Scienze fisioterapiche in ortopedia e reumatologia - Appunti completi

Scienze fisioterapiche in ortopedia e reumatologia

Per disturbi cronici, solo con un esercizio mirato, quindi fattori non specifici, si può raggiungere l’85% dei risultati. Fondamentale capire inizialmente se si ha di fronte un paziente collaborativo con aspettative positive oppure no, ovviamente gli atteggiamenti del fisioterapista saranno differenti ed è importante capire le motivazioni della scarsa collaborazione e le basse aspettative.

Aderenza terapeutica

Prima di iniziare un trattamento è fondamentale stabilire un contratto terapeutico e soprattutto instaurare un rapporto di collaborazione e fiducia.

Salute e ICF

Salute: benessere biopsicosociale (sociale – psicologico - fisico).

ICF: classificazione internazionale delle funzioni, serve per codificare. Il background dal quale deriva ICF è biopsicosociale. Utilizzato come strumento di interpretazione clinica (deriva dal greco clinè “piegato sul paziente”).

• Struttura e funzione (es. ROM, flessione d’anca) → menomazione: alterazione di funzione e struttura
• Attività (es. cammino, statica monopodalica, bocca, alzarsi/sedersi ecc…) → limitazione
• Partecipazione: gesto inserito in un contesto che ha importanza sociale. Posso essere in grado di svolgere un’attività ma non è detto che questa si possa portare alla partecipazione → restrizione
• Fattori ambientali: aspetti strutturali, ambiente sociale (lavoro, famiglia, sport...). Sono fattori che possono influire nell’impatto del percorso riabilitativo (come quelli personali)
• Fattori personali: familiarità genetica, età, sesso, etnia, livello culturale e ambito culturale (credenze, religione...)
• Stato di salute: patologie pregresse e presenti. Permette di fare una diagnosi di carattere funzionale (non di patologia) e una prognosi. Senza prognosi non posso dosare la terapia, devo sapere che cambiamenti ci saranno sul paziente con o senza di me, con tot sedute, per tot tempo.
• Diagnosi

Tra tutte le aree ci sono dei collegamenti, è possibile che questi collegamenti non avvengano più, ad esempio tra attività e partecipazione (un atleta si fa male, guarisce ma non torna a fare sport, manca aspetto psicologico).

Profilo prognostico di salute

Costruita descrizione del quadro clinico del funzionamento del paziente mettendo in evidenza le nostre aspettative prognostiche, i deficit e gli aspetti importanti. In base ai deficit nelle diverse aree userò degli outcome differenti (manca forza? Valuto la forza ogni settimana misurando anche la circonferenza). Si deve trovare il problema all’origine che, una volta risolto, porti al miglioramento degli altri punti dell’ICF.

Modello di carico e capacità di carico

• Permette l’interpretazione dinamica dello stato di salute complessivo e della situazione distrettuale specifica
• L’intervento terapeutico costituisce un “carico”
• La valutazione del carico considera sia i carichi specifici (attività fisiche) sia i carichi ambientali specifici (impegni lavorativi ecc.)
• L’utilizzo di questo modello permette di stabilire in modo più consapevole la posologia di ogni intervento fisioterapico
• Il peggioramento del quadro clinico è un segno di sovraccarico. Al contrario, un arresto nella progressione del miglioramento indica uno stato di equilibrio che necessita di un aumento del carico di lavoro.

Carico: insieme di sollecitazioni esterne o interne che colpiscono o interessano la specifica struttura o la persona nel suo insieme. Legato alla condizione di esistenza del paziente.

Capacità di carico: il peso che la struttura è in grado di esercitare o sorreggere (es. 1 scalino o 2 scalini alla volta).

Adattamento: il corpo si adatta a un certo tipo di lavoro e di carico se ripetuto per un periodo di tempo.

I concetti di carico e capacità di carico si possono anche applicare ad aspetti generali: es. in un anziano il carico e la capacità di carico incidono su tutti gli aspetti e non solo su quello muscolo scheletrico. Quando noi interveniamo su un paziente interveniamo su tutti gli aspetti dell’ICF, con carico quindi si può intendere anche il peso cognitivo o l’impegno di una persona nella giornata (se do 20 min di esercizio al giorno a una persona che non ha tempo ottengo solo un effetto negativo perché il paziente si demoralizzerà in quanto non riesce a stare dietro al mio compito, la mia terapia quindi avrà un effetto opposto).

A livello di struttura il carico e la capacità di carico hanno anche una caratteristica temporale, il rapporto tra carico-capacità di carico si modifica nel tempo nel corso del percorso riabilitativo. Cambia a livello di struttura (osso che guarisce, la capacità di carico aumenta), attività, funzione, partecipazione (esercizio in bici da 10 min a 30 min). Anche il concetto di carico e capacità di carico si può identificare nella griglia delle ICF, ritorna di nuovo la visione di fondo biopsicosociale, che aiuta ad approfondire il livello di condizione clinica. Avere coscienza del rapporto tra carico e capacità di carico permette anche di avere un feedback sul programma riabilitativo proposto.

Come faccio a vedere se un’articolazione ha un carico diminuito? Faccio dei test muscolari, ho delle informazioni dall’ortopedico (es. post operazione con inserzione di protesi, chiodi o placche), valuto se sono presenti dei segni dell’infiammazione. Posso utilizzare il carico e la capacità a scopo diagnostico per lo specialista, in un intervallo di manifestazione del sintomo preciso.

Elementi che agiscono dal punto di vista prognostico, elementi che aiutano a formulare una prognosi: valuto i punti delle ICF, quindi struttura e funzione, attività e partecipazione e adatto ai fattori ambientali personali che possono influire nel percorso riabilitativo. È anche fondamentale considerare che cosa il mio paziente considera migliorativo, la scelta della misura di outcome la faccio anche in funzione dell’aspettativa del paziente. Se gli obiettivi del paziente sono uguali ai miei sarà più semplice, sennò bisogna adattare la scelta della misura alle richieste del paziente. Es. frattura di femore il paziente vuole tornare a camminare (ha scelto “attività” nelle ICF), oppure vuole tornare a lavorare o andare in bici (ha scelto “partecipazione”).

Utilizzare il modello interpretativo delle ICF permette di descrivere la condizione clinica del paziente, identificare le varie aree interessare, costruire un intervento mirato, scegliere la misura di outcome adatta per lo specifico paziente. Ovviamente nella valutazione del programma influiscono il carico e la capacità di carico.

Spalla

Riabilitazione postchirurgica dopo emiartroplastica (protesi) di spalla

• Leggo chi è il paziente: nome, età, lavoro, hobby, aspetto famigliare. Inquadro la persona prima di vederla, leggo la storia pregressa (es. paziente diabetico, cardiopatico..), guardo cosa ha portato il paziente a farsi operare (la emiartroplastica viene effettuata in condizioni di artrosi grave cronica) → la causa può essere ad esempio l’artrite reumatoide
• Leggo la cartella clinica (prima di andare dal paziente), guardo il tipo di intervento e cosa hanno fatto durante l’intervento
• Interagisco con il paziente dimostrando che so chi ho davanti

Indicazioni e limiti

Indicazioni:

• Deformità testa omerale: legata a fenomeni degenerativi importanti
• Artrite reumatoide
• Fratture complesse associate a lussazioni
• Artrosi grave
• Il sintomo fondamentale è il dolore molto forte, l’intervento chirurgico ha la possibilità di rimuovere il dolore. Se il dolore è insopportabile si opta per l’intervento chirurgico, sennò solitamente si va per il trattamento conservativo

Limiti: ROM limitato al piano orizzontale

Fattori prognostici

• Età > 65 anni: fattore negativo per il programma riabilitativo
• Durata dell’immobilizzazione: se tengo il tutore più del necessario avrò dei problemi nella successiva riabilitazione
• Consolidamento delle tuberosità: zone di inserzione dei muscoli della cuffia, un’alterazione altera in maniera significativa la forza e il tono dei muscoli che li si inseriscono

Raccolta anamnestica e osservazione

• Lussazione anterosuperiore della protesi
• Rottura totale della cuffia
• Fissazione corretta delle tuberosità
• Posizione arto superiore a riposo
• Posizione della scapola: se il paziente si muove e si dimentica la scapola a lungo andare, si va incontro al conflitto sub acromiale, in quanto questo è il frutto di un’alterazione del rapporto scapolo-omerale. Il movimento prossimale è fondamentale quando si fa un qualche movimento a livello distale

Mobilità attiva e passiva

• Mobilità cervico-toracica: parte della gestualità dell’arto superiore è a carico del passaggio cervico-toracico (nei movimenti terminali di flessione di spalla ho estensione cervicale basso, toracico alto)
• Mobilità passiva nel campo visivo del soggetto: guardo passivamente se l’arto risponde a una mobilità sufficiente
• Capacità di fissazione prossimale: valuto la capacità di fissare la scapola
• Forza isometrica (dalla quarta settimana): fase di guarigione. Per rimarginare una ferita ci vogliono 3 settimane, di “rispetto della cicatrice”. Dopo le tre settimane devo dare sollecitazione per permettere alle fibre collagene di organizzarsi in base al carico. In 15 giorni di alterazione del carico si osserva una riorganizzazione della struttura degli osteoni dell’osso

Valutazione funzionale

DASH (questionario che valuta la disabilità), gesti quotidiani.

Arbitrariamente 3 momenti chiave nella riabilitazione

• Fase 1: struttura e funzione
• Fase 2: ripristino attività
• Fase 3: rientro nelle attività sociali e nella vita quotidiana

Trattamento fase I (0-3 settimana)

Obiettivi a livello di struttura e funzione:

• Protezione delle suture: tra le 0 e le 3 settimane
• Prevenzione delle aderenze
• Contenimento del dolore: è una produzione del nostro cervello, il dolore è un’emozione teleologica (con un fine), protettiva. La nocicezione è l’informazione che il nostro corpo produce e passa al sistema nervoso perché valuti l’importanza di quell’informazione, quest’ultima è molto variabile anche soggettivamente. Anche solo con l’approccio che ho con il paziente posso cambiare il suo dolore
• Mantenimento funzionalità cardiovascolare generale
• Mantenimento funzionalità muscolare extradistrettuale (scapola, cervicale)

Strategie:

• Immobilizzatore in rotazione (fino alla 3-4 settimana)
• Mobilizzazione mano e gomito
• Mobilizzazione e stabilizzazione della scapola
• Mobilizzazione passiva gleno-omerale quotidiana fino a 30° di abduzione e flessione

Trattamento fase II (4-8 settimana)

Obiettivi a livello di struttura e funzione:

• Recupero mobilità passiva e attività della spalla
• Trattamento del dolore residuo
• Ripristino alterazioni dei tessuti molli
• Controllo e correzione dei compensi
• Ripristino del timing prossimo distale di attivazione della catena cinetica scapolo omerale

Strategie:

• Abbandono della immobilizzazione (in accordo con il chirurgo)
• Mobilizzazione passiva e attiva gleno-omerale quotidiana progressiva
• Rinforzo complessivo del deltoide anteriore medio e posteriore
• Rinforzo dei depressori della testa (gran pettorale e gran dorsale)
• Rinforzo del dentato anteriore
• Introduzione di attività quotidiane a basso carico

Trattamento fase III (9-16 settimana)

Obiettivi a livello di struttura, funzione e abilità:

• Recupero completo della mobilità passiva e attiva della spalla
• Recupero della forza e della resistenza muscolare
• Ripristino alterazioni dei tessuti molli
• Ripristino di pattern neuromotori corretti (gesti funzionali/autonomie)

Strategie:

• Esercizi con carichi crescenti a velocità crescente integrando il recupero della rotazione esterna, adduzione/estensione, abduzione sul piano orizzontale
• Esercizi funzionali mirati al recupero delle autonomie
• Introduzione di attività quotidiane a carico crescente

Complicanze e insuccessi

• Migrazione delle tuberosità con sublussazione superiore della testa
• Mobilizzazione dello stelo protesico
• Infezione: dopo l’intervento i segni dell’infiammazione sono normali, dopo circa 10 giorni i segni vanno via e successivamente riappaiono, questo è sintomo di infezione. Altro sintomo è dolore pulsante (MAI dolore muscolo scheletrico), più accentuato di notte. I pazienti con artrite vanno trattati di pomeriggio per il ciclo del cortisone, la loro sopportazione del carico sarà maggiore
• Lussazione inferiore della testa: in arto emiplegico molto presente per la flaccidità dovuta allo stroke, in caso di intervento si può avere una ipostenia
• Sublussazione Fratture epifisi prossimale dell’omero

Soggetti giovani, di origine traumatica

Indicazioni: fratture dislocate (instabili e complesse)

Limiti: aumento della criticità dell’apporto

Raccolta anamnestica e osservazione

• Trauma (solitamente tentativo di protezione durante una caduta)
• Sincerarsi di possibili lesioni neurovascolari (traumatica o iatrogena)
• Possibili ritardi del recupero funzionale (ritardi di consolidamento?)
• Comprendere le cautele necessarie dettate dalla chirurgia

Mobilità attiva e passiva

• Mobilità cervico-toracica, gomito-polso-mano
• Mobilità passiva in base a quanto concesso dall’ortopedico
• Capacità di fissazione prossimale

Valutazione funzionale

SF-36, DASH, gesti quotidiani

Trattamento fase I (0-2 settimane)

Obiettivi a livello di struttura e funzione:

• Protezione delle suture
• Miglioramento funzionale
• Contenimento del dolore
• Mantenimento funzionalità cardiovascolare generale
• Prevenzione schemi di compenso
• Recupero ABD 90° entro 3 sedute

Strategie:

• Uso appropriato del tutore
• Crioterapia e mobilizzazione
• Trattamento manuale dei tessuti molli, mobilizzazione
• Mobilizzazione articolare della spalla in ABD con movimenti accessori
• Attività aerobica
• Mobilizzazione delle articolazioni del cingolo scapolare
• Educazione del paziente

Trattamento fase II (2-10 settimana)

Obiettivi a livello di struttura e funzione:

• Contenimento del dolore reattivo all’incremento dell’attività
• Miglioramento articolarità gleno omerale
• Rinforzo muscolare progressivo
• Recupero corretto timing attivazione muscolare
• Ripresa ADL
• Incremento autonomia

Strategie:

• Termoterapia, mobilizzazione, contrazioni isometriche
• Mobilizzazione passiva per recupero ROM e PROM
• Esercizi funzionali a basso carico
• Rinforzo intra e extra rotazione in isometria
• Educazione del paziente per completare lo svezzamento dal tutore a sostegno delle attività funzionali
• Esercizi in CCC e CCA, esercizi propriocettivi

Trattamento fase III (8-10 settimana)

Obiettivi a livello di struttura e funzione:

• Completamento del recupero articolare
• Rinforzo muscolare
• Aumento autonomia
• Recupero del corretto timing di attivazione muscolare
• Recupero totale autonomia funzionale

Strategie:

• Terapia manuale, stretching
• Mobilizzazione attiva contro gravità
• Potenziamento isometrico della cuffia dei rotatori
• Esercizi in CCC con perturbazioni, appoggio su superfici instabili
• Riproduzione della gestualità specifica

Complicanze e insuccessi

• Capsulite adesiva (protrarsi dell’immobilizzazione)
• Atrofia del deltoide
• Complex Regional Pain Syndrome CRPS
• Mobilizzazione dei mezzi di sintesi
• Danneggiamento inserzione del tendine sopraspinato per inserimento del chiodo endomidollare
• Conflitto sub-acromiale per mobilizzazione di mezzi di sintesi

CRPS

Patologia cronica nella quale si ha dolore intenso, caratterizzata da allodinia (uno stimolo che non causerebbe dolore normalmente in questo caso causa dolore forte). Si arriva al disconoscimento dell’arto, cioè il paziente non riconosce più il suo arto, i pazienti arrivano a chiedere di amputare l’arto. La maggior parte dei casi di CRPS nel tempo migliora, si può intervenire con stimolazioni di vie non nocicettive oppure si può mettere uno specchio che limiti la vista dell’arto colpito; il paziente muoverà l’arto sano e avrà il riflesso come se l’altro arto si stesse muovendo, così verrà stimolato. Si diagnostica con i criteri della conferenza di Budapest.

Riabilitazione postchirurgica dopo riparazione della cuffia dei rotatori

Cuffia dei rotatori: sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare (intrarotatore, gli altri 3 sono extrarotatori). La cuffia serve a stabilizzare la spalla, serve a supportare e favorire il ricentramento della testa.

Anatomia gleno-omerale: semisfera partner omerale – superficie pseudo concava data dalla glena (grande circa 1/3 rispetto alla testa dell’omero), presente un cercine cartilagineo che fa da “scivolo”. Sia la conformazione sia la cuffia hanno la funzione di ricentramento durante il movimento (composizione sempre tra rotolamento e scivolamento).