Ortopedia e traumatologia – Fratture femore

FRATTURE DELLA ESTREMITÀ SUPERIORE DEL FEMORE

Con questo termine intendiamo le fratture del collo del femore e del massiccio trocanterico, escludendo le fratture sottotrocanteriche che tratteremo nel capitolo dedicato alle fratture diafisarie del femore. Sono fratture molto gravi perché, come vedremo, sono quanto più sfavorevoli al processo di riparazione; possono colpire tutte le età, essendo però maggiormente frequenti nell'età senile. Per generarsi, nel giovane, richiedono traumi di notevole intensità, mentre nell'anziano si verificano comunemente per semplici cadute o comunque per l'azione di forze di scarsa entità. Ciò è determinato dalla particolare struttura anatomica del collo del femore che qui di seguito ricordiamo; la struttura costitutiva del collo del femore prevede una disposizione trabecolare nella quale si possono distinguere essenzialmente tre sistemi traiettoriali di resistenza importanti; compreso

Tra questi sistemi si distingue una zona triangolare, detta zona di Ward, nella quale l'impalcatura scheletrica risulta meno resistente. Tale zona determina un "locus" di minore resistenza dove può generarsi la frattura. La frattura risulta maggiore come frequenza nell'anziano per la presenza concomitante di una riduzione del tono calcaneare e del numero delle trabecole, caratteristiche queste dell'osteoporosi senile.

Per quel che riguarda la vascolarizzazione dell'epifisi è necessario ricordare che essa deriva essenzialmente dalle seguenti arterie:

• l'arteria circonflessa anteriore che irrora il gran trocantere e manda un ramo alla testa femorale, essa decorre nella parte anteroinferiore del collo;
• l'arteria circonflessa posteriore che dà un ramo all'epifisi femorale oltre che per il grande trocantere;
• l'arteria del legamento rotondo, nutre la regione della fovea, decorre nel legamento rotondo ed ha un ruolo secondario.

La vascolarizzazione della testa è un processo importante per garantire il corretto apporto di sangue. Tuttavia, questo vaso tende ad occludersi con l'avanzare dell'età. In caso di frattura del collo, si verifica inevitabilmente una lesione dei rami che attraversano il collo, interrompendo così la circolazione sanguigna. Per classificare le fratture del collo, è necessario distinguere tra:

• Fratture mediali, che coinvolgono il collo fino alla sua base:
1. Sottocapitata, situata al confine tra testa e collo ed è completamente intraarticolare
2. Transcervicale o mediocervicale, parzialmente articolare
• Fratture laterali:
1. Basicervicali, che si verificano alla base del collo
2. Pertrocanteriche, con una frattura che si estende dal piccolo al grande trocantere
3. Isolate dei trocanteri

Questa suddivisione corrisponde a diverse prognosi e richiede un trattamento diverso. Ciò è dovuto al fatto che l'inserzione capsulare è diversa, in quanto la capsula copre una parte del collo, influenzando così la circolazione sanguigna.

frattura è quasi totalmente intracapsulare, mentre nelle fratture laterali è completamente extracapsulare; - la regione della testa e del collo è supportata solo dai rami circonflessi, quindi ha una circolazione di tipo terminale, mentre il trocantere ha più sistemi di irrorazione sanguigna; - la muscolatura è altrettanto importante, infatti nelle fratture mediali manca un manicotto che contenga e protegga i monconi; - gli aspetti meccanici spiegano perché le fratture della testa sono rare, in quanto ben protette nell'acetabolo, mentre le fratture del collo sono più frequenti, poiché hanno una minore protezione e una maggiore forza muscolare che può causare la scomposizione dei monconi stessi. È importante anche analizzare lo spostamento dei monconi, infatti nelle fratture mediali abbiamo che:

testa resta fissa- il moncone prossimale soggiace all'azione del carico che tendea:

a) spostarlo in basso se la rima è trasversa (valgo)

b) compattarlo se la rima è orizzontale (varo)

- il moncone distale soggiace alle forze muscolari che tendono a:

a) a far risalire il frammento distale

b) a farlo ruotare all'esterno

Detto questo si può concludere che le fratture mediali hanno cattiva prognosi e lunghi tempi di consolidazione anche in considerazione dell'età del paziente.

Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da:

- dolore: all'anca, alla coscia ed eventualmente al ginocchio, non di rado esso è limitato o addirittura assente

- atteggiamento dell'arto: accorciato ed extraruotato; l'extraruotazione è tipica delle fratture della base del collo in quanto in quelle più prossimali, cioè capulari, la presenza di quest'ultima agisce da freno all'extrarotazione che non supera di norma i 60°-

impotenza funzionale: impossibilità a sollevare attivamente l'arto dal piano del letto- ematoma, tardivo La diagnosi, oltre che alla clinica, è affidata alla radiologia convenzionale che attraverso la proiezione panoramica del bacino ed una proiezione assiale rende la diagnosi sicura. Per quel che riguarda la terapia, vari sono i parametri da tenere conto: il tipo di frattura, ovvero se mediale o laterale, le caratteristiche meccaniche e biologiche della frattura e l'età del paziente. Per quel che riguarda le fratture mediali, dobbiamo partire dall'valutazione dell'età del paziente considerando che tanto più avanzata è, tanto minore dovrà essere il tempo di immobilizzazione del paziente al letto, evitando così tutte quelle complicanze tipiche della lunga degenza; il trattamento sarà, quindi, mirato a sostituire la testa del femore con una protesi (endoprotesi). Per quel che riguarda poi la tipologia della fratturadell'epifisi, in cui il rischio di pseudoartrosi e necrosi è minore.(basicervicali o pertrocanetriche) o comunque ben ingranate. È necessario comunque fare riferimento anche all'eventuale trattamento mediante trazione ed immobilizzazione (incruento) da riservarsi a casi di fratture incomplete e ben ingranate o a casi non operabili. Le fratture della testa del femore presentano spesso complicazioni; esse sono sia di ordine generale, in riferimento all'età del paziente ed alla prolungata immobilizzazione, sia di ordine locale, quasi esclusivamente a carico delle fratture mediali e che sono la pseudoartrosi e la necrosi epifisaria. FRATTURE DIAFISI FEMORALE Sono fratture frequenti, soprattutto nei giovani, sono determinate da traumi semplici o di notevole intensità e possono essere di vario genere. Per la lunghezza della leva scheletrica spesso sono multiple anche a più livelli potendo così essere responsabili di una intensa sintomatologia dolorosa. Circa il 15% di tali fratture sono esposte; rare sono le lesioni vascolari importanti.al contrario, spesso coesiste un rischio di shock legato all'imponente perdita ematica che si verifica. Altro importante rischio collegato a questo tipo di fratture è l'embolia adiposa legata al rilascio in circolo di micro-particelle grasse dai tessuti circostanti lesionati. Le embolie che ne derivano possono essere polmonari o renali, e possono provocare gravi necrosi e fatti flogistici. L'azione della muscolatura gioca poi un ruolo importante nella scomposizione della frattura che in questo caso è quasi inevitabile. Distinguiamo schematicamente: - le fratture del terzo superiore (o prossimale) mostrano, per l'azione traente della muscolatura, una deviazione ad axim: il moncone prossimale per l'effetto della muscolatura glutea viene abdotta e flessa, mentre il moncone distale, sollecitato dalla muscolatura adduttoria, si sposta medialmente - le fratture del terzo medio mostrano una predominanza all'accavallamento dei monconi, ad latus, ove per l'azione

Il muscolo psoas e i muscoli pelvi-trocanterici si mettono in flessione, abduzione e rotazione esterna, mentre il moncone distale si porta in alto grazie alla contrazione degli adduttori e dei muscoli lunghi della coscia.

Le fratture del terzo inferiore (o distale) causano uno spostamento ad axim con uno spostamento mediale ed in avanti del moncone prossimale, mentre il moncone distale si porta in flessione a causa dell'azione del gastrocnemio. Questa flessione è tanto più accentuata quanto più è bassa la rima di frattura.

Nel bambino sono frequenti le fratture subperiostee di tipo spiroidale che comportano una minore scomposizione.

La sintomatologia di queste fratture è caratterizzata dal dolore intenso, dall'impotenza funzionale costante e dalla deviazione assiale. Tipicamente l'arto si presenta accociato ed eviato generalmente in varo. È frequente anche un quadro di shock molto grave, dovuto alla vasta perdita ematica. Possono essere presenti ecchimosi estese.

ere effettuata mediante l'utilizzo di un tutore o di un apparecchio gessato. In alcuni casi, potrebbe essere necessario ricorrere alla chirurgia per riposizionare correttamente le ossa fratturate e fissarle con l'utilizzo di placche, viti o chiodi. Durante il periodo di guarigione, è importante seguire le indicazioni del medico e sottoporsi a controlli regolari per monitorare il processo di guarigione e prevenire eventuali complicanze. Inoltre, potrebbe essere consigliato seguire una dieta ricca di calcio e vitamina D per favorire la formazione di nuovo tessuto osseo. È fondamentale evitare di sovraccaricare l'arto fratturato durante il periodo di guarigione e seguire un programma di riabilitazione per ripristinare la forza e la mobilità dell'arto colpito. In conclusione, le complicanze delle fratture possono essere molteplici e richiedono un trattamento adeguato per favorire una corretta guarigione e prevenire problemi a lungo termine.