Ortopedia – Lesioni legamentose caviglia

COMPARTO MEDIALE

E' costituito dal LEGAMENTO DELTOIDEO, di forma triangolare, piatto e robusto: si distinguono nel suo contesto 5 fasci distribuiti in due piani. Il piano profondo, il più importante per la tenuta meccanica, si inserisce sulla porzione profonda del malleolo tibiale e sul corpo dell'astragalo. I rimanenti 4 fasci disposti sul piano superficiale sono il tibio-navicolare ed il tibio-astragalico anteriore (parte anteriore), il tibio-calcaneare (parte centrale) ed il tibio-astragalico posteriore (parte posteriore).

COMPARTO LATERALE

I legamenti del comparto laterale possono presentare frequenti variabili anatomiche individuali, ma la rappresentazione più comune è così riassumibile:

• L. PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE: Dal bordo anteriore del malleolo peroneale al collo dell'astragalo. E' il meno robusto dei 3.
• L. PERONEO-CALCANEARE: Dall'apice del malleolo peroneale alla superficie laterale del calcagno. E' l'unico.

extracapsulare- L. PERONEO-ASTRAGALICO POSTERIORE ; Dalla fossa digitale del perone al margine posteriore dell'astragalo. E' il più robustoTra i mezzi di unione della caviglia dobbiamo considerare anche quelli della TIBIO-PERONEALE DISTALE, molto importanti per la stabilità, rappresentati da:

• L. TIBIO-PERONEALI (Inferiore, Anteriore, Posteriore)
• L. TRASVERSO INFERIORE
• L. INTEROSSEO (il più robusto)

PATOGENESI
Traumi distorsivi in eversione-abduzione possono determinare lesioni a carico delcomparto mediale; viceversa traumi in inversione possono produrre danni a carico delcomparto laterale. La sollecitazione in inversione è la più frequente causa di lesione per due ragioni anatomiche: a) il malleolo tibiale è più corto del peroneale e quindi l'astragalo può essere spinto più facilmente in inversione; b) le formazioni legamentose esterne sono tra loro separate e non sono così robuste come il massiccio

legamento deltoideo. La compromissione delle strutture legamentose può essere di diversa entità ed il corretto inquadramento del trauma è di estrema importanza, poiché condizionerà le scelte terapeutiche che varieranno a seconda del grado di lesione. DIAGNOSI Nei quadri clinici intermedi, quelli di più frequente riscontro, è spesso difficile fare un bilancio preciso delle lesioni. La diagnosi si basa su dati clinici e strumentali. La prima tappa per un corretto esame clinico è una accurata indagine anamnestica; questa ci fornirà indicazioni sulle modalità di avvento del trauma indirizzandoci così verso la sede della lesione. L'esame obiettivo evidenzierà una TUMEFAZIONE perimalleolare di grado variabile; potremo infatti passare da quadri di modesto gonfiore (talvolta assenza completa) fino ad importanti ematomi. Pressoché costante sarà il DOLORE; variabile anche in questo caso da una dolenzia

palpatoria locale sino ad un vivo dolore anche ariposo. La LIMITAZIONE FUNZIONALE potrà essere assente o potremo avere lieve impotenza funzionale sino ad una vera e propria zoppia. Resta comunque importante eseguire un bilancio preciso di lesione attraverso una analisi dei singoli legamenti.

Il legamento Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA) va esaminato portando il piede in flessione plantare ed inversione, il dolore durante l'esecuzione di tale manovra è indice di possibile lesione. Viceversa in caso di lesione singola del PAA questa manovra non è in grado di evidenziare una eventuale instabilità. Questa va ricercata mediante il Test del CASSETTO ANTERIORE; il legamento PAA è infatti la principale formazione che impedisce la sublussazione anteriore dell'astragalo. Il Test del casseto anteriore va eseguito trazionando in avanti il calcagno e spingendo indietro la tibia (afferrata a livello del suo 1/4 inferiore). In condizioni fisiologiche non vi deve

essere spostamento che si verifica invece(talvolta in associazione ad un rumore sordo che indica la dislocazione dell'astragalo) incaso di lasità.Una instabilità laterale in supinazione (inversione) deve quindi fare supporre una lesionecontemporanea sia del legamento PAA che del legamento Peroneo Calcaneare (PC). Illegamento Peroneo Astragalico Posteriore, infine, può essere leso solo in associazione aglialtri due legamenti laterali (rarissima la lesione singola) ed è necessario un traumadistorsivo di grande entità perchè ciò avvenga.Per la valutazione del legamento Deltoideo si deve portare il piede in eversione; unaapertura dela articolazione dal lato mediale è indice di lesione.L'esecuzione di queste manovre è frequentemente di difficile attuazione a causa dell'intensodolore evocato, talora quando si renda necessario eseguire una diagnosi precisa si ricorreall'impiego di anestetici locali al fine di

Consentire l'esecuzione dei tests. Fondamentale resta la comparazione con l'arto controlaterale sano per determinare il normale grado di apertura.

La diagnosi strumentale si basa su: Radiografie dinamiche (con stress in inversione/eversione e/o in antero/posteriore) ed Artrografie.

a) Eversione: la sublussazione laterale dell'astragalo si può verificare, oltre che per lesione del legamento deltoideo, anche per rottura della sindesmosi tibio-peroneale. In questo caso l'esame clinico sarà importante per fare diagnosi differenziale.

b) Inversione; si calcola in questo caso il cosidetto "tilt astragalico" (basculamento conformazione di un angolo tra la superficie superiore dell'astragalo e la superficie inferiore tibiale). Anche in questo caso è importantissimo il confronto con il lato sano.

c) Antero/posteriore (cassetto anteriore); uno spostamento anteriore dell'astragalo è indicativo di lesione del legamento PAA.