Oncologia medica - Tumori ovarici

Istotipo

Fattori prognostici

Grading

–

Istopatologia Tumori borderline

• Costituiscono il 10% dei tumori epiteliali

dell’ovaio e sono per lo più sierosi e

mucinosi.

• Per definizione i tumori a bassa malignità

dell’ovaio presentano solo alcune

caratteristiche morfologiche di malignità,

quali attività proliferativa, atipie nucleari, ma

non hanno crescita di tipo infiltrativo.

• Un aspetto peculiare dei tumori borderline è

la presenza di impianti peritoneali benigni

con caratteristiche analoghe al tumore

primitivo e raramente invasivi.

• I tumori borderline sierosi sono nel 30% dei

casi bilaterali, ma asincroni.

–

Istopatologia Tumori borderline

Caratteristiche cliniche comuni:

• Stadio precoce alla diagnosi.

• Età di insorgenza giovane.

• Decorso clinico lento.

• Prognosi buona.

• Tendenza alla recidiva nell’ovaio

controlaterale anche a distanza di anni.

Quadro Clinico

• La sintomatologia di esordio è estremamente

vaga.

• Il 70% delle pz. si presenta alla diagnosi con

una malattia in fase avanzata.

Sintomi iniziali:

• Aumento di volume dell’addome inferiore.

• Senso di pesantezza-tensione.

• Vaga dolenzia addomino-pelvica.

Quadro Clinico

Sintomi e segni di malattia avanzata:

• Versamento ascitico.

• Massa pelvica annessiale, mono o bilaterale,

a consistenza dura, spesso fissa nella pelvi.

• Disturbi da compressione delle strutture

pelviche come minzione frequente, stipsi,

dolore.

• Presenza di linfoadenopatie sovraclaveari.

• Versamento pleurico.

Diagnosi

• All’E.O. un ovaio palpabile in età

premenarca o postmenopausa è

presuntivamente una neoplasia non

necessariamente maligna.

• In età fertile è importante valutare la

dimensione dell’ovaio:

– La presenza di una neoformazione ovarica a

consistenza cistica di diametro < 5 cm non

impone un accertamento diagnostico

immediato. Queste pz. vanno rivalutate dopo

un ciclo mestruale o dopo un’adeguata

terapia antibiotica se si sospetta un’infezione.

– La presenza di una neoformazione ovarica

cistica di diametro > 5 cm o di consistenza

solida obbliga all’accertamento diagnostico.

Iter Diagnostico

• Esame ginecologico

• Ecografia pelvica transvaginale

• Biopsia sotto guida ecografica

• Marcatori: CEA e Ca125

Stadiazione Prechirurgica

• Laparoscopia

• Citologia peritoneale

• Clisma opaco a doppio contrasto

• Rx torace

• TC o RM addome e pelvi

Stadiazione chirurgica

• In presenza di un tumore ovarico sospetto o

accertato la chirurgia ha un ruolo

fondamentale sia in senso diagnostico che

nella valutazione dell’estensione di malattia.

Fasi dell’intervento chirurgico:

1. Prelievo di campione di liquido ascitico per

esame citologico o lavaggio del cavo

peritoneale (pelvi e metà superiore) con

soluzione fisiologica.

2. Valutazione delle ovaie.

3. Asportazione del tumore primitivo per esame

istologico estemporaneo.

4. Esplorazione della cavità addominale.

5. Asportazione o biopsia di tutte le aree

sospette.

Stadiazione chirurgica

6. Biopsie random del peritoneo.

7. Omentectomia infracolica nei casi in cui

non c’è evidenza di coinvolgimento

omentale. Omentectomia totale in caso vi

sia evidenza macroscopica di

coinvolgimento.

8. Appendicectomia.

9. Linfoadenectomia retroperitoneale (almeno

10 linfonodi).

10. Ovarosalpingectomia bilaterale ed

isterectomia totale complementare

Classificazione TNM - FIGO

Stadiazione

Ai fini della condotta terapeutica è necessaria la

valutazione della malattia residua post-

chirurgica:

• Malattia intraperitoneale residua assente.

• Malattia intraperitoneale residua microscopica.

• Malattia intraperitoneale residua limitata.

• Malattia intraperitoneale residua grossolana.

Fattori prognostici

Residuo di malattia post-chirurgico

Fattori prognostici

Stadio di Malattia

Diagnosi differenziale

• Fibroma uterino

• Annessite acuta

• Annessite cronica

• Gravidanza extrauterina

• Tumori benigni

• Tumori tubarici

• Carcinoma gastrico

Diffusione a distanza

• Per contiguità.

• Per via intraperitoneale: è la via di diffusione

principale (al peritoneo, all’omento, alla

superficie peritoneale del diaframma).

• Per via retroperitoneale: attraverso il peduncolo

iliaco esterno l’ovaio drena ai linfonodi della

catena iliaca esterna ed iliaci comuni (linfonodi

regionali). Attraverso il peduncolo gonadico

drena ai linfonodi aortici, cavali ed

intercavoaortici.

• Il tumore ovarico metastatizza ai linfonodi in

modo prevedibile. In tumori apparentemente

localizzati all’ovaio le metastasi linfonodali sono

omolaterali, limitate e a carico dei linfonodi

regionali. In tumori a diffusione addominale il

numero di linfonodi interessato è alto, le

metastasi sono bilaterali e a carico dei linfonodi

retroperitoneali.

Diffusione a distanza

• Esiste una correlazione diretta tra

differenziazione tumorale (G1-G3) e metastasi

linfonodali.

• Per via ematogena: è una via di diffusione meno

importante che in altre neoplasie. Metastatizza a

fegato e polmone, eccezionalmente a ossa e

cervello.

• Solo il 5% dei tumori ovarici presenta metastasi

a distanza alla diagnosi.

Diagnosi precoce

• Il tumore ovarico è una malattia con una

storia naturale non perfettamente definita e

con una fase preclinica estremamente

variabile per cui la possibilità di diagnosi

precoce non è molto elevata.

• L’esame pelvico, la determinazione del Ca-

125 e l’ecografia transvaginale ogni 6 mesi a

partire da 40 anni offrono qualche possibilità

di diagnosi precoce.

• Nei soggetti ad alto rischio per familiarità gli

stessi esami vanno eseguiti con la stessa

cadenza a partire da 30 anni in poi.

Chirurgia

• Costituisce la prima tappa della

programmazione terapeutica (ruolo diagnostico

e terapeutico).

• si definisce tale se l’esame

Chirurgia radicale:

istologico postoperatorio documenta l’assenza

di malattia peritoneale residua (stadi I e II) o la

presenza di malattia peritoneale residua

microscopica (stadio IIIa).

• Chirurgia citoriduttiva: nelle pz. con malattia

peritoneale diffusa (stadio III) l’obiettivo è

l’asportazione parziale del tumore riducendo al

minimo il residuo postchirurgico di malattia. Ciò

consente di migliorare l’efficacia della

chemioterapia e la sintomatologia. E’ importante

che l’intervento di citoriduzione riduca

significativamente la massa tumorale, altrimenti

è meglio sottoporre la pz. a terapia sistemica

primaria. Chirurgia

• Chirurgia di intervallo: la chirurgia in questo

caso viene effettuata dopo un intervento

chirurgico esclusivamente diagnostico ed

una chemioterapia neoadiuvante che

consente una riduzione della massa tumorale

ed una maggiore aggredibilità della

neoplasia da parte del chirurgo.

• Chirurgia conservativa: può essere utilizzata

nelle pz. in età fertile, desiderose di prole,

con una neoplasia allo stadio Ia, dopo

accurata stadiazione chirurgica che

documenti un tumore ben differenziato, di

istotipo mucinoso ed in assenza di

condizioni patologiche pelviche associate.

Chirurgia

• Chirurgia di ristadiazione: si intende la

rivalutazione delle condizioni di malattia nelle

seguenti condizioni:

1. Pz. sottoposte a chirurgia parziale per diagnosi

non corretta o pur in presenza di diagnosi

corretta.

2. Pz. in cui si è ottenuta con chemioterapia una

regressione di almeno il 50% della massa

tumorale (può essere una chirurgia

citoriduttiva o più raramente radicale).

3. Pz. in regressione completa clinica e

radiologica dopo chemioterapia (second look

laparoscopico). In presenza di conferma

laparoscopica di risposte completa si può

interrompere il trattamento chemioterapico.

4. Pz. in regressione clinica completa che

presenta un incremento del Ca 125 (second

look laparoscopico).

Chemioterapia

• Il carcinoma ovarico è una neoplasia

responsiva ai trattamenti antiblastici.

• L’introduzione di schemi contenenti il platino

ha determinato un significativo aumento

delle pz. responsive (soprattutto risposte

patologiche) e della durata di queste

regressioni tumorali.

• La chemioterapia ha un ruolo importante sia

nella malattia extraovarica (con diffusione

peritoneale, retroperitoneale e a distanza),

sia come terapia adiuvante.

• Gli schemi contenenti platino si sono

dimostrati efficaci come terapia post-

chirurgica sia nel migliorare la sopravvivenza

libera da malattia che la sopravvivenza

globale. Chemioterapia

Strategia Terapeutica

• Neoplasie borderline: annessiectomia monolaterale

nelle donne giovani desiderose di prole, bilaterale

nelle altre pz.

• Non malattia residua post-chirurgica, G1-2:

l’exeresi chirurgica radicale è sufficiente.

• Non malattia residua, G3 o malattia residua minima:

exeresi chirurgica radicale + chemioterapia

adiuvante.

• ±

Malattia peritoneale residua limitata o grossolana

metastasi retroperitoneali: chirurgia diagnostica-

citoriduttiva + chemioterapia + second look

eventuale;

oppure

chirurgia diagnostica + chemioterapia

neoadiuvante + second look citoriduttivo (o

radicale).

• Malattia metastatica: chirurgia diagnostica +

chemioterapia.

Neoplasie Germinali

• Rappresentano il 5% dei tumori ovarici ed

insorgono in età giovane.

• Queste neoplasie producono specifici marcatori

dosabili nel siero che sono utili nella diagnosi e

nel monitoraggio della malattia.

Neoplasie Germinali

• Sono neoplasie caratterizzate da una rapida

crescita.

• Si manifestano clinicamente in età prepubere o

fertile, con un aumento volumetrico

dell’addome o una tumefazione pelvica di

consistenza solida o solido-cistica,

frequentemente unilaterale.

• Ad eccezione del disgerminoma che può essere

bilaterale, gli altri istotipi sono unilaterali.

• La chirurgia ha lo stesso ruolo diagnostico, di

stadiazione e terapeutico che ha nei tumori

epitelial