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Circa il 15 % di tali fratture sono esposte; rare sono le lesioni vascolari importanti, al

contrario, spesso coesiste un rischio di shock legato all'imponente perdita ematica che si

verifica.

Altro importante rischio collegato a questo tipo di fratture è l'embolia adiposa legata al

rilascio in circolo do microparticelle grasse dai tessuti circostanti lesionati.

Le embolie che ne derivano possono essere polmonari o renali, e possono provocare gravi

necrosi e fatti flogistici.

L'azione della muscolatura gioca poi un ruolo importante nella scomposizione della

frattura che in questo caso è quasi inevitabile.

Distinguiamo schematicamente:

- le fratture del terzo superiore ( o prossimale) mostrano, per l'azione traente della

muscolatura, una deviazione ad axim: il moncone prossimale per l'effetto della

muscolatura glutea viene abdotta e flessa, mentre il moncone distale, sollecitato dalla

muscolatura adduttoria, si sposta medialmente

- le fratture del terzo medio mostrano una predominanza all'accavallamento dei monconi,

ad latus, ove per l'azione dello psoas e dei muscoli pelvi trocanterici si mette in flessione,

abduzione e rotazione esterna, mentre il moncone distale per la contrazione degli adduttori

e dei muscoli lunghi della coscia, si porta in alto.

- le fratture del terzo inferiore ( o distale ) lo spostamento sarà ad axim con uno

spostamento mediale ed in avanti del moncone prossimale, mentre il moncone distale per

l'azione del gastrocnemio, si porta in in flessione, che è tanto più accentuata quanto più è

bassa la rima di frattura.

Nel bambino sono frequenti le fratture subperiostee di tipo spiroide che comportano una

minore scomposizione.

La sintomatologia di queste fratture è caratterizzata dal dolore, intenso, dall'impotenza

funzionale, costante e dalla deviazione assiale. Tipicamente l'arto si presenta accociato e

deviato generalmente in varo. Frequente è un quadro di shock anche molto grave, dovuto

alla vasta perdita ematica. Vaste possono essere le ecchimosi.

Le complicazioni delle fratture oltre a quelle sopraddette sono: scomposizione con

esposizione e rischio di infezioni; lesioni vascolari della femorale e della poplitea;

l'irriducibilità per la interposizione di muscoli; vizio di consolidazione e pseudoartrosi.

Il trattamento, che un tempo si basava sull'uso di apparecchi gessati di tipo pelvipodalico

con l'impedimento così della flessione del ginocchio e lo sviluppo di una precoce ipotrofia

muscolare, prevede, oggi, una iniziale trazione al fine di ridurre la frattura e la successiva

contenzione cruenta che consente così una precoce mobilizzazione e una riduzione delle

complicanze.

La contenzione della frattura potrà essere ottenuta mediante:

- placche e viti, si tratta di un sistema di sintesi ampiamente utilizzata di tipo molto stabile,

che consiste nell'apertura del focolaio di frattura e nella successiva immobilizzazione con

placca e viti; l'eccessiva stabilità e lo scollamento del periostio, necessario per l'applicazione

della placca, fanno sì che il callo periosteo, il più importante per la consolidazione, sia

scarso e che quindi l'uso di questo tipo di sintesi sia spesso associato a ritardi di

consolidazione ed infezioni. Per ridurre queste complicanze sono in studio delle placche

semirigide od elastiche in materiali nuovi; di fatto la sintesi con placca sta' subendo una

evoluzione concettuale che porta alla ricerca di una placca ideale formata da materiale

biocompatibile, sufficientemente elastico da consentire le sollecitazioni eutrofiche e nello

stesso tempo resistente per impedire sollecitazioni abnormi durante la consolidazione.

- chiodo endomidollare, in questo caso si ottiene dapprima la riduzione a cielo chiuso della

frattura e successivamente si introduce, dalla porzione prossimale del femore, un lungo

chiodo, a sezione differente, per tutta la lunghezza della diafisi ottenendo così la

stabilizzazione; ideato negli anni '40 con indicazione per le fratture oblique del terzo medio

del femore oggi viene, dopo sviluppi nei disegni e nell'applicazione utilizzato per il

trattamento di varie fratture anche comminute; vari sono i tipi di chiodi utilizzati, quelli di

Rush e di Ender ( elastici ), quello di Kuntscher ( meno elastico) e quello di Grosse-Kempf (

rigido ). L'inchiodamento endomidollare consente una rapida mobilizzazione del paziente,

non disturba la circolazione periostea ed è di facile rimozione.

- fissatore esterno, di tipo assiale o circolare, si applica a cavallo della rima di frattura, con

fissazione all'osso mediante grossi chiodi (fisches) o fili trapassanti, posti a monte e a valle

del focolaio. Tale sistema consente di dosare la rigidità dell'intero sistema agendo sulla

stabilizzazione degli elementi di presa sull'osso, è poco invasivo nell'applicazione, non

comporta l'apertura del focolaio di frattura, rendendo questo sistema insostituibile nel

trattamento delle fratture infette, esposte o dove coesistano perdite di sostanza a carico dei

tessuti molli.

FRATTURE DELLA ESTREMITA' INFERIORE DEL FEMORE

Le tipiche fratture del terzo inferiore della diafisi sono a rima trasversale od obliqua e

l'interruzione della diafisi avviene in un tratto compreso tra la base dei condili e circa 10

cm. prossimalmente a questi.

Le fratture dell'estremità distale del femore possono essere molto difficili da trattare, a

prescindere dalla scelta di metodi conservativi o chirurgici.

Esisitono difficoltà oggettive, come, ad esempio tenere un paziente anziano in trazione, e

successivamente in un apparecchio gessato, sia problemi di sintesi e di infezione quando si

seguono metodi chirurgici.

Recenti miglioramenti, sia dal punto di vista chirurgico sia dal punto di vista conservativo,

hanno permesso di ottenere migliori risultati nel trattamento delle fratture dell'estremità

distale del femore.

Queste fratture possono essere classificate in:

- sovracondiloidee, senza interessamento della articolazione che a loro volta possono essere

con spostamento e senza spostamento.

- condiloidee, con interessamento dell'articolazione che possono essere monocondiloidee o

bicondiloidee.

Nelle fratture condiloidee il quadro clinico è dominato dai segni della compromissione

articolare; per la presenza dell'emartro i rilievi ossei del ginocchio sono scomparsi;

l'ecchimosi è imponente e si estende a distanza nel cavo del poplite e lungo la faccia

posteriore della gamba.

Il ginocchio può essere deviato in varismo od in valgismo a seconda che la frattura sia al

condilo interno o a quello esterno. La deformità più accentuata la si ha nelle fratture

bicondiloidee in cui può rilevarsi un evidente accorciamento dell'arto.

Le fratture senza spostamento possono essere trattate con una trazione di alcuni giorni

seguita dall'applicazione di un apparecchio gessato. La trazione è attuata mediante filo di

Kirschner in prossimità della tuberosità tibiale, successivamente viene applicato un

apparecchio gessato di tipo pelvi-podalico (dal bacino al piede).

Per quel che riguarda le fratture condiloidee, al fine di ottenere dei risulati funzionali

buoni, ci dobbiamo preoccupare di garantire un'accurata riduzione della frattura. Per

questo il trattamento è generalmente di tipo chirurgico utilizzando delle lame-placca o

placche condiliche ove, comunque, il successo del trattamento dipende dall'accuratezza

della tecnica chirurgica e dalla presenza di tessuto osseo con sufficiente resistenza.

E' importante che la placca venga applicata al lato esterno del femore e che sul lato mediale

i frammenti ossei costituiscano un puntello osseo, questo per evitare rotture dei mezzi di

sintesi. Qualora mancasse sufficiente resistenza del sistema, come nel caso di gravi fratture

comminute ci si può servire di trapianti ossei.

Le fratture isolate dei condili vengono efficacemente trattate mediante l'uso di viti da

spugnosa o placche e viti. Successivamente il trattamento prevede il precoce inizio di una

terapia di movimento attiva che può essere iniziata poco dopo l'intervento chirurgico cui fa

seguito una ripresa del carico che dipenderà dal tipo di osteosintesi e dal mezzo di sintesi

usato.


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AUTORE

Sara F

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DETTAGLI
Esame: Ortopedia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni)
SSD:
Università: Genova - Unige
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ortopedia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Genova - Unige o del prof Benvenuti Mario.

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