Ortopedia e traumatologia – Fratture piatto tibiale

FRATTURE DI GAMBA

Le fratture di gamba sono fratture extra-articolari e per definizione interessano contemporaneamente entrambe le ossa della gamba. Sono frequenti, spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo.

Il meccanismo traumatico può essere sia di tipo indiretto sia di tipo diretto:

Nel primo caso si realizzano per brusche torsioni o flessioni della gamba con la caviglia immobilizzata (trauma da sci); la rima di frattura è solitamente di tipo spiroide od obliqua ed è localizzata ad un livello diverso rispetto al punto in cui è avvenuto il trauma.

Le fratture per trauma diretto si verificano frequentemente negli incidenti automobilistici; la rima di frattura può essere trasversale, obliqua o comminuta e si trova nel punto in cui è avvenuto il trauma.

L'80% delle fratture interessa 1/3 medio di gamba.

CLASSIFICAZIONE

Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse; nelle fratture semplici si realizzano...

Due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse più di due frammenti.

Le fratture semplici possono essere:

• Fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione;
• Fratture spiroidi od oblique lunghe; sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna, più raramente per torsione interna.

Le fratture complesse si distinguono in:

• Fratture a tre frammenti:
• Ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante, raramente sono esposte e il perone è sempre fratturato;
• Ad ala di farfalla per flessione: sono più frequenti delle precedenti e sono esposte;
• Fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rimedi frattura isolate da un frammento intermediario; sono dovute a traumi violenti e diretti;
• Fratture comminute:
• Per torsione: date da un trauma indiretto;
• Per flessione: risultano da un traumatismo diretto, sono più gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti.

molli.

LESIONI ASSOCIATE

Lesioni cutanee

Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni.

Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee:

• Tipo 1: ferite semplici, facili da suturare;
• Tipo 2: ferite lacero contuse a bordi larghi relativamente piccole con cute ecchimotica e abrasa per il trauma che possono andare incontro a necrosi ma che tuttavia possono essere suturate immediatamente;
• Tipo 3: perdita di sostanza cutanea, sicura necrosi, sutura immediata impossibile.

Lesioni muscolari

Solitamente sono modeste e si riducono ad una semplice contusione anche se possono verificarsi lacerazioni muscolari nel caso di una importante esposizione del focolaio di frattura.

Lesioni vascolari e nervose

Rare (0,5%) le lesioni arteriose; possono interessare l'arteria poplitea, il tronco tibio peroneale, la tibiale anteriore e posteriore.

Le lesioni nervose (1,4%) possono essere dovute a

una sezione, contusione o compressione del nervo sciatico-popliteo-esterno del nervo tibiale anteriore o di entrambi. Il nervo tibiale posteriore può essere interessato nel caso in cui il trauma si realizzi nella loggia posteriore.

CLINICA

Sintomatologia modesta nelle fratture incomplete e sottoperiostee, mentre è importante nelle fratture complete e/o esposte che sono sempre accompagnate da impotenza funzionale e frequentemente da extrarotazione del piede.

È importante osservare la cute sovrastante il focolaio di frattura e ricercare una eventuale lesione vascolare e/o nervosa (osservando la colorazione del piede, palpando il polso pedidio e tibiale posteriore, saggiando la motilità delle dita e la sensibilità del piede).

ESAMI STRUMENTALI

Per confermare la diagnosi è sufficiente l'esecuzione di Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale.

Nel caso in cui vi sia solo il sospetto di una lesione vascolare si impone l'esecuzione di

come segue: un'arteriografia d'urgenza.

TRATTAMENTO

Il trattamento delle fratture di gamba dipende dal tipo e dalla localizzazione della frattura e può essere conservativo o chirurgico.

Il trattamento conservativo prevede l'applicazione di un apparecchio gessato previa riduzione manuale o su telaio di Bohler quando necessario.

Il trattamento chirurgico può eseguirsi mediante:

• viti metalliche; si usano raramente nelle fratture spirioidi;
• placche metalliche; utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spirali;
• chiodo endomidollare; fratture oblique e trasverse prevalentemente se localizzate al 1/3 medio. Il posizionamento del chiodo può avvenire sia a cielo aperto sia a cielo chiuso.
• fissatore esterno; indicato nelle fratture esposte, fratture cominute chiuse e nel trattamento di pseudoartrosi.

Il trattamento delle fratture di gamba non è scevro da complicazioni, tra cui le più frequenti sono il ritardo di consolidazione e la pseudo-artrosi che si manifestano.

con dolore in appoggio e durante la deambulazione; l'esame Rxgrafico confermerà il sospetto diagnostico. FRATTURE DELLA TIBIO-TARSICA L'articolazione tibio-tarsica è formata da tibia, perone e astragalo in modo tale che tibia e perone formino un'estremità ad incastro per la troclea astragalica (pinza tibioperoneale). Mezzi d'unione di questa articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e da legamenti (legamento deltoideo, peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore e peroneo-calcaneare). FRATTURE DEL PILONE TIBIALE Sono fratture importanti perché coinvolgono l'articolazione tibio-tarsica. Il meccanismo traumatico è di difficile ricostruzione perché complesso e determinato dall'azione sinergica di molte forze (compressione, torsione, flessione o trazione). Frequentemente si realizzano per traumi da sci. CLASSIFICAZIONE Secondo Weber si distinguono tre tipi di frattura: - formazione di un frammento

anteriore e posteriore;

formazione di un frammento anteriore;

formazione di un frammento posteriore;

In associazione possiamo avere interessamento della pinzamalleolare (il malleolo esterno e più coinvolto) dei legamenti(principalmente i laterali esterni) e dell'astragalo.

ESAMI STRUMENTALI

Si devono eseguire Rxgrafie in proiezione antero-posteriore e diprofilo centrate sull'interlinea. Può essere utile l'esecuzionedi una T.C. per studiare la frattura.

TRATTAMENTO

Il trattamento è principalmente chirurgico e può esserepreceduto da un periodo di trazione transossea se sono associatelesioni cutanee importanti.

Sono fratture instabili e la riparazione chirurgica deveripristinare la normale superficie articolare.

Complicanze tardive sono rappresentate da processi infettivi(più frequenti nelle fratture esposte), pseudoartrosi, sindromealgodistrofica (interessano più frequentemente le forme trattatecon trazione e immobilizzazione)

FRATTURE

DEI MALLEOLI

Anche per le fratture malleolari il meccanismo tarumatico è complesso. È determinato da tre principali meccanismi di frattura: adduzione, abduzione e rotazione.

Considerando il meccanismo traumatico abbiamo quattro differenti tipi di frattura:

1. tipo I: si realizza per un meccanismo traumatico in adduzione e comporta una frattura trasversale del perone sotto la sindesmosi (che rimane intatta) e verticale della tibia.
2. tipo II: il meccanismo di frattura è in abduzione e determina frattura del perone sopra alla sindesmosi e frattura del malleolo tibiale con dislocamento del frammento per azione del L.L.I. che è spesso lesionato.
3. tipo III: frattura per rotazione esterna con frattura obliqua o spiroide del perone, lesione del legamento peroneo-tibiale anteriore e frattura a rima trasversale della tibia con possibile dislocamento del frammento per azione traente del L.L.I.
4. tipo IV: frattura del perone per rotazione esterna con rima obliqua o spiroide alla sindesmosi,

lesione del legamento peroneo tibiale posteriore e rima di frattura trasversale alla tibia. Il tipo III e Il tipo IV rappresentano il 75% di tutte le fratture, in particolare il tipo IV ne rappresenta da solo il 50%. Esistono anche fratture monomalleolari interessanti il solo malleolo interno o esterno e fratture trimalleolari che oltre a interessare i due malleoli coinvolge anche il margine posteriore della tibia (frattura di Cotton).

CLINICAL' esame obiettivo è di primaria importanza per diagnosticare la frattura ed evidenziare le complicanze immediate. I segni e sintomi sono quelli classici delle fratture. Nelle fratture in abduzione il piede è solitamente atteggiato in rotazione esterna, mentre è atteggiato in rotazione interna nelle fratture per adduzione.

COMPLICANZE

Frequentemente ritroviamo segni del trauma nella regione posteriore della caviglia sotto forma di ecchimosi e/o ematoma. Raramente si hanno lacerazioni cutanee, lesioni vascolari e/o nervose.

ESAMI

RADIOLOGICI In urgenza una Rxgrafia in proiezione antero-posteriore elaterale sono le uniche realizzabili. Se la frattura è moltoscomposta sarà necessario ripetere l'indagine radiografica ariduzione avvenuta (l'asse della tibia deve passare per ilcentro dell'astragalo). E' importante osservare la larghezzadell'interlinea articolare tibio-perone-astrogalica che deveessere costante per escludere un infossamento del pilone tibiale.L'indagine tomografica è riservata ai casi difficili. TRATTAMENTO Il trattamento può essere conservativo o chirurgico: - il trattamento conservativo prevede, a riduzione avvenuta, ilconfezionamento di un gesso femoro-podalico modellato con ilpiede a 90° e il ginocchio a 20° per un periodo di 45 gg; - il trattamento chirurgico prevede la riduzione e sintesidella/e frattura/e mediante l'uso di placche metalliche e/o viti.La riparazione chirurgica delle lesioni legamentose associatenon deve esseresistematica ma affidata alla gravità dell'alesione. Il trattamento chirurgico è preferito nei soggetti sportivi e si impone nelle fratture di tipo I, tipo II e negli infossamenti del pilone tibiale. FRATTURE DI CALCAGNO Le fratture di calcagno si presentano frequentemente complesse ed il trattamento chirurgico è difficile. Sono le fratture più frequenti del tarso. Si realizzano principalmente per cadute dall'alto sui talloni, più raramente per traumatismi diretti o per importanti compressioni.