicani

Le c

​ aratteristiche delle cartilagini:

1. Non hanno vasi sanguigni

2. Non hanno terminazioni nervose (uniche)

3. Una grande elasticità → perchè la matrice (gel) ha la capacità di assorbire l'acqua come una spugna =

riempie la cellula e lo rende elastico e con un peso si comprime e butta l'acqua che aveva accumulato

4. Bassa capacità di sopportare le forze di taglio

5. Basso potenziale rigenerativo

OSSO SUBCONDRALE:

Tessuto osseo collocato sotto la cartilagine articolare.

E’ l’osso che solitamente fa male (la cartilagine non fa male). Il dolore si sente quando l’osso è esposto e

sollecitato.

Modulo elastico 10x

Ricca vascolarizzazione e ricca innervazione

FUNZIONI​ : shock absorber, supporto stabile

MEMBRANA SINOVIALE E LIQUIDO SINOVIALE →

​ riveste la capsula articolare. Ha due tipi di cellule:

Deputate alla produzione del liquido sinoviale = lubrificare e nutrire e ammortizzare i carichi. Di

❖ colore giallo chiaro paglierino ed è molto viscoso.

Formano la barriera emato-sinoviale con tessuto sub-intimale

❖ Ci Sono macrofagi che ripuliscono la zona, mangiano detriti e anche le cellule che non dovrebbero

❖ stare lì (virus e batteri). Le strutture articolari sono sterili e quindi entrando con batteri possono

infettarsi.

Caratteristiche

Struttura villosa con 3-4 strati di sinoviociti per villo

● Tessuto sub intimale tra membrana sinoviale e capsula

● Ricca vascolarizzazione

● Le articolazioni sono sterili!

●

DEFORMAZIONE GINOCCHIA​ → con gonfiore e

tumefazione// ginocchia giovane ragazza: guardando la

radiografia si nota lo spazio interarticolare tra le ossa della

ragazza, mentre le ginocchia deformate hanno azzerato lo

spazio tra loro, le ossa sono in contatto tra loro perché le

cartilagini si sono consumate e hanno messo a nudo,

hanno esposto i capi articolari (artrosi).

VARISMO​ : segmenti si avvicinano dall’asse di simmetria

VALGISMO​ : segmenti si allontanano dall’asse di

simmetria (ex. ginocchia a x)

Artrosi:

Malattia delle articolazioni sinoviali con:

Perdita di cartilagine

● Alterazioni ossee

● Modifiche di vario grado degli altri tessuti articolari

●

Esistono molte forme diverse tra loro, ma il punto di arrivo lo stesso: lo scompenso dell’articolazione a

causa di agenti biochimici e meccanici che eccedono le capacità di autoriparazione dei tessuti. C’è proprio 1

uno scompenso perla presenza di fattori meccanici (sovraccariche) e sostanze biochimiche che hanno

l’azione distruttiva come in alcune malattie → queste superano la funzione delle artrodie di ripararsi da sola.

È la più frequente forma di malattia delle articolazioni e la causa più comune di disabilità cronica negli over

65.

Più dell’80% degli over 55 ha almeno una localizzazione.

Il g

​ inocchio​ è la sede più frequente, seguono anca, mani, rachide e piede.

I fattori di rischio sono:

Predisposizione genetica

● Età

● Sesso (++donne)

● Obesità / tipo di alimentazione

● Fattori genetico-razziali

● Neri-africani: gonartrosi > 70%

○ Popolazioni asiatiche: coxartrosi <20%

○

Fattori locali:

Malformazioni che fanno lavorare in modo scorretto l’articolazione (Ex ginocchio varo già a 15 anni

● per genetica)

Conseguenze di traumi o fratture che magari lasciano deformazioni e modificano la distribuzione

● delle forze sull’articolazione o traumi che hanno modificato la forma articolare (traumi cartilaginei)

Obesità (sia rischio sistemico che locale)

● Fattori legati alle attività (sportive, lavorativi etc.. ripetere movimenti)

● Presenza dell’osteoporosi

●

L’eziologia è

​ multifattoriale e sempre dovuta alla combinazione di più fattori di rischio in soggetti diversi e

in sedi differenti. Tre filoni di ricerca:

Genomica ​ (predisposizioni genetiche):ricorrenza familiare ed elevata concordanza tra gemelli

❖ monozigoti, i soggetti con predisposizione genetica hanno 40-50% di rischio di sviluppare artrosi

(magari due persone con età sesso e lavoro identico possono sviluppare gradi di artrosi differenti)

NON ESISTE IL GENE DELL’ARTROSI: si tratta di polimorfismi (spesso SNP) identificati diversi

loci con geni implicati nelle modifiche.

Metabolica ​ la componente di massa grassa correla positivamente con la perdita di cartilagine del

❖ ginocchio. La componente di massa magra costituisce un fattore protettivo adipochine e citochine

pro-infiammatorie del tessuto adiposo hanno ruolo pro-infiammatorio e catabolico. L’esercizio

fisico può aumentare i livelli di IL-10 interleuchina 10 (che ha ruolo protettivo)

Proteomica (

​ studia le proteine che sono coinvolti nelle situazioni degenerativi): elevate

❖ concentrazioni di proteine di risposta a stress, mediatori anti-infiammatori e biomarkers correlati

all’artrosi. Questi aiutano a individuare un artrosi negli stadi iniziali visto che non si sente dolore

all’inizio. 2

A volte si mescolano fra di loro e non si sa chi prevale tra i tipi di ricerca.

L'artrosi viene dall'incapacità dell’articolazione di sopportare un carico normale, perchè ha subito delle

alterazioni conseguente da un trauma, predisposizione , deformità delle ossa che compongono

l'articolazione zione = coinvolgimento progressivo delle ossa, meningi ecc = artrosi.

Anche carichi maggiori possono portare a questo.

Sclerosi dell’osso​ : tentativo di compenso, l’osso tende ad indurirsi per proteggersi ma l’indurimento

diminuisce l’elasticità

L​ ’osteofitosi ​ provoca una difficoltà di movimento (osteofiti=escrescenze ossee)

=>articolazione artrosica: gonfia infiammata con movimento difficoltoso e dolorosa.

L’infiammazione dell’articolazione provoca la raccolta di liquido all’interno dell’osso : E

​ DEMA OSSEO

(fattore prognostico negativo, l’artrosi evolve velocemente)

Alterazioni primarie-osso spongioso

Rarefazione strutturale collasso osseo formazioni cave=GEODI:

aspetto tondeggiante

● pareti addensate

● contenuto gelatinoso

●

Aspetto cotonoso dato dalle fibre di collagene che cominciano a esporsi.

Le caratteristiche delle artosi:

- DOLORE →

​ spesso diffuso o riferito. Negli stadi avanzati anche a riposo e durante la notte.

Aggravato dallo sforzo a attenuato dal riposo.

- Rigidità articolare​ → in genere dopo inattività

- Limitazioni funzionale​ → con progressività incapacità di eseguire le abituali attività lavorative e

ricreative → aumento volumetrico dell'articolazione →. Intermittente se idratato, permanente se

ispessimento capsulare e/o osteofiti voluminosi. 3

Diagnostica = N

​ O MODIFICAZIONI NEGLI ESAMI EMATICI CHE PERMETTONO DI INTUIRE LA

PRESENZA DI ARTROSI → SOLO RADIOGRAFIA:

Presenza di:

Osteofiti

● Riduzioni dello spazio articolare

● Sclerosi subcondrale

● Geodi

●

RMN ​ valutazione accurata dello stato della cartilagine articolare e delle strutture capsulo legamentose,

svela la presenza di edema.

La ​ terapia

FASI PRECOCI:

Si cerca di rallentare la progressione dell’artrosi, conservare movimento e trofismo muscolare. Aumentare

massa muscolare e diminuire massa grassa, modificazioni attività che riducono sollecitazioni su

articolazioni danneggiate, a volte è necessario alleviare il dolore farmaceuticamente

-

Si fa anche:

- Calo ponderale

- Esercizio fisico

- Trattamenti farmacologici personalizzati in base alla sensibilità al farmaco e allo stadio e alla

natura della malattia.

Stadi successivi:

Terapia mini interventistica (infiltrazioni intrarticolari con cortisonici, acido ialuronico, fattori di

crescita)-intervento chirurgico: rivestire sinteticamente osseo con protesi sintetiche o protesi parziali.

I farmaci devono essere specifici = non solo un farmaco che vada bene x tutti. (Voltareine ecc) 4

ARTROPATIE ENDOCRINE E METABOLICHE

Artrite reumatoide_

● Gotta

● Osteoporosi

●

Artrite reumatoide

→ malattia infiammatoria cronica multisistemica (autoimmune) aggressivo ad evoluzione che portano a non

muoversi più . Le differenze sono che colpiscono articolazioni diverse (metacarpo ecc).

Fattori di rischio:

Più colpite solo le donne

➢ Familiarità

➢ Fattori genetici e ambientali (più frequente man mano che si sale nell’emisfero boreale

➢ Altre patologie autoimmuni (psoriasi per esempio)

➢

L'artrite si sviluppa perchè in un soggetto geneticamente predisposto un evento scatenante ambientale

attiva una risposta autoimmune. Si assiste così ad un'attivazione anomala del SI che colpisce le articolazioni

causando infiammazione cronica e conseguente danno articolare.

Le articolazioni più colpite:

Metacarpo falangee

➔ Interfalangee

➔ Metatarso- falangee

➔

Eziopatogenesi

L’attivazione del SI e il conseguente fenomeno infiammatorio determinano: Sinovite, danno cartilagineo,

erosione ossea.

L’infiammazione può interessare anche struttura extra articolari (tendiniti borsiti)

Sintomi:

Astenia

❏ Febbricola

❏ Mialgia

❏ Anemia

❏

Muscoloscheletrici:

Problema al mattino, si sentono le articolazioni rigide e sparisce nella giornata

● Poliartrite cronica ad andamento centripeto

● Distribuzione simmetrica a carattere aggiuntivo

● Manifestazioni periarticolari

●

La diagnosi: 5

Radiografia convenzionale​ → RX RMN TC ecografia muscolo-scheletrica = permettono di

❏ evidenziare specifiche lesioni elementari

Laboratorio​

: innalzamento di VES PCR anemia ipocromica positività FR e/o anticorpi anti-peptide

❏ citrullinato ACPA

I dati clinico radiografico e di laboratorio vengono integrati negli algoritmi diagnostici per poter porre

diagnosi criteri ACR 1987 2010 DITA A COLPO DI VENTO​ : artrite aggressiva

ARTROCENTESI

Viene utilizzata principalmente per stabilire la causa del versamento articolare. Con un ago estraggo il

liquido sinoviale per analizzare in laboratorio/ per sgonfiare l’articolazione.

Il liquido può essere analizzato su 3 versanti: aspetto, esame microscopico, analisi chimica

emartro=sangue (emo) all’interno dell’articolazione (artro) → può formarsi anche a seguito di un trauma.

L’artrite tipicamente nelle articolazioni metacarpo falangee, polso, spalla, gomito.

GOTTA

Condizione in cui si genera un’artrite di origine metabolica a causa di una concentrazione elevata di acido

urico → i sali dell’acido si depositano dell’articolazione e generano una risposta infiammatoria.

Infiammazione acuta delle articolazioni: dolori, gonfiore, rossore.

Colpisce 1-2% della popolazione mondiale (molto diffusa)

negli ultimi 20 anni i casi occidentali sono raddoppiati.

Tende ad aumentare con l’età.

I fattori di rischio:

Obesità

● 6

Sesso maschile

● Iperuricemia

● Alterazioni della funzionalità renale e intestinale

● Dieta ricca di purine (cioccolato, carne rossa, alcool ecc.)

● L’acido urico tende andare nelle articolazioni facilitata da

una temperatura bassa, stress meccanico. Queste sostanze

estranee viene captato dalle cellule della sinoviale

(macrofagi) che mangiano questi cristalli = risposta

infiammatoria, creazione di enzimi che servono per digerire

questa sostanza. Una delle articolazioni più colpite della

gotta è l’alluce (“​ podagra​

”), in particolare dell'articolazione

metatarso-falangea.

Tale disposizione costituisce uno stimolo che attiva i processi infiammatori a livello articolare.

Fasi cliniche

1- formazione di cristalli di urato monosodico

iperuricemia

● precipitazione dei cristalli

● deposizione nei tessuti articolari periarticolari

●

2-attacco gottoso acuto

fagocitosi dei cristalli

● edema cellulare e attivazione dell'inflammosoma (complesso multiproteico importante per

● regolare il processo infiammatorio)

produzione di citochine e vasodilatazione

● afflusso di neutrofili e monociti

●

3-fase cronica caratterizzata dal tofo gottoso

Morte per necrosi dei neutrofili

● La rete a volte cristalli

● Attivazione delle citochine infiammatorie

● Fase di risoluzione dell'infiammazione

●

Sintomi:

Insorgenza notturna

● Dolore

● Arrossamento

● Tatto caldo

● Attacchi acuti di artrite

● Deformazioni articolari.

● 7

OSTEOPOROSI

Malattia scheletrica sistemica caratterizzata dalla perdita di massa ossea (osso spugnoso) e dalla distruzione

della microarchitettura del tessuto osseo, con aumento della fragilità e aumento della tendenza alle fratture.

Si è ridotta la densità.

Colpisce più le donne, si a una predisposizione ambientale (occidentali e asiatici) e crea morte → per una

caduta banale e questa frattura scatennate porta alla morte. Elevato

costo sociale (aumenta numero di persone colpite).

La menopausa precoce (gli estrogeni proteggono l’osso) più è precoce

più cresce la probabilità di frattura, una dieta povera di calcio. Una

taglia corporea minuta, bassi livelli di testosterone (uomini),

familiarità per osteoporosi, una vita sedentaria , abuso di alcolici,

sindromi da malassorbimento intestinali.

L’osso spugnoso si trova molto nel bacino e ossa piatte.

Quanta massa ossea si ha?

Varia in funzione dell’età:

Aumenta dai 6 mesi ai 25 anni.

● Ai 25 anni si raggiunge il picco di massa ossea, che viene mantenuto stabile.

● Attorno ai 50-60 anni si ha un fisiologico decremento di tale massa.

●

Gli uomini raggiungono picchi di massa ossea maggiori rispetto alla controparte femminile.

L'osteoporosi può essere:

Primaria →

​ non si riconoscono casi specifici (post menopausale e senile) costituisce il 95% dei casi.

Secondaria →

​ a patologie:

- gastroenteriche

- Endocrine. (Ormoni regolano la produzione dell’osso)

- Ematologiche

- Reumatiche

- Genetiche

- Da cause iatrogene

Ipertiroidismo-​ >maggior assorbimento di ossa

iperparatiroidismo-​

>è quello che fa assorbire di più di tutte l’osso. Riassorbe l’osso per mettere calcio nel

sangue 8

Perdita di massa ossea con diminuzione della quota trabecolare. Successivamente si manifesta anche

ampliamento del canale midollare per riduzione dello spessore delle corticali. Cedimento tipico dell

osteoporosi: rarefazione ossea → cedimento vertebrale: C

​ UNEIZZAZIONE ​ (da rettangolare:

schiacciamento crollo che ne cambia la forma). Talvolta graduale perdendo 2-3 mm alla volta =>il soggetto

perde altezza e si ingozzano

Segni e sintomi:

Dolore al rachide dorso-lombare

● Deformità rachide

● Fratture soprattutto a carico di collo del femore, rachide lombare, rachide dorsale, omero prossimale

●

DIAGNOSI:

La radiologia convenzionale e fornisce solo una valutazione qualitativa poco precisa la perdita di trama

ossea. (si vede quando si è perso il 30%)

Ad oggi la metodica più utilizzata e la MOC (mineralometria ossea computerizzata) che può essere di tipo:

Spa =single photon absorptiometry: sorgente di fotoni gamma attraverso l'avambraccio

● Dexa= dual-energy x-ray absorptiometry: (la dexa può essere eseguita sul femore e/o sul rachide)

● fornisce i risultati sotto forma di

T- score​ quanto si discosta la misura della BMD rispetto e valori normali di giovani adulti

○ dello stesso sesso

Z-score​ di quanto si discosta la misura della BMD rispetto ai valori normali di soggetti della

○ stessa razza età e sesso.

Oltre alla rilevazione della densità facendo una serie di algoritmi posso stabilire il rischio di frattura che mi

dice quanta probabilità ha in più una persona di sviluppare fratture se sottoposta a traumi.

Sulla base di quanto i valori del paziente si discostano dal valore medio del giovane adulto sano possiamo

definire i seguenti termini:

osteopenia diminuzione della BMD completa tra 1 e 2.5 deviazioni standard

❏ osteoporosi diminuzione della BMD maggiore di 2.5 deviazioni standard

❏ osteoporosi Severa ​diminuzione della BMD maggiori 2.5 deviazioni standard + una o più fratture.

❏

Un ulteriore aiuto può essere fornito dal lab sia nella diagnosi che nel follow up: 9