Fisioterapia - Appunti di ortopedia e traumatologia

LESIONI TENDINEE

Le lesioni tendinee possono essere causate da:

• Ferite da taglio: molto frequenti (lesioni da coltello, pezzi di vetro, ...).
• Lesioni sottocutanee traumatiche

LESIONI SOTTOCUTANEE TRAUMATICHE

LESIONE DI SEGOND

La lesione di Segond è la lesione tendinea sottocutanea più diffusa in assoluto.

Per esempio, tale frattura si verifica spesso giocando a basket nel momento in cui la palla colpisce il dito esteso, che viene forzatamente flesso.

La lesione di Segond si verifica per una flessione forzata dell'interfalangea distale.

Tale flessione forzata può portare a danno tendineo (rottura del tendine) oppure frattura della parte dell'osso in cui il tendine si inserisce (frattura da avulsione).

Il tendine estensore si rompe ovviamente a livello dell'interfalangea distale.

Sintomatologia:

• impossibilità ad estendere l'interfalangea distale;
• il dolore può o essere o meno

Terapia

Terapia incruenta

Nella maggior parte dei casi la terapia è incruenta.

Si utilizza un ditalino (fingersprint) che immobilizza il dito in estensione.

Si porta costantemente per 6/8 settimane e poi solo la notte per altre 4 settimane. In tal modo si dà il tempo al tendine di cicatrizzare.

Terapia cruenta

In alcuni casi può essere indicata una terapia cruenta.

La terapia cruenta consiste in:

• artrodesi temporanea attraverso filo di K percutaneo;
• eventuale sutura tendinea;
• eventuale osteosintesi del frammento osseo (fratture da avulsione).

LESIONE EN BOUTONNIÈRE

La lesione en boutonnière è molto meno diffusa rispetto a quella di Segond ma risulta molto più complicata da trattare.

La lesione en boutonnière consiste in una lesione del tendine estensore della IFP.

Cause atraumatiche:

• artrite reumatoide
• ustioni
• infezioni

Cause traumatiche:

La maggior parte delle lesioni en boutonnière

• trauma assiale a dito esteso
• lussazione volare dell'interfalangea prossimale
• frattura/avulsione della base della seconda falange
• ferite da taglio (improbabile)

Lesione della banda centrale del tendine estensore.

Tale lesione porta alla migrazione volare delle bande laterali che si spostano dunque "sotto" il centro di rotazione delle IFP.

La migrazione delle bande laterali blocca le falangi in una caratteristica posizione: flessione della IFP e estensione delle IFD.

Spesso misconosciuta (soprattutto in acuto) in quanto la lesione è progressivamente evolutiva.

• Stadio 1: lesione della banda centrale e flessione dell'IFP

Il primo step è rappresentato dalla lesione della banda centrale, evento spesso asintomatico e che non da alterazioni anatomiche visibili.

Successivamente si verifica una flessione dell'IFP.

• Stadio 2: migrazione delle bande laterali

bande laterali• Stadio 3: iperestensione delle IFD- Il passaggio dallo stadio 1 allo stadio 3 richiede da 1 settimana a 15 giorni ed è per cui molto lento.

Terapia

Perché il trattamento delle lesioni en boutonnière è complicato?

• Data la natura evolutiva della lesione non è possibile effettuare una diagnosi immediata.
• La diagnosi è così spesso ritardata e di conseguenza anche il trattamento viene iniziato troppo tardivamente → esiti di mancato recupero funzionale.
• Inoltre, anche nei casi di trattamento immediato spesso si ha un'incompleta ripresa funzionale del dito.
• Di fronte ad un pz con trauma del dito in iperestensione, soprattutto in caso di uno stato di flessione dell'IFP, occorre per cui indagare ulteriormente attraverso un'ecografia.

Trattamento incruento

• Tutore in iperestensione dell'IFP per 6 settimane, con mobilizzazione attiva e passiva dell'IFD.
• Dopodiché per altre 4 settimane

all'interno. Anche nella tecnica Bunnell il nodo rimane all'interno ma tale intervento viene eseguito principalmente su tendini grossi (es. tendini d'Achille).- Il tendine suturato necessita di riposo e immobilizzazione per poter cicatrizzare.

L'immobilizzazione deve durare almeno 30-40 giorni e viene eseguita annullando le forze che possono comprimere il tendine e portare alla rottura della cicatrice.

Nel caso di lesione di un tendine estensore il segmento articolare viene bloccato in estensione mentre in caso di lesione di un tendine flessore si sceglie di bloccare in flessione.

LESIONI DEI TENDINI FLESSORI- La mano viene divisa in diverse zone:

• Zona 1- Una lesione in zona 1 generalmente non provoca complicanze funzionali in quanto il tendine è unico e ben vascolarizzato.
• Zona 2 (anche detta terra di nessuno)- Il flessore superficiale e il flessore profondo decorrono intimamente adesi in un canale

osteofibroso.› Lesioni in questa zona presentano un’alta percentuale di insuccessi terapeutici a causa delle aderenze tendinee che si creano una volta suturati i tendini.› Tali aderenze impediscono lo scorrimento tendineo e ostacolano il recupero funzionale.

• Zona 3› In zona 3 i tendini sono molto vascolarizzati, lo spazio è maggiore rispetto che in zona 2 e le complicanze terapeutiche sono dunque ridotte e ben tollerate.

• Zone 4 e 5› Lesioni in queste zone potrebbero portare ad aderenze tra i tendini o tra i tendini e i tessuti circostanti ai tendini stessi.

- Dal punto di vista terapeutico la zona maggiormente complicata da trattare è per cui la zona 2.

Trattamento

• Esplorazione› Con il paziente in anestesia locale si procede cautamente ad esplorare la ferita.

• Tenorrafia› Sutura del tendine lesionato.

• Immobilizzazione› Dito, mano polso e avambraccio vengono immobilizzati per 4-6

settimane.› Pertanto non basta immobilizzare solo il dito.• Mobilizzazione passiva protetta› La mobilizzazione passiva protetta viene realizzata attraverso l’aiuto di appositi tutori (splint).› Tali tutori mantengono il polso neutro e bloccano i movimenti delle MF, che non possono estendersi oltre i 70° di flex, e delle IFP/IFD, che non possono iperestendersi.› Il movimento di flessione è per cui libero mentre l’estensione può arrivare fino al livello dello splint.› La mobilizzazione passiva protetta viene eseguita per 4 settimane.LESIONI DISTALI DEI TENDINI FLESSORI- Trattamento di tipo cruento.› Quando il tendine si stacca dalla sua inserzione distale, il chirurgo deve applicare un punto di sutura che trapassi l’osso e ricolleghi il tendine alla sua base di inserzione.› In una lesione di questo tipo non sono infatti disponibili i due capi del tendine necessari ad eseguire una tenorrafia.› Il

punto di sutura viene poi annodato all'esterno del dito su un bottone(pull-out). Una volta trascorso il canonico periodo di cicatrizzazione del tendine il pull-out viene rimosso. Il trattamento precedentemente descritto è per cui un intervento chirurgico vero e proprio che non può essere eseguito in pronto soccorso.

LESIONI DEI TENDINI ESTENSORI- Analogamente a quanto visto per i tendini flessori anche per i tendini estensori è opportuno dividere la mano in varie zone. Lesioni delle zone II, III, IV e VII tendono ad avere una prognosi peggiore per la tendenza a formare aderenze. Il trattamento è analogo a quello per i tendini flessori: esplorazione della ferita, tenorrafia, immobilizzazione dell'arto.

FRATTURE

FRATTURA DELLO SCAFOIDE- La f. di scafoide è una fra le fratture più comuni nel soggetto giovane. La f. di scafoide deriva da un trauma del polso quando questo è iperesteso. Perché è comune solo nei

visibile.› Nell’immagine riportata a lato possiamo vedere un esempio di proiezione radiografica utile per evidenziare un’eventuale frattura discafoide.

Trattamento

Trattamento incruento

• Il trattamento incruento consiste nel portare un gesso di avambraccio e carpo, con I dito incluso.
• In alternativa si utilizza un semplice tutore.
• Immobilizzazione per 6-8 settimane.

PROBLEMA!

• Lo scafoide ha una vascolarizzazione terminale (arteria radiale) edunque un altissimo rischio di osteonecrosi.
• Inoltre, tale vascolarizzazione comporta spesso una lenta guarigione in quanto i vasi danneggiati nell’evento fratturativo apportano una quota di sangue insufficiente a sostenere i processi ri