Ortopedia – Fratture piatto tibiale

CLASSIFICAZIONE

Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse; nelle fratture semplici si realizzano due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse più di due frammenti. Le fratture semplici possono essere: - fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione; - fratture spiroidi od oblique lunghe; sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna, più raramente per torsione interna. Le fratture complesse si distinguono in: - fratture a tre frammenti: - ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante raramente sono esposte e il perone è sempre fratturato; - ad ala di farfalla per flessione: sono più frequenti delle precedenti e sono esposte; - fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rime di frattura isolate da un frammento intermediario; sono dovute a traumatismi violenti e diretti; - fratture comminute: - per torsione; date da un trauma.

indiretto;- per flessione: risultano da un traumatismo diretto, sono più gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti molli.

LESIONI ASSOCIATE

Lesioni cutanee

Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni.

Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee:

- Tipo 1: ferite semplici, facili da suturare;

- Tipo 2: ferite lacero contuse a bordi larghi relativamente piccole con cute ecchimotica e abrasa per il trauma che possono andare incontro a necrosi ma che tuttavia possono essere suturate immediatamente;

- Tipo 3: perdita di sostanza cutanea, sicura necrosi, sutura immediata impossibile.

Lesioni muscolari

Solitamente sono modeste e si riducono ad una semplice contusione anche se possono verificarsi lacerazioni muscolari nel caso di una importante esposizione del focolaio di frattura.

Lesioni vascolari e nervose

Rare (0,5%) le lesioni arteriose;

possono interessare l'arteria poplitea, il tronco tibioperoneale, la tibiale anteriore e posteriore. Le lesioni nervose (1,4%) possono essere dovute a una sezione, contusione o compressione del nervo sciatico-popliteo-esterno del nervo tibiale anteriore o di entrambi. Il nervo tibiale posteriore può essere interessato nel caso in cui il traumatismo si realizzi nella loggia posteriore.

CLINICA

Sintomatologia modesta nelle fratture incomplete e sottoperiostee, mentre è importante nelle fratture complete e/o esposte che sono sempre accompagnate da impotenza funzionale e frequentemente da extrarotazione del piede.

È importante osservare la cute sovrastante il focolaio di frattura e ricercare una eventuale lesione vascolare e/o nervosa (osservando la colorazione del piede, palpando il polso pedidio e tibiale posteriore, saggiando la motilità delle dita e la sensibilità del piede).

ESAMI STRUMENTALI

Per confermare la diagnosi è sufficiente l'esecuzione

fratture di gamba dipende dal tipo e dalla localizzazione della frattura e può essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo prevede l'applicazione di un apparecchio gessato previa riduzione manuale o su telaio di Bohler quando necessario. Il trattamento chirurgico può eseguirsi mediante: - viti metalliche; si usano raramente nelle fratture spirioidi; - placche metalliche; utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spiroidi; - chiodo endomidollare; fratture oblique e trasverse prevalentemente se localizzate al 1/3 medio. Il posizionamento del chiodo può avvenire sia a cielo aperto sia a cielo chiuso. - fissatore esterno; indicato nelle fratture esposte, fratture comminute chiuse e nel trattamento di pseudoartrosi. Il trattamento delle lesioni vascolari sospette richiede l'esecuzione di un'arteriografia d'urgenza.fratture di gamba non è scevro da complicazioni tra cui le più frequenti sono il ritardo di consolidazione e la pseudo-artrosi che si manifestano con dolore inappoggio e durante la deambulazione; l'esame radiografico confermerà il sospetto diagnostico. FRATTURE DELLA TIBIO-TARSICA L'articolazione tibio-tarsica è formata da tibia, perone e astragalo in modo tale che tibia e perone formino un'estremità ad incastro per la troclea astragalica (pinza tibioperoneale). Mezzi d'unione di questa articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti (legamento deltoideo, peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore e peroneo-calcaneare). FRATTURE DEL PILONE TIBIALE Sono fratture importanti perché coinvolgono l'articolazione tibio-tarsica. Il meccanismo traumatico è di difficile ricostruzione perché complesso e determinato dall'azione sinergica di molte forze (compressione, torsione, ecc.).

flessione o trazione). Frequentemente si realizzano per traumi da sci.

CLASSIFICAZIONE

Secondo Weber si distinguono tre tipi di frattura:

• formazione di un frammento anteriore e posteriore;
• formazione di un frammento anteriore;
• formazione di un frammento posteriore;

In associazione possiamo avere interessamento della pinza malleolare (il malleolo esterno epiù coinvolto) dei legamenti (principalmente i laterali esterni) e dell'astragalo.

ESAMI STRUMENTALI

Si devono eseguire Rxgrafie in proiezione antero-posteriore e di profilo centratesull'interlinea. Può essere utile l'esecuzione di una T.C. per studiare la frattura.

TRATTAMENTO

Il trattamento è principalmente chirurgico e può essere preceduto da un periodo ditrazione transossea se sono associate lesioni cutanee importanti.

Sono fratture instabili e la riparazione chirurgica deve ripristinare la normale superficiearticolare.

Complicanze tardive sono rappresentate da processi infettivi (più

Frequenti complicanze delle fratture includono: infezioni, pseudoartrosi, sindrome algodistrofica (più comuni nelle fratture trattate con trazione e immobilizzazione).

FRATTURE DEI MALLEOLI

Anche per le fratture malleolari il meccanismo traumatico è complesso. È determinato da tre principali meccanismi di frattura: adduzione, abduzione e rotazione.

Considerando il meccanismo traumatico abbiamo quattro differenti tipi di frattura:

1. tipo I: si realizza per un meccanismo traumatico in adduzione e comporta una frattura trasversale del perone sotto la sindesmosi (che rimane intatta) e verticale della tibia.
2. tipo II: il meccanismo di frattura è in abduzione e determina frattura del perone sopra alla sindesmosi e frattura del malleolo tibiale con dislocamento del frammento per azione del L.L.I. che è spesso lesionato.
3. tipo III: frattura per rotazione esterna con frattura obliqua o spiroide del perone, lesione del legamento peroneo-tibiale anteriore e frattura a rima

trasversale della tibia con possibile dislocamento del frammento per azione traente del L.L.I.- tipo IV: frattura del perone per rotazione esterna con rima obliqua o spiroide allasindesmosi, lesione del legamento peroneo tibiale posteriore e rima di frattura trasversale alla tibia. Il tipo III e Il tipo IV rappresentano il 75% di tutte le fratture, in particolare il tipo IV nerappresenta da solo il 50%. Esistono anche fratture monomalleolari interessanti il solo malleolo interno o esterno e fratture trimalleolari che oltre ad interessare i due malleoli coinvolge anche il margine posteriore della tibia (frattura di Cotton). CLINICAL'esame obiettivo è di primaria importanza per diagnosticare la frattura ed evidenziare le complicanze immediate. I segni e sintomi sono quelli classici delle fratture. Nelle fratture in abduzione il piede è solitamente atteggiato in rotazione esterna, mentre è atteggiato in rotazione interna nelle fratture per

adduzione.COMPLICANZEFrequentemente ritroviamo segni del trauma nella regione posteriore della caviglia sottoforma di ecchimosi e/o ematoma. Raramente si hanno lacerazioni cutanee, lesioni vascolari o nervose.

ESAMI RADIOLOGICIIn urgenza una Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale sono le uniche realizzabili. Se la frattura è molto scomposta sarà necessario ripetere l'indagine radiografica a riduzione avvenuta (l'asse della tibia deve passare per il centro dell'astragalo). È importante osservare la larghezza dell'interlinea articolare tibio-perone-astrogalica che deve essere costante per escludere un infossamento del pilone tibiale. L'indagine tomografica è riservata ai casi difficili.

TRATTAMENTOIl trattamento può essere conservativo o chirurgico:- il trattamento conservativo prevede, a riduzione avvenuta, il confezionamento di un gesso femoro-podalico modellato con il piede a 90° e il ginocchio a 20° per un

periodo di 45 gg;- il trattamento chirurgico prevede la riduzione e sintesi della/e frattura/e mediante l'uso diplacche metalliche e/o viti. La riparazione chirurgica delle lesioni legamentose associate non deve essere sistematica ma affidata alla gravità della lesione. Il trattamento chirurgico è preferito nei soggetti sportivi e si impone nelle fratture di tipo I, tipo II e negli infossamenti del pilone tibiale.

FRATTURE DI CALCAGNO

Le fratture di calcagno si presentano frequentemente complesse ed il trattamento chirurgico è difficile. Sono le fratture più frequenti del tarso. Si realizzano principalmente per cadute dall'alto sui talloni, più raramente per traumatismi diretti o per importanti contrazioni del tricipite della sura (frattura della grande tuberosità).

FISIOPATOLOGIA

Il calcagno è soggetto a due forze parallele dirette in senso opposto; Il peso del corpo trasmesso dall'astragalo alla parte antero-interna e la resistenza

del suolo trasmessa sultubercolo posteriore. La posizione del piede e la direzione della risultante delle forze determinerà il tipo di frattura che potrà essere:

• fratture isolate delle apofisi (extratalamiche)
• fratture isolate del corpo: talamica, pretalamica e retrotalamiche
• fratture pluriframmentarie
• lussazione

CLINICA

All'esame obiettivo comparato si osserva ecchimosi e abbassamento apparente dei melleoli. Il paziente lamenterà impotenza funzionale. Il tendine di Achille deteso deve far sospettare una frattura dell'angolo postero-superiore o una frattura della grande tuberosità.

ESAMI STRUMENTALI

I rapporti articolari che calcagno e astragalo contraggono normalmente sono radiograficamente definiti dall'angolo di Bohler dato dall'incrocio di due rette, una tangente al punto più elevato del talamo e al