Fisioterapia - Appunti di ortopedia e traumatologia

CASO CLINICO- Trauma a bassa energia in osteoporosi- F. 44 aa con ipotiroidismo TSH

In questo caso il primo passo è stato il trattamento della patologia metabolica di base.

In pronto soccorso:

• Management dei tessuti molli (anche per controllare la presenza di flittene)
• Immobilizzazione provvisoria

Il risultato della immobilizzazione eseguita in pronto soccorso non era soddisfacente...

A 15 gg dal trauma osteosintesi definitiva ORIF (a cielo aperto) con LCP.

I 15 giorni di attesa sono stati necessari per essere sicuri di non creare ulteriori danni ai tessuti molli. Nonostante il trauma fosse di bassa energia non si poteva inoltre escludere la formazione di flittene.

Con l'acronimo LCP si identificano le placche di bloccaggio e compressione. Le placche LCP hanno ormai sostituito le normali placche a compressione (Pietrogrande).

Il vantaggio delle LCP consiste nell'avere una testa filettata che permette di diminuire...

a cielo aperto). Oggi l'intervento a cielo aperto è ancora praticato ma con delle placche tecnologicamente più efficienti, in titanio e ben sagomate. Tuttavia le complicanze dovute all'accesso chirurgico rimangono. Oggi per limitare le complicanze è stato studiato un mini-fissatore esterno dedicato del calcagno.

Epidemiologia

1-2% di tutte le fratture (60% di quelle tarsali)

• Traumi ad alta energia (caduta dall'alto, sport, incidenti stradali) o a bassa energia (anziani, osteoporosi indotta)

Frequenti lesioni associate: rachide 10%, estremità 20% (femore prossimale), frattura bilaterale 5-10%

Elevato impatto socio-economico a causa della residua-invalidità. Le varie aziende si sono impegnate molto nel miglioramento degli strumenti.

Cenni storici

• La prima descrizione della frattura di calcagno risale al 1720 (Garangeot)
• I primi trattamenti risalgono agli inizi del 900 con riduzione e contenzione (Eisendrath)

1. 1911: Van Stockum propone un trattamento cruento nelle fratture talamiche con artrodesi (fusione) della sottoastragalica.
2. 1937: Merle D'Aubigné pratica una riduzione e contenzione con filo di K.
3. 1926-1935: Boehler tratta 39 casi con trazione transcalcaneare.
4. Dall'inizio degli anni 2000 la chirurgia cambia completamente.

In figura possiamo osservare il seno del tarso che si trova tra calcagno e astragalo, dove c'è il legamento a siepe (cumento), che ha una importante azione propriocettiva. Il seno del tarso viene utilizzato per trattare il piede piatto nel bambino inserendo una vite per evitare la pronazione del piede.

Boehler-Malgaigne: I primi studi sulla composizione della spongiosa del calcagno rilevano la direzione delle fibre e individuano un punto debole sotto il talamo. Tali studi spiegano come mai il calcagno tende a frantumarsi in un certo modo a causa di un trauma con direzione.

Angolo di Bohler

Bohler ha anche studiato l'angolo di Bohler (25°- 40°). Tale angolo è ben visibile in radiografia. Si tratta di un angolo che deriva dall'incrocio di due linee: una che unisce il punto più alto dell'apofisi anteriore del calcagno con quello della faccetta articolare posteriore, e l'altra tangente alla tuberosità posteriore del calcagno.

L'angolo di Bohler è un indicatore fondamentale nelle fratture di calcagno: con le fratture tale angolo si riduce. Il nostro obiettivo principale è quello di ripristinare la forma e l'altezza del calcagno e dunque riportare l'angolo di Bohler alla sua misura fisiologica.

La radiografia è molto utile per vedere quanto il calcagno è schiacciato e quanto quindi dobbiamo recuperare in altezza, tuttavia tale tecnica di

imaging non mostra efficientemente i frammenti della frattura, come invece fa la TAC.

Frattura pluriframmentaria calcagno: tecniche di imaging

Nella prima immagine è mostrata la radiografia di un paziente che giunge al pronto soccorso con un trauma da precipitazione in cui si evidenzia una frattura del calcagno. La frattura sembra una frattura con un frammento molto grande. In realtà la radiografia nasconde la vera entità della frattura.

La TAC della stessa frattura (seconda immagine) evidenzia un danno articolare importante. La TAC è dunque fondamentale in preoperatorio per capire quanti e come sono i frammenti.

Classificazione di Sanders

È possibile fare una classificazione delle fratture del calcagno attraverso le immagini TAC, in base al numero di frammenti articolari individuati. In base al numero di frammenti la manovra di riduzione risulterà diversa.

In figura:

• Il calcagno è in proiezione postero-anteriore
• È evidenziato il sustentaculum tali

A,B,C indicano le rime di frattura- Il tipo 1 ha un frammento di frattura, il 2 due hadue frammenti di frattura, il tipo 3 ha tre frammenti di frattura, il tipo 4 ha quattro frammenti di frattura(frattura comminuta).

TRATTAMENTO CON FISSATORE ESTERNO ASSIALE DEDICATO

Strumentazione: il fissatore esterno viene conservato inun’apposita custodia sterile con tutte le Fiches, fili di K ei vari cacciaviti.

Tecnica operatoria: posizione del malato in decubitolaterale. È importante individuare il malleolo laterale:molte volte è presente una tumefazione che rende laricerca più difficoltosa. Il malato è in anestesia spinale:l’anestesia della caviglia non è possibile perché troppovicina alla lesione.

Proiezione assiale:La proiezione assiale si ottiene grazie ad un amplificatoredi brillanza che è costituito da un arco all’interno delquale passano i raggi X. La proiezione assiale cipermette di valutare la frattura (possibili

scomposizioni in varo o valgo) e di agire in modo corretto. È importante valutare se la scomposizione è in varo o invalgo perché se non sistemiamo tale scomposizione anche a fronte di una riduzione eccellente dei frammenti il paziente non avrà una guarigione completa. Infatti il calcagno lasciato in valgo andrà in pronazione causando un sovraccarico mediale, mentre lasciandolo in varo andrà in supinazione determinando un sovraccarico sulle strutture laterali. Se si individua una scomposizione in varo o in valgo è dunque fondamentale ridurla. Chiaramente il personale medico porta un camice di piombo e un collare per la tiroide per proteggersi dai raggi X, anche se in parte vengono comunque assorbiti.

Stabilizzazione momentanea mediante filo di Kirschner: una volta ridotta la scomposizione in varo o in valgo si iniziano le manovre di riduzione e stabilizzazione della frattura. Questa manovra si fa con dei fili di K abbastanza grossi che si inseriscono

Fiches precedentemente posizionate.

Posizionamento delle Fiches

• Due nel frammento talamico
• Due nella tuberosità posteriore del calcagno
• Due nell'apofisi calcaneare anteriore (o nel cuboide se si evidenzia una comminuzione della porzione anteriore del calcagno o se il calcagno è troppo corto).

Visione Fiches nel campo operatorio

Posizionamento del fissatore esterno

Una volta inserite le Fiches, il fissatore esterno viene posizionato. Grazie alle scale graduate presenti sul fissatore esterno potremo dunque allungare o alzare il calcagno per ottenerne la miglior forma possibile.

Controllo radioscopico finale

Vantaggi dell'intervento

Questo tipo di intervento viene performato in