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MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE

Ortopedia e traumatologia

Medicina fisica e riabilitazione

Semeiotica ortopedica

Ortopedia = orthos: dritto, Paidos: bambino

Definizione del 1741: Arte di prevenire e correggere nei bambini le deformità del corpo.

Questa definizione esprime tuttora adeguatamente il carattere preventivo e terapeutico di questa scienza nei

confronti delle deformità scheletriche, carattere che essa ancora conserva pur avendo esteso il suo campo di

applicazione all’età adulta e senile ed alla prevenzione e la cura delle deformità secondarie a fratture,

lussazioni ed altre lesioni traumatiche.

Ovviamente nessuna prevenzione delle deformità post-traumatiche è efficace senza un trattamento iniziale

del danno prodotto dal trauma: per questo motivo la traumatologia dell’apparato locomotore è entrata a far

parte dell’ortopedia dai primi del 1900.

L’ortopedia attualmente si occupa quindi della prevenzione e del trattamento di ogni alterazione morfologica

e funzionale dell’apparato locomotore, sia di natura congenita che acquisita.

Le basi dell’ortopedia sono basi di ordine biologico ma anche principi di meccanica applicata alla biologia

(biomeccanica):

• chinesiologia fisiologia delle articolazioni

• meccanica

• biologia

Problemi di base:

¾ Dolore

¾ Deformità

¾ Limitazione funzionale

Spesso sono associati in particolare dolore e limitazione funzionale (la limitazione funzionale nella maggior

parte dei casi è dovuta al dolore).

Non tutte le deformità sono dolorose: la lussazione congenita dell’anca finchè non si instaura l’artrosi non è

dolorosa, perché le malformazioni congenite non sono dolorose.

→Dolore

Localizzazione e distribuzione:

¾ Localizzato: monoarticolare o pluriarticolare

¾ Irradiato: lungo il nervo (sciatalgia, cruralgia), distribuzione radicolare, distribuzione periferica

(neuropatia, radiculopatia)

¾ Riflesso: senza distribuzione radicolare o periferica (spalla-mano, cuore-polso)

¾ Simpatico: causalgia (algodistrofia riflessa) associata a fenomeni simpatici (sudorazione etc.)

Qualità del dolore:

¾ Organico con caratteri corrispondenti a quelli di una malattia organica

¾ Funzionale (psicogeno) somatizzazione

¾ Simulato

¾ Superficiale, profondo, sordo

Intensità del dolore è soggettiva, per obiettivarlo si utilizza l’analogico visuale di Scott-Huskinson.

Durata:

¾ Continuo, intermittente, pulsante, a crisi parossistiche

¾ Modalità di insorgenza

¾ Variazioni: nelle 24 ore o nel tempo in rapporto all’ambiente

¾ Stato attuale

Segni complementari:

¾ Disturbi della sensibilità: parestesie, anestesie, ipoestesie

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2 ¾ Fenomeni simpatici: sudorazione, fenomeni vasomotori, sensibilità a variazioni esterne

¾ Spasmi muscolari: contratture, blocchi articolari (si associa quasi sempre al dolore articolare che è

accentuato dal movimento per cui istintivamente il soggetto contrae il muscolo volontariamente per

limitare il dolore la persistenza della contrazione determina essa stessa dolore)

¾ Possibili cause note al paziente: ad esempio un trauma

Segni complementari:

¾ Dati anamnesici

¾ Dati obiettivi:

variazioni indotte dal dolore su parametri clinici: iperpnea, tachicardia, aumento della

o pressione

punti dolorosi (indagano la dolorabilità diversa dal dolore)

o manovre speciali: Lasegue, Wasserman, Hudson, Strumpell etc.

o

caratteristiche del dolore meccanico

insorgenza diurna

o aggravamento con il carico

o modesta rigidità

o presenza di contrattura muscolare antalgica

o assenza o modesta presenza di segni di flogosi

o

caratteristiche del dolore infiammatorio:

insorgenza notturna

o rigidità mattutina

o possibilità di localizzazioni

o presenza di spasmo muscolare

o interessamento periarticolare

o presenza di segni di flogosi: tumefazione articolare, edema della capsula, aumento T cutanea,

o arrossamento, segni di laboratorio (aumento della VES e delle proteine di fase acuta)

→deformità

Clinicamente le alterazioni della normale morfologia corporea si distinguono in paramorfismi e dismorfismi.

Nei paramorfismi la deviazione morfologica è la risultate di posizioni incongrue mantenute da abitudini

posturali viziose, da dolore etc.

Si tratta quindi di deformità transitorie correggibili volontariamente non sostenute da alterazioni delle

strutture scheletriche.

Hanno una prognosi favorevole in quanto facilmente reversibili soprattutto se precocemente diagnosticati e

trattati.

Abbandonati a se stessi soprattutto nell’età dello sviluppo alcuni paramorfismi possono trasformarsi in

dismorfismi per la progressiva instaurazione di modificazioni strutturali scheletriche.

Per dismorfismi si intendono le modificazioni della normale morfologia sostenute da alterazioni congenite

(malformazioni) o acquisite delle strutture osteofibrose.

Non sono correggibili senza un adeguato trattamento ortopedico.

I dismorfismi hanno una prognosi buona solo se trattati correttamente e precocemente, se trascurati tendono

spesso ad aggravarsi provocando una accentuazione progressiva dei disturbi funzionali che li accompagnano.

Le affezioni dell’apparato locomotore si distinguono in congenite ed acquisite:

1. patologie congenite

• forme sistemiche: osteogenensi imperfetta, acondroplasia, condrodisplasie etc. (rare)

• forme localizzate o malformazioni (embriopatie e fetopatie)

2. patologie acquisite

• alterazioni di natura circolatoria: sono caratterizzate da necrosi ossea asettica secondaria ad eventi

traumatici e morbosi che privano un distretto osseo del suo apporto vascolare

• alterazioni di natura infiammatoria: osteomieliti

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• affezioni di origine discrasica: comprendono forme disvitaminosiche (rachitismo), dismetaboliche

(osteoporosi, osteomalacia, gotta), disendocrine (ipertiroidismo, iperparatiroidismo, ipopituitarismo,

Cushing)

• affezioni di origine degenerativa: artrosi e forme secondarie a deficit neurologici

• affezioni tumorali: primitive e metastatiche

• affezioni idiopatiche: sistemiche (malattia di Paget) o distrettuali (scoliosi, epifisiolisi)

• affezioni traumatiche: rappresentano le più comuni lesioni acquisite, comprendono contusioni,

distorsioni, lussazioni, fratture, distacchi epifisari, rotture tendinee

ANAMNESI

• età: permette di orientarsi escludendo gruppi di patologie che non compaiono all’età del paziente in

esame (ex. le osteocondrosi interessano esclusivamente l’infanzia e l’adolescenza)

• sesso: quello femminile appare più esposto alla displasia dell’anca ed alla scoliosi

• provenienza geografica: alcune affezioni prediligono soggetti appartenenti a determinati distretti

territoriali (ex. displasia dell’anca)

• ambiente: posto, tipo di lavoro, abitudini sportive, rappresenta un fattore di orientamento sulla

genesi di determinate affezioni come le tendinopatie negli sportivi, l’artrosi lombare dei camionisti

etc.

• familiarità: importante per le affezioni ereditarie come la displasia congenita dell’anca

• modalità del parto e primi atti fisiologici (allattamento, deambulazione, menarca)

• anamnesi patologica remota: precedenti affezioni infiamatorie, traumatiche o neoplastiche

• anamnesi patologica prossima: data di insorgenza dei disturbi soggettivi, modalità di instaurazione,

intensità e durata, evoluzione, ritmo durante la giornata (in rapporto all’attività lavorativa, alla

stazione eretta e alla deambulazione)

ESAME OBIETTIVO ORTOPEDICO

Inizia con l’esame generale del paziente per inquadrarne la costituzione ed i caratteri somatici.

Quindi a paziente in posizione eretta, supina e prona si esaminano sistematicamente il tronco, gli arti

superiori e gli arti inferiori.

È importante tenere conto del confronto con l’arto controlaterale e per il tronco dei rapporti esistenti tra il

cingolo scapolare ed il bacino.

Vanno rilevate eventuali alterazioni del trofismo muscolare, tumefazioni, integrità ed alterazioni della cute.

1. esame statico

→studio degli atteggiamenti:

l’atteggiamento viene definito esprimendo, in gradi, la posizione assunta dal segmento in esame nei diversi

piani di movimento che gli sono propri e rispetto al punto zero o posizione neutra.

Per convezione si considera posizione neutra quella assunta dal corpo in stazione eretta, a piedi leggermente

divaricati, con arti superiori accostati al tronco, mani che guardano anteriormente (supinazione) essendo le

spalle ed il bacino paralleli tra di loro.

• Atteggiamento indifferente: quando il segmento corporeo in esame assume indifferentemente

qualsiasi posizione, nell’ambito dei piani di movimento che gli sono propri

• Atteggiamento obbligato o coatto: quando il segmento corporeo esaminato, a causa di fattori

patologici (dolore, rigidità) è costretto a mantenere una determinata posizione, in genere in caso di

dolore articolare la posizione migliore è quella di flessione intermedia (con un determinato angolo)

Alcuni atteggiamenti coatti sono talmente patognomonici da orientare direttamente verso un determinato

gruppo di affezioni.

Ad es. in caso di lesioni della spalla il paziente si presenta con capo lievemente inclinato verso il lato affetto

per rilasciare il trapezio e lo SCM con il braccio accostato al tronco, con il gomito flesso a 90° e con

l’avambraccio sostenuto dall’arto controlaterale.

In caso di sciatalgia da sofferenza di una radice spinale si ha una inclinazione del tronco verso il lato colpito

dalla sintomatologia dolorosa (atteggiamento scoliotico).

In caso di affezioni dell’anca il paziente presenta la coscia flessa ed addotta sul bacino.

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Un atteggiamento obbligato può essere mascherato da situazioni di compenso che è necessario svelare con

opportune manovre.

Un atteggiamento obbligato dell’anca, in flessione può essere mascherato dalla iperlordosi del rachide

lombare: è necessario quindi appianare la lordosi lombare fino a che il bacino venga ad applicarsi con il

sacro e le spine iliache posteriori sul piano rigido in cui è disteso il paziente: ciò si ottiene flettendo

passivamente al massimo la coscia controlaterale all’anca in esame (manovra di Thomas).

Un accorciamento apparente dell’arto inferiore (dovuto ad esempio ad adduzione flessione ed extrarotazione

dell’anca nella coxoartrosi) può essere mascherato dall’inclinazione del bacino.

Occorre quindi accertarsi che il bacino sia in equilibrio controllando che le spine iliache antero-superiori

siano sempre su un piano orizzontale.

In caso contrario occorre orizzontalizzare il bacino ponendo un rialzo sotto l’arto più corto.

→Studio delle deformità o dismorfismi:

Deformità semplici:

• Assiali:

sul piano frontale (angolari): varismo, accentuazione di convessità esterna, valgismo:

o accentuazione di convessità interna (quando l’angolo che guarda verso la linea mediana del corpo

ha valori maggiori della norma)

sul piano sagittale: procurvamento, curva a convessità anteriore, recurvamento curva a

o convessità posteriore

sul piano trasversale (rotatorie): supinazione: rotazione verso l’esterno, e pronazione rotazione

o verso l’interno

→rachide

Normalmente in stazione eretta, sotto carico, la colonna vertebrale deve apparire rettilinea sul piano frontale

mentre nel piano sagittale deve presentare 3 curvature che si compensano tra di loro: lordosi cervicale, cifosi

dorsale ad ampio raggio e lordosi lombare, patologico è ipercifosi e iperlordosi.

La linea che congiunge le spalle (linea bisacromiale) e quella che congiunge le spine iliache antero-

superiori (linea bisiliaca) devono essere parallele tra di loro.

I triangoli esterni descritti dal profilo del tronco e dal profilo interno degli arti superiori (triangoli della

taglia) devono apparire perfettamente simmetrici.

→Spalla

Il profilo della spalla deve apparire convesso verso l’esterno, eventuali modificazioni devono considerarsi

patologiche.

→Arto superiore

Esiste un valgismo fisiologico tra l’asse del braccio e dell’avambraccio, eventuali diminuzioni (gomito varo)

o accentuazioni (gomito valgo) sono patologiche.

Invece gli assi di avambraccio e mano sono perfettamente allineati, sia sul piano frontale che sagittale,

eventuali disallineamenti sono di natura patologica.

→Bacino

La linea bisiliaca (passante per le spine iliache anteriori superiori) è perfettamente orizzontale, la sua

inclinazione, sempre patologica, è riferibile all’accorciamento di un arto, a vizioso atteggiamento dell’anca

in flessione etc.

→Arto inferiore

Esiste un valgismo fisiologico tra l’asse della coscia e quello della gamba, soprattutto nella donna, eventuali

diminuzioni (ginocchio varo) o accentuazioni (ginocchio valgo) sono patologiche.

Esiste sotto carico una lievissima angolazione verso l’esterno tra l’asse longitudinale della gamba e l’asse

longitudinale del retropiede (valgismo fisiologico del piede), la presenza di una angolazione all’interno

(piede varo) o un aumento di quella verso l’esterno (piede valgo) ha significato patologico.

Nel piano sagittale esiste sotto carico un angolo di 90° aperto anteriormente tra l’asse longitudinale della

gamba e quello del piede, l’aumento di questo angolo (piede equino: l’asse del piede tende ad essere in

continuità con quello della gamba, il paziente è costretto a camminare sulla punta e ciò comporta steppage e

accorciamento dei muscoli) e la sua diminuzione (piede talo) sono di natura patologica.

Nel piano orizzontale l’asse longitudinale del retropiede e quello dell’avampiede si trovano su un’unica

linea, deve quindi considerarsi patologica sia una angolazione aperta all’esterno (avampiede abdotto) che

all’interno (avampiede addotto).

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Hanno significato patologico anche un atteggiamento coatto in rotazione esterna per cui il margine esterno

del piede si solleva e la pianta tende a guardare all’esterno (piede pronato) e di rotazione interna per cui ilo

margine interno del piede si solleva e la faccia plantare tende a guardare all’interno (piede supinato).

La regione plantare presenta medialmente una lieve concavità o volta plantare longitudinale mediale, la sua

diminuzione (piede piatto) o la sua accentuazione (piede cavo) hanno significato patologico.

Il valgismo accentuato si associa al piede piatto.

Il varismo il genere si associa al piede cavo.

Deformità da variazione di lunghezza: allungamento o accorciamento (dismetria)

Questo tipo di deformazioni possono essere compensate con un determinato atteggiamento.

Va valutata una eventuale correzione (ponendo il soggetto sopra ad una tavoletta di legno).

Deformità complesse:

risultano dall’associazione di deformità semplici.

2. esame dinamico (studio della funzione)

¾ motilità passiva ed attiva

una assenza di motilità passiva ovviamente comporta una alterazione della motilità attiva mentre non è vero

il contrario, per questo si studia prima la motilità passiva e poi l’attiva.

Lo studio della motilità passiva viene fatto chiedendo al paziente di mantenere decontratta la muscolatura

interessata e valutando l’escursione articolare del segmento scheletrico.

La motilità attiva permette di valutare oltre all’ampiezza dei movimenti nei vari piani anche la potenza

muscolare con la quale essi vengono compiuti.

• piani ed assi su cui si muove l’articolazione (sul piano sagittale flessione o anteposizione ed

estensione o retroposizione o elevazione dopo 180° per l’arto superiore, sul piano frontale

adduzione e abduzione sul piano traversale o orizzontale in piedi sono rotazione esterne o

supinazione e rotazione interna o pronazione)

• i movimenti si misurano con i gradi di libertà di movimento dalla posizione di riposo che

corrisponde al grado zero, le enartrosi hanno 3 gradi di libertà cioè si muovono su 3 piani, le altre

si muovono solo su 1 piano o 2 piani

si valuta quindi l’ampiezza dell’escursione articolare (eventualmente con un goniometro) che può far

evidenziare diverse condizioni:

• escursione articolare normale: articolarità indenne

• escursione articolare ridotta: rigidità

• escursione articolare abolita: anchilosi

si ricercano inoltre eventuali segni di mobilità articolare in piani diversi da quelli normali, il loro riscontro

(lassità legamentosa) è sempre patologico.

Lo studio dei movimenti rotatori del gomito va fatto con gomito flesso altrimenti la rotazione può essere

effettuata tramite la spalla.

Il pollice ha una funzione particolare che è quella di opposizione che si compone di 3 movimenti:

anteposizione, adduzione e rotazione interna.

¾ Funzione muscolare (forza)

Stadio 5: normale

o Stadio 4: movimento possibile contro una modica resistenza da parte dell’operatore

o Stadio 3: movimento possibile contro gravità ma non contro resistenza

o Stadio 2: movimento possibile solo in assenza di gravità (in acqua)

o Stadio 1: nessun movimento

o ¾ Funzione nervosa

Motricità : contrazione o non contrazione

o Sensibilità: ipoestesie, anestesie, perestesie

o Riflessi: normali, ipovalidi o assenti

o

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6 Dolorabilità: segno di Tinel è utile nelle sindromi canalicolari per valutare il recupero in quanto la

o rigenerazione prosegue anche in senso distale, quindi il punto di dolorabilità si sposta sempre più a

valle

Quadri anatomopatologici delle neuroradicolopatie

Lesione cronica Lesione traumatica

Neuroaprassia (danno solo Neuroaprassia

I grado funzionale non anatomico)

Assonostenosi Assonotmesi

II grado assonocachessia neurotmesi

III grado

I segni ed i sintomi sono progressivi rispetto al danno del nervo.

Quando vi è un danno radicolare le alterazioni sono distribuite metamericamente, trasversalmente al tronco e

longitudinalmente agli arti. Segmenti neurali e

segmenti somatici

miotomo sclerotomo dermatomo

muscoli Cartilagine ed osso Epidermide e derma

Unità segmentale

A sviluppo completo vi è una corrispondenza quasi completa tra osso, muscoli, cute derivati da un singolo

somita.

Al limite di ciascun segmento è presente una sovrapposizione di innervazione.

¾ Deambulazione

ƒ Normale: successione alternata e ritmica di fase oscillante (39%) compresa tra distacco ed appoggio

del piede, fase di appoggio dell’arto portante (61%), fase di doppio appoggio, la fase di appoggio è

quella che da la spinta

ƒ Claudicatio da dolore (zoppia di fuga): fase di appoggio dell’arto dolente ridotta, appoggio corto e

parziale, fase oscillante rapida dell’arto sano

ƒ Claudicatio di caduta: in caso di accorciamento di un arto (dismetria) il compenso avviene tramite

equinismo in modo da “allungare” l’arto

ƒ Caludicatio da rigidità: rigidità dell’anca (rotazione del bacino verso il lato opposto), contrattura

dell’anca (claudicazione di inchino), rigidità del ginocchio (lancio dell’arto in avanti e di lato dopo

aver sollevato il fianco)

ƒ Claudicatio da instabilità dell’anca: passo lento ed incerto con caduta dell’emibacino (segno di

Trendelenburg) e oscillazione del tronco, se l’alterazione è bilaterale l’andatura assume

caratteristiche simili a quelle dell’anitra (andatura anserina)

→Fenomeno di Trendelenburg: in condizioni normali quando un soggetto si sostiene su un solo arto

(appoggio monopodadico) il bacino rimane orizzontale, in caso di insufficienza funzionale dell’anca invece

quando il soggetto poggia sull’arto malato il bacino crolla dal lato opposto e si è costretti a curvare il tronco

verso il lato malato per bilanciare l’appoggio.

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L’instabilità dell’anca è causata dall’insufficienza dei muscoli glutei: il muscolo medio gluteo è un abduttore

dell’anca, durante la deambulazione però prende come punto fisso il trocantere e abduce la coscia rispetto al

tronco.

Questo tipo di movimento evita che il bacino si inclini con il peso poggiando su un solo arto.

L’insufficienza del medio gluteo può essere causata dal fatto che l’inserzione prossimale si avvicina a quella

distale (lussazione congenita dell’anca) o ad un deficit nervoso.

ƒ Claudicatio da paralisi flaccida che comporta una mancata contrazione muscolare, in caso di

paralisi degli estensori del piede (paralisi dello sciatico popliteo esterno o della radice L5) in fase

oscillante il piede è in estensione dorsale e striscia per terra (steppage) il compenso è dato da una

maggiore flessione dell’anca e del ginocchio

ƒ Claudicatio da paralisi spastica che comporta una contrattura cioè una contrazione prolungata, con

movimenti scoordinati e prevalenza dei flessori, adduttori ed intrarotatori (prossimatori) per cui il

soggetto cammina con le ginocchia vicine alla linea di mezzo

Palpazione

Mira a raccogliere i dati relativi al tono muscolare, alla temperatura cutanea, alle dimensioni, consistenza,

spostabilità di eventuali tumefazioni, alla presenza di versamento endoarticolare.

Il versamento endoarticolare è bene evidenziabile al ginocchio mediante la ricerca del ballottamento

rotuleo: con colpi brevi e ripetuti gli indici dell’esaminatore tentano di far battere la rotula sulla superficie

anteriore dei condili femorali, mentre le altre dita, applicate sullo sfondato soprarotuleo, spingono tra rotula e

condili tutto il liquido eventualmente presente sull’articolazione.

Il ballottamento manca in assenza di versamento.

Con la palpazione va ricercata la dolorabilità superficiale e profonda e l’esistenza di alterazioni dei rapporti

tra le linee ideali (linee semeiologiche) che collegano precise sporgenze o reperi ossei.

Colonna: • Apofisi spinosa di T3 deve trovarsi sulla congiungente della spina delle scapole, T7 sulla

congiungente dell’angolo scapolare inferiore, L4 sulla linea bicrestoiliaca

• Un filo a piombo applicato nella protuberanza occipitale o dell’apofisi spinosa di C7 deve

cadere nel solco intergluteo, in caso contrario esiste uno strapiombo del rachide per

deviazione della colonna sulla base di appoggio (rappresentata dal sacro), tale strapiombo in

mancanza di correzione, tende ad aggravarsi progressivamente per la legge fisica

• La verticale abbassata dal condotto uditivo esterno deve passare subito anteriormente al

moncone della spalla, incrociare il tronco tra il suo piano anteriore e quello posteriore e

prolungarsi in basso toccando la superficie esterna del grande trocantere, altrimenti si

sospettano alterazioni delle normali curvature del rachide nel piano sagittale (cifosi e lordosi

patologiche)

Arto superiore:

• A gomito esteso epitroclea, epicondilo ed apice dell’olecrano si trovano come di norma sulla

stessa retta e a gomito flesso, la congiungente di questi 3 reperi forma un triangolo isoscele

con vertice rivolto distalmente (triangolo di Hunter)

• Al polso la linea che unisce l’apice della stiloide ulnare alla stiloide radiale (linea

bistiloidea) appare obliqua perché di norma il radio sopravanza distalmente l’ulna di 1 cm

Bacino: • Valutare eventuali segni di risalita del grande trocantere, apofisi che essendo solidale con

l’estremo prossimale del femore, ne indica la collocazione normale o patologica

• La linea passante per la spina iliaca antero-superiore e la tuberosità ischiatica deve risultare

tangente all’apice del grande trocantere

• La linea passante tra la spina iliaca anterosuperore e il grande trocantere deve incrociare

l’ombelico

• Il prolungamento della congiungente la spina iliaca antero-superiore con il margine esterno

della rotula deve cadere nel primo spazio intermetatarsale

4. Misurazione

di lunghezza

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si effettua rilevando con un nastro metrico la distanza tra i diversi reperi ossei e confrontandola con

l’omologa dell’arto controlaterale.

I reperi solitamente utilizzati sono:

arto superiore: tronchite omerale ed epicondilo per la misurazione del braccio, epicondilo e stiloide

radiale per la misurazione dell’avambraccio

arto inferiore: spina iliaca antero-superiore, apice del malleolo interno, grande trocantere, rima

articolare del ginocchio, apice del malleolo esterno.

Per evitare che la diversa lunghezza dell’arto inferiore (calcolata dalla spina iliaca antero-superiore al

malleolo interno) sia erroneamente attribuita ad un accorciamento reale anziché ad un accorciamento

apparente legato a deformità angolari, a dislocazione della testa del femore etc. è preferibile effettuare

sempre misurazioni segmentarie: dall’apice del grande trocantere all’interlinea articolare esterna del

ginocchio per la misurazione della coscia e da questa all’apice del malleolo esterno per quella della gamba,

la loro somma da la lunghezza totale dell’arto.

misurazioni perimetrali

si effettuano confrontando la circonferenza di un arto con quella dell’arto controlaterale a livelli

convenzionali stabiliti: generalmente al terzo medio del braccio e dell’avambraccio, a 20 cm dalla base della

rotula per la coscia e a 20 cm dall’apice della rotula per la gamba.

Servono per valutare l’entità di una ipotrofia muscolare o di una tumefazione per edema o versamento.

4. diagnostica per immagini

completano l’esame clinico che resta comunque sempre insostituibile.

L’indagine radiografica deve essere condotta in almeno 2 proiezioni ortogonali: altre proiezioni si rendono

necessarie caso per caso.

In alcune patologie osteolitiche e in determinate fratture in cui c’è slivellamento del piano articolare è utile

ricorrere alla stratigrafia.

Nelle patologie infiammatorie, muscolotendinee e osteoarticolari infine si ricorre alla RMN, che ha

sostituito definitivamente la sacculoradicolografia anche nella diagnosi delle ernie discali.

L’ecografia è importante nella diagnosi neonatale di displasia congenita dell’anca nelle patologie

muscolotendinee superficiali.

L’esame EMG è essenziale per differenziare un deficit di forza muscolare di origine miogena e neurogena.

L’esame velocimetrico Doppler è essenziale per accertare l’eventuale deficit dell’onda sfigmica.

La mineralometria ossea computerizzata infine è l’esame cardine nella diagnosi di osteoporosi.

TRAUMATOLOGIA

1. Fratture

2. Distorsioni

3. Lussazioni

Frattura

È una soluzione di continuo dell’osso.

In rapporto al livello scheletrico di lesione si distinguono:

™ Diafisaria (3° superiore medio o inferiore)

™ Metafisaria (distacco epifisario: quando la frattura si trova a livello della fisi o cartilagine di

accrescimento, prima della saldatura di questa cioè alla pubertà)

™ Epifisaria (in genere intrarticolare)

In rapporto al numero di interruzioni scheletriche che interessano uno stesso segmento si distinguono:

ƒ Unifocali: un solo focolaio di frattura

ƒ Bifocali: due focolai di frattura

ƒ Trifocali etc.

In rapporto all’irradiazione della rima di frattura a livello della capsula articolare si distinguono:

ƒ Intrarticolari

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ƒ Extrarticolari

In rapporto all’entità del danno scheletrico:

™ Complete

™ Incomplete (fratture a legno verde, infrazioni, infossamenti)

in rapporto alla morfologia (decorso della rima di frattura):

™ Trasversale

™ Obliqua

™ Spiroide per un meccanismo torcente (ex. il piede rimane attaccato al suolo mentre il corpo gira)

™ Ad Y o a farfalla quando la rima decorre in 2 direzioni

™ Pluriframmentaria

™ Bifocale con 2 rime di frattura

™ Comminuta

™ Da avulsione o da strappamento: per trazione da parte del muscolo (tendine nel punto in cui questo

si inserisce, in genere apofisi)

™ A legno verde: è una frattura sottoperiostale si produce per meccanismo indiretto all’interno del

periostio che rimane integro, si verifica nei bambini dove il periostio è più spesso ed elastico,

guarisce meglio e più rapidamente

Ciascun tipo di frattura ha la sua prognosi: nella frattura trasversale i frammenti rimangono in una buona

posizione, mentre nella frattura obliqua i frammenti sono instabili e scivolano.

Le manovre riduttive consentono di riallineare l’osso.

Nel distacco epifisario se la rima di frattura decorre nella cartilagine di accrescimento che è radiotrasparente

non si vede bene.

In rapporto all’integrità del mantello cutaneo sede della lesione traumatica le fratture si distinguono in:

ƒ Fratture chiuse

ƒ Fratture esposte: il focolaio di frattura è in diretta comunicazione con l’ambiente esterno

In base al meccanismo vulnerante:

™ Trauma diretto: quando l’osso si frattura nella sede di applicazione dell’agente traumatizzante

ƒ Lieve entità (corpo contundente)

ƒ Schiacciamento: l’interessamento delle parti molli comporta la sindrome da schiacciamento

ƒ Penetrazione (proiettile)

™ Trauma indiretto: quando l’osso si frattura a distanza dall’applicazione dell’agente traumatizzante

ƒ Trazione o strappamento

ƒ Angolazione o flessione

ƒ Rotazione o torsione

ƒ Compressione verticale (stivamento)

ƒ Complesse

In rapporto all’eventuale spostamento dei frammenti le fratture complete si distinguono in:

Non scomposte (o senza spostamento): in cui i frammenti di frattura restano a mutuo contatto o

o compenetranti tra di loro

Scomposte (o con spostamento): in cui si verifica uno spostamento dei frammenti

o

Lo spostamento dei frammenti può essere:

™ Angolare (ad axim): varismo, valgismo, procurvamento, retrocurvamento

™ Longitudinale (ad longitudinem): con sovrapposizione (accorciamento), allontanamento o diastasi

(rischio di ritardo di consolidamento con formazione di una falsa articolazione o pseudoartrosi, visto

che i frammenti si muovono perché non c’è continuità ossea), determinano variazione di lunghezza

dell’osso

™ Rotatorio (ad peripheriam): con rotazione di un frammento sul suo asse longitudinale, se non

corretti si crea una deformità

™ Laterale o trasversale (ad latus): non determinano deformità secondarie, se eccessiva rischio di

ritardo di consolidazione o pseudoartrosi

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Questi spostamenti elementari possono combinarsi tra di loro.

Nella frattura diafisaria spesso gli spostamenti di sovrappongono tra di loro.

Frattura traumatica:

causate da una sollecitazione esterna che supera i limiti della normale resistenza ossea.

Fratture patologiche:

Discontinuità ossea in un area con patologia preesistente che riduce le capacità meccaniche dell’osso

(resistenza ossea): osteoporosi (vertebre lombari, estremità prossimale dell’omero, estremità distale del

radio, estremità prossimale del femore), cisti ossee (rarefazioni ossee tipiche in sede metafisaria nei soggetti

in età puberale, può andare incontro a rottura dopo la quale il rinnovamento osseo è così intenso che viene

riassorbita anche la cisti), lesioni osteolitiche metastatiche.

Fratture da fatica (da stress):

Si verificano su osso sano per traumi continuativi ripetitivi che formano microfratture nel tempo che poi

sfociano in fratture.

Colpiscono soprattutto ballerini e soldati.

Derivano dalla reazione fisiologica dell’osso a carichi, affaticamento eccessivo (militari) e affaticamento

muscolare (atleti, ballerini).

Riparazione della frattura

La frattura è una lesione che per sua natura tende spontaneamente a riparare con formazione di tessuto osseo

neoformato, il callo osso destinato a reintegrare la funzione statica e dinamica del segmento scheletrico leso.

La guarigione della frattura quindi è un fenomeno naturale al quale si perviene a condizione che vengano

assicurati il contatto reciproco delle superfici di frattura, la immobilità dei frammenti ossei, una adeguata

vascolarizzazione dei frammenti.

Osteogenesi o ossificazione = formazione di osso (tutti i costituenti)

Calcificazione = deposizione di cristalli di minerale (Sali di Ca)

Callo osseo = proliferazione di nuovo tessuto che si sviluppa in sede di frattura e si rimodella

progressivamente.

1. infiammazione 10% del tempo

2. riparazione: differenziazione degli osteoblasti, condroblasti e osteociti, gli osteoblasti secernono

matrice osteoide in cui rimangono intrappolati trasformandosi in osteociti (callo fibroso), quindi si

verifica la deposizione di Sali di calcio con formazione del callo osseo provvisorio, 40% del tempo

3. rimodellamento: il callo osseo provvisorio influenzato dalle variazioni del carico e dalla trazione

delle masse muscolari si ristruttura con formazione del callo osseo definitivo, in modo che l’osso

diventi meccanicamente valido, 70% del tempo

i fenomeni di rimaneggiamento osseo dureranno ancora per mesi o anni al fine di ripristinare al meglio la

struttura ossea preesistente alla lesione traumatica.

La consolidazione della frattura avviene normalmente entro un determinato periodo di tempo (tempo

normale di consolidazione) che dipende essenzialmente da 3 fattori:

1. sede di frattura

2. tipo di frattura

3. età del paziente.

Il tempo normale di frattura varia da 15-30 giorni (fratture a legno verde della clavicola dei bambini) a 5-6

mesi (fratture del terzo medio inferiore della tibia negli adulti).

Si può avere un ritardo di consolidamento (in rapporto a sede e tipo di frattura e tipo di individuo).

Il consolidamento di frattura è sottoposto a molti tipi di variabili.

Se il tempo di consolidamento è maggiore si parla di ritardo di consolidazione se invece non si ha

consolidazione completa invece si ha la pseudoartrosi.

Ciò si verifica quando una delle fasi si interrompe.

Variabili del paziente:

ƒ età

ƒ stato di nutrizione

ƒ associazione a diverse lesioni

ƒ malattie sistemiche e locali: osteoporosi, osteomalacia, diabete, tumori, infezioni, malattie genetiche,

(sindrome di Marfan., osteogenesi imperfetta, sindrome di Ernler-Danlos)

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ƒ effetti di ormoni e vitamine: aumento: ormoni dell’accrescimento e tiroidei, calcitonina e insulina,

anabolizzanti, vitamina A e D, riduzione: corticosteroidi, diabete, anemia

variabili dei tessuti

ƒ tipo di osso: corticale o spongiosa, nell’osso corticale c’è maggiore difficoltà a consolidare, quindi

una frattura diafisaria impiega più tempo rispetto alla metafisaria o epifisaria

ƒ malattie ossee locali: tumori, cisti, patologie metaboliche

ƒ stato di vascolarizzazione e innervazione: nelle forme avvolte da muscoli come il femore che ha un

notevole mantello muscolare si ha guarigione più facile rispetto a tibia che ha un ampia superficie

non ricoperta da muscoli, la faccia antero-mediale infatti è a contatto con la cute

Variabili della lesione:

ƒ gravità del danno

ƒ esposizione dei tegumenti (frattura esposta) comporta infezione ed inoltre rallenta di per se la

formazione dell’osso

ƒ danno osseo: perdita di osso, comminuzione (una frattura comminuta spesso trova difficoltà a

consolidare perché i frammenti più piccoli sono frammenti morti che non partecipano alla

formazione del callo osseo ma al contrario la ostacolano e la rallentano) ridotto apporto di sangue,

spostamento

ƒ Fratture intraarticolari: contatto con il liquido sinoviale contente collagenasi (che ostacola la

cicatrizzazione), difficoltà di immobilizzazione

ƒ Interposizione di tessuti molli: il callo osseo deve non solo apporre sali di calcio ma anche eliminare

le parti molli che non hanno la tendenza ad ossificare quindi ci deve essere una metaplasia di quel

tessuto in senso osseo

ƒ Variabili della cura: le ossa devono essere ben a contatto tra loro e tenute bloccate per un tempo

sufficientemente lungo perché l’ossificazione sia completa

Clinica

Esame clinico locale:

Sintomi soggettivi:

ƒ Rumore di scroscio: è patognomonico

ƒ Dolore: spontaneo ed accentuato dalla palpazione profonda e dalla percussione, aspecifico

ƒ Impotenza funzionale: limitazione della motilità attiva e passiva per il dolore prodotto dal

movimento dei frammenti, aspecifico

Segni:

ispezione

ƒ Stato della cute: esposizione, ematoma, edema, tumefazione (per stravaso ematico)

ƒ Deformità (Ex. frattura di femore: bacino normale con arto più corto)

ƒ Atteggiamento: spesso caratteristico di difesa o di riposo dell’arto traumatizzato

Palpazione

ƒ Motilità preternaturale: in un punto in cui normalmente non è presente, causata dalla discontinuità

della leva scheletrica; la mobilizzazione dell’arto traumatizzato deve essere molto cauta, pena il

rischio di scomporre una frattura; è assente nelle f. ingranate e in quelle a legno verde

ƒ Crepitazione ossea, causata dall’attrito reciproco delle superfici di frattura

ƒ Dolore diretto ed indiretto

→ segni di certezza sono la crepitazione e la motilità preternaturale.

Possono essere rilevati mobilizzando cautamente l’arto traumatizzato (pericolo di scomporre una frattura non

scomposta).

L’assenza di questi segni non autorizza comunque ad escludere una frattura potendo essi mancare in caso di

frattura ingranata.

Tutti gli altri segni sono segni di probabilità.

La diagnosi clinica necessita sempre di una conferma radiologica che deve comprendere almeno 2

proiezioni ortogonali (antero-posteriore e laterale).

Clinicamente i fenomeni riparativi si manifestano con graduale riduzione del dolore locale spontaneo e

provocato, diminuzione fino alla scomparsa dell’eventuale motilità preternaturale, costituzione progressiva

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di una tumefazione di consistenza ossea, indolente, riferibile alla formazione del callo osseo che ingloba i

frammenti di frattura.

Radiologicamente la consolidazione iniziale del focolaio di frattura si rende evidente già nella seconda fase

in cui si verifica la precipitazione dei sali di calcio: si apprezzano piccole zone di radiopacità che delineano

quasi lo spessore del periostio (normalmente non visibile).

Nella terza fase di consolidazione il callo osseo appare più evidente: la zona di radiopacità invade tutto

l’ambito dello scollamento periostale estendendosi come un manicotto dall’uno all’altro frammento (callo

periostale).

Contemporaneamente zone più o meno estese di radiopacità appaiono anche nella rima di frattura (callo

endostale) che progressivamente si chiude fino a non rendersi più visibile.

terapia

Scopi della cura delle fratture:

ƒ ripristinare la continuità dell’osso (dal punto di vista anatomico)

ƒ creare le condizioni per la consolidazione

ƒ favorire il recupero funzionale

ƒ recuperare la cosmesi

Algoritmo per traumi ossei ed articolari:

valutazione della funzione respiratoria e cardiovascolare, valutazione di interessamento di organi interni il

cui trattamento è prioritario.

Prima salvare la vita poi l’arto poi la funzione dell’arto.

la terapia comprende:

trattamento di urgenza

trattamento definitivo

riabilitazione

1. immobilizzazione provvisoria

Si attua ponendo in opera, anche con mezzi di fortuna, tutti quegli accorgimenti che mirano ad evitare, in

attesa del trattamento definitivo, un ulteriore aggravamento delle condizioni locali e generali del

traumatizzato.

Evita ulteriori danni alle parti molli (soprattutto vasi e nervi), evita l’esposizione secondaria della frattura,

riduce il dolore, riduce il rischio di tromboembolie e di embolie adipose, facilita il trasporto e lo studio Rx

del traumatizzato.

Si può utilizzare una doccia gessata costituita da un supporto rigido ancorato con una fasciatura.

Fasciatura ad otto utile per l’immobilizzazione della clavicola, fasce aderenti al tronco per fratture della

spalla, fasciatura ad anelli per immobilizzazione del braccio, tutore del gomito.

Tutori per il collo: collare morbido o rigido, quando si sospetta una frattura esclusivamente cervicale.

¾ Sospetta frattura di spalla omero e gomito: l’arto superiore viene provvisoriamente

immobilizzato con un telo che solidarizza il braccio al torace fissando contemporaneamente

l’avambraccio al collo del paziente, una migliore immobilizzazione provvisoria per la spalla

ed il braccio è ottenibile con una fasciatura alla Desalut consistente in un bendaggio in

cotone e fasce semplici

¾ Sospetta frattura di avambraccio, polso, mano, coscia o gamba: l’immobilizzazione

provvisoria si ottiene solidarizzando con teli e bende ad una armatura di legno il segmento di

arto sospetto di frattura, una più efficiente e comoda tutela provvisoria può essere ottenuta

tutelando l’arto con una ferula metallica o con una valva gessata o con immobilizzatori

gessati in plastica

Si possono utilizzare anche stecche pneumatiche che gonfiate si adattano perfettamente al segmento

scheletrico interessato.

2. Terapia definitiva

ƒ Riduzione: correzione degli spostamenti dei frammenti (non c’è bisogno se la frattura è

senza spostamento)

ƒ Contenzione o immobilizzazione dei frammenti di frattura ridotti che consiste nel tenerli

fermi in modo da evitare che per tutto il tempo necessario alla consolidazione essi subiscano

sollecitazioni di movimento reciproco

ƒ Mobilizzare le articolazioni libere perché altrimenti si verifica rigidità che ha bisogno di

un lungo periodo di riabilitazione

Riduzione incruenta

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La riduzione incruenta trova indicazione nella maggior parte delle fratture.

Si realizza esercitando sul frammento distale una trazione che tende ad allineare tra loro i frammenti, mentre

sul frammento prossimale si esercita una forza della stessa intensità ma nel verso opposto (controtrazione).

La riduzione può essere rapida ed estemporanea o continua e graduale.

Per effettuare una trazione estemporanea è necessario collocare il paziente su di un letto ortopedico i cui

sistemi di ancoraggio (aste, reggibacino, reggipolite) rendono più agevoli le manovre riduttive.

La riduzione va praticata in anestesia per vincere la forza opposta dalla contrazione muscolare.

La riduzione graduale e continua viene effettuata in caso di fratture che interesano i maggiori segmenti

scheletrici data la contrattura di voluminose masse muscolari applicando per alcuni giorni una forza traente

sul frammento distale della frattura.

A questo scopo viene utilizzata la trazione transcheletrica: si infigge trasversalmente all’osso, con trapano

elettrico, un filo di acciaio inossidabile che viene ancorato ai morsetti di una staffa che a sua volta è collegata

ad un peso che esercita la trazione per mezzo di una carrucola ed un tirante, la controtrazione è rappresentata

dal peso del corpo.

L’arto in trazione deve essere mantenuto in una condizione di rilassamento muscolare.

Per l’arto inferiore è opportuno utilizzare una armatura metallica sulla quale l’arto viene adagiato con anca e

ginocchio flessi di 45°.

Le sedi più utilizzate di applicazione del filo di trazione sono: olecrano (frattura dell’omero), metafisi

sovracondiloidea del femore (fratture femorali), calcagno (frattura della gamba).

Riduzione cruenta

Consiste nell’apertura chirurgica del focolaio di frattura, nella rimozione degli ostacoli meccanici (fasci

muscolari, lembi capsulari) eventualmente interposti tra i frammenti e nel ripristino morfologico della leva

scheletrica.

Trova indicazione nelle fratture recenti, non riducibili per la interposizione di parti molli o schegge ossee tra

i frammenti, in alcune fratture complicate da lesione neurologica e in tutti i casi in cui si vuole favorire un

rapido recupero funzionale.

La riduzione cruenta è generalmente completata dalla osteosistesi.

Qualità della riduzione: la riduzione di una frattura articolare deve essere, nei limiti di quanto consentito

dal tipo di lesione, perfetta.

La riduzione deve essere anatomica, cioè mettere i frammenti nella posizione originale prima della frattura.

Alcuni spostamenti dei frammenti sono assolutamente da correggere per evitare la deformazione (riduzione

incompleta di una rotazione di frattura di gamba può portare a deformazione in intrarotazione o

extrarotazione).

Deviazioni residue tollerabili: ad axim: 6-8°, ad latus: < ½ larghezza della diafisi.

L’arto superiore tollera meglio gli spostamenti dell’arto inferiore perché non porta carichi.

Nel soggetto anziano ci si accontenta per evitare un intervento chirurgico.

Contenzione o immobilizzazione incruenta

Consiste nell’includere l’arto fratturato in un apparecchio gessato che deve essere sufficientemente esteso

(includendo l’articolazione a monte ed a valle del focolaio di frattura), correttamente modellato in

corrispondenza delle salienze ossee (per evitare movimenti interframmentari e/o scomposizioni postriduttive)

e adeguatamente solido (capace di resistere sia a sollecitazioni muscolari che ad eventuali sollecitazioni di

carico).

Viene messa inizialmente una maglia, quindi l’arto viene fasciato con una fascia di cotone idrofilo

leggermente amidato in modo che sia il più possibile aderente per non produrre avvallamenti che possono

determinare lesioni cutanee da decubito.

Si passa quindi la fascia gessata bagnata e quindi la fascia semplice che assorbe l’acqua, la quale viene

quindi rimossa, la polvere di gesso quindi cristallizza e diventa rigida determinando l’indurimento del gesso.

In alternativa si può utilizzare anche una fascia in vetro-resina che è meno modellabile quindi non va

utilizzata per la riduzione.

Vi sono 2 tipi di gesso:

ƒ Gesso di posizione che serve per tenere fermo il segmento

ƒ Gesso di riduzione in cui vengono impresse delle forze ai frammenti tramite delle prese cioè

rimodellamenti particolari del gesso

Tipi di apparecchiature gessate:

ƒ Antibrachiometacarpale: dal gomito all’articolazione metacarpofalangea

ƒ Antibrachiodigitale: dal gomito all’articolazione falangea

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14 ƒ Braccio-metacarpale: dalla radice del braccio all’articolazione metacarpofalangea

ƒ Gambaletto o stivaletto gessato: dal ginocchio all’articolazione metacarpofalangea

ƒ Femoro-podadico: dalla coscia all’articolazione metacarpofalangea

ƒ Pelvi condiloideo: dalla pelvi a sopra il ginocchio

ƒ Pelvi-malleolare: dalla pelvi a sopra la caviglia

ƒ Pelvi-podadico: dalla pelvi all’articolazione metacarpofalangea

Gesso toraco-brachiale, gesso toracico, gesso pelvi-podadico, pelvi-ginocchio, oggi sono poco utilizzati

perché queste fratture vengono trattate chirurgicamente.

Le fratture vertebrali vengono trattate con busti ortopedici che hanno sostituito i busti gessati.

Il busto va fissato reclinazione visto che le fratture vertebrali avvengono per compressione e quindi il gesso

va fatto in iperestensione.

La Minerva gessata comprende tutto il busto ed arriva fino al collo (mento e nuca).

Si può utilizzare l’olotraction che è un cerchio di metallo applicato sulla scatola cranica che serve per

immobilizzare anche il volto (?), è meglio tollerato della Minerva gessata che non lascia libero l’apparato

mandibolare.

L’immobilizzazione gessata ha però l’inconveniente di determinare alterazioni anatomo-patologiche a carico

di tutti i componenti articolari e soprattutto a carico della capsula che va incontro a processi di retrazione con

conseguente rigidità articolare.

Inoltre mancando il movimento si riduce la nutrizione della caritilagine articolare che avviene tramite il

liquido sinoviale predisponendo all’artrosi.

Questo fenomeno è più precoce nelle articolazioni ad escursione unidirezionale (gomito, ginocchio e dita) e

nei soggetti di età anziana (riduzione della componente elastica della capsula articolare).

Per questo motivo è stato introdotto l’uso dei cosiddetti gessi funzionali che realizzano l’immobilizzazione

del focolaio di frattura permettendo il movimento articolare.

Sono costituiti da due o tre componenti gessate segmentali separate a livello articolare ma unite da piastre

metalliche cerniate al centro ed inglobate al gesso alla loro estremità.

Vanno applicate dopo un periodo di 3-4 settimane con gesso tradizionale, soprattutto nelle fratture diafisarie

del femore, della tibia, dell’omero ed in quelle isolate dell’ulna.

In alternativa si possono usare tutori funzionali costituiti da materiale plastico che inglobano soltanto il

segmento fratturato lasciando quindi libere le articolazioni, sono fornite di cinghie regolabili per il costante

controllo della compressione e dell’aderenza delle parti molli, vanno applicati dopo 3-4 settimane di

immobilizzazione con apparecchio gessato tradizionale.

Contenzione cruenta o osteosintesi

Consiste nel fissare con mezzi metallici i frammenti di frattura, precedentemente ridotti per via cruenta.

Trova indicazione quando non è possibile ottenere una soddisfacente riduzione per vie incruenta, si vogliono

ridurre i tempi di immobilizzazione, si vuole realizzare una sintesi sufficientemente stabile da permettere una

precoce mobilizzazione articolare ed il carico precoce.

I mezzi metallici utilizzati nell’osteosistesi possono essere rimossi a consolidazione avvenuta, dopo il

rimaneggiamento strutturale del callo osseo.

ƒ Osteosintesi interna:

i fissatori si trovano sulla corticale o nel canale midollare

Corticale: viti, placche e viti, fili e chiodi speciali (osteosintesi a minima con fili sottili che non danno una

stabilità vera e propria) che sono di acciaio inossidabile o di altre leghe perfettamente tollerate

dall’organismo.

Endomidollare: chiodi rigidi e chiodi elastici che vengono infissi lungo il canale midollare in modo da

impedire i movimenti tra i frammenti.

vantaggi: si evita di aprire il focolaio di frattura

Cerchiaggio: con fili metallici che vengono fatti passare circolarmente o nello spessore dei frammenti di

frattura e vengono serrati fino a compattarli perfettamente.

Trova in genere indicazione nelle fratture scomposte della rotula.

Tecnica a cielo chiuso o aperto.

ƒ Osteosintesi esterna:

Senza aprire il focolaio di frattura e senza mettere fissatori interni ma tramite fissatori esterni.

I fissatori esterni sono rappresentati da fili metallici infissi attraverso la cute perpendicolarmente al cilindro

diafisario al di sopra ed al di sotto del focolaio di frattura.

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Una volta introdotti i fili (i cui estremi fuoriescono dalla cute) vengono ancorati ad un sistema di sbarre o ad

anelli che consentono non solo la stabilizzazione della frattura ma anche il compattamento dei frammenti e la

correzione di eventuali deviazioni assiali e una mobilizzazione precoce.

Le indicazioni sono fratture esterne e marginali, perché i fissatori interni facilitano l’infezione agendo da

corpo estraneo (nelle fratture esposte più facilmente c’è infezione) o fratture comminute che

necessiterebbero numerosi fissatori interni.

3. sostituzione tramite protesi

In caso di fratture difficilmente riducibili o contenibili che comportano una prolungata immobilizzazione si

può fare la sostituzione dell’osso con una protesi (fratture dell’estremo prossimale dell’omero e fratture del

collo del femore).

Nei bambini quasi mai si ricorre all’intervento chirurgico per il rischio di infezione, per problemi di

accrescimento e per il fatto che le fratture guariscono più facilmente.

C’è la possibilità di eseguire sintesi interna per via percutanea, in genere per fratture di piccoli segmenti

come falangi metacarpo.

In una frattura intraarticolare va fatta un riduzione perfetta.

Le fratture dell’estremo prossimale del femore comprendono le fratture del collo e le fratture troncateriche,

le fratture del collo hanno una scarsa tendenza a consolidare perché frequentemente si ha una necrosi per

deficit della vascolarizzazione della testa, perciò questo tipo di frattura va trattata chirurgicamente, si utilizza

la protesi, perché altrimenti non si può avere un carico immediato (necessario nell’anziano che deve essere

subito mobilizzato), le fratture della regione troncaterica se non trattate guariscono in deformità in

accorciamento ed extrarotazione.

Si possono utilizzare protesi biarticolari costituite da una coppa che evita l’attrito con le ossa del bacino.

Esistono protesi monoblocco, biarticolari e complete (completa sostituzione dell’osso: protesi da artrosi

dell’anca che interessa sia la testa del femore che il bacino).

Si possono utilizzare delle placche angolate.

Il perone è un osso che consolida sempre bene a meno che la frattura non sia nella fase terminale, non

richiede trattamento con osteosintesi.

Frattura del dente dell’epistrofeo è molto frequente e molto grave perché se c’è un grande spostamento vi è

compressione midollare con morte per arresto cardiorespiratorio o sezione per tetraplegia, c’è inoltre

tendenza a non consolidare per cui la colonna diventa instabile che a lungo andare provoca scivolamento

della vertebra con compressione midollare progressiva che può portare ad una paralisi di tipo spastico.

Riabilitazione

Si basa su tutti gli accorgimenti atti a limitare ipotrofie muscolari e rigidità articolari secondarie

all’immobilizzazione:

1. sollecitazione del movimento attivo di tutte le articolazioni dell’arto traumatizzato che non sono state

incluse nell’apparecchio gessato

2. stimolazione della contrazione dei gruppi muscolari inclusi nel gesso

dopo che viene rimosso il gesso la riabilitazione si basa su:

ƒ elettrostimolazione o massaggi per migliorare il tono muscolare

ƒ esercizi di contrazione muscolare contro gravità e contro resistenza

ƒ esercizi di mobilitazione articolare attiva e passiva

ƒ esercizi di rieducazione dell’arto alle funzioni generiche e specifiche svolte dal

traumatizzato prima della frattura

il fine del trattamento riabilitativo è quello di recuperare la forza muscolare che non solo da movimento alle

articolazioni ma le rende stabili e valide.

Con la osteosintesi tutte queste manovre possono essere iniziate precocemente.

COMPLICAZIONI DELLE FRATTURE

Complicazioni generali:

ƒ shock: evenienza immediata che si accompagna spesso alle gravi f. diafisarie degli arti, del bacino e

della colonna

ƒ sindrome da schiacciamento

ƒ ritenzione urinaria (fratture vertebrali)

ƒ tromboembolia

ƒ embolia adiposa: rara, soprattutto nelle fratture delle ossa lunghe ricche di midollo

ƒ decubiti

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16 ƒ polmoniti, cistiti

ƒ infezioni: tetano, gangrena gassosa

ƒ perdite ematiche, che sono sorprendentemente abbondanti, per una frattura di bacino si possono

perdere addirittura 4 litri di sangue è necessario ridurla per evitare la perdita di sangue

Complicazioni locali:

immediate →necessario

ƒ lesioni vascolari: per contusione e conseguente vasospasmo e trombosi; EcoDoppler;

ƒ lesioni nervose: comprendono le lesioni midollari e radicolari nelle f. del rachide e le lesioni dei

tronchi nervosi in stretto rapporto con le ossa (es: n. radiale nelle f. della diafisi omerale, nn.

Mediano e radiale nelle f. sovracondiloidee dell’omero, n. peroneo nelle f. della testa del perone)

ƒ lesioni tendinee

ƒ esposizione della frattura: grave per il rischio di contaminazione del focolaio di f. con conseguente

osteomielite

ƒ lussazione associata: impedisce la riduzione incruenta sia della lussazione che della frattura a causa

dell’interrruzione della leva scheletrica

ƒ rottura di organi interni: milza (anche in 2 tempi prima parenchima e poi capsula), vescica, uretra,

retto, polmone (fratture costali che guariscono spontaneamente ma sono pericolose per le

complicanze che possono determinare a livello toracico)

precoci (12-24 ore)

ƒ sindrome compartimentale

ƒ infezione da esposizione dell’osso e quindi anche generali (tetano e gangrena gassosa perché sono

lesioni profonde) e fascite necrotizzante

Il crepitio associato a odore cattivo si associa alla gangrena gassosa che non va confusa con la gangrena

ischemica (traumatica) che deriva dalle lesioni vascolari.

Vi può essere anche una gangrena da ischemia legata ad una compromissione cronica della

vascolarizzazione.

Tardive

ƒ ritardo di consolidazione

ƒ pseudoartrosi

ƒ necrosi asettica

ƒ rigidità articolare

ƒ miosite ossificante

ƒ algodistrofia riflessa

complicanze vascolari (occlusione arteriosa acuta)

Si può manifestare come:

ƒ spasmo con alterazione funzionale

ƒ contusione ci può essere ischemia da formazione del trombo

ƒ lacerazione parziale o totale (tmesi)

Il problema è l’ischemia a valle della lesione che porta alla gangrena ischemica con perdita dell’arto dopo

6-8 ore.

Le 2 sedi più frequenti sono: arteria omerale (fratture dell’omero), poplitea (fratture del femore) pedidia

(fratture-lussazioni dell’articolazione della caviglia) succlavia (fratture della clavicola).

Clinica: pallore o cianosi, ipotermia, assenza di pulsazioni (polso tibiale posteriore, pedidio), paralisi

completa motoria e sensitiva che determina assenza di dolore a valle (dopo un breve tempo di ischemia il

primo tessuto che soffre è quello nervoso).

Indagini strumentali: esame doppler o angio-RM, arteriografia (mette in evidenza il livello).

Diagnosi immediata: chirurgia vascolare (anastomosi tra i capi del vaso leso).

Una interruzione completa del vaso porta ad ischemia acuta mentre se la lacerazione è incompleta si può

avere una trombosi con ischemia ritardata (12-24 ore dal trauma).

Se la rottura vascolare avviene in piccoli segmenti si può fare microchirurgia.

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Si possono fare interventi di reimpianto.

Va distinta inoltre:

ƒ gangrena ischemica: ischemia completa e prolungata di un arto o di un segmento con necrosi

massiva di tutte le sue componenti

ƒ sindromi compartimentali: ischemia parziale localizzata ad un compartimento osteo-fasciale di un

arto con necrobiosi (necrosi parziale) muscolare e nervosa limitata a quel compartimento, causata da

un danno dei capillari (microcircolo)

compartimento: struttura chiusa in cui c’è un certo contenuto in vasi nervi e muscoli.

Se vi è un aumento della pressione nel compartimento (per ematoma) il compartimento viene compresso e si

verifica una ischemia del muscolo.

La miocitolisi ischemica comporta una fibrosclerosi con retrazione e contrattura muscolare.

Si ha aumento della pressione interstiziale con edema.

→La sindrome di Volkmann è la sindrome compartimentale dell’avambraccio.

La loggia anterolaterale e la loggia posteriore della gamba sono altre sedi frequenti di sindrome

compartimentale.

La retrazione viene prevenuta tramite un drenaggio attraverso apertura della fascia in modo che si riduce la

pressione ed i muscoli non vengono più schiacciati.

La sindrome compartimentale quindi è un quadro di sofferenza acuta ischemica di un compartimento osteo-

fasciale conseguente ad un aumento della pressione intracompartimentale.

Si distinguono:

ƒ forme acute traumatiche

ƒ forme croniche da esercizio fisico

sindrome compartimentale acuta

Si manifesta dopo alcune ore tanto che si considerano come forma non immediate ma precoci (dopo 12-24

ore).

Si manifesta con dolore che normalmente va riducendosi, in questo caso aumenta (campanello di allarme).

È presente tensione cutanea (per aumento della pressione) il dolore deriva dall’ischemia dei muscoli quindi

aumenta con lo stiramento passivo. C’è un aumento della pressione intracompartimentale di 15 mmHg che

viene misurata con un apparecchio particolare.

Sono presenti ipoestesie o perestesia o zone di anestesia che indicano sofferenza nervosa.

È presente pallore incostante, vi è iniziale preservazione dei polsi.

A lungo andare c’è ipovalidità muscolare e paralisi con retrazione muscolare e deficit muscolari.

Fase prodromica: dolore, tensione, dolore maggiore allo stiramento dei muscoli, ha avuto lesione traumatica

diretta.

Fase di atteggiamenti coatti

fase degli esiti: deformità, paralisi.

In presenza di sindrome compartimentale sono l’intervento chirurgico di urgenza può risolvere i problemi.

Il ritardare l’esecuzione di una ampia ed estesa fasciotomia produrrà esiti gravemente invalidanti (retrazione

ischemica di V.).

Complicanze nervose

La frattura diafisaria di omero con lesione del nervo radiale è la forma più frequente per la posizione

anatomica il nervo radiale decorre nella doccia di B. in cui è a contatto diretto con l’osso.

La lesione consiste in genere nella contusione o nello stiramento del nervo, rara è la lacerazione.

ƒ Neuroaprassia: danno solo funzionale non organico che recupera nel giro di 20 giorni

ƒ Assonotmesi: danno anatomico solo degli assoni con conservazione della guaina per cui il nervo può

recuperare tramite rigenerazione (1 mm al giorno: tanto più la lesione è prossimale tanto maggiore è

il tempo necessario fino a 6-7 mesi)

ƒ Neurotmesi: interruzione del nervo in 2 monconi, intessa non solo gli assoni ma anche le guaine

mieliniche perciò non vi è la possibilità di recupero, la terapia è solo di ordine chirurgico

Qualunque sia la lesione nelle fasi iniziali si ha un deficit nervoso completo che poi può recuperare in modo

variabile: 9 deficit motorio dei muscoli innervati dal nervo coinvolto

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18 9 anestesia dei territori di competenza

9 eventuale assenza i riflessi

9 disturbi trofici muscolari e cutanei nella lesioni di vecchia data

un controllo con EMG dopo 2 settimane dalla lesione può orientare sull’entità del danno e sulla sua

prognosi.

Segno di Tinel: percuotendo nel punto in cui il nervo è danneggiato si hanno parestesie.

Esposizione

Soluzione di continuo delle parti molli che mette a contato il focolaio di frattura con l’esterno.

Quanto più il danno è ampio è maggiore il rischio di infezione.

classificazione:

ƒ I grado: frattura con esposizione modesta (< 1 cm) e meccanismo in-out: possibile copertura del

focolaio

ƒ II grado: esposizione più ampia e mortificazione, meccanismo in-out: impossibile copertura del

focolaio

ƒ III grado schiacciamento: gravissima mortificazione dei tessuti, associata a lesione vascolare

Copertura del focolaio: la ferita va trasformata da aperta in chiusa tramite toilette della ferita quando questa

non è di grandi dimensioni rimuovendo frammenti ossei, tissutali.

Un altro elemento negativo è che l’esposizione ritarda la consolidazione della frattura.

Infezioni

La gamba più facilmente va incontro a fratture esposte perché ci sono scarse parti molli, in particolare a

livello della tibia.

Una infezione a carico del focolaio di frattura di qualsiasi origine sia, pone sempre enormi problemi di

trattamento.

L’osso reagisce male alle infezioni soprattutto se ci sono corpi estranei interposti (per questo non si fa

l’osteosintesi interna).

I focolai di osteomielite si possono riaccendere anche a distanza del consolidamento perché i germi vengono

“murati vivi”.

Terapia: antibioticoterapia mirata, pulizia chirurgica ripetuta, copertura del focolaio di frattura se

possibile immediatamente altrimenti successivamente (tramite chirurgia plastica: innesti di pelle, trapianti di

pelle).

Trapianto: intervento chirurgico che lascia un lembo di pelle nel luogo di trapianto in modo che continui la

vascolarizzazione dalla zona di origine (solo successivamente si stacca e si autonomizza), mentre

nell’innesto si stacca una parte di pelle da una zona e si innesta in un’altra dove riceverà la

vascolarizzazione.

L’innesto si fa quando la zona è ben vascolarizzata per cui la pelle si nutre prendendo il sangue dal muscolo.

Quando ciò non è possibile (zona non ben vascolarizzata) si deve fare un trapianto.

Rottura di tendine

Immediata

Rottura in 2 tempi

Complicanze locali tardive

Algodistrofia riflessa

Sinonimi: distrofia simpatico riflessa, algoneurodistrofia simpatico-riflessa, sindrome di Sudek, sindrome

spalla-mano, causalgia etc.

Insieme di sintomi soggettivi e oggettivi quasi sempre post-traumatici (fratture lussazioni, distorsioni)

localizzati soprattutto a mani e piedi.

È un disturbo vasomotorio che si innesca per fenomeni riflessi attraverso il sistema nervoso simpatico.

Frequente depressione, ansia, iperemotività.

Si instaura un circolo vizioso: trauma determina dolore, immobilizzazione, riduzione del flusso ematico,

edema, fibrosi, rigidità, demineralizzazione ossea (osteoporosi) e quindi dolore.

È una sindrome autolimitantesi (regressione spontanea).

Dolore edema, disestesie, parestesie, iperidrosi, osteoporosi, rigidità articolare, funzione ridotta, distrofia dei

tessuti coinvolti.

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È una sindrome molto frequente negli anziani e difficile da trattare.

Obiettivi: diminuzione del dolore, riduzione dell’edema, recupero dell’articolarità.

Mezzi: FANS-TENS-ultrasuoni, linfodrenaggio manuale, blocchi nervosi, mobilizzazione articolare (passiva

ed attiva assistita), ginnastica propriocettiva, carico precoce non doloroso, psicofarmaci.

Ritardo di consolidazione

Quando una frattura non è consolidata in tempi prevedibili per quella frattura ma conserva ancora elementi

clinici e radiografici che fanno pensare ad una guarigione possibile.

È difficile la diagnosi differenziale con la pseudoartrosi per cui il quesito è quando intervenire.

Ex. frattura di tibia o femore: 3 mesi.

Clinicamente permane dolenzia nella sede di frattura, le manovre per saggiare la solidità reciproca dei

frammenti suscitano dolore e si può riscontrare un motilità preternaturale.

Al’Rx l’immagine del callo osseo è scarsa per cui la rima di frattura resta ancora visibile, ma a differenza

della pseudoartrosi il callo non appare interrotto a livello della rima di frattura ed i margini della frattura non

presentano sclerosi.

Pseudoartrosi (falsa articolazione)

Indica lo stato clinico e radiografico di una frattura che non è consolidata e per la quale non è più prevedibile

un ulteriore avanzare del processo di consolidazione (assenza di consolidazione).

Pseudoartrosi ipertrofica o serrata

È la forma più frequente.

Radiograficamente permane la presenza della rima di frattura (anche se non sempre questo significa

pseudoartrosi) si osserva addensamento e sclerosi delle estremità dei frammenti e sviluppo abbondante del

callo periostale tanto che i frammenti possono presentarsi slargati a zampa di elefante.

Il callo osseo comunque è sempre interrotto a livello della rima di frattura diversamente dal ritardo di

consolidazione.

Si ha inoltre obliterazione del canale midollare.

Clinicamente si ha scarsa motilità preternaturale e assenza di dolore ai tentativi di mobilizzazione

interframmentaria, esiste infatti un manicotto di tessuto fibrocartilagineo che pur non saldando tra di loro i

frammenti li mantiene vicini e solidali.

È presente deficit funzionale e ipotrofia muscolare.

Pseudoartrosi atrofica o lassa:

è rara ed è dovuta all’alterazione della vascolarizzazione con assottigliamento osseo.

Clinicamente di manifesta con notevole motilità preternaturale, assenza di dolore, impotenza funzionale.

Radiologicamente si ha scarsa o del tutto assente formazione di callo osseo, ampiezza della rima di frattura o

distanza tra i frammenti, assottigliamento e sclerosi degli apici dei frammenti, obliterazione del canale

midollare.

La causa è un danno biologico (scarso afflusso ematico in ambedue o uno solo dei monconi) o meccanico

(instabilità meccanica: persistere del movimento, per questo i frammenti devono stare bene a contatto).

Tanto più l’osso è circondato da masse muscolari tanto più è vascolarizzato.

La tibia nel terzo distale è a contatto con la cute o circondata da tendini che sono poco vascolarizzati per ci

tende a consolidare tardivamente.

Collo del femore (circolazione vascolare terminale i vasi vanno solo dal collo verso la testa, inoltre queste

fratture sono meccanicamente molto instabili), scafoide carpale, astrangolo, tibia distale.

Terapia: stabilizzazione meccanica (osteosintesi), se non ci sono condizioni biologiche favorevoli

osteosistesi + stimolo biologico (osteosintesi e innesto osseo spongioso).

Terapia della pseudoartrosi ipertrofica: decorticazione (vengono staccati i frammenti ossei che rimangono

attaccati alle parti molli), stabilizzazione.

Pseudopartosi atrofica: decorticazione, stabilizzazione, trapianto osseo.

Rigidità articolare

Limitazione della escursione attiva e passiva di una articolazione.

Cause articolari: retrazione e aderenze capsulo-legamentose, erosioni cartilaginee

cause extraarticolari: fibrosi, aderenza muscolo tendinee, retrazioni cutanee

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interessa sia le fratture intrarticolari che le extrarticolari in cui è dovuta alla immobilizzazione delle

articolazioni adiacenti al focolaio di frattura, infatti riduzione del movimento dovuta all’inattività

dell’articolazione comporta riduzione dell’escursione dei movimenti.

Possibilità di trattamento: profilassi tramite mobilizzazione dell’articolazione per il recupero funzionale,

mobilizzazione passiva contro resistenza in narcosi, interventi chirurgici di artrolisi (lisi delle aderenze) a

cielo aperto o per via artroscopica (senza artrotomia: sezione dell’articolazione).

Miosite ossificante

Comparsa di una massa calcifica di varie dimensioni per metaplasia di capsula articolare o muscolo

solitamente in sede periarticolare.

Comporta rigidità articolare con limitazione funzionale.

Avviene spesso a causa di manovre chirurgiche e riabilitative troppo brusche che determinano lacerazione

muscolare o capsulolegamentosa che stimola la deposizione di sali di calcio soprattutto nel bambino.

Sedi principali: gomito, spalla, anca, ginocchio.

L’articolazione va mobilitata ma non troppo per non peggiorare la situazione.

In alcuni casi è necessario l’intervento chirurgico quando il processo si è interrotto altrimenti si peggiora la

situazione.

Frequente nei paraplegici e nei gravi traumatizzati cranici.

Nei traumatizzati cranici è frequente la consensualità di calli ipertrofici e miosite.

Deformità

Si verificano quando la consolidazione è avvenuta con frammenti in posizione non corretta per:

9 Difetto di riduzione: riduzione incompleta, riduzione instabile (spostamento secondario)

9 Difetto di immobilizzazione: meccanicamente insufficiente, cronologicamente insufficiente,

osteosintesi imperfetta, carico precoce (prima della formazione del callo fibroso)

Le deformità possono essere asintomatiche o determinare alterazioni funzionali della motilità.

Necrosi post-traumatica

È dovuta all’interruzione delle connessioni vasali che irrorano uno o entrambi i frammenti.

Si verifica soprattutto nelle ossa che presentano una vascolarizzazione terminale: collo del femore, scafoide

carpale, scafoide tarsale,

In caso di ischemia muore la parte biologicamente attiva cioè le cellule ma inizialmente la matrice inorganica

non si modifica, solo in seguito si hanno le modificazioni cliniche e radiografiche (da 6-12 mesi dopo

l’ischemia) perché si verifica un blocco del rimodellamento osseo.

Le manifestazioni radiografiche sono più tardive rispetto a quelle cliniche e caratterizzate da aumento della

radiopacità, deformazione e comparsa di cavità cistiche.

L’indagine strumentale più sensibile per vedere la necrosi è la RM, anche la scintigrafia è precoce ma

aspecifica.

Clinicamente si manifesta con dolore e limitazione funzionale.

La terapia consiste nell’asportazione del frammento necrotico e nella sostituzione protesica.

Fratture dell’arto superiore

Clavicola

Frequenti a qualsiasi età, per lo più da trauma indiretto (caduta sul moncone della spalla).

La linea di frattura si trova solitamente a livello del terzo medio. Nei bambini è + frequente la forma “a legno

verde”, mentre negli adulti la forma completa con spostamente interframmentario tipico (spostamento del

frammento mediale in alto e indietro per azione del muscolo sternocleidomastoideo, frammento laterale in

basso per il peso dell’arto e l’azione del deltoide).

→L’arto si presenta in atteggiamento di difesa: addossato al tronco, con gomito flesso e sostenuto dall’arto

sano; capo deviato dal lato leso per la tensione a livello dello sternocleidomastoideo; c’è dolore spontaneo

che si accentua con la palpazione a livello del focolaio di frattura; nelle forme complete c’è anche mobilità

innaturale e deformazione con della distanza acromio-sternale

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→Nei neonati e nei bambini piccoli è sufficiente un bendaggio alla Desault (che mantiene la spalla iperestesa

all’indietro e impedisce l’accavallamento dei frammenti di frattura), poiché il callo osseo viene prontamente

riassorbito e non residuano deformità.

Nei bambini di età superiore a 2-3 anni, con frattura scomposta, si applica una trazione “alla Petit”, con anelli

elastici, per 20-25 giorni: essi mantengono in posizione corretta il frammento laterale.

Negli adulti, soprattutto se la frattura è scomposta e irriducibile, con pericolo di danno vascolo-nervoso o

esposizione del frammento, si ricorre all’osteosintesi con chiodo di Rush.

Scapola

Sono rare e di non facile diagnosi alla radiografia (→opportuna la TC in caso di sospetto clinico). Il

trattamento si limita in genere a un bendaggio di Desault per le fratture del corpo e delle apofisi, allo scopo

di mantenere ferma e in sede la spalla. Nelle fratture della cavità glenoidea è indicata l’osteosintesi per la

necessità di procedere alla ricostruzione della superficie articolare.

Estremità prossimale dell’omero

Fratture del collo chirurgico

Colpiscono per lo più anziani con osteoporosi senile, verificandosi di solito per traumatismo indiretto (caduta

sulla mano o sul gomito). Nelle forme scomposte il quadro è variabile da una lieve angolazione, alla

penetrazione “telescopica” di una frammento dentro la spongiosa dell’altro fino alla dislocazione marcate del

frammento distale in direzione ascellare (mediale). Nel caso si associ anche una concomitante lussazione

della testa omerale, questa domina il quadro clinico e condiziona da sola la prognosi e la terapia.

→l’arto si presenta in atteggiamento di difesa; nelle fratture con dislocazione può essere presente una

deformità “a colpo d’ascia” a livello del terzo superiore del braccio, tumefazione della spalla ed ecchimosi

brachio-toracica (segno di Hannequin).

Il paziente lamenta dolore acuto accompagnato da impotenza funzionale e talvolta da sensazione soggettiva

di “scroscio”.

Va indagate attentamente l’eventuale concomitanza di una lussazione scapolo-omerale, che richiede un

trattamento d’urgenza.

Le complicanze + frequenti sono consolidamenti anomali è rigidità scapolo-omerale, mentre la pseudoartrosi

non si osserva quasi mai, nemmeno negli anziani osteopenici.

→in assenza di spostamento dei frammenti è sufficiente l’applicazione di un bendaggio alla Desault o di un

tutore per 20-25 giorni, poi graduale FKT (fisiochinesiterapia).

Se lo spostamente è presente e accentuato si riduce la frattura mediante trazione transolecranica e

immobilizzazione in posizione toraco-metacarpale per 30 gg; l’osteosintesi con chiodi midollari si può

effettuare per i tempi di immobilizzazione.

Nei vecchi si può applicare un “gesso pendente”.

Fratture della grossa tuberosità

Meno importanti delle precedenti ma più frequenti, sia isolate che associate a lussazione scapolo-omerale.

Si producono per trauma diretto o per strappamento.

È presente dolore locale e impotenza funzionale.

→è sufficiente un bendaggio tipo Desault o un tutore per 20 gg: solo se c’è risalita della tuberosità è indicato

l’intervento cruento con osteosintesi del frammento

Fratture del collo anatomico

Sono molto rare e consistono nella decapitazione dell’omero, spesso accompagnata da necrosi ischemica

della testa omerale.

Immobilizzazione in Desault con tutore per 25-30 gg previa eventuale riduzione, cruenta o meno a seconda

della gravità della scomposizione.

Fratture della testa

Poco frequenti, per lo più consistono in infrazioni e infossamenti che si trattano in maniera incruenta; ci sono

però le cosiddette fratture “da scoppio” in cui è necessaria la toeletta chirurgica dei frammenti e la

sostituzione protesica della testa omerale.

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Fratture della diafisi omerale

Comprendono le fratture localizzate tra il collo chirurgico e una linea convenzionale posta 4 cm sopra

l’epitroclea e l’epicondilo.

Sono le + frequenti in età adulta e si procurano per traumi di solito diretti; la rima di frattura è

frequentemente trasversale o leggermente obliqua. Nel caso dei traumi indiretti con sollecitazioni alla

flessione e alla torsione invece la rima ha un decorso obliquo o spiroide: questa evenienza si può

accompagnare alla presenza di un terzo frammento, scomposizione per azione delle masse muscolari e

interposizione di grossi lembi muscolari.

→è presente deformità angolare, dolore spontaneo e provocato (da palpazione e mobilizzazione attiva e

passiva), tumefazione ed ecchimosi diffusa a tutto il braccio e talvolta anche all’avambraccio, mobilità

abnorme, impotenza funzionale totale e accorciamento dell’arto (nelle f. scomposte a rima obliqua con

scivolamento dei monconi)

Complicazioni

→lesione del nervo radiale: immediata, favorita dal rapporto stretto del nervo con la faccia posteriore e

laterale dell’omero, a livello della doccia di torsione; il nervo può essere danneggiato per stiramento,

compressione e contusione da parte dei frammenti. Meno frequente è la sezione (sub)totale. Si manifesta con

la “mano cadente” (per un deficit degli estensori prossimali del carpo), deficit di abduzione del pollice e

anestesia del lato esterno del dorso della mano.

La prognosi si basa sull’EMG, da effettuare ogni 10-15 giorni, per differenziare un danno irreversibile

(neuronotmesi) da uno transitorio funzionale (neuroaprassia).

→esposizione focolaio di frattura

→pseudoartrosi: possibile soprattutto nelle fratture spiroidi con interposizione di elementi muscolari

Trattamento

Incruento: immobilizzazione toraco-brachiale per 2-3 mesi, eventualmente preceduta da trazione continua

1

transolecranica o dalla metodica del gesso pendente . Dopo i primi 30 giorni è conveniente in ogni caso la

sostituzione con un tutore.

Cruento: vi si ricorre obbligatoriamente in presenza di un deficit del radiale, ma anche per ottenere una

mobilizzazione precoce (dopo l’osteosintesi è sufficiente portare un tutore per soli 30 giorni).

Fratture del gomito

Fratture sovracondiloidee

Interessano quasi solo i bambini, si producono per 2 meccanismi:

1. per estensione (+ frequenti): si producono per un trauma indiretto, ad es. caduta a terra sul palmo

della mano e gomito in iperestensione; l’epifisi omerale distale si sposta dorsalmente e in alto perché

attratta dal tricipite omerale

2. per flessione (+ rare): stesso meccanismo ma con gomito in iperflessione; in questo caso lo

spostamento dei monconi frammentari è opposto (epifisi in avanti, diafisi indietro)

rispetto a un piano frontale si può formare un certo angolo in valgismo (verso l’interno) o in varismo (verso

l’esterno).

In una piccola % dei casi c’è solo un’infrazione e le fratture composte sono una minoranza.

→il gomito si presenta tumefatto, dolentissimo spontaneamente, al tatto e a ogni tentativo benchè minimo di

mobilizzazione; è presente anche un’ecchimosi sulla faccia anteriore del gomito e deformità in valgismo o in

varismo se i frammenti formano un angolo

Complicazioni precoci

Lesione del nervo radiale (immediata): come nella frattura della diafisi omerale

o

1 Si confeziona un comune gesso brachio-antibrachiale, esteso dalla radice dell’arto al polso, inglobando a livello del

gomito una stringa alla quale viene legato un peso; il polso è sostenuto da una bretella

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Lesione del nervo mediano: molto più rara, si manifesta con l’impossibilità di opporre il pollice e di

o flettere le falangi distali delle prime 3 dita nonché con l’anestesia della faccia palmare delle prime 3

dita e della metà radiale del 4°

Lesione del nervo ulnare: non avviene quasi mai nel momento del trauma perché il nervo, essendo

o alloggiato nella doccia olecranica, segue lo spostamento dell’epifisi omerale; può comparire in

seguito a un consolidamento anomalo in valgismo

Complicanze vascolari: sono le più temibili, per la gravità delle loro possibili conseguenze e per la

o rapidità d’insorgenza; consistono essenzialmente nella

→ sindrome ischemica di Volkmann

è causata dall’ostruzione dell’arteria omerale secondaria a spasmo (da contusione o stiramento),

“inginocchiamento” dell’arteria per spostamento dei frammenti, compressione ab estrinseco da parte di

un’ematoma che si raccoglie tra il piano osseo e le fasce aponevrotiche inestensibili; in quest’ultimo caso la

sindrome è aggravata dall’applicazione di bendaggi stretti o gessati che ostacolano la diffusione radiale

dell’ematoma.

La sindrome consta di 2 fasi:

1. fase prodromica: dolore lancinante all’avambraccio, irradiato a mano e ascella, edema e cianosi

congesta della mano e delle dita e progressiva diminuzione della loro mobilità; se si interviene

prontamente senza fare cazzate questi sintomi regrediscono senza reliquati

2. fase di stato: si instaura dopo 2-3 settimane; la mano assume una deformità ad artiglio con falangi

prossimali iperestese e distali in flessione; i muscoli della regione anteriore dell’avambraccio

diventano atrofici; presenti anche parestesie a distribuzione atipica nei territori del radiale e del

mediano

questa condizione si instaura per i processi di retrazione fibrosclerotica dell’ematoma e ai disturbi trofici dei

muscoli flessori delle dita, che portano alla diminuzione della loro lunghezza: infatti i pazienti possono

ottenere una parziale estensione delle falangi distali flettendo il gomito, mentre l’estensione del polso

accentua l’iperestensione: questo permette la diagnosi differenziale con le paralisi periferiche degli estensori

della mano.

Complicazioni tardive

Gomito varo: formazione di un angolo rivolto verso il fianco; causa disturbi funzionali ed estetici

(considerando che normalmente è presente un valgismo fisiologico di 15°)

Gomito valgo: esteticamente più tollerabile, produce però lo stiramento dell’ulnare con segni di paralisi

periferica dello stesso (cfr: Neurologia)

Ossificazioni periarticolari: iniziano come area di opacità in corrispondenza della faccia flessoria del gomito

e provocano limitazioni funzionali e rigidità; sono favorite da brusche manovre di mobilizzazione durante la

riabilitazione

Trattamento

In urgenza si mira a diagnosticare e trattare tempestivamente i disturbi vascolari; bendaggi e apparecchi

gessati non dovrebbero essere applicati immediatamente: se la frattura è composta si mette inizialmente una

doccia gessata posteriore per mantenere il gomito in flessione di 90° e poi se non ci sono disturbi circolatori,

si costruisce un apparecchio gessato con le stesse caratteristiche.

Se la f. è scomposta si pone il paziente in decubito supino con gomito flesso a 90° e trazione transolecranica:

questo favorisce anche la diffusione e il drenaggio dell’edema: dopo aver lasciato il paziente così per 3-4 gg

si immobilizza l’arto in posizione toraco-metacarpale. Evitare massaggi e mobilizzazione passiva

(→distacchi periostali→ossificazioni periarticolari).

Eccezionalmente, nei casi gravi di s. di Volkmann può essere fatta la fasciotomia decompressiva. Se i

prodromi della suddetta sindrome compaiono dopo l’immobilizzazione va rimosso immediatamente il gesso!

Gli esiti si trattano chirurgicamente (osteotomia correttiva: sempre nel varismo, nel valgismo solo se è grave

e se è disteso il n. ulnare, che può essere trasposto anteriormente all’epitroclea. La mano ad artiglio si tratta

spostando i tendini dei flessori della mano e delle dita + distalmente.

Frattura di capitello radiale

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Molto comuni (2° posto nell’ambito delle fratture del gomito).

Il meccanismo con cui si producono è quello usuale (trauma indiretto per caduta sul palmo della mano con

gomito esteso).

Si possono avere infrazioni, fissurazioni, fratture marginali o vere e proprie decapitazioni con capottamento

del capitello quando la rima decorre + o – trasversalmente.

→presente dolore alla digitopressione in sede subepicondiloidea, con limitazione dolorosa ai movimenti di

prono-supinazione (molto meno di flesso-estensione)

→se la frattura è composta è sufficiente un gesso brachio-metacarpale.

Nelle fratture scomposte dell’adulto, essendo la riduzione incruenta quasi sempre impossibile e siccome un

consolidamento vizioso produce esiti estetici e funzionali (ostacolo alla prono-supinazione), si attua la

riduzione e sintesi del capitello; nelle fratture poliframmentarie si asporta il capitello

Nei bambini va tentata sempre la riduzione incruenta e in ogni caso è opportuno tentare di risparmiare il

capitello, altrimenti con l’accrescimento si determina un valgismo del gomito.

Frattura dell’olecrano

Frequenti negli adulti, per un trauma diretto (caduta su gomito flesso) o indiretto (caduta sulla mano).

La rima di frattura è generalmente a tutto spessore e isola l’olecrano dalla diafisi ulnare. Il frammento

prossimale viene tirato in alto dal tricipite omerale (→diastasi interframmentaria).

→il gomito è tumefatto ed ecchimotico, inoltre non può essere esteso attivamente; talvolta, a gomito flesso a

90° si apprezza la depressione a livello della diastasi frammentaria.

Questo tipo di frattura è frequentemente esposto.

→nelle fratture incomplete si usa un brachio-metacarpale per 25-30 gg.

Nelle f. complete con diastasi frammentaria si procede all’eliminazione di lembi fibrosi interposti,

affrontamento e sintesi dei frammenti mediante vite infissa nel canale midollare o emicerchiaggio metallico

Fratture dell’avambraccio

Radio e ulna

Dette per convenzione “fratture di antibraccio”, molto frequenti nei bambini, in seguito a traumi indiretti

(caduta sulla mano, con accentuazione della normale curvatura di radio e ulna, mentre negli adulti sono per

lo più causate con meccanismo diretto (che agisce in direzione trasversale).

Nelle fratture complete si osserva uno spostamento rotatorio (decalage) attorno al proprio asse longitudinale,

2

rispetto all’altro frammento: il decalage riguarda soprattutto il radio .

Inoltre sotto l’azione dei muscoli dell’avambraccio i frammenti tendono a risalire nei limiti della mobilità

permessa dalla membrana interossea, tesa tra radio e ulna.

→L’arto si presenta dolorante, con impotenza funzionale e nelle f. complete deformità angolare; variamente

presenti ecchimosi, mobilità abnorme e rumore di crepitazione.

→Tra le complicanze precoci ci sono l’esposizione, la compromissione del radiale e ulnare (rara!) e la

sindrome di Volkmann, ma l’incidenza non è significativa.

Quelle tardive comprendono il ritardo di consolidamento e il consolidamento vizioso con deformità angolare

o decalage (grave perché determina una riduzione del movimento di prono-supinazione, oppure anche solo di

supinazione, movimento compiuto solo dall’avambraccio). La pseudoartrosi è rara (eccezionale nel

bambino).

→nei bambini si opta per un trattamento incruento in ogni caso: riduzione dei frammenti sotto narcosi

tramite estensione su letto ortopedico: in questo modo si corregge l’accavallamento e in parte anche

2 se la frattura si localizza al di sopra dell’inserzione distale del muscolo pronatore rotondo, il frammento prossimale,

sottoposto solo all’azione del m. bicipite e supinatore breve, ruota in massima supinazione e il frammento distale in

massima pronazione; se la rima è distale all’inserzione, il frammento prossimale si trova in posizione intermedia di

prono-supinazione, mentre quello distale è sempre in pronazione (az. del pronatore quadrato).

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l’angolazione dei frammenti (il decalage si corregge ponendo la mano in massima supinazione). Si

confeziona poi un brachio-metacarpale a gomito flesso a 90° in supinazione se era presente decalage: si deve

tenere 1 mese nei bambini, 3-4 negli adulti, in cui però si preferisce l’intervento cruento (osteosintesi con

chiodi di Rush o placche metalliche avvitate) per i tempi di immobilizzazione.

A livello dell’avambraccio sono possibili anche se rare, la frattura isolata dell’ulna con o senza lussazione

del capitello radiale e la frattura isolata del radio con o senza lussazione dell’epifisi distale dell’ulna.

Fratture del polso e della mano

Frattura di Colles

Questo tipo di f. ha una notevolissima frequenza e rende le f. del polso le più frequenti in assoluto.

Il meccanismo è indiretto (solita caduta sul palmo della mano in estensione) è la rima di f. è localizzata a

livello della metafisi distale di radio; gli spostamenti possibili sono l’incuneamento del frammento

prossimale dentro la spongiosa di quello distale, dislocazione del frammento distale verso il margine esterno

del radio o sua dorsalizzazione.

Il tipo di spostamento condiziona la clinica che comprende, oltre naturalmente ai segni generici di frattura

(tranne la crepitazione e la mobilità preternaturale), deformità connesse con lo spostamento del frammento

distale (connesso al carpo e alla mano):

orizzontalizzazione della linea bistiloidea: in caso di compenetrazione dei frammenti

o deformità “a baionetta” sul piano frontale: in caso di radializzazione del f. distale

o deformità “a dorso di forchetta”: per dorsalizzazione del medesimo

o

le complicazioni immediate (es. esposizione) sono rare; + frequenti consolidamenti viziosi e osteoporosi

post-traumatica delle ossa del carpo e della mano.

Il consolidamento vizioso, oltre al danno estetico porta anche a un deficit funzionale della flessione della

mano.

Il trattamento è incruento: in narcosi si effettua la riduzione dei frammenti applicando una trazione al pollice

e una controtrazione al braccio. Si mette un brachio metacarpale con mano in posizione ulnarizzata, per 20

gg, sostituendolo poi con un semplice antibrachio-metacarpale, per evitare la rigidità del gomito.

Una variante della f. di Colles è quella di Goyrand, che si procura per caduta sulla mano atteggiata in

flessione: in questo caso il frammento distale si palmarizza (cioè si sposta anteriormente) e la deformità sul

piano sagittale è a “ventre” anziché a “dorso” di forchetta.

Frattura dell’epifisi distale di radio

Interessano in vario modo la superficie articolare: si va dalle forme + semplici, con rima di f. unica che isola

un frammento triangolare (f. cuneiformi), a quelle complesse, con rima di f. a T, Y che può irradiarsi alla

metafisi radiale.

Le f. semplice si trattano in maniera incruenta, quelle complesse con osteosintesi, che garantisce il ripristino

dei normali rapporti articolari con minori tempi di immobilizzazione.

Frattura dello scafoide

Al contrario delle altre ossa del carpo, lo scafoide si frattura con relativa facilità in seguito a caduta sulla

mano o sul pugno chiuso.

→Presente dolore sordo, spontaneo e accentuato dalla digitopressione a livello della tabacchiera anatomica e

dalle sollecitazioni assiali sul I metacarpo.

La diagnosi è comunque radiografica.

Avendo lo scafoide una vascolarizzazione di tipo terminale, vi sono 2 complicanze tardive possibili: la

pseudoartrosi e la necrosi ischemica del frammento prossimale.

Si applica un antibrachio-metacarpale, inglobando anche la I falange del 1° dito, per 2-3 mesi (controllo

radiografico). Nelle f. scomposte e in quelle del frammento prossimale può essere indicata l’osteosintesi.

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Fratture dei metacarpi e delle falangi distali

Molto frequenti per lo più da traumi diretti sul lavoro, che comportanto f. multiple con interessamento dei

tendini, delle capsule articolari e dei tegumenti. Spesso è presente scomposizione, difficilmente riducibile

data la brevità del frammento.

Le dita vengono inglobate per 20 giorni in tutore gessato, in atteggiamento di semiflessione (in estensione

c’è rischio di sviluppare rigidità). Intervento cruento di riduzione e sintesi in caso di f. instabili o irriducibili.

La frattura-lussazione di Bennet, frequente nei pugili, si realizza per una lesione alla base del I metacarpo

che disloca dorsalmente.

È presente tumefazione e dolore alla base del I metacarpo.

Si deve attuare la riduzione immediata, da effettuare mediante trazione assiale sul dito e compressione del I

metacarpo: segue poi l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale inglobante il 1° dito, per 30 gg

circa; se necessario si può ancorare la base del metacarpo al trapezio con filo di Kirschner.

F RATTURE DEL BACINO

Si distinguono 3 gruppi:

1. f. che non interrompono la continuità del cingolo pelvico

2. f. che interrompono la continuità del cingolo pelvico

3. f. del cotile

le prime non sono significativamente importanti in quanto guariscono spontaneamente senza dare luogo a

complicazioni: è sufficiente un riposo per 20-30 gg su una superficie rigida.

Queste f. comprendono quelle delle spine iliache, dell’ala iliaca, dell’ischio e del coccige

F. che interrompono la continuità del cingolo pelvico

Relativamente frequenti nella traumatologia stradale e sul lavoro, si associano facilmente a lesioni degli

organi pelvici.

Le forze in gioco possono essere trasversali (→avvicinamento delle 2 ali iliache), sagittali (→ovalizzazione

del bacino) o verticale (→dissociazione dei 2 emibacini)

Alcuni tipi di f.:

F. doppia verticale (di Malgaigne): frattura trasversale che interessa la parte posteriore dell’ala

o iliaca, la branca ileo-pubica e quella ischio-pubica

F. di Volleimer: come la precedente ma posteriormente la rima di frattura interessa la porzione alare

o del sacro, a livello dei forami sacrali

F. quadrupla verticale (di Tanton): si procura per gravi traumi da schiacciamento e consiste in una

o F. doppia di Malgaigne bilaterale

F. bilaterale del pube: f. bilaterale delle branche ischio-pubiche e ileo-pubiche: il frammento,

o avente forma di farfalla si sposta verso il cavo pelvico, mentre le 2 parti di emibacino si aprono a

ventaglio; la forma monolaterale è meno grave

Queste f. spesso richiedono una TC per una diagnosi di certezza, perché alla Rx non sono sempre ben

evidenziabili; la TC d’altra parte è essenziale per la diagnosi di eventuali danni ai visceri pelvici che spesso

accompagnano queste fratture.

Le complicazioni più comuni sono:

Shock per massiva contusione degli organi endopelvici

o Lesioni apparato urinario: tipica è la lacerazione dell’uretra membranosa (→disuria, ematuria, dolore

o alla palpazione ano-perineale, impossibilità a eseguire un cateterismo) e la rottura di vescica

(comune se è piena di urina), che può avvenire in peritoneo o più comunemente nello spazio

prevescicale

Lesioni di visceri addominali (anse intestinali, colon, mesentere)

o Lesioni vascolari: più rare, per lo più rottura a. iliaca e trombosi v. iliaca

o

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Clinica

Impotenza funzionale arti inferiori, dolore al bacino spontaneo e accentuato dalla pressione sulle ali iliache.

Anche in assenza di lesioni dell’apparato urinario, può essere presente un periodo di paresi vescicale e ileo

adinamico per un riflesso neurogeno in risposta al trauma e al dolore.

Terapia

In assenza di complicanze è sufficiente il riposo a letto per 30-40 gg, con il bacino eventualmente fasciato

per vincere la tendenza dei frammenti alla diastasi. Nel caso di gravi scomposizioni si ricorre alla riduzione

cruente con mezzi di osteosintesi (placche, viti, fissatori esterni).

Fratture del cotile

Queste f. si procurano in corso di incidenti stradali o cadute dall’altro, con trasmissione dell’impatto alla

teste del femore, che frattura la parete posteriore o il fondo della cavità acetabolare.

→ In caso di urto di intensità moderata si ha la f. del cotile senza lussazione, mentre se la l’intensità è

maggiore si ha la lussazione posteriore della testa del femore o, se la direzione della forza è verso il fondo

dell’acetabolo, lo sfondamento dello stesso e la dislocazione intrapelvica della testa del femore.

F. senza lussazione

Nelle f. senza lussazione può essere interessato il ciglio posteriore del cotile, oppure anche la parete

(posteriore o superiore) e il fondo, con o senza spostamento dei frammenti.

→sussiste limitazione articolare assoluta con vivo dolore spontaneo accentuato dalla pressione sul grande

trocantere e dalla succussione sul calcagno.

→nelle fratture in cui la continenza del cotile sulla testa del femore è conservata è sufficiente un periodo di

riposo a letto con mobilizzazione graduale e passiva dell’arto inferiore; evitare assolutamente il carico diretto

nei primi 4 mesi (gesso o tutore pelvicondiloideo con staffa di scarico).

Stessa terapia nel caso delle f. con alterazione della capacità continente del cotile, in cui però si procede

prima alla riduzione cruenta e all’osteosintesi.

Nonostante un corretto trattamento, a distanza di tempo si può instaurare un’artrosi dell’anca di grado

variabile.

F. con lussazione posteriore

Può isolare un frammento triangolare o può aversi una poliframmentazione: in ogni caso la capsula articolare

si lacera e si disinserisce dal bordo cotiloideo: oltre a permettere la lussazione, ciò può causare la necrosi

ischemica della testa del femore.

È presente dolore intensissimo con assoluta immobilità dell’arto leso; talvolta il paziente è in stato di shock.

Le complicanze immediate sono la lesione del nervo sciatico (per contusione, stiramento o + raramente

strappamento causato dalla lussazione posteriore) e l’irriducibilità incruenta della lussazione, per

interposizione di un frammento di frattura tra la testa del femore e la parete acetabolare.

Complicanze tardive sono invece la recidiva della lussazione (per mancata osteosintesi del cotile

incontinente), la necrosi ischemica della testa del femore e l’artrosi dell’anca (per perdita dei normali

rapporti articolari e danno traumatico della cartilagine articolare.

In urgenza si riduce la lussazione in anestesia generale e si applica una trazione transcondiloidea che

impedisce la recidiva della lussazione e migliora la perfusione del circolo anastomotico della testa del

femore.

Poi si attua l’osteosintesi con vari mezzi di contenzione e si confeziona un gesso pelvipodalico (o un tutore

con le medesime caratteristiche) con scarico dell’anca (carico diretto non concesso prima di 4 mesi dal

momento del trauma).

F. con lussazione endopelvica della testa femorale

Lesione alquanto grave; la lussazione può essere di varia gravità, ma il quadro clinico è quasi sempre

dominato dallo shock e blocco totale dell’articolazione coxo-femorale.

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L’evoluzione artrosica, talvolta con anchilosi, è la regola.

Di solito è possibile la riduzione incruenta mediante trazione transcondiloidea (esercitata lungo l’asse

dell’arto) che transtrocanterica (lungo l’asse del collo femorale). Si applica poi un gesso pelvipodalico per 2

mesi (carico diretto non prima di 4 mesi)

Fratture dell’arto inferiore

F. dell’estremo superiore del femore

Colpiscono soprattutto gli anziani in seguito a traumi anche di lieve entità occorsi durante una banale caduta.

Il principale fattore di rischio è infatti l’osteopenia osteoporotica (post-menopausale e senile).

L’osteoporosi infatti coinvolge elettivamente l’osso spugnoso, quale è appunto la testa del femore,

diminuendo il numero e lo spessore delle trabecole di rinforzo orientate in 3 fasci (sistema cefalico,

trocanterico e arciforme) in direzione delle principali linee di forza.

Queste f. si classficano in base ai rappporti intercorrenti tra la rima di frattura e l’inserzione femorale della

capsula dell’articolazione dell’anca.

Si distinguono così:

1. f. mediali

sottocapitate (zona adiacente alla testa femorale)

o mediocervicali o transcervicali (porzione intermedia del collo anatomico)

o

2. f. laterali

basicervicali: base d’impianto del collo anatomico

o pertrocanteriche: interessano a tutto spessore il grande trocantere e si irradiano fino al piccolo

o trocantere

sottotrocanteriche

o

sotto l’azione dei muscoli pelvitrocanterici il frammento distale ruota all’esterno e si porta in alto; la

scomposizione tuttavia può essere lieve o assente nelle f. mediali, poiché la capsula articolare impedisce

ampie escursioni.

Clinica

Nelle f. laterali si ha:

extrarotazione netta dell’arto

o accorciamento dell’arto con risalita del grande trocantere

o dolore alla regione esterna dell’anca

o impotenza funzionale totale dell’arto

o

nelle f. mediali invece si ha:

extrarotazione e accorciamento assenti o di modesta entità

o dolore riferito in regione inguinale

o impotenza funzionale meno evidente (specie nelle f. ingranate)

o

Prognosi 3

Il tipo di vascolarizzazione condiziona la diversa prognosi tra f. mediali e laterali : nelle f. mediali se si

adotta il trattamento incruento, è necessario un periodo di immobilizzazione più prolungato, che è alquanto

deleterio nell’anziano.

Complicanze generali sono broncopolmoniti da ipostasi e ipoventilazione alveolare, ulcere da decubito

(soprattutto presacrali), cistiti, TVP, favorite dall’allettamento prolungato: queste possono condurre anche

all’exitus un paziente anziano.

3 La vascolarizzazione della testa e della parte mediale del collo del femore è garantita solo da rami provenienti

dall’arteria circonflessa anteriore e posteriore del femore, i quali penetrano nel femore distalmente all’inserzione della

capsula articolare: una f. mediale quindi interrompe la circolazione endoossea diretta al frammento prossimale. Invece

alla vascolarizzazione del frammento distale provvedono anche rami dell’arteria diafisaria del femore.

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Complicanze locali (per lo più tardive) sono invece:

pseudoartrosi del collo del femore (rara per lo più nelle f. mediali, anche dopo osteosintesi): all’Rx

o la rima di frattura resta visibile, i margini diventano sclerotici e il collo femorale accorciato (per

riassorbimento osseo)

necrosi asettica della testa del femore: ha origine vascolare ed è tanto + frequente quanto + la f. è

o mediale (es. f. sottocapitata); esordio insidioso con dolore persistente all’anca anche dopo l’avvenuto

consolidamento; all’Rx zone di addensamento della spongiosa per necrosi e collasso trabecolare

consolidazione viziosa: + frequenti con un trattamento incruento; la consolidazione in varismo

o (diminuzione dell’angolo collo-diafisi può portare ad artrosi dell’anca, per variazioni del carico

meccanico sull’articolazione, mentre la consolidazione in valgismo ha minori conseguenze

Trattamento

Nelle f. mediali è imperativo ricorrere all’osteosintesi cruenta o all’impianto di protesi, il prima possibile!

L’osteosintesi è indicata in pazienti + giovani con scarsa scomposizione dei frammenti e si attua con viti

endomidollari: il paziente può spostarsi con le stampelle dopo pochi gg ma il carico non è concesso prima

dei 3 mesi dall’intervento (può diminuire la vascolarizzazione della testa del femore).

La protesizzazione è indicata nelle f. con rima molto mediale, in cui la necrosi della testa del femore

rappresenta una complicanza prevedibile: l’endoprotesi consiste nell’asportazione della testa e di gran parte

del collo e nella loro sostituzione con una protesi infissa nel canale midollare della diafisi: la porzione

cefalica comprende 2 componenti in grado di articolarsi fra loro al fine di diminuire le sollecitazioni

sull’acetabolo.

L’artroprotesi (→cfr: coxartrosi) è indicata nei pazienti non molto anziani in buone condizioni generali in

assenza di graves scomposizione dei frammenti.

Nelle f. laterali l’indicazione all’osteosintesi cruenta è meno categorica ma auspicabile per ridurre i tempi di

immobilizzazione: si attua mediante una vite infissa nell’estremo cefalico ancorata alla diafisi attraverso

delle placche.

Le complicanze come la pseudoartrosi e la necrosi asettica vengono trattate con la protesizzazione, mentre la

consolidazione viziosa con osteotomia correttiva (asportando uno “spicchio” di diafisi).

F. della diafisi femorale

Data l’alta resistenza di questo segmento osseo, le f. a suo carico si hanno solo nei grandi traumi (incidenti

sul lavoro, stradali ecc… che interessano per lo più soggetti di età media).

La f., che solitamente interessa il 3° medio, può essere trasversale, obliqua o spiroide; nei bambini anche

4

incompleta (“a legno verde”) .

Nelle f. alte il frammento prossimale si sposta in avanti (psoas) e quello distale internamente (adduttori);

mentre nelle f. basse il f. prossimale si sposta medialmente (adduttori) e quello distale all’indietro; in ogni

caso sono comuni gli spostamenti reciproci anche cospicui dei frammenti.

→nelle f. complete è presente deformità dell’arto, accorciamento, extrarotazione dell’arto, oltre naturalmente

a dolore e impotenza funzionale completa.

Complicanze immediate sono lo shock neurogeno e dall’irriducibilità con manovre incruente, a causa

dell’interposizione di ventri muscolari.

Complicanze tardive sono invece la rigidità del ginocchio (per l’immobilizzazione prolungata richiesta), la

pseudoartrosi e la consolidazione viziosa.

Trattamento

Nei bambini, essendo la consolidazione più rapida si effettua una riduzione incruenta mediante trazione

transscheletrica e immobilizzazione in pelvipodalico; negli adulti invece, per evitare la rigidità del ginocchio,

si ricorre al trattamento cruento (chiodo endomidollare o fissatore esterno o chiodo bloccato da viti

trasversali in caso di f. poliframmentaria).

L’inchiodamento può essere effettuato a cielo aperto o a cielo chiuso.

4 In tal caso la guaina periostea impedisce la scomposizione

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È possibile la deambulazione con bastoni già dopo 1-2 sett dall’intervento.

F. del ginocchio

F. sovracondiloidee di femore

Poco frequenti (per lo più nei giovani); la rima di frattura è posta a livello della metafisi distale del femore: il

massiccio epifisario rimane perciò isolato.

Nelle f. complete il frammento distale si porta posteriormente (per azione dei mm gemelli) e può ledere il

fascio vascolo-nervoso popliteo (a. poplitea e n. sciatico popliteo esterno): è opportuno monitorare questo

rischio controllando il polso pedideo e la forza dei muscoli flessori del piede.

Solo nelle f. complete con scomposizione è necessaria l’osteosintesi cruenta (placca a L).

Consolidazione in 40-50 gg.

F. dei condili femorali

Possono essere mono o bicondiloidee, con rima di f. a T o a V (con diastasi intercondiloidea).

Avvengono per sollecitazioni eccessive in valgismo o varismo o per cadute dall’alto.

Al fine di ricostruire perfettamente il piano articolare si ricorre all’osteosintesi con viti e immobilizzazione

femoro-podalica per 35-40 gg

F. della rotula

Molto frequenti, si producono quasi sempre per trauma diretto (urto contro il cruscotto negli incidenti

stradali, caduta sul ginocchio), anche se è possibile per trauma indiretto (brusca contrazione del quadricipite).

Ce ne sono di diversi tipi (danno anatomico Decrescente):

f. comminute: pluriframmentazione e scomposizione a raggera dei vari frammenti

o f. trasversali: isolano un frammento superiore e uno inferiore; se sono lacerati anche i piani fibrosi

o che formano il tendine rotuleo, il frammento superiore viene attirato in alto dal quadricipite e si può

avere l’interposizione dei lembi fibrosi prerotulei tra i frammenti

f. sagittali: in questo caso i legamenti alari sono indenni e la tensione prodotta dal quadricipite non

o provoca né diastasi né scomposizione

f. parcellari e infrazioni

o

le f. trasversali complete sono le + frequenti: la sintomatologia è:

solco trasversale palpabile con mobilità preternaturale dei frammenti

o dolore spontaneo e alla pressione

o →

tumefazione del ginocchio ( emartro)

o impotenza funzionale all’estensione attiva per interruzione del tendine rotuleo (è invece

o parzialmente conservata la flessione)

diagnosi differenziale va fatta con:

rottura del tendine del quadricipite: rara, si apprezza solo in fase di contrattura un solco posto al di SOPRA

della rotula, che appare integra alla palpazione

rottura del tendine rotuleo: la rotula, pure indenne alla palpazione appare risalita in alto

l’Rx è comunque dirimente e può differenziare anche le infrazioni dalla cosiddetta rotula bipartita,

un’affezione congenita bilaterale che si ha per mancata fusione del nucleo di ossificazione accessorio.

Complicanze immediate sono lesioni tegumentarie associate e, se la f. rotulea è stata procurata da un urto

contro il cruscotto, una concomitante frattura del cotile posteriore.

Complicanze tardive sono la pseudoartrosi (per interposizione di lembi fibrosi), rigidità del ginocchio

(immobilizzazione o aderenze), artrosi femoro-rotulea (l’artrosi è un’evenienza comune in tutte le f.

articolari).

Trattamento: tutore femoro-malleolare per 20-30 gg eventualmente preceduto da osteosintesi cruenta con

5

cerchiaggio metallico nelle f. scomposte con diastasi interframmentaria. Importante la FKT per la

riabilitazione dalla rigidità articolare.

5 Fisiochinesiterapia

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F. del piatto tibiale

f. del condilo esterno (+ frequenti)

o f. del condilo interno

o f. bicondiloidee (rare)

o

in genere da trauma indiretto (caduta dall’alto con compressione sul piatto tibiale da parte del condilo

femorale) e più raramente per sollecitazioni in varismo o valgismo da parte di forze trasversali.

La f. può consistere in un infossamento della spongiosa con slivellamento del piano articolare, in una f. a

rima verticale che isola un condilo che disloca in basso e/o all’esterno, oppure a rima a T o Y nelle f.

bicondiloidee, fino ad arrivare a lesioni da scoppio.

Clinica infrazioni, infossamento lieve: dolore accentuato dal carico sul condilo interessato

o infossamenti marcati, f. complete con scomposizione: tumefazione del ginoccgio per emartro,

o ecchimosi a livello del poplite e della faccia esterna della gamba, talvolta deformità in valgismo o

varismo e naturalmente segni generici di frattura

Complicazioni immediate sono l’interessamento dei legamenti del ginocchio e la lesione dello sciatico

popliteo esterno nelle f. del condilo esterno.

Complicazioni tardive sono naturalmente l’artrosi, il varismo o valgismo del ginocchio e la lassità articolare

per mancata riparazione delle lesioni legamentose.

Trattamento

Una TC o una stratigrafia sono essenziali per stabilire l’eventuale presenza di uno slivellamento del condilo:

in assenza di questo è sufficiente l’immobilizzazione in femoro-podalico per 40 gg.

In presenza di slivellamento→terapia cruenta (negli infossamenti si cerca di risollevare la superficie

dell’emipiatto interessato stipando pezzetti di tibia nello spazio rimasto vuoto e sostenendolo con una vite –

non è necessaria l’artrotomia).

Nelle f. verticali osteosintesi con viti e immobilizzazione in femoro podalico per 30-35 gg. Segue

mobilizzazione passiva (carico non concesso per almeno 2-3 mesi).

F. delle spine tibiali

Abbastanza rare, possono interessare la spina interna, quella esterna o tutto il blocco intercondiloideo.

Si verificano per trauma indiretto (sollecitazioni della gamba in iperestensione o valgismo) con strappamento

da trazione da parte dei l. crociati.

→dolore, emartro, impotenza funzionale

trattamento di norma incruento (immobilizzazione femoro-podalica per 40 gg); se è presente scomposizione

riduzione cruenta o stabilizzazione per via artroscopica con fili di sutura.

Fratture di gamba

Interruzione contemporanea delle diafisi di tibia e perone.

Frequentissime ad ogni età, avvengono per traumi diretti (in cui la rima di f. è a livello del punto di

applicazione della forza) o indiretti (per lo più da torsione lungo l’asse longitudinale della gamba con rime di

f. ti tibia e perone a diverso livello).

Tipi: f. sottoperiostee (a legno verde): tipiche dell’infanzia

o f. complete a rima trasversale: per lo più da traumi diretti

o f. oblique: da traumi indiretti, prevalentemente al terzo medio della diafisi

o f. spiroidi: da torsione – di solito la tibia si frattura a livello del 3° inferiore, il perone più in alto

o f. doppie o con isolamento di un terzo frammento

o f. pluriframmentarie: sempre da trauma diretto

o

le f. complete sono sempre scomposte secondo questa regola:

angolazione in valgismo

o

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32 risalita del frammento distale (contratture dei muscoli della loggia anteriore e posteriore)

o rotazione esterna del frammento distale

o

→i sintomi, modesti nelle f. a legno verde (dolore alla digitopressione sul focolaio di f.), sono invece

eclatanti nelle f. complete (dolore, impotenza funzionale totale, deformità e accorciamento della gamba).

Complicazioni immediate sono l’esposizione con lacerazioni cutenee ampie e la comparsa di flittene (per

disturbi trofici connessi con l’edema locale).

Complicanze precoci sono l’irriducibilità e l’instabilità della riduzione, a causa dell’interposizione di un

6

lembo periostale .

Complicanze tardive, abbastanza frequenti sono il ritardo di consolidazione e pseudoartrosi (soprattutto nelle

f. del 3° medio-inferiore, dove l’osso è prevalentemente compatto, il rivestimento muscolare è scarso e la

superficie di contatto tra i frammenti scarsa); la consolidazione viziosa è meglio tollerata se distante dalle

articolazioni

Trattamento

Nei bambini e nelle f. incomplete o non scomposte dell’adulto è incruento; la scomposizione viene ridotta

mediante trazione continua calcaneare seguita eventualmente da riduzione manuale in anestesia generale

seguita da controllo radiografico. Poi si applica un gesso femoro-podalico a ginocchio flesso per i primi 30

gg, seguito da uno a ginocchio esteso per 40-50 gg e infine un gambaletto per altri 30-40 gg. Recentemente si

è orientati all’uso di tutori funzionali da usare dopo 1 mese di gesso tradizionale.

Nelle f. complete dell’adulto comunque si ricorre quasi sempre al trattamento cruento per evitare

l’immobilizzazione prolungata e le relative conseguenze.

Nelle f. spiroidi si usano viti infisse trasversalmente (sufficienti solo nella tibia), in quelle trasversali si

pratica l’inchiodamento endomidollare, mentre nelle f. pluriframmentarie si usa o il chiodo bloccato o i

fissatori esterni alla gamba.

Queste metodiche consentono il carico diretto dopo appena 1 mese.

F. del collo del piede

F. dei malleoli

Molto frequenti, possono interessare il malleolo interno, esterno o entrambi e si producono per lo più per

traumi indiretti, da esagerata sollecitazione del piede varismo o valgismo o, nel caso della f. del terzo

malleolo (margine posteriore dell’estremità distale della tibia), in iperflessione plantare.

Ad es. in valgismo l’astragalo mette in tensione il legamento deltoideo e tramite questo provoca la f. da

strappamento del malleolo mediale e se la sollecitazione persiste si ha la frattura alla base del perone o in

sede sopramalleolare; a volte una componente rotatoria associata provoca la f. spiroide alta del perone.

Le f. bimalleolari si associano facilmente a lussazione del piede, mentre quelle monomalleolari

allinterruzione della sindesmosi interossea che tiene uniti distalmente tibia e perone.

Clinica: segni generici di frattura accompagnati da disassamento del piede con deformità a colpo d’ascia se

coesiste lussazione.

Complicazioni immediate sono l’esposizione e la sindrome compartimentale (per lo più nelle forme con

lussazione); complicazioni precoci sono invece la TVP e i disturbi trofici dei tegumenti; complicazioni

tardive infine sono la pseudoartrosi, l’osteoporosi post-traumatica (s. di Sudek), l’instabilità

dell’articolazione tibio-tarsica (quando è presente diastasi intermalleolare) e artrosi.

6 soprattutto nelle f. spiroidi, in cui l’estremo aguzzo di un frammento si infigge nel periostio e lo trascina dietro durante

le manovre di riduzione incruenta, così che allentata la presa il periostio, elastico, trascina il frammento nella posizione

originale

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Trattamento: gambaletto gessato per 30 gg o femoro-podalico per 20 gg a ginocchio flesso e poi per altri 20

gg a ginocchio esteso se è presente diastasi tibio-peroniera riducibile manualmente.

L’osteosintesi è indicata nelle f. scomposte, con lussazione dell’astragalo, in caso di irriducibilità manuale e

diastasi del malleolo interno

F. dell’astragalo

Sono rare ma hanno complicanza temibili.

Si verificano per lo più per traumi indiretti (iperflessione del piede con contatto tra il collo dell’astragalo e il

terzo malleolo: si può rompere anche quest’ultimo).

La f. può essere composta o scomposta con sublussazione del corpo dell’astragalo.

È presente dolore alla pressione locale e alla prono-supinazione del piede, tumefazione ed ecchimosi del

collo e del dorso del piede e, nelle f. con lussazione, deformità.

Nelle f. con lussazione del piede sono possibili, nell’immediato, complicanze vascolo-nervose, mentre

tardivamente può instaurarsi in maniera subdola e asintomatica, anche nelle f. correttamente e

tempestivamente trattate, la necrosi asettica, che provoca gravi deficit funzionali del piede: per questo vanno

eseguite Rx di controllo di routine (la necrosi è diagnosticata in base all’addensamento dell’astragalo, in

contrasto con l’osteoporosi post-traumatica).

→si trattano con la riduzione (cruenta con fili se necessario) e l’immobilizzazione in gambaletto per 60 gg

(40 senza carico); i lunghi tempi senza carico diretto sono necessari per diminuire il rischio di necrosi

asettica.

F. calcaneare

Sono le + frequenti f. del tarso, tipiche dell’adulto, in seguito alla caduta dall’alto sui talloni.

Si dividono in:

f. delle apofisi

o f. isolate del corpo (con e senza infossamento)

o f. pluriframmentarie

o

→è presente dolore accentuato dalla pressione, percussione e carico, ecchimosi plantare, appiattimento del

piede e impotenza funzionale.

→le complicanze sono per lo più tardive e comprendono osteoporosi, artrosi calcaneo-astragalica (causa di

dolore intrattabile al piede durante la deambulazione) e il piede piatto (causa di faticabilità alla

deambulazione e alla stazione eretta).

Il trattamento è cruento nelle fratture con infossamento e in quelle dell’apofisi posteriore dette “a becco

d’oca” in cui il frammento viene tirato in alto dal tendine achilleo; nelle f. dell’apofisi gambaletto gessato per

1 mese (carico diretto permetto), mentre in quelle del corpo va tenuto 2 mesi e senza carico.

F. dei metatarsi

Sono abbastanza frequenti, e possono essere localizzate al collo, alla diafisi e all’epifisi. Di solito si

procurano per traumi diretti, ma quelle della diafisi sono possibili anche per traumatismi ripetuti (f. da stress,

frequenti negli sportivi – di solito si tratta in questo caso di infrazioni o f. parcellari).

Molto frequente in particolare p la f. della base del 5° metatarso in corso di traumi distortivi del piede in

varismo: la f. si produce per strappamento da parte del tendine del peroneo breve, che vi si inserisce.

Il trattamento comune è un gambaletto gessato per 30 gg (anche 90 nelle f. da stress) adatto al carico diretto.

F V

RATTURE ERTEBRALI

Costituiscono il 4% delle fratture dello scheletro, colpiscono soprattutto soggetti giovani di sesso maschile.

Il segmento più interessato è quello dorso-lombare seguito da quello cervicale.

La parte più importante della vertebra che si può fratturare è il corpo che è fatto di osso spugnoso e va

generalmente incontro a schiacciamento.

Le fratture vertebrali si distinguono in:

ƒ Amieliche senza danno midollare, con trattamento incruento consolida nel giro di alcuni mesi,

dipende dal livello di schiacciamento del corpo vertebrale

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34 ƒ Meliche: con danno midollare o della cauda, difficoltà di trattamento con prognosi sfavorevole

Le fratture vertebrali possono inoltre essere classificate in:

9 Stabili: determinano una deformazione che non tende ad aumentare e che non recidiva dopo

la correzione

9 Instabili: determinano una deformazione che se non trattata tende ad accentuarsi ed una

volta corretta tende a recidivare, sono più gravi ed in genere vanno trattate chirurgicamente

Classificazione (di Holsworth) in base alla modalità di frattura:

9 Frattura per flessione: è la più comune e più stabile, spesso non va ridotta, generalmente amielica,

determina una deformità a cuneo per crollo anteriore del corpo vertebrale

9 Frattura per estensione: generalmente colpisce la porzione cervicale, meno stabile, può essere

mielica

9 Frattura per compressione assiale: la vertebra si spezza in due parti

9 Frattura per torsione: a volte si ha lussazione dell’apofisi, molto instabile, spesso mielica, spesso

va stabilizzata

9 Frattura da taglio: deriva da un trauma trasversale, se lieve amielica, pericolosa se supera un certo

limite

Fratture dorso lombari

80% di tutte le fratture vertebrali (per lo più L1, poi T12 e L2).

Patogenesi traumatica indiretta (giovani maschi), per cadute in piedi o sulle natiche, e schiacciamento di un

corpo vetrebrale per compressine fra i due sopra e sottostanti.

Se oltre al corpo si fratturano anche le lamine, si può avere la spondilolisi e la spondilistesi, configurando un

quadro di frattura-lussazione traumatica.

Invece nell’età senile ci sono crolli di vario grado della parte somatica delle vertebre dovuta però ad

osteoporosi, specie dorsale.

Infine, più raramente, ci sono fratture da trauma di tipo diretto (bastonate, legnate…)

A seconda della zona fratturata si distinguono:

• Fratture anteriori (del corpo vertebrale)

Discoarticolari

o Somatiche

o Discosomatiche

o

• Fratture posteriori (dell’arco vertebrali)

Apofisarie

o Dei peduncoli

o Delle lamine

o Degli istmi

o

• Fratture totali

Con dislocazione

o Senza dislocazione

o

Nelle forme somatiche il disco è indenne, in quelle discosomatiche il danno è stato tale da provocare anche la

contemporanea rottura del disco.

Le fratture posteriori si accompagnano a lesione del disco a meno che riguardino le apofisi trasverse o

spinose, troppo lontane dal disco per interessarlo.

E’ comunque importante soprattutto osservare se c’è o meno dislocazione, in quanto la dislocazione è la base

della compressione midollare.

Clinica

• Dolore spontaneo e alla pressione sull’apofisi spinosa della vertebra fratturata

• Rigidità del rachide

• Contrattura antalgica

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• Deformità del rachide nei casi gravi (schiacciamento o crollo vertebrale)

Ogni paziente traumatizzato deve essere trattato come un fratturato spinale fino a prova contraria.

Complicazioni

→ Compressione midollare o radicolare

Immediata, non frequente ma molto temibile. Si ha solo la lesione è al di sopra di L2 (altrimenti è possibile

solo la copmpressione radicolare della cauda equina).

Le lesioni meliche si possono verificare per compressione diretta da parte dei monconi ossei e dell’ematoma

sul tessuto nervoso midollare o radicolare o per una lesione da taglio o deformazione del canale midollare

determinata dallo scivolamento di un segmento osseo su quello sottostante come nelle fratture-lussazioni con

importante spostamento.

La lesione midollare si realizza per:

ƒ commozione midollare: danno funzionale reversibile che si risolve in 2-3 giorni

ƒ contusione midollare: non sempre e non del tutto reversibile

ƒ sezione midollare traversa completa o incompleta (irreversibile)

ƒ danno ischemico (regressione)

ƒ necrosi midollare (non regressione)

Si possono distinguere due fasi:

• Shock spinale: fase immediata, indipendente dalla reale gravità del trauma, in cui si ha paralisi flaccida,

areflessia e anestesia nella zona sottostante alla lesione, paralisi degli sfinteri, perdita del tono

neurovegetativo (principale complicazione che porta allo shock)

• Fase di regressione dei sintomi: se la lesione è incompleta, residueranno sintomi sensitivi o motori in

relazione ai vari fasci lesi; se è completa, la sintomatologia dello shock spinale rimane invariata o quasi

olre 8-10 giorni. In questa evenienza si avranno:

Lesioni complete alte: automatismo spinale con riflessi osteotendinei, Babinsky, ipertono

o piramidale e automatismo vescicale

Lesioni complete basse: automatismo spinale con assenza di automatismo vescicale

o

La paraplegia da lesione midollare completa può associarsi a decubito, cistiti, pielodefriti, edemi e trombosi

degli arti inferiori (da vasoparalisi), infezioni.

→ Discopatia degenerativa

Complicazione sempre tardiva delle fratture del corpo vertebrale, specie se accompagnate da interessamento

diretto del disco. Infatti la guarigione clinica delle lesioni è condizionata non dalla porzione ossea (che ripara

sempre entro 3 mesi), ma da quella del disco, che non ha possibilità rigenerative. Il danno del disco in

genere non da problemi se viene compensato da una osteofitosi marginali, ossia la saldatura fibrosa a ponte

delle due vertebre che contengono il disco danneggiato, prevenendone ulteriori movimenti.

In mancanza di tali fenomeni di compenso si ha la patologia degenerativa, che consiste in un processo

evolutivo degenerativo caraterizzato da:

• Dolore pesistente

• Contrattura muscolare e rigidità

• Insufficienza funzionale (al carico)

• Eventuale comparsa di un disco.

Va distinta dalle complicanze tardive da mancata saldatura della frattura; questa complicazione è

efficacemente prevenuta dalla corretta diagnosi di una frattura discoarticolare, con instaurazione di terapia

idonea.

Prognosi e terapia

Grave nelle forme mieliche, buona in quelle amiliche senza dislocazione.

La terapia è diversa nelle varie forme:

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• Fratture somatiche e discosomatiche: riduzione (se schiacciamento notevole) e corsetto gessato. La

riduzione deve essere fatta precocemente e reclinando il paziente (iperlordosi); in questa posizione si

confezione il corsetto in iperestensione da portare 30 giorni. Poi 60 giorni di busto rigido. Se la frattura è

modesta, si può usare solo il busto per 90 giorni.

• Fratture discoarticolari: immobilizzazione in busto rigido per 30-40 giorni

• Fratture isolate delle apofisi: brevissima immobilizzazione (15-20 giorni) e successiva rieducazione

• Fratture totali: no riduzione (rischio di compressione midollare). Se necessario stabilizzazione

chirurgica, altrimenti corsetto gessato per 90 giorni

• Fratture con compressione neurologica: dopo accertamento Tc o RMN, rimozione di eventuali

frammenti stenosanti. Trattamento della frattura e prevenzione degli edemi, decubiti, complicazioni

deformanti, rieducazione vescicale.

• Discopatia degerativa: solo in caso di gravi disturbi si fa artrodesi fra vertebre contingue.

Fratture cervicali

Si distinguono quelle dell’atlante e dell’epistrofeo (molto rare) da quelle delle altre cinque vertebre.

• Altante: si frattura abitualmente per sollecitazione compressive sul capo. Queste forze tendono ad

allargare la vertebra e a fratturarla nel punto di minore resistenza, a livello dell’arco posteriore

• Epistrofeo: meccanismo analogo, con flessione e compressione del capo.

Le altre fratture della colonna cervicale sono più frequenti, ma comunque rare rispetto a quelle dorso-

lombari.

Si verificano per traumi che flettono e schiacciano la colonna (ad esempio spalmarsi sul parabrezza, tuffi a

capofitto su bassi fondali… tutte cose intelligenti).

In genere si producono fratture del corpo con o senza coinvolgimento del disco; più raramente, per traumi

del tipo “colpo di frusta”, si possono avere lesioni da strappamento del corpo operate dalla resistenza del

legamento longitudinale anteriore.

Le forme più pericolose sono queste ultime e le fratture associate a movimenti laterali della colonna che

possono provocare lussazione delle vertebre e quindi compressione midolare

La sintomatologia è caratterizzata da:

• Atteggiamento coatto del capo in flessione (cifosi cervicale)

• Dolore spontaneo ed evocabile alla pressione

• Contrattura muscolare antalgica (torcicollo)

La complicazione di natura midollare assume in questo tipo di fratture un aspetto particolarmente

drammatico:

• Tetraplegia flaccida con areflessia profonda e superficiale

• Paralisi vescicale e rettale

• Paralisi respiratoria (al di sopra di C3)

• Paralisi del diaframma (al di sopra di C5)

• Complicazioni neurologiche già descritte

A differenza delle fratture lombo-dorsali, la riduzione incruenta è difficilmente ottenibile, e quindi si deve

valutare l’opportunità di ricorre ad una osteosintesi interna.

L’immobilizzazione viene effettuata con minerva gessata.

La lussazione delle vertebre cervicali può essere ridotta tramite l’applicazione di una fionda di Glisson, un

apparecchio che gira attorno al collo e lo tira verso l’alto, in trazione, oppure con la trazione transparietale

alla Crutshfield: un chiodo di trazione viene infisso nel tavolato esterno dei due parietali, e in questo modo

viene resa possibile l’alimentazione per bocca del paziente.

→Fondamentale è il primo soccorso soprattutto nelle fratture meliche, visto che un soccorso scorretto può

determinare o aggravare le lesioni midollari.

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Il paziente con sospetto di frattura della colonna deve sempre essere tenuto in posizione orizzontale fino

all’accertamento della diagnosi, va trasportato in barella da mani esperte o va fatto rotolare in modo da

evitare qualsiasi flessione del rachide.

Le fratture stabili non mieliche possono essere trattate in modo incruento tramite riduzione ortopedica e

quindi immobilizzazione per almeno 2 mesi con corsetto gessato di foggia diversa in relazione alla sede della

frattura.

Le fratture instabili vanno trattate chirurgicamente tramite sintesi con due barre posteriori solidarizzate alle

vertebre mediante viti infisse nei peduncoli vertebrali.

Le fratture vertebrali mieliche vanno trattate chirurgicamente perché ciò migliora il recupero neurologico e

permette di asportare eventuali frammenti ossei nel canale.

La terapia si basa su corticosteroidi in bolo ev immediato che agisce come anti-edema, riduzione e

stabilizzazione entro 6 ore (per decomprimere nella speranza che una parte del danno sia da compressione e

non anatomico: la compressione a lungo andare determina ischemica e necrosi diventando quindi un danno

organico).

D ISTACCHI EPIFISARI

Si definisce distacco epifisario una lesione appannaggio esclusivo di infanzia e adolescenza caratterizzata

dalla lesione della cartilagine di coniugazione fra il nucleo di accrescimento epifisario e la diafisi.

A causa di questa lesione, il nucleo di accrescimento di stacca dalla sede di impianto.

Si distinguono i distacchi puri (in cui la soluzione di continuo coincide con la cartilagine) e distacchi misti

(in cui è interessato anche il tessuto osseo circostante).

Il distacco del nucleo dalla diafisi non provoca necessariamente il suo spostamento, e in questo caso la

lesione può essere paucisintomatica (modesto dolore, edema, impotenza funzionale) e misconosciuta. La

sintomatologa del distacco con spostamento è completata dalla evidenza di una deformità nella zona

interessata.

Queste fratture sono in genere gravate dalle stesse complicazioni delle fratture epifisarie e diafisarie, ma la

frequenza con la quale si verificano è minore. Più spesso, quindi, avremo complicanze tardive rappresentate

per lo più dalle deformità che si generano per il disturbo che il distacco del nucleo di accrescimento arreca

alla normale osteogenesi.

Se tempestivamente trattati, questi distacchi provocano modeste o nulle alterazioni della morfologia o

funzione dell’arto, mentre se misconosciute avranno a distanza di tempo importante implicazioni di natura

funzionale. In generale, data la grande attività delle cartilagini di ossificazione, guariscono in fretta.

Distacchi ipofisari più frequenti

Epifisi distale del radio

Si verifica con meccanismo analogo alle fratture di Colles ed è il più frequente; spesso di tipo misto (epifisi e

frammento di diafisi isolate) e a distanza di tempo può portare deformità della mano (spostamento dorsale e

radiale).

Si tratta come la frattura di Colles

Capitello radiale

Non molto frequente, si tratta con riduzione e fissazione dei frammenti con osteosintesi, inglobata in

apparecchio gessato brachio-metacarpae per 20 giorni

Condilo omerale esterno

Frequente nei bambini di 4-5 anni, avviene per caduta sul gomito e si caratterizza per lo spostamento laterale

e distale del nucleo distaccato. In questo caso è necessaria l’osteosintesi e la tutela gessata brachio-

metacarpale per 30 giorni

Epifisi prossimale dell’omero

Frequente in corso di trauma ostetrico (diagnosi differenziale con parlasi del plesso brachiale). In genere

richiede la fasciatura per 20-30 giorni data la rapida saldatura del distacco e la scarsa tendenza alla

scomposizione della frattura.

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Distacco epifisi distale della tibia

Più frequente distacco dell’arto inferiore, tipico fra 12 e 16 ann, con meccanismo trumatico di tipo distorsivo.

E’ spesso misto e presenta anche la frattura del nucleo epifisario oltre il suo distacco. La riduzione può essere

molto dolorosa e si deve fare in narcosi. Va poi immobilizzata con gesso femoro-podalico a ginocchio flesso

per 30 giorni, poi gambaletto gessato per altri 30 (senza carico).

TRAUMATISMI ARTICOLARI

Le lesioni traumatiche delle articolazioni comprendono:

ƒ Contusioni

ƒ Distorsioni: perdita transitoria dei rapporti tra i capi articolari

ƒ Lussazioni: perdita permanente dei rapporti tra i capi articolari

Contusioni

Si verificano frequentemente per un trauma diretto ma a volte anche per un trauma indiretto, soprattutto a

carico del ginocchio, gomito, mano e piede in quanto articolazioni superficiali.

Se si verifica la rottura dei vasi sinoviali e capsulari si può verificare un emartro cioè un versamento

emorragico all’interno della cavità articolare.

Se il trauma è di minore intensità ma tale da produrre un effetto irritativi sulla membrana sinoviale si verifica

infiammazione con aumento della produzione di liquido sinoviale che determina idrartro.

La sintomatologia è caratterizzata da dolore, localizzato nella sede contusa o diffuso a tutta la articolazione,

tumefazione articolare, segni di infiammazione e limitazione funzionale causata dal dolore o dal

versamento articolare.

La terapia consiste nel riposo e nell’applicazione locale di ghiaccio e di farmaci antinfiammatori.

In caso di emartro o idrartro abbondanti va eseguita una artrocentesi evacuativa seguita immobilizzazione

con bendaggio elastico o apparecchio gessato per mantenere l’articolazione a riposo.

Distorsioni

Si verificano quando una articolazione, per effetto di una forza traumatizzate, viene forzata a compiere una

escursione articolare (nei normali piani di movimento o più frequentemente in piani diversi) superiori ai suoi

limiti fisiologici causando un insieme di lesioni capsulo-legamentose che determinano la perdita parziale e

temporanea dei normali rapporti tra le superfici articolari.

Sono lesioni frequentissime in età adulta, soprattutto nei praticanti attività sportive.

Sono rare nell’infanzia (per la maggiore elasticità delle strutture e perché lo stesso trauma determina più

facilmente distacchi epifisari), e nell’anziano dove per la fragilità ossea è più facile il verificarsi di fratture.

Le distorsioni sono tipiche delle articolazioni prevalentemente unidirezionali: ginocchio, collo del piede

(tibiotarsica), gomito, dita, rachide.

Si distinguono in lievi (benigne) o gravi in base al grado di danno della capsula e dei legamenti:

9 I grado: semplice stiramento dei legamenti

9 II grado: rottura parziale dei legamenti

9 III grado: rottura completa dei legamenti con perdita della stabilità articolare

Complicazioni tardive:

9 Calcificazioni pararticolari

9 Osteoporosi acuta

9 Rigidità articolare per formazione di abbondante tessuto cicatriziale

9 lassità articolari che determinano instabilità articolare che predispone a futuri cedimenti, traumi

distorsivi recidivanti ed alterazioni artrosiche

Clinica

La sintomatologia è caratterizzata da:

9 Dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati, provocato dalla pressione o

dalle sollecitazioni sul legamento leso (tentativo di mobilizzare l’articolazione)

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9 Tumefazione dell’articolazione per emartro (dovuto alla lesione dei vasi sinoviali e capsulari

presente da subito) o per idrartro (per raccolta di liquido sinoviale dovuto allo stimolo irritativo

sulla membrana sinoviale che si manifesta a distanza di tempo)

9 Impotenza funzionale

9 Eventuali segni di lassità articolare che dipendono dalla lacerazione completa di uno o più

legamenti

Diagnosi

L’Rx è sempre indispensabile in quanto non è possibile escludere la presenza di fratture associate.

La rottura dei legamenti può essere dimostrata tramite opportune proiezioni radiografiche dinamiche sotto

stress che vanno eseguite in narcosi.

Terapia

Le lussazioni lievi (grado I) vanno trattate con riposo, applicazione locale di ghiaccio, sottrazione al carico

per una settimana e somministrazione di FANS.

Nelle distorsioni più gravi si deve prima di tutto drenare il versamento articolare mediante artrocentesi

evacuativa, in quanto l’aumento di pressione all’interno dell’articolazione è sempre causa di dolore e

limitazione funzionale e può determinare problemi ischemici.

Successivamente si procede all’immobilizzazione in tutela gessata eventualmente preceduta da intervento

ricostrutivo nelle forme più gravi o bendaggio con fasce elastiche adesive (nelle forme più lievi).

La durata dell’immobilizzazione oscilla tra 15-20 giorni, tempo necessario al riassorbimento dell’edema e

alla riparazione delle strutture legamentose danneggiate.

Nelle lesioni legamentose complete si deve prendere in considerazione la necessità di una ricostruzione

chirurgica mediante sutura o sostituzione dei legamenti in considerazione dell’età del paziente e

dell’articolazione interessata.

→Distorsioni della colonna vertebrale

Distorsioni della colonna vertebrale in particolare della colonna cervicale sono frequenti negli incidenti

automobilistici che determinano lacerazione dei legamenti posteriori e a volte anche del disco

intertevertebrale.

Se il danno legamentoso è marcato si crea una instabilità fino allo spostamento (spondilolistesi) di una

vertebra sull’altra che può portare anche alla compressione midollare.

Per questo dopo 10-15 giorni, quando non c’è più contrattura muscolare di difesa, si fa un Rx dinamico in

estensione e flessione che evidenzia lo spostamento.

Per evitare l’instabilità articolare in alcuni casi è necessario l’intervento chirurgico.

Si immobilizza per lungo tempo con gesso o si deve intervenire chirurgicamente con placche che

stabilizzano il punto instabile.

Lussazioni

Perdita persistente dei rapporti tra i capi articolari di una articolazione.

Può essere:

• Congenita

• Acquisita progressivamente

• Traumatica

Nella lussazione congenita e progressivamente acquisita la capsula articolare ed i legamenti non sono

anatomicamente interrotti ma soltanto distesi mentre nelle lussazioni traumatiche si verifica rottura della

capsula e dei legamenti articolari in seguito ad una forza violenta che ne determina l’allontanamento.

Interessano generalmente l’età adulta e in ordine crescente la spalla, il gomito, le dita, l’anca ed il ginocchio.

definite dalla direzione dello spostamento del capo distale.

9 Completa: perdita completa dei rapporti tra i capi articolari

9 Incompleta: perdita parziale dei rapporti tra i capi articolari (sublussazione)

9 Recente: si è verificata da meno di 2 giorni, è sempre riducibile

9 Inveterata: se si è verificata da più di 2 giorni, è molto spesso caratterizzata da una irriducibilità con

le classiche manovre di riduzione incruenta

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40 9 Recidivante: si ripetono più volte perché si crea una lassità legamentosa dopo riduzione, i

legamenti e la capsula infatti sono cicatrizzati in allungamento per cui movimenti occasionali bruschi

vanno ritornare la lussazione che è in genere facilmente riducibile, è frequente nella spalla

9 Abituale: se si riproduce con facilità, anche indipendentemente a sollecitazioni meccaniche

9 associata a frattura dello stesso segmento scheletrico lussato (frattura-lussazione)

9 complicata (lesione vascolare o nervosa)

le complicanze immediate sono rappresentate da:

9 irriducibilità

9 esposizione (rara)

le complicanze tardive sono:

9 trasformazione della lussazione recente in lussazione abituale per le caratteristiche

anatomopatologiche della lussazione o per il trattamento inadeguato

9 necrosi asettica del capo articolare lussato per interruzione dell’apporto arterioso

9 ossificazioni periarticolari con possibile rigidità

9 lassità articolare da insufficiente riparazione del sistema capsulo-legamentoso

Clinica

La sintomatologia è caratterizzata da:

9 dolore violento sia spontaneo che ai tentativi di mobilitazione

9 impotenza funzionale

l’esame obiettivo evidenzia deformità (alterazione del profilo anatomico) e una caratteristica resistenza

elastica ai tentativi di mobilitazione dell’arto.

L’individuo assume una posizione antalgica.

Terapia:

riduzione: le lussazioni devono essere ridotte per via incruenta entro le prime 24 ore

contensione e immobilizzazione: l’articolazione va immobilizzata per un periodo di tempo che va da 15-20

giorni a 2 mesi a seconda della localizzazione della lesione.

riabilitazione

ARTROSI

È una artropatia cronica a carattere evolutivo che consiste in alterazioni regressive della cartilagine articolare

e secondariamente in modificazioni delle altre strutture che compongono l’articolazione (tessuto osseo,

sinovia, capsula).

L’artrosi si instaura in una articolazione quando si verifica uno squilibrio tra resistenza della cartilagine e

sollecitazioni funzionali:

1. fattori generali

¾ età (modificazioni del PH del liquido sinoviale)

¾ ereditarietà (predisposizione a patologie artro-reumatiche)

¾ assetto ormonale

¾ obesità (sovraccarico alle articolazioni)

¾ alterazioni metaboliche (alterazioni del metabolismo del calcio, diabete, ipercolesterolemia,

iperuricemia)

¾ ambiente (abitazione, clima, condizioni di lavoro)

2. fattori locali

¾ concentrazione o alterata distribuzione delle sollecitazioni meccaniche sulle articolazioni (ex. per

deviazione dei normali assi di carico come nel ginocchio valgo o nella sublussazione dell’anca)

¾ alterazioni articolari prodotte da affezioni di natura infiammatoria, traumatica o da necrosi epifisarie

si distinguono 2 forme di artrosi:

• artrosi primaria: riferibile sono a fattori generali

• artrosi secondaria: da causa locale

possiamo anche distinguere:

• artrosi senile: espressione a livello cartilagineo della generale riduzione di tutte le attività

metaboliche proprie dell’età senile

• artrosi non legata all’invecchiamento: nelle cui prime fasi sono evidenti fenomeni infiammatori a

carico della membrana sinoviale assenti nella forma senile

l’artrosi deriva da uno squilibrio tra la sintesi e la degradazione della cartilagine articolare.

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Nell’artrosi senile si verifica una riduzione dei condroblasti con ridotta produzione dei proteoglicani e

conseguente diminuzione dell’idrofilia della cartilagine che perde la sua elasticità e diventa soggetta ad usura

meccanica.

Nella forma non legata all’invecchiamento si verifica una sofferenza dei condroblasti con alterato

assemblaggio dei proteoglicani che determina alterazione delle caratteristiche meccaniche della matrice

cartilaginea.

Le sollecitazioni meccaniche determinano sulla matrice alterata rottura delle fibre collagene e aggravamento

del danno ai condroblasti con liberazione di enzimi lisosomiali che aggravano il danno alla matrice.

I prodotti di degradazione della matrice vengono fagocitati dai macrofagi sinoviali determinando uno stato di

flogosi cronica della membrana sinoviale.

Anatomia patologica

La cartilagine presenta un iniziale rigonfiamento edematoso, quindi si ha assottigliamento con irregolarità di

superficie ed infine fissurazioni ed ulcerazioni che si approfondano fino a produrre l’esposizione dell’osso

subcondrale.

Si verificano anche alterazioni di tipo infiammatorio e sclerotico della membrana sinoviale e della capsula.

La perdita di elasticità ed usura della cartilagine artrosica determina accentuazioine del carico in alcune zone

dove si verifica aumento della densità dell’osso subcondrale (osteosclerosi subcondrale) nel cui contesto

compaiono cisti geoidi a contenuto fibromixoide, la cui patogenesi deriva dalla penetrazione di liquido

sinoviale attraverso fissurazioni della cartilagine o all’imperfetta guarigione di aree di necrosi conseguenti a

concentrazione del carico.

Alla periferia articolare si possono formare osteofiti marginali cioè aree di ossificazione della cartilagine e

delle insersioni capsulari in corrispondenza del margine periferico delle superifici articolari, che derivano

dalla tensione presente sulla capsula e sulla membrana sinoviale.

Queste alterazioni si sviluppano progressivamente fino a determinare la completa deformazione dei capi

articolari (artrosi deformante).

Clinica

La sintomatologia è esclusivamente locale ed è subdola e tardiva rispetto all’inizio della malattia, evolve in

modo cronico, pur attraverso periodi di remissione e riesacerbazione.

I sintomi fondamentali sono:

• dolore locale che presenta un ciclo in 3 tempi: è vivo all’inizio del movimento (al mattino) si attenua

durante l’attività funzionale e si riacutizza dopo affaticamento (sera), nelle fasi più avanzate diventa

continuo disturbando anche il sonno notturno

• limitazione funzionale o rigidità (determinata da retrazione capsulare, contrattura muscolare,

iperplasia sinoviale e accumulo intraarticolare di liquido sinoviale o idrartro) che è costante e

relativamente precoce, non interessa in egual modo tutti i piani dell’articolazione, con il passar del

tempo può giungere fino alla abolizione completa del movimento articolare (anchilosi)

• atteggiamenti viziosi

esame obiettivo

all’ispezione nel caso di articolazioni superficiali possono essere evidenziate variazioni degli assi anatomici.

Alla palpazione può essere evidenziato un versamento articolare (ballottamento rotuleo in caso di artrosi del

ginocchio) mentre il termottatto è solitamente negativo.

I movimenti articolari dimostrano una limitazione inizialmente a carico dei movimenti che comportano una

massima estensione della capsula.

Nel caso dell’anca la massima tensione capsulare si realizza in abduzione, estensione e intrarotazione: in

caso di artrosi avanzata l’anca potrà apparire quindi addotta, flessa ed extraruotata.

Diagnosi

La radiografia fornisce nella maggior parte dei casi indicazioni sufficienti a porre la diagnosi di artrosi e

decidere le strategie terapeutiche.

I più comuni reperti radiografici sono rappresentati da:

• restringimento della rima articolare fino alla sua completa scomparsa per usura della cartilagine

• osteofitosi marginale, dalle forme iniziali modeste si giunge a grossolane protuberanze ossee

• alterazione della struttura ossea subcondrale con osteosclerosi subcondrale e cavità geodiche

terapia

Si basa sulla prevenzione dell’aggravamento dell’artrosi.

9 Correzione delle abitudini alimentari in quanto l’obesità è un importante fattore aggravante

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42 9 Individuazione di condizioni lavorative a rischio: devono essere evitati lavori che comportano

sollecitazioni ripetute delle articolazioni interessate

9 Istruzione del paziente a eseguire esercizi per il mantenimento del movimento articolare in modo da

prevenire o ritardare l’instaurarsi della rigidità articolare

Al terapia medica si basa su analgesici (FANS) e decontratturanti.

Terapia chirurgica

Il trattamento chirurgico conservativo si basa sulla risoluzione del problema che ha determinato l’insorgenza

dell’artrosi e viene fatto nell’artrosi iniziale.

L’osteotomia trova indicazione come profilassi precoce dell’artrosi in alcune alterazioni congenite ed

acquisite e come profilassi tardiva nelle forme iniziali di artrosi che derivano da alterazione del carico.

Nelle forme di artrosi evoluta non passibili di trattamento conservativo, in presenza di una importante

sintomatologia dolorosa o di una importante limitazione funzionale, può essere indicato il ricorso alla

sostituzione protesica dell’articolazione interessata (artroprotesi).

Questa implica come complicanza la mobilitazione della protesi che necessita la sua rimozione e

sostituzione.

Nelle spondiloartrosi caratterizzate da grave instabilità viene utilizzata la fusione chirurgica

dell’articolazioine (artroadesi) che determinando assenza di movimento non può essere utilizzata in

articolazioni come anca e ginocchio.

ARTROSI DELLA COLONNA VERTEBRALE O SPONDILOARTROSI

Anatomia della colonna vertebrale

La colonna vertebrale è formata da segmenti ossei sovrapposti, le vertebre, alternati a dischi fibrocartilaginei,

i dischi intervertebrali, che sono uniti da legamenti e sorretti da masse muscolari.

Le vertebre sono 33 e sono distinte in:

¾ 7 cervicali

¾ 12 toraciche

¾ 5 lombari

¾ 5 sacrali fuse tra di loro a formare il sacro

¾ 4 coccigee fuse tra di loro a formare il coccige

ciascuna vertebra è formata da un corpo anteriore ed un arco posteriore formato da 2 peduncoli o lamine

che si uniscono posteriormente a formare un processo spinoso.

Dall’arco inoltre originano da entrambi i lati 2 processi trasversi che presentano 2 faccette articolari

superiore ed inferiore che si articolano con quelle delle vertebre soprastanti e sottostanti.

Il corpo e l’arco delimitano il foro vertebrale, l’insieme dei fori vertebrali forma il canale vertebro-

midollare all’interno del quale si trova il midollo spinale.

I margini inferiore e superiore delle lamine delimitano sovrapponendosi i fori intervertebrali o di

coniugazione che danno passaggio ai nervi ed ai vasi spinali.

I corpi vertebrali andando dall’alto verso il basso presentano un aumento di dimensioni che è correlato

all’aumento di peso creato dai successivi segmenti sovrapposti.

I dischi intervertebrali fungono da cuscinetti che ammortizzano le stimolazioni meccaniche che insistono

sulla colonna vertebrale.

Segmento di movimento = 2 vertebre con disco interposto.

La colonna vertebrale è una struttura articolata che deve essere molto mobile ma molto stabile, funzione

statica e dinamica, ha anche funzione di protezione del midollo.

Le vertebre adiacenti hanno una scarsa possibilità di movimento ma la somma di tali movimenti conferisce

alla colonna vertebrale nel suo insieme una considerevole mobilità.

I movimenti di estensione, flessione, inclinazione laterale e torsione sono maggiori nella regione cervicale e

lombare rispetto alla regione toracica.

I carichi a cui è sottoposta la colonna: braccio di leva in cui li fulcro è la colonna, il braccio di resistenza è

lungo (tanto più lungo quanto più il peso è portato a distanza dalla colonna) 40 cm, quello di potenza è breve

5-8 cm, quindi la leva è svantaggiosa.

Un peso di 10 Kg diventa sulla colonna un peso di 300 Kg.

La colonna vertebrale presenta articolazioni intrinseche tra i corpi vertebrali (intersomatiche) e tra le facce

articolari dei processi trasversi ed estrinseche in alto con la testa, in avanti con le coste, in basso e

lateralmente con le ossa coxali.

¾ Articolazioni intersomatiche

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Sono sinartrosi.

Si stabiliscono la tra faccia inferiore e superiore di due vertebra adiacenti tra le quali è interposto il disco

intervertebrale, i mezzi di unione sono dati dai legamenti longitudinali anteriore e posteriore.

I dischi intervertebrali sono costituiti da una parte periferica (anello fibroso) e da una parte centrale

(nucleo polposo).

Il disco intervertebrale si sposta durante i movimenti della colonna vertebrale rendendo possibile una certa

inclinazione.

Il legamento longitudinale anteriore è un nastro fibroso che si addossa alla faccia anteriore dei corpi

vertebrali, mentre il legamento longitudinale posteriore si addossa alla faccia posteriore dei corpi

vertebrali.

¾ Articolazioni tra i processi trasversi

Sono diartrosi.

Si stabiliscono tra le faccette articolari superiore ed inferiore dei processi trasversi.

I mezzi di unione sono dati da una capsula fibrosa rinforzata dai legamenti gialli e nei segmenti toracico e

lombare da un legamento di rinforzo posteriore.

Sono inoltre presenti legamenti a distanza che rinforzano entrambe le articolazioni:

¾ Legamenti gialli: si estendono tra la faccia inferiore della lamina soprastante e la faccia superiore

della lamina sottostante e verso le capsule articolari

¾ Legamenti sopraspinosi: formano un cordone fibroso che si fissa all’apice dei processi spinosi

¾ Legamenti interspinosi: si fissano su 2 processi spinosi contigui proseguendo in avanti fino ai

legamenti gialli

¾ Legamenti intertrasversari: connettono i processi trasversi di vertebre contingue

La spondiloartrosi è una patologia estremamente frequente nella popolazione.

Nel 50% degli individui > 40 anni sono presenti alterazioni di origine artrosica della colonna vertebrale che

possono essere o meno sintomatiche.

I maschi sono più frequentemente colpiti delle femmine.

La degenerazione osteoarticolare delle strutture vertebrali fa parte di un processo di invecchiamento che può

entro certi limiti essere considerato fisiologico.

Fattori correlati alla spondiloartrosi sono: attività lavorative che comportano lo spostamento ripetuto di pesi,

eccesso ponderale, statura elevata, presenza di gravi deviazioni assiali del rachide.

I metameri che sono più frequentemente interessati sono quelli più mobili (C5-C6, T12-L1) e quelli

sottoposti a maggiori carichi (L5-S1).

Un importante fattore patogenetico è la disidratazione che si verifica fisiologicamente con l’avanzare dell’età

a livello dei dischi intervertebrali che vanno incontro a fenomeni degenerativi con perdita della loro elasticità

e conseguente frammentazione.

Gli spazi intersomatici si riducono progressivamente di spessore e l’anulus fibroso frammentato tende a

protrudere nel canale vertebrale con possibilità di una sua erniazione (ernia del disco).

L’aumentata mobilità tra vertebra e vertebra determina instabilità e comporta una alterazione delle cartilagini

intervertebrali e stimola la formazione di ponti osteofitici tra le vertebre adiacenti (osteofiti marginali) che

possono protrudere posteriormente restringendo il canale vertebrale ed i forami di coniugazione.

Gli osteofiti hanno la funzione di ridurre la possibilità di scivolamento e di aumentare la superficie di

distribuzione del peso, ma producono una progressiva riduzione della motilità articolare fino ad un quadro di

anchilosi.

Anche i legamenti gialli vanno incontro a degenerazione diventando anelatici ed ispessiti e possono

provocare un restringimento del canale vertebrale.

Clinica

I sintomi derivati dalla spondiloartrosi sono diversi a seconda delle alterazioni anatomopatologiche presenti e

dei metameri interessati e possono essere distinti in 3 gruppi:

1. sintomi di origine spinale: sono rappresentati dal dolore e dalla contrattura antalgica della

muscolatura paravertebrale per stiramento delle terminazioni nervose presenti a livello delle varie

strutture articolari, il dolore è aumentato dalla palpazione sulle apofisi spinose e i muscoli

paravertebrali

¾ spondiloartrosi cervicale: dolore alla regione posteriore del collo e regione scapolare con

possibile irradiazione alle spalle ed alla regione occipitale

¾ spondiloartrosi lombare: dolore locale con irradiazione alle articolazioni sacroiliache ed alla

regione glutea

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44 2. sintomi vascolari: da compressione delle arterie e/o delle vene radicolo-midollari a livello dei

forami di coniugazione (algie cervicali e nucali, cefalea, nistagmo, vertigini)

3. sintomi neurologici: da compressione del midollo spinale e delle radici midollari (mielorizopatia

spondiloartrosica)

in genere la sintomatologia si instaura gradualmente ed il quadro clinico è quello di una compressione lenta

estrinseca del midollo.

Molto più raramente l’esordio è improvviso in occasione di un colpo di tosse, un traumatismo o uno sforzo

muscolare (ernia del disco).

¾ Spondiloartrosi cervicale

Sono presenti dolori di tipo radicolare che interessano gli arti superiori (cervicobrachialgia) bilaterali ed

asimmetrici, spesso scatenati da movimenti del capo in particolare la rotazione e l’iperestensione.

Le parestesie predominano al 1° e 2° dito di entrambe le mani.

Spesso con i movimenti del capo il paziente accusa una sensazione di scarica elettrica che può interessare

uno o più territori radicolari o l’intero rachide.

Queste manifestazioni sensitive sono estremamente variabili nella giornata, tendono a scomparire con il

riposo e a ricomparire nel corso di uno sforzo muscolare, della notte, di cambiamenti climatici ed al termine

della giornata lavorativa.

A volte è presente ipostenia (sensazione di pesantezza e di impaccio motorio) ad una o entrambe le mani.

All’esame obiettivo si rilevano frequentemente ipotrofia dei piccoli muscoli della mano e/o dei muscoli del

cingolo scapolare e più raramente fascicolazioni.

Uno o più riflessi dell’arto superiore possono essere aboliti.

Può essere presente ipoestesia con tipica distribuzione metamerica.

¾ Spondiloartrosi lombare

Agli arti inferiori sono caratteristici una ipostenia (sensazione di pesantezza e di impaccio motorio) degli arti

inferiori che si accentuano progressivamente con la deambulazione per cui il paziente è costretto a fermarsi

periodicamente (claudicatio intermittens midollare).

Claudicatio neurogena Claudicatio vascolare

Polsi periferici presenti Polsi periferici assenti

Riduzione del dolore in posizione seduta o con il Riduzione del dolore con il riposo

tronco flesso in avanti

Aumento del dolore in ortostatismo e estensione del Aumento del dolore con la deambulazione

tronco

Test della bicicletta negativo Test della bicicletta positivo

Spesso è presente una sensazione di costrizione o fasciatura o scarica elettrica alle gambe ed ai piedi.

Agli arti inferiori possono essere presenti segni piramidali (ipereflessia, spasticità, segno di Babinski) che

sono più evidenti dopo aver fatto camminare a lungo il paziente, mentre regrediscono con il riposo.

Può essere presente ipoestesia con tipica distribuzione metamerica.

L’alterazione della sensibilità profonda può determinare un andatura atassica.

Diagnosi

La radiografia del rachide fornisce informazioni sulla presenza di osteofiti posteriori, assottigliamento dei

dischi intervertebrali, restringimento di uno o più forami di coniugazione e del canale vertebrale.

La RM permette di evidenziare una eventuale sofferenza midollare e di valutarne la gravità.

L’EMG premette di rilevare la distribuzione metamerica e la gravità della sofferenza muscolare neurogena.

Terapia

Nella maggior parte dei casi l’evoluzione è lenta, progressivamente ingravescente nell’arco di diversi anni e

determina una progressiva impotenza funzionale.

Altre volte l’evoluzione è a gradini con periodi di remissione che possono durare alcuni mesi o qualche anno,

non raramente si verificano delle remissioni spontanee.

La prevenzione di basa sull’individuazione dei fattori di rischio suscettibili di correzione (obesità, attività

lavorativa, difetti posturali) e istruzione del paziente ad evitare le ipersollecitazioni del rachide.

La terapia medica con antinfiammatori e miorilassanti va riservata ai periodi di esacerbazione della

sintomatologia.

Il trattamento chirurgico prevede un ampio spettro di interventi finalizzati a rimuovere la compressione sul

midollo e sulle radici ed a risolvere l’instabilità.

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RACHIALGIE VERTEBRALI

Sindromi dolorose vertebrali

Termine generico che può indicare in ordine di frequenza rachialgie cervicali o cervicalgie,

cervicobrachialgie, rachialgie lombari o lombalgie, lombosciatalgie, lombocruralgie.

Le rachialgie con o senza irradiazione agli arti possono causare danni funzionali e incidere sulla vita di

relazione e sul lavoro poiché quasi sempre coinvolgono i giovani nel pieno della loro attività lavorativa.

Prevale nettamente il sintomo dolore che è meccanico ma anche infiammatorio.

Sede del dolore: collo (cervico-algia), collo e arto superiore (cervico-brachialgie), regione lombare

(lombalgia “dolori ai reni”) regione lombare ed arto inferiore (lombosciatalgia e lombocruralgia).

Quando associato al dolore c’è una radicolopatia vi sono le alterazioni tipiche neurologiche: parestesie,

ipoestesie, deficit motori, deficit dei riflessi, disturbi dell’equilibrio e della deambulazione.

Rachialgia cervicale e Cervico-brachialgia

Classificazione:

1. di origine rachidea

ƒ degenerative: spondiloartrosi cervicale, ernia del disco

ƒ congenite: mielopatia cervicale

ƒ traumatiche: distorsioni cervicali (colpo di frusta)

ƒ infiammatorie

ƒ neoplastiche

2. extrarachidea

ƒ sindrome dell’egresso toracico superiore

ƒ sindromi nervose canalicolari

ƒ sindrome di Parsonage-Turner

ƒ spalla dolorosa

ƒ sindrome spalla-mano

3. midollare

ƒ tumori

ƒ siringomelia

ƒ sclerosi a placche

ƒ sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

Diagnostica per immagini:

Rx: proiezioni standard ed oblique (prendono d’infilata i forami di coniugazione): osteofitosi,

o restringimento degli spazi discali e dei forami di coniugazione.

TC: utile nella patologia ossea traumatica e non traumatica, poco significativa per le patologie disco-

o legamentose.

RM: molto indicativa per patologie disco-legamentosa e del midollo, complementare alla TC per

o patologie ossee non traumatiche

Indagini elettrofisiologiche: EMG e potenziali evocati.

Terapia: antidolorifici, FANS, cortisonici.

Presidi ortopedici: collare (che poggia sul mento in modo da scaricare il peso del capo), cure fisiche, non

analgesici, narcotici, non manipolazioni

Chirurgia: in caso di danno neurologico irreversibile o di alto grado, dolore incoercibile

Artrosi cervicale:

si usa distinguere:

spondilosi (o spondilodiscoartrosi): alterazioni vertebrali connesse con la degenerazione di uno o +

o dischi intervertebrali; a causa di questo le sollecitazioni pressorie si concentrano sui bordi dei corpi

vertebrali con osteofitosi e sclerosi delle limitanti superiore e inferiore e dello spazio intersomatico

spondiloartrosi: coinvolge le articolazioni interapofisarie

o

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46

Clinica

Sintomi: dolore al collo, rigidità al collo, contrattura muscolare (torcicollo: sono infatti i movimenti rotatori i

primi ad essere interessati in caso di rigidità), irradiazione del dolore ad una spalla o entrambe o irradiazione

alla mano (cervicobrachialgia) in genere alle prime 2 dita per interessamento della radice C6 (soprattutto

notturne), parestesie della mano, irradiazione del dolore alla regione occipitale (cervico-cefalalgia).

Nella patologie di spalla invece l’irradiazione arriva al massimo fino al gomito, ovviamente in questo caso vi

è una limitazione del movimento della spalla (estensione del braccio).

Segni clinici:

¾ atteggiamento coatto: torcicollo

¾ dolorabilità alla percussione e ai movimenti del collo

¾ limitazione funzionale del collo, soprattutto nelle rotazioni

¾ andatura spastica (nelle mielopatie): quando ci sono fenomeni degenerativi marcati di tipo

produttivo (osteofiti) si può avere una compressione midollare con segni di danno midollare

centrale cioè la paralisi midollare (paraparesi spastica)

¾ segni neurologici: manovre di impegno radicolare, ipovalidità muscolare, ipo-anestesia, alterazione

dei riflessi

Vanno palpate le apofisi spinose quella che sporge di più alla base del collo è la C7 quella che sta all’unione

della spine delle scapole è T3, quella che sta a livello dell’apice delle scapole è T7 quella si trova sulla linea

che congiunge le 2 creste iliache è L4-L5.

Va esplorata la motilità cervicale: i movimenti rotatori sono i primi ad essere limitati.

Manovre per valutare l’impegno radicolare:

9 manovra di compressione: lateroflessione e rotazione che impegna di più le radici e ne evidenza la

sofferenza

9 manovra di decompressione: stendendo il collo verso l’alto mettendo una mano sul mento ed una

sull’occipite si riduce la compressione sulla radice ed il soggetto avverte un certo sollievo

→Si deve stabilire anche il livello cioè quale è la radice coinvolta, in parte si fa in base al livello di

irradiazione:

C4-C5: impegno della radice C5 che si esaurisce nella parte più alta fino alla spalla quindi il dolore è

irradiato solo alla spalla, ci può essere raramente un deficit del deltoide.

C5-C6: la radice coinvolta è C6 ci può essere alterazione del riflesso bicipitale, deficit della flessione del

gomito e dell’estensione dorsale del polso, dolore sul lato radiale (è una delle radici più frequentemente

coinvolte).

C6-C7 con interessamento della radice C7 è coinvolto il riflesso tricipitale, ipoestesia solo al terzo dito

C7-T1 con interessamento di C8 c’è interessamento dei piccoli muscoli della mano che vanno saggiati

facendo allargare e stringere le dita e opponendo resistenza e dolore sul lato ulnare (ultime 2 dita).

Rx standard e obliqua è sufficiente per la diagnosi, in caso di sospetto eventuale RM, eventuale EMG.

→opzioni terapeutiche: anenalgesici e/o FANS, collare, cure fisiche (calore TENS etc.), trazioni cervicali.

Talvolta necessaria immobilizzazione temporanea con collare di Schanz. Rara l’indicazione chirurgica

(artrodesi per via anteriore, sbrigliamento di una radice)

→complicazioni:

mielopatia da spondilodiscoartrosi: rara, si ha quando gli osteofiti si sviluppano sul bordo posteriore

o dei corpi vertebrali comprimendo il sacco meningeo e il MS

sindromi vascolari: gli osteofiti possono comprimere o deviare le arterie vertebrali che decorrono nei

o forami intervertebrali provocando disturbi come cefalea nucale, nistagmo e vertigini (s. di Neri-

Barrè-Lieu)

sindromi radicolari

o

Ernia del disco:

gli stessi disturbi dell’artrosi ma prevale la brachialgia (prevalenza di disturbi periferici cioè della

radicolopatia: irradiazione del dolore, riflessi, alterazioni della sensibilità rispetto ai segni centrali sono quelli

della colonna: dolore, limitazione funzionale) il livello più frequente è C5-C6 con interessamento della

radice C6, segue il livello C6-C7.

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Indagini strumentali e terapia sono simili a quelle dell’artrosi + eventuale discectomia.

Mielopatia cervicale

Stenosi del canale vertebrale produttiva (osteofiti) o protrusioni discali posteriori o olitesi/spondilolistesi

(scivolamento, ex. in AR a livello C1-C2 con instabilità che porta allo scivolamento), compressione

midollare con parapresi spastica, disturbi dell’equilibrio, iperreflessia degli arti inferiori, andatura spastica,

disfunzione urinaria.

Rx, RM

Decompressione chirurgica (si tolgono le lamine posteriori).

Si parla di stenosi quando si ha restringimento del canale midollare + alterazioni degenerative.

Un canale stretto più essere presente fin dalla nascita, vi si possono sovrapporre poi le alterazioni

degenerative.

La mielopatia cervicale può essere anche di origine congenita, infiammatoria, neoplastica.

Lombalgia, lombosciatalgia e lombocruralgia

Lombalgia = dolore limitato alla regione lombare.

È espressione di una lesione del rachide lombare che non determina alcun risentimento sulle radici nervose.

Quando si verifica anche una sofferenza radicolare il dolore si estende agli arti inferiori lungo il territorio di

distribuzione della radice interessata:

lombosciatalgia = dolore lombare + dolore lungo il territorio di distribuzione del nervo sciatico: faccia

posteriore della coscia, faccia postero-laterale della gamba e piede (tranne il margine mediale).

lombocruralgia = dolore lombare + dolore lungo il territorio di distribuzione del nervo crurale o femorale:

faccia anteriore della coscia, faccia antero-mediale della gamba e margine mediale del piede.

Circa il 60% della popolazione soffre di almeno un episodio di sciatalgia: è più frequente nelle donne

rispetto agli uomini.

La lombalgia rappresenta il 10% di tutte le patologie croniche ed è un’importante causa di invalidità.

Nei paesi occidentali vi è un aumento complessivo della disabilità con aumento dell’assenza dal lavoro e

richiesta di certificazioni.

Spesso l’eziopatogenesi è multifattoriale.

Cause più frequenti:

ƒ degenerative discali: discoartosi o spondiloartosi o ernia del disco

ƒ degenerative ossee

ƒ alterazioni congenite: sacralizzazione di L5 o lombarizzazione di S1, schisi della prima vertebra

sacrale o vertebra di transizione, spondilolisi, spondilolistesi, emispondilo

ƒ patologie metaboliche: osteoporosi o osteomalacia

ƒ infiammatorie: spondiliti e spondilodisciti

ƒ neoplastiche: in genere metastatiche o primitive

ƒ reumatiche: spondilite anchilosante

ƒ alterato assetto posturale: squilibri muscolo-legamentosi

la patologia degenerativa discale è responsabile dell’80% delle lombalgie.

articolazione anteriore: spondilosi

spondiloartrosi: coinvolge anche le faccette articolari posteriori

l’artrosi intersomatica (osteofitosi del bordo posteriore del corpo vertebrale) e l’artrosi interapofisaria

(osteofitosi delle piccole apofisi posteriori e restringimento del foro di coniugazione) determinano

interessamento radicolare.

frequenza in rapporto all’età:

fino a 10 anni: spina bifida, discite, osteoblastoma, leucemia, malformazioni

10-20 anni. Spondilolistesi, ipercifosi,

20-30 anni: discopatie, spondilolistesi, spondilodiscite

30-40 anni: protrusioni discali, ernia del disco, spondilodiscite, spondilite anchilosante

40-50 anni: idem + artrosi

50-60 anni: idem + metastasi


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Sara F

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ortopedia e Traumatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Romeo Giovanni.

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