Ortopedia – Lesioni tendinee

La diagnosi clinica e il trattamento delle lesioni dei tendini nelle mani artritiche

La diagnosi clinica in questi pazienti talvolta può essere molto difficoltosa per la gravità del quadro e per la scarsità dei sintomi e segni ma va comunque sempre sospettata di fronte a una deformità delle dita (dita a martello, ad asola, a bottone) o del polso (ulnarizzazione, dorsalizzazione del carpo).

La tecnica riparativa della rottura dei tendini estensori di una mano artritica varia a seconda se la diagnosi viene fatta pochi giorni dopo il trauma (sutura diretta) o più tardivamente. In questo caso il curante può scegliere tra varie tecniche di trattamento (innesto segmentario, trasposizione tendinea, sutura latero-laterale tra tendine leso e tendine integro adiacente, ecc.).

La rottura dei tendini flessori nei pazienti reumatoidi non è così comune come quella dei tendini estensori ma è senza dubbio più difficile da trattare chirurgicamente. La rottura può verificarsi all'interno di un dito, come...

conseguenza di una tenosinovite infiltrante o a livello del polso a causa dell'usura tendinea provocata dall'osso specialmente a carico del tendine flessore lungo del pollice. La rottura di una bandelletta del tendine superficiale può causare un dito a scatto; la rottura del tendine profondo o del superficiale possono causare, se non diagnosticate, delle rigidità articolari secondarie difficilmente trattabili in seconda istanza se non con una chirurgia di salvataggio (artrodesi). Generalmente si preferisce non usare la tecnica degli innesti tendinei (ad eccezione del polso dove possono essere usati in casi selezionati degli innesti segmentari) per la scarsità di risultati ottenibili nella mano reumatoide ma si opta per l'artrodesi interfalangea. Tendinopatie da sport Definite anche lesioni da sovraccarico si intendono classificare con questo termine tutte quelle lesioni tendinee dovute ad atti motori specifici od eccessivamente ripetuti od attuati con una

intensità tale da determinare in genere nell'individuo praticante attività sportiva un'azione meccano-traumatica. Rappresentano il 30-50% di tutte le lesioni da sport e sono dovute a fattori intrinseci del soggetto (difetti torsionali o angolari degli arti, dismetrie, squilibri muscolari tra agonisti e antagonisti etc.) ed estrinseci (errori di allenamento, anomale risposte elastiche da parte di attrezzature e/o attrezzi sportivi etc.).

Dal punto di vista clinico il sintomo comune è il dolore locale ad insorgenza acuta o cronica esacerbato perlo più dai movimenti del tendine all'interno della guaina infiammata, l'edema peritendineo e, in casi ormai cronici, dalla modificazione delle caratteristiche fisiche del tendine (dimensioni, forma, consistenza etc.).

A seconda del grado anatomo-patologico d'interessamento del processo infiammatorio e degenerativo, distinguiamo tra:

• Peritendinite
• Tenosinovite associata a tendinosi

Colpisce i tendini

ricoperti dal peritenonio, il foglietto tissutale differenziato che riveste il tendine (formato dall' endotenonio e dall' epitenonio) e dal paratenonio che consente al tendine di muoversi liberamente nei confronti dei tessuti circostanti. Dolore rapidamente ingravescente, edema ed ipertermia locale, impotenza funzionale sono i tipici segni clinici di questo stato infiammatorio. Caratteristicamente al controllo ecografico il tendine comunque appare ancora sano dal punto di vista ultrastrutturale. Le peritendiniti in genere regrediscono dopo alcuni giorni con la sospensione dell'attività sportiva, riposo relativo, ghiaccio locale e somministrazione sistemica di FANS. Può inoltre risultare utile associare un ciclo di fisioterapia mediante ionoforesi con farmaci antiinfiammatori e correnti antalgiche. Una volta superata la fase acuta, è opportuno iniziare un programma di riabilitazione (allungamento e potenziamento muscolare, esercizi propiocettivi) che ha il

Il duplice scopo della terapia è stimolare ulteriormente i processi di guarigione e prevenire eventuali recidive. La terapia deve essere tempestiva ed efficace per evitare possibili cronicizzazioni del processo infiammatorio (tendinosi). Il tendine più colpito dalla peritendinite è sicuramente il Tendine di Achille.

Tendinosi

Col tempo, se trascurati, i quadri clinici tenosinovitici fanno posto a veri e propri quadri anatomopatologici di tendinosi. In essi, il tessuto tendineo appare ormai degenerato e alterato nelle sue caratteristiche istologiche ed ultrastrutturali, presentando aree più o meno estese di degenerazione ialina e grassa, focolai di metaplasia condroide e calcifica, nonché piccole aree di necrosi fibrinoide che intaccano e sovvertono le qualità di resistenza meccanica del ventre tendineo.

Clinicamente, il profilo tendineo appare chiaramente modificato ed irregolare, ma caratteristicamente la sintomatologia dolorosa è modesta, presentando

Periodicamente ed in modo del tutto anarchico si verificano delle fasi di acuzie a risoluzione più o meno rapida. In questi casi il programma terapeutico, fermi restando i principi generali dell'riabilitazione, prevede l'uso di applicazioni locali di ultrasuonoterapia pulsata alla potenza di 0.75 Watt per la durata di 10 minuti o ultimamente l'uso di Laserterapia.

Nei casi, fortunatamente non frequenti, di completo insuccesso della terapia conservativa verrà intrapresa l'ipotesi del trattamento chirurgico allo scopo da un lato di eliminare i tessuti degenerati, eventuali calcificazioni o borsiti sierose e dall'altro di stimolare una rivascolarizzazione del tessuto danneggiato tenendo comunque sempre presente l'impossibilità di una completa restitutio ad integrum.

Entesopatie o tendinopatie inserzionali

Affezioni della giunzione osteo-tendinea che si manifestano clinicamente con dolore a livello dell'area giunzionale interessata ed impotenza funzionale del segmento.

piede e caviglia, polso e avambraccio, gomito e ginocchio.

gli estensori delle dita del piede, del tibiale anteriore e posteriore, del bicipite brachiale. Clinicamente sono caratterizzate da tumefazione locale, dolore evocabile alle manovre di contrazione muscolare attiva contro resistenza e, nelle forme fibrinose, da crepitio locale.

Lesioni traumatiche dei tendini. Sono dovute a traumi occasionali (per lo più durante attività sportiva) in tendini comunque già sofferenti e malacici per cause microtrumatiche o iatrogene oppure lesioni dirette (da taglio, ecc.). Le lesioni tendinee più frequenti colpiscono gli arti ed in particolare i tendini flessori ed estensori della mano, il tendine rotuleo (per rotture traumatiche della rotula) ed il tendine di Achille.

Lesione dei tendini flessori della mano. Si verifica per lo più a carico dei tendini flessori profondi in corrispondenza dell'inserzione del tendine, prevalentemente nel sesso maschile ed in un'età compresa tra i 30-40 anni. Clinicamente di fronte ad un

trauma della mano in cui vi sia il sospetto di una lesione tendinea è indispensabile una completa ed attenta anamnesi e valutazione delle condizioni vascolo-nervose dell'arto superiore. Inoltre attraverso delle semplici manovre semiologiche potremo discernere se è stato danneggiato soltanto il tendine flessore superficiale o solo quello profondo od entrambi:

• se l'interfalangea distale (IFD) si può flettere attivamente mentre si mantiene bloccata l'interfalangea prossimale (IFP) il tendine flessore profondo non è stato leso
• se l'interfalangea prossimale si flette attivamente mentre le altre dita sono mantenute completamente in estensione, il tendine superficiale non è stato leso.

Attualmente molti Autori hanno riferito risultati sovrapponibili tra le suture primarie in urgenza (prime 48h) e le suture primarie differite (dopo le 48h). I vantaggi del trattamento differito sono rappresentati dal fatto che si può sottoporre il

paziente ad un'accurata pulizia dell'area interessata. Viene usato per lo più in presenza di gravi fratture multiple della mano o delle dita, di contaminazione della ferita da parte di materiale potenzialmente infetto, di ampia perdita di sostanza cutanea.

Controindicazioni relative alla sutura primaria diretta sono le fratture e la presenza di concomitanti deficit vascolari e/o nervosi.

Dal punto di vista anatomo-patologico e riabilitativo Bunnel ha distinto la superfice palmare della mano in 5 differenti zone topografiche:

Zona I: si estende dalla zona distale d'inserzione del tendine flessore superficiale fino alla zona d'inserzione del tendine flessore profondo. In questa zona si preferisce la reinserzione del tendine flessore profondo alla base della falange e l'excisione del troncone tendineo superficiale.

Zona II: detta anche no man's land, si estende tra la plica palmare distale e l'inserzione del flessore superficiale. Tale zona contiene le guaine

tendinee per cui non si deve maieffettuare delle suture termino-terminali ma delle libere plastiche tendinee.

Zona III: è compresa tra il margine distale del legamento trasverso del carpo e l'inizio dellazona critica delle pulegge. In questa zona le lesioni del tendine flessore superficiale nonvengono suturate mentre in caso di lesioni del tendine flessore profondo è indicatal'anastomosi termino-terminale con escissione del troncone tendineo superficiale.

Zona IV: è rappresentata dall'area ricoperta dal legamento trasverso del carpo. La suturaprimaria termino terminale non provoca problemi.

Zona V: è posta prossimalmente al legamento trasverso del carpo. Anche in questo caso puòessere effettuata la sutura termino terminale primaria diretta.

Nelle lesioni inveterate (l diagnosi è stata posta dopo alcuni mesi dall'evento traumatico), seil moncone prossimale è meno di 1cm rispetto al distale, si può effettuare un avanzamentotendineo.

lle dita della mano.