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PATOLOGIA DELL'ANCA
Articolazione dell'anca o coxo-femorale
L'articolazione dell'anca è una enartrosi o sfenartrosi: articolazione mobile in cui un corpo articolare ha la forma di una sfera che è accolta in una cavità glenoidea.
In confronto all'articolazione della spalla presenta una maggiore stabilità ed una minore mobilità.
L'osso dell'anca vi concorre con la cavità cotiloidea o acetabolo quasi emisferica mentre il femore con la testa femorale che rappresenta circa i 2/3 di una sfera.
La testa del femore è ricoperta da cartilagine articolare.
L'acetabolo presenta una superficie articolare semilunare la superficie lunata posta intorno alla fossa acetabolare che riempita da tessuto adiposo ricoperto dalla membrana sinoviale.
I mezzi di unione dell'articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e da 3 legamenti longitudinali di rinforzo e un legamento intrarticolare.
La capsula
articolare è formata da tessuto fibroso che tiene uniti i due capi articolari. I legamenti longitudinali (ileo-femorale, ischio-femorale e pubo-femorale) vano dall'estremità dell'acetabolo al collo del femore e sono disposti a spirale, rendono spessa e resistente la capsula articolare sia dall'interno che dall'esterno. Il legamento rotondo o della testa del femore è posto all'interno della capsula articolare, va dall'incisura acetabolare alla testa del femore. La membrana sinoviale riveste la superficie interna della capsula articolare, ricopre il labbro acetabolare e si estende sopra al legamento rotondo del femore. Le superfici articolari non sono perfettamente corrispondenti, le dimensioni della testa del femore infatti sono maggiori rispetto alla cavità cotiloidea che è meno profonda. Un cercine fibro-cartilagineo, il labbro glenoideo, che si inserisce a livello del margine dell'acetabolo provvede ad ampliare lasuperficie della cavità glenoidea in modo da renderla adatta a contenere la testa delfemore.Ciò aumenta la mobilità dell’articolazione pur rendendola relativamente fissa.I movimenti dell’articolazione dell’anca sono: flessione, estensione, adduzione, abduzione, rotazionemediale, rotazione laterale, circumduzione (tutti i movimenti tranne pronazione e supinazione).http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org
Semeiotica dell’anca
L’anca ha la stessa motilità della spalla con 3 gradi di libertà con escursione molto più limitata perché è sottoposta al carico del corpo.
Flessione: 120-140, estensione 20-30 (strutture capsulolegamentose anteriori potenti).
Abduzione variabile adduzione 30 (necessario associare flessione o estensione)
Rotazione interna ed esterna
Per valutare l’abduzione si deve valutare la posizione del bacino perchè la flessione del tronco può mimarel’abduzione.
rotazioni. Si valutano a paziente seduto con anca e ginocchio flesso o con paziente prono a ginocchio flesso. Va valutata la presenza di una zoppia di fuga o antalgica caratterizzata da riduzione di fase di appoggio sull'arto dolente. Zoppia da insufficienza del medio gluteo che fa abduzione e stabilizzazione del bacino nell'appoggio monopodadico (il bacino rimane orizzontale): sublussazione o deformità per epifisiolisi dell'anca, c'è deambulazione con caduta del bacino dalla parte controlaterale rispetto al piede di appoggio. Valutazione statica si fa tramite il segno di T. in appoggio monopodadico c'è caduta del bacino dalla parte opposta, c'è compensazione con curva scoliotica a concavità verso l'arto insufficiente. Manovra di Thomas: svela una contrattura in flessione: paziente disteso si esegue una iperflessione dell'anca controlaterale per eliminare una lordosi, tipica di una artrosi conclamata compensata da.unaiperlordosi.Displasia congenita dell'anca
Viene comunemente chiamata anche lussazione congenita dell'anca. È una malattia caratterizzata da displasia della cartilagine acetabolare e da lassità capsulo-legamentosa dell'articolazione coxo-femorale. Predilige il sesso femminile, è spesso bilaterale e talvolta può associarsi ad altre malformazioni come il piede torto.
eziopatogenesi
Queste anomalie congenite rappresentano il substrato di diverse forme cliniche che si manifestano in successione:
¾ Displasia: forme lievi con anomalie morfologiche
¾ Sublussazione: la testa del femore non è più centrata sulla cavità cotiloidea
¾ Lussazione: fuoriuscita della testa
L'eziologia è multifattoriale. I fattori ereditari (eredità autosomica dominante) determinano un insufficiente sviluppo della cavità cotiloidea che è poco profonda con tetto sfuggente ed una lassità della capsula.articolare che rendono l'articolazione instabile. Contribuiscono inoltre fattori ambientali: primogenitura, presentazione podalica (che costringe ad una rapida estensione delle ginocchia e delle anche al momento del parto), nascita in stagioni fredde, uso di particolari fasciature (che mantengono le gambe addotte ed estese). Anatomia patologica Le alterazioni anatomiche della displasia rendono il cotile meno profondo e svasato nella superficie supero-esterna detta tetto cotiloideo (stadio di prelussazione). Successivamente il labbro glenoideo perde la sua capacità contenitiva e si estroflette all'esterno ed in alto, la capsula viene stirata e segnata da un solco rappresentato dal tendine del muscolo-ileopsoas (stadio di sublussazione). Infine la testa del femore supera il labbro acetabolare e si colloca sull'ala iliaca esterna dove forma un'impronta visibile nei radiogrammi detta neocotile (stadio di lussazione franca). Si forma il cosiddetto neoliticus, la pressione
La testa femorale nella nuova posizione determina la formazione di uno scalino che impedisce alla testa di ritornare nella posizione, questo scalino si chiama neoliticus. Se la malattia non viene curata nei primi mesi di vita fino ad un anno resta allo stadio di prelussazione o sublussazione. Dopo il primo anno di vita con la stazione eretta il peso che grava sull'articolazione determina la fuoriuscita della testa dalla cavità cotiloidea determinando la lussazione franca. Vi è inoltre una alterazione dei parametri femorali con aumento del valgismo.
La coxalgia si manifesta con dolore che si irradia alla porzione antero-mediale della coscia. Se non opportunamente curata diventa causa di coxartrosi in età adulta.
Diagnosi: L'anamnesi familiare positiva è il primo segno di sospetto soprattutto nei soggetti di sesso femminile. La diagnosi può essere fatta immediatamente alla nascita, nei primi mesi di vita o con
la possibilità di fare una diagnosi clinica o ecografica alla nascita. La prima manovra che viene eseguita è la manovra di Ortolani, che se positiva indica una displasia congenita dell'anca. L'efficacia delle manovre cliniche dipende dal tempo trascorso dalla nascita, poiché tendono a diventare negative nel corso del tempo. La manovra di Ortolani o dello scatto viene eseguita con il paziente supino, con le ginocchia flesse ed anche flesse ed abdotte. Si fa una graduale abduzione ed extrarotazione delle anche, con la mano che avvolge il ginocchio flesso a 90° e le dita poggiare sul grande trocantere. Se c'è una lussazione, questa manovra consente di ridurla, cioè riporta la testa del femore all'interno dell'acetabolo. Durante il passaggio sopra al neoliticus si sente uno scatto. La manovra di Barlow consiste nel cercare di sublussare l'anca tramite una forza verso l'esterno e verso l'alto.asimmetria nella possibilità di sublussazione delle due anche. Altri segni di sospetto sono: asimmetria delle pliche cutanee delle cosce e della natiche (frequente però anche in bambini normali) e atteggiamento di lieve rotazione esterna dell'arto. Nei primi mesi di vita: limitazione dell'abduzione ad anche flesse, asimmetria delle pliche cutanee delle cosce e delle natiche ad arti addotti, accorciamento dell'arto affetto nel passaggio dalla posizione spina a quella seduta mantenendo le ginocchia estese (segno di Savariaud). Dopo deambulazione: a paziente supino con anche e ginocchia flesse il ginocchio del lato affetto si trova ad un livello inferiore (segno di Galeazzi), risalita del gran trocantere, arto atteggiato in extrarotazione, limitazione dell'abduzione (perché il piccolo e grande gluteo vedono avvicinati i punti di inserzione), zoppia durante la deambulazione (segno di Trandenburg). Se bilaterale il segno di Trandenburg si verifica ad ognipasso e si ha la tipica andatura anserina.
Ecografia è fondamentale per lo screening precoce della malformazione. L'ecografia se ben condotta permette di valutare anche le forme iniziali di sublussazione, è estremamente sensibile, è valida nel neonato. Permette di controllare l'evoluzione e gli effetti del trattamento.
Radiografia ha importanza dal terzo quarto mese in poi. Si valuta la triade di Putti: il tetto del codile è più sfuggente, non c'è il nucleo di ossificazione del femore, il trocantere è più lontano dal foro del codile (spostamento in alto ed in fuori dell'estremo superiore del cotile).
Terapia alla nascita, forme non gravi, è sufficiente utilizzare il divaricatore che mantiene l'anca nella posizione migliore di centraggio rispetto al codile: abduzione ed extrarotazione delle anche in modo che l'epifisi rientri nella cavità acetabolare (come nella manovra di Ortolani), ciò
Rappresenta il migliore stimolo per il complemento dello sviluppo del cotile. Nei casi gravi in cui la testa è già lussata è necessaria prima la riduzione della testa, si fa una riduzione atraumatica graduale ponendo il bambino a letto con una trazione transcheletrica dal lato affetto fino a quando l'epifisi non rientra davanti alla cavità acetabolare, quindi con una manovra di abduzione e intrarotazione si permette il rientro dell'epifisi nella sua sede primitiva mantenendola con un apparecchio gessato ed infine si applica un divaricatore (trazione-gesso-divaricatore). Nei casi avanzati osservati nei primi anni di vita si fa l'intervento chirurgico di osteotomia sul bacino che aumenta la continenza del cotile o sul femore (osteotomia varizzante) a volte si possono abbinare entrambi gli interventi. Successivamente si fa il trattamento degli esiti.
di uno dei vari nuclei epifisari o di uno dei vari nuclei epifisari o
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