Ortopedia e traumatologia – Fratture femore

Fratture della estremità superiore del femore

Con questo termine intendiamo le fratture del collo del femore e del massiccio trocanterico escludendo le fratture sottotrocanteriche che tratteremo nel capitolo dedicato alle fratture diafisarie del femore. Sono fratture molto gravi perché, come vedremo, sono quanto mai sfavorevoli al processo di riparazione; possono colpire tutte le età essendo però, maggiormente frequenti nell'età senile. Per generarsi, nel giovane, richiedono traumi di notevole intensità mentre nell'anziano, si verificano comunemente per semplici cadute o comunque per l'azione di forze di scarsa entità.

Ciò è determinato dalla particolare struttura anatomica del collo del femore che qui di seguito ricordiamo; la struttura costitutiva del collo del femore prevede una disposizione trabecolare nella quale si possono distinguere essenzialmente tre sistemi traiettoriali di resistenza importanti; compreso tra questi sistemi si distingue una zona triangolare, detta zona di Ward, nella quale l'impalcatura scheletrica risulta meno resistente. Tale zona determina un "locus" di minore resistenza ove può generarsi la frattura. La frattura risulta maggiore come frequenza nell'anziano per la presenza concomitante di una riduzione del tono calcaneare e del numero delle trabecole, caratteristiche queste, dell'osteoporosi senile.

Vascolarizzazione dell'epifisi

Per quel che riguarda la vascolarizzazione dell'epifisi è necessario ricordare che essa deriva essenzialmente dalle seguenti arterie:

• L'arteria circonflessa anteriore che irrora il gran trocantere e manda un ramo alla testa femorale, essa decorre nella parte anteroinferiore del collo.
• L'arteria circonflessa posteriore che dà un ramo all'epifisi femorale oltre che per il grande trocantere.
• L'arteria del legamento rotondo, nutre la regione della fovea, decorre nel legamento rotondo ed ha un ruolo secondario ai fini della vascolarizzazione della testa. Questo vaso in età avanzata è solitamente obliterato.

La frattura del collo determina inevitabilmente una lesione a carico di questi rami, che decorrono lungo il collo, dalla base trocanterica del collo alla testa interrompendo così la circolazione ematica.

Classificazione delle fratture del collo

Volendo classificare le fratture del collo dobbiamo innanzitutto dividere le:

• Fratture mediali, interessano il collo fino alla sua base:
  • Sottocapitata, al limite tra testa e collo e totalmente intraarticolare
  • Transcervicale o mediocervicale, parzialmente articolare
• Fratture laterali
  • Basicervicali (cioè alla base del collo)
  • Pertrocanteriche, con rima che decorre dal piccolo al grande trocantere
  • Isolate dei trocanteri

Questa divisione corrisponde ad una diversa prognosi oltre che ad un differente trattamento. Questo è legato al fatto che:

• L'inserzione capsulare, è differente in quanto la capsula copre una porzione del collo, perciò le fratture mediali saranno quasi totalmente intracapsulari, quelle laterali del tutto extracapsulari.
• In base alla descrizione dell'irrorazione sanguigna possiamo affermare che la regione della testa e del collo è supportata solo dai rami circonflessi e quindi da una circolazione di tipo terminale, mentre il trocantere è dotato di più sistemi; quindi quest'ultimo è meno sensibile al danno provocato da una eventuale frattura.
• La muscolatura è altrettanto importante, di fatti nelle fratture mediali manca un manicotto contentivo e protettivo.
• Gli aspetti meccanici spiegano poi, come siano estremamente rare le fratture della testa in quanto ben protetta nell'acetabolo e siano più frequenti quelle del collo ove minore è la protezione e maggiore la forza muscolare che agisce determinando scomposizione dei monconi medesimi.

Spostamento dei monconi

Importante è anche analizzare lo spostamento dei monconi, infatti nelle fratture mediali abbiamo che:

• La testa resta fissa.
• Il moncone prossimale soggiace all'azione del carico che tende a:
  • Spostarlo in basso se la rima è trasversa (valgo)
  • Compattarlo se la rima è orizzontale (varo)
• Il moncone distale soggiace alle forze muscolari che tendono a:
  • A far risalire il frammento distale
  • A farlo ruotare all'esterno

Detto questo si può concludere che le fratture mediali hanno cattiva prognosi e lunghi tempi di consolidazione anche in considerazione dell'età del paziente.

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da:

• Dolore: all'anca, alla coscia ed eventualmente al ginocchio,