Ortopedia e traumatologia – Malattie apparato locomotore

Malattie dell'apparato locomotore

Definizione e ambiti di applicazione

Ortopedia e traumatologia

Medicina fisica e riabilitazione

Semeiotica ortopedica

Ortopedia = orthos: dritto, Paidos: bambino. Definizione del 1741: Arte di prevenire e correggere nei bambini le deformità del corpo. Questa definizione esprime tuttora adeguatamente il carattere preventivo e terapeutico di questa scienza nei confronti delle deformità scheletriche, carattere che essa ancora conserva pur avendo esteso il suo campo di applicazione all'età adulta e senile ed alla prevenzione e la cura delle deformità secondarie a fratture, lussazioni ed altre lesioni traumatiche. Ovviamente nessuna prevenzione delle deformità post-traumatiche è efficace senza un trattamento iniziale del danno prodotto dal trauma: per questo motivo la traumatologia dell’apparato locomotore è entrata a far parte dell’ortopedia dai primi del 1900.

L'ortopedia attualmente si occupa quindi della prevenzione e del trattamento di ogni alterazione morfologica e funzionale dell'apparato locomotore, sia di natura congenita che acquisita. Le basi dell'ortopedia sono basi di ordine biologico ma anche principi di meccanica applicata alla biologia (biomeccanica):

• Chinesiologia fisiologia delle articolazioni
• Meccanica
• Biologia

Problemi di base

I principali problemi di base sono:

• Dolore
• Deformità
• Limitazione funzionale

Spesso sono associati in particolare dolore e limitazione funzionale (la limitazione funzionale nella maggior parte dei casi è dovuta al dolore). Non tutte le deformità sono dolorose: la lussazione congenita dell'anca finché non si instaura l'artrosi non è dolorosa, perché le malformazioni congenite non sono dolorose.

Dolore

Localizzazione e distribuzione:

• Localizzato: monoarticolare o pluriarticolare
• Irradiato: lungo il nervo (sciatalgia, cruralgia), distribuzione radicolare, distribuzione periferica (neuropatia, radiculopatia)
• Riflesso: senza distribuzione radicolare o periferica (spalla-mano, cuore-polso)
• Simpatico: causalgia (algodistrofia riflessa) associata a fenomeni simpatici (sudorazione etc.)

Qualità del dolore:

• Organico con caratteri corrispondenti a quelli di una malattia organica
• Funzionale (psicogeno) somatizzazione
• Simulato
• Superficiale, profondo, sordo

Intensità del dolore è soggettiva, per obiettivarlo si utilizza l'analogico visuale di Scott-Huskinson.

Durata:

• Continuo, intermittente, pulsante, a crisi parossistiche
• Modalità di insorgenza
• Variazioni: nelle 24 ore o nel tempo in rapporto all'ambiente
• Stato attuale

Segni complementari:

• Disturbi della sensibilità: parestesie, anestesie, ipoestesie
• Fenomeni simpatici: sudorazione, fenomeni vasomotori, sensibilità a variazioni esterne
• Spasmi muscolari: contratture, blocchi articolari (si associa quasi sempre al dolore articolare che è accentuato dal movimento per cui istintivamente il soggetto contrae il muscolo volontariamente per limitare il dolore la persistenza della contrazione determina essa stessa dolore)
• Possibili cause note al paziente: ad esempio un trauma

Segni complementari:

• Dati anamnesici
• Dati obiettivi: variazioni indotte dal dolore su parametri clinici: iperpnea, tachicardia, aumento della o pressione
• Punti dolorosi (indagano la dolorabilità diversa dal dolore)
• Manovre speciali: Lasegue, Wasserman, Hudson, Strumpell etc.
• Caratteristiche del dolore meccanico: insorgenza diurna, aggravamento con il carico, modesta rigidità, presenza di contrattura muscolare antalgica, assenza o modesta presenza di segni di flogosi
• Caratteristiche del dolore infiammatorio: insorgenza notturna, rigidità mattutina, possibilità di localizzazioni, presenza di spasmo muscolare, interessamento periarticolare, presenza di segni di flogosi: tumefazione articolare, edema della capsula, aumento T cutanea, arrossamento, segni di laboratorio (aumento della VES e delle proteine di fase acuta)

Deformità

Clinicamente le alterazioni della normale morfologia corporea si distinguono in paramorfismi e dismorfismi. Nei paramorfismi la deviazione morfologica è la risultante di posizioni incongrue mantenute da abitudini posturali viziose, da dolore etc. Si tratta quindi di deformità transitorie correggibili volontariamente non sostenute da alterazioni delle strutture scheletriche. Hanno una prognosi favorevole in quanto facilmente reversibili soprattutto se precocemente diagnosticati e trattati. Abbandonati a se stessi soprattutto nell’età dello sviluppo alcuni paramorfismi possono trasformarsi in dismorfismi per la progressiva instaurazione di modificazioni strutturali scheletriche. Per dismorfismi si intendono le modificazioni della normale morfologia sostenute da alterazioni congenite (malformazioni) o acquisite delle strutture osteofibrose.

Non sono correggibili senza un adeguato trattamento ortopedico. I dismorfismi hanno una prognosi buona solo se trattati correttamente e precocemente, se trascurati tendono spesso ad aggravarsi provocando una accentuazione progressiva dei disturbi funzionali che li accompagnano.

Patologie dell'apparato locomotore

Le affezioni dell’apparato locomotore si distinguono in congenite ed acquisite:

Patologie congenite

• Forme sistemiche: osteogenesi imperfetta, acondroplasia, condrodisplasie etc. (rare)
• Forme localizzate o malformazioni (embriopatie e fetopatie)

Patologie acquisite

• Alterazioni di natura circolatoria: sono caratterizzate da necrosi ossea asettica secondaria ad eventi traumatici e morbosi che privano un distretto osseo del suo apporto vascolare
• Alterazioni di natura infiammatoria: osteomieliti
• Affezioni di origine discrasica: comprendono forme disvitaminosiche (rachitismo), dismetaboliche (osteoporosi, osteomalacia, gotta), disendocrine (ipertiroidismo, iperparatiroidismo, ipopituitarismo, Cushing)
• Affezioni di origine degenerativa: artrosi e forme secondarie a deficit neurologici
• Affezioni tumorali: primitive e metastatiche
• Affezioni idiopatiche: sistemiche (malattia di Paget) o distrettuali (scoliosi, epifisiolisi)
• Affezioni traumatiche: rappresentano le più comuni lesioni acquisite, comprendono contusioni, distorsioni, lussazioni, fratture, distacchi epifisari, rotture tendinee

Anamnesi

• Età: permette di orientarsi escludendo gruppi di patologie che non compaiono all’età del paziente in esame (ex. le osteocondrosi interessano esclusivamente l’infanzia e l’adolescenza)
• Sesso: quello femminile appare più esposto alla displasia dell’anca ed alla scoliosi
• Provenienza geografica: alcune affezioni prediligono soggetti appartenenti a determinati distretti territoriali (ex. displasia dell’anca)
• Ambiente: posto, tipo di lavoro, abitudini sportive, rappresenta un fattore di orientamento sulla genesi di determinate affezioni come le tendinopatie negli sportivi, l’artrosi lombare dei camionisti etc.
• Familiarità: importante per le affezioni ereditarie come la displasia congenita dell’anca
• Modalità del parto e primi atti fisiologici (allattamento, deambulazione, menarca)
• Anamnesi patologica remota: precedenti affezioni infiammatorie, traumatiche o neoplastiche
• Anamnesi patologica prossima: data di insorgenza dei disturbi soggettivi, modalità di instaurazione, intensità e durata, evoluzione, ritmo durante la giornata (in rapporto all’attività lavorativa, alla stazione eretta e alla deambulazione)

Esame obiettivo ortopedico

L'esame inizia con l'esame generale del paziente per inquadrarne la costituzione ed i caratteri somatici. Quindi a paziente in posizione eretta, supina e prona si esaminano sistematicamente il tronco, gli arti superiori e gli arti inferiori.

È importante tenere conto del confronto con l’arto controlaterale e per il tronco dei rapporti esistenti tra il cingolo scapolare ed il bacino. Vanno rilevate eventuali alterazioni del trofismo muscolare, tumefazioni, integrità ed alterazioni della cute.

Esame statico

Studio degli atteggiamenti:

• L’atteggiamento viene definito esprimendo, in gradi, la posizione assunta dal segmento in esame nei diversi piani di movimento che gli sono propri e rispetto al punto zero o posizione neutra. Per convenzione si considera posizione neutra quella assunta dal corpo in stazione eretta, a piedi leggermente divaricati, con arti superiori accostati al tronco, mani che guardano anteriormente (supinazione) essendo le spalle ed il bacino paralleli tra di loro.
• Atteggiamento indifferente: quando il segmento corporeo in esame assume indifferentemente qualsiasi posizione, nell’ambito dei piani di movimento che gli sono propri
• Atteggiamento obbligato o coatto: quando il segmento corporeo esaminato, a causa di fattori patologici (dolore, rigidità) è costretto a mantenere una determinata posizione, in genere in caso di dolore articolare la posizione migliore è quella di flessione intermedia (con un determinato angolo)

Alcuni atteggiamenti coatti sono talmente patognomonici da orientare direttamente verso un determinato gruppo di affezioni. Ad esempio, in caso di lesioni della spalla il paziente si presenta con capo lievemente inclinato verso il lato affetto per rilasciare il trapezio e lo SCM con il braccio accostato al tronco, con il gomito flesso a 90° e con l’avambraccio sostenuto dall’arto controlaterale. In caso di sciatalgia da sofferenza di una radice spinale si ha una inclinazione del tronco verso il lato colpito dalla sintomatologia dolorosa (atteggiamento scoliotico). In caso di affezioni dell’anca il paziente presenta la coscia flessa ed addotta sul bacino.

Un atteggiamento obbligato può essere mascherato da situazioni di compenso che è necessario svelare con opportune manovre. Un atteggiamento obbligato dell’anca, in flessione può essere mascherato dalla iperlordosi del rachide lombare: è necessario quindi appianare la lordosi lombare fino a che il bacino venga ad applicarsi con il sacro e le spine iliache posteriori sul piano rigido in cui è disteso il paziente: ciò si ottiene flettendo passivamente al massimo la coscia controlaterale all’anca in esame (manovra di Thomas). Un accorciamento apparente dell’arto inferiore (dovuto ad esempio ad adduzione flessione ed extrarotazione dell’anca nella coxoartrosi) può essere mascherato dall’inclinazione del bacino. Occorre quindi accertarsi che il bacino sia in equilibrio controllando che le spine iliache antero-superiori siano sempre su un piano orizzontale. In caso contrario occorre orizzontalizzare il bacino ponendo un rialzo sotto l’arto più corto.

Studio delle deformità o dismorfismi

Deformità semplici:

• Assiali:
• Sul piano frontale (angolari): varismo, accentuazione di convessità esterna, valgismo: accentuazione di convessità interna (quando l’angolo che guarda verso la linea mediana del corpo ha valori maggiori della norma)
• Sul piano sagittale: procurvamento, curva a convessità anteriore, recurvamento curva a convessità posteriore
• Sul piano trasversale (rotatorie): supinazione: rotazione verso l’esterno, e pronazione rotazione verso l’interno

Rachide

Normalmente in stazione eretta, sotto carico, la colonna vertebrale deve apparire rettilinea sul piano frontale mentre nel piano sagittale deve presentare 3 curvature che si compensano tra di loro: lordosi cervicale, cifosi dorsale ad ampio raggio e lordosi lombare, patologico è ipercifosi e iperlordosi. La linea che congiunge le spalle (linea bisacromiale) e quella che congiunge le spine iliache antero-superiori (linea bisiliaca) devono essere parallele tra di loro. I triangoli esterni descritti dal profilo del tronco e dal profilo interno degli arti superiori (triangoli della taglia) devono apparire perfettamente simmetrici.

Spalla

Il profilo della spalla deve apparire convesso verso l’esterno, eventuali modificazioni devono considerarsi patologiche.

Arto superiore

Esiste un valgismo fisiologico tra l’asse del braccio e dell’avambraccio, eventuali diminuzioni (gomito varo) o accentuazioni (gomito valgo) sono patologiche. Invece gli assi di avambraccio e mano sono perfettamente allineati, sia sul piano frontale che sagittale, eventuali disallineamenti sono di natura patologica.

Bacino

La linea bisiliaca (passante per le spine iliache anteriori superiori) è perfettamente orizzontale, la sua inclinazione, sempre patologica, è riferibile all’accorciamento di un arto, a vizioso atteggiamento dell’anca in flessione etc.

Arto inferiore

Esiste un valgismo fisiologico tra l’asse della coscia e quello della gamba, soprattutto nella donna, eventuali diminuzioni (ginocchio varo) o accentuazioni (ginocchio valgo) sono patologiche. Esiste sotto carico una lievissima angolazione verso l’esterno tra l’asse longitudinale della gamba e l’asse longitudinale del retropiede (valgismo fisiologico del piede), la presenza di una angolazione all’interno (piede varo) o un aumento di quella verso l’esterno (piede valgo) ha significato patologico. Nel piano sagittale esiste sotto carico un angolo di 90° aperto anteriormente tra l’asse longitudinale della gamba e quello del piede, l’aumento di questo angolo (piede equino: l’asse del piede tende ad essere in continuità con quello della gamba, il paziente è costretto a camminare sulla punta e ciò comporta steppage e accorciamento dei muscoli) e la sua diminuzione (piede talo) sono di natura patologica. Nel piano orizzontale l’asse longitudinale del retropiede e quello dell’avampiede si trovano su un’unica linea, deve quindi considerarsi patologica sia una angolazione aperta all’esterno (avampiede abdotto) che all’interno (avampiede addotto).

Hanno significato patologico anche un atteggiamento coatto in rotazione esterna per cui il margine esterno del piede si solleva e la pianta tende a guardare all’esterno (piede pronato) e di rotazione interna per cui il margine interno del piede si solleva e la faccia plantare tende a guardare all’interno (piede supinato). La regione plantare presenta medialmente una lieve concavità o volta plantare longitudinale mediale, la sua diminuzione (piede piatto) o la sua accentuazione (piede cavo) hanno significato patologico. Il valgismo accentuato si associa al piede piatto. Il varismo il genere si associa al piede cavo.

Deformità da variazione di lunghezza: allungamento o accorciamento (dismetria). Questo tipo di deformazioni possono essere compensate con un determinato atteggiamento. Va valutata una eventuale correzione (ponendo il soggetto sopra ad una tavoletta di legno).

Deformità complesse: risultano dall’associazione di deformità semplici.

Esame dinamico (studio della funzione)

Motilità passiva ed attiva: una assenza di motilità passiva ovviamente comporta una alterazione della motilità attiva mentre non è vero il contrario, per questo si studia prima la motilità passiva e poi l’attiva. Lo studio della motilità passiva viene fatto chiedendo al paziente di mantenere decontratta la muscolatura interessata e valutando l’escursione articolare del segmento scheletrico. La motilità attiva permette di valutare oltre all’ampiezza dei movimenti nei vari piani anche la potenza muscolare con la quale essi vengono compiuti.

• Piani ed assi su cui si muove l’articolazione (sul piano sagittale flessione o anteposizione ed estensione o retroposizione o elevazione dopo 180° per l’arto superiore, sul piano frontale adduzione e abduzione sul piano trasversale o orizzontale in piedi sono rotazione esterne o supinazione e rotazione interna o pronazione)
• I movimenti si misurano con i gradi di libertà di movimento dalla posizione di riposo che corrisponde al grado zero, le enartrosi hanno 3 gradi di libertà cioè si muovono su 3 piani, le altre si muovono solo su 1 piano o 2 piani

Si valuta quindi l’ampiezza dell’escursione articolare (eventualmente con un goniometro) che può far evidenziare diverse condizioni:

• Escursione articolare normale: articolare indenne
• Escursione articolare ridotta: rigidità
• Escursione articolare abolita: anchilosi

Si ricercano inoltre eventuali segni di mobilità articolare in piani diversi da quelli normali, il loro riscontro (lassità legamentosa) è sempre patologico. Lo studio dei movimenti rotatori del gomito va fatto con gomito flesso altrimenti la rotazione può essere effettuata tramite la spalla. Il pollice ha una funzione particolare che è quella di opposizione che si compone di 3 movimenti: anteposizione, adduzione e rotazione interna.

Funzione muscolare (forza)

• Stadio 5: normale
• Stadio 4: movimento possibile contro una modica resistenza da parte dell’operatore
• Stadio 3: movimento possibile contro gravità ma non contro resistenza
• Stadio 2: movimento possibile solo in assenza di gravità (in acqua)
• Stadio 1: nessun movimento

Funzione nervosa

• Motricità: contrazione o non contrazione
• Sensibilità: ipoestesie, anestesie, perestesie
• Riflessi: normali, ipovalidi o assenti

Dolorabilità: segno di Tinel è utile nelle sindromi canalicolari per valutare il recupero in quanto la rigenerazione del nervo può essere monitorata.