Oncologia medica

STADIAZIONE:

stadio 1: piccolo T> di 3 cm.

stadio 2: compaiono dei linfonodi peribronchiali.

Stadio 3: Quando invece i linfonodi cominciano a essere a livello di quelli

mediastinici, l’intervento chirurgico quasi inutile

Stadio 3b: invade degli organi virtuali

Stadio 4: abbiamo metastasi-> molto il pericardio. >%.

CHIRURGIA

Nello stadio I e II è preferibile. Non ci sono controindicazioni. L’intervento preferito

è la lobectomia che non impatta sulla respirazione. Non sempre si può fare un

intervento.

Negli stadi 3 la malattia è localmente avanzato. I residui di malattia resistono

sempre perché ci sono recidive, proprio perché c’è un grosso interessamento

linfonoidale. Ecco perché è preferibile fare una terapia neoadiuvante con

chemioterapici prima dell’intervento chirurgico.

Terapia adiuvante postchirurgica: effetto detrimentale della RT adiuvante con aumento

del 7% del rischio di morte a 2 anni. Quindi non fare la RADIOTERAPIA post chirurgica.

Negli stadi iniziali la chemio è dannosa, negli stadi 2 A, la chemioterapia da un beneficio

modesto.

Per gli stadi 3 ci dicono che se dopo la chirurgia faccio la chemioterapia ottengo dei

risultati migliori se la faccio prima.

Trattamenti sistemici:

AVASTIN-> target terapt contro le EGFR-> un anno di sopravvivenza

BEST SUPPORTIVE CARE: qualunque trattamento che riduca la lesione, come il

monitoraggio.

CRIZOTINIM: è un farmaco nuovo non ancora in commercio e può aumentare la

sopravvivenza fino a tempi superiori ai 2 anni. E agisce contro le molecole di un

cromosoma. Chi ha questa mutazione ALK su questo cromosoma ha un beneficio

maggiore perché agisce su questo cromosoma.

MELANOMA

Il melanoma metastatico è incurabile, il semplice melanoma è guaribile.

Il melanoma è una patologia che colpisce quasi esclusivamente la razza bianca.

1/50 avrà il melanoma.

È una patologia frequente tra i 35 e i 65 anni. La razza bianca è più soggetta, le zone foto

esposte sono le più sensibili.

ETIOLOGIA

Fattori genetici c’è una predisposizione famigliare. Alterazione fototipiche (6 fototipi) , i

primi sono gli albini e loro sono molto a rischio, dopo i biondi con carnagione

chiarissima, castani biondi, marrone chiaro. 24

EZIOLOGIA

Precedente alterazione cutanea

Immunodepressione: il sistema immunitario esercita un’azione di controllo sulle cellule

neoplastiche ancor prima che queste diventano tumore, avvengono normalmente

sempre. In caso di immunodepressione (infezioni virali, AIDS) è più facile che si sviluppi

un tumore. Nel melanoma è importante la immunoterapia.

Esposizione a radiazioni solari

Esposizioni a lampade fluorescenti

Ormoni (contraccettivi orali)

Stimolazioni meccaniche

PRINCIPALI ISTOLOGICI:

2 grosse tipologie (quelle che tendono a espandersi sulla cute e quelle che tendono a

svilupparsi in profondità (nodulare)

- Melanoma tipo lentigo maligna (cresce a espandersi)

- Melanoma acrale lentigginoso

- Melanoma nodulare (in profondità)

- Melanoma mucoso lentigginoso

- Melanoma a diffusione superficiale (espandersi)

- Melanoma melanotico

MODALITA’ DI DIFUSIONE

- Estensione diretta

- Diffusione linfatica

- Diffusione ematogena

o Cute sottocute

o Polmone

o Fegato

o Cervello

o Scheletro

o intestino

Alto potenziale metastatico

DIAGNOSI:

- soggetto adulto, qualunque lesione cutanea che si modifica per margine, colore,

forma e dimensione va tolto e controllato.

- Se i margini iniziano a diventare frastagliati

- Nodulo pigmentato relativamente scuro a superficie convessa e con limiti cutanei

netti (melanoma nodulare). Lo spessore è importante per la prognosi

- Possono sanguinare, ulcerarsi

- Aumento volume

- Variazione della pigmentazione

FORME CLINICHE

- Superficiale

- Nodulare 25

- Lentigo maligna: zone foto esposte: volto,

- Lentigginoso acrale: lesioni sotto le unghie, piedi

- RARI:

o Mucosa della bocca

o Intestino

ISTOPATOLOGIA: 2 fasi:

- Radiale: melanoma in situ

- Verticale: proprietà invasive perché dalla cute scende e può metastatizzare. Più va

in profondità è più è peggio. 4mm è una profondità altissima per il melanoma.

o Strati epidermide

 Stadio I: epidermide

 Stadio II e III papillare

 Stadio IV: dermoreticolare e grasso >1.5-3

 Stadio V: supera il grasso sottocutenao >3 cm

La sopravvivenza del paziente varia in relazione alla profondità

Ci sono fattori prognostici favorevoli o sfavorevoli:

- Favorevoli:: presenza di infiltrato linfocitario antitumorale

- Sfavorevoli: MTS a distanza, numero di linfonodi, ulcerazioni, elevato indice mitotici,

microsatellitosi, LDH.

Stadiazione TNM.

Da stadio I a II B: chirurgia sufficiente

Dallo stadio II c e III e IV ->difficile

Quando si toglie un melanoma si analizza il linfonodo sentinella, si inietta un liquido blu e

vedo qual è il primo linfonodo contaminato e valuto questo e lo toglierò a campione,

potrà essere positivo o negativo. Se positivo si rimuovono anche gli altri.

TRATTAMENTO

- CHIRURGIA

Neo sospetto, si fa una biopsia e si prende un pezzo, si visita e si valutano i linfonodi. Se

positivi devo toglierli tutti, valuto lo spessore del neo, bisogna togliere il tumore, se il

linfonodo sentinella èa positivo -> linfadenectomia completa-> terapia adiuvante

Interferone alfa: stimola l’immunodifesa. È l’unico trattamento adiuvante approvato

tranne gli studi clinici.

- Chemioterapia: le risposte complete sono pochissime.

o Dacarbazina (unico approvato)

o Fotemustina

o Cisplatino

o Carboplatino

- TARGET TERAPY (Terapia bersaglio molecolare): quando muta il gene BRAF questo

stimola il DNA a dividersi. Noi agendo su questo oncogene riusciamo a bloccarlo e

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quindi ad annullare la proliferazione. 50-60% dei pti con melanoma ha il gene BRAF

mutato. INIBISCE IL GENE BRAF.

Ci sono anche altre modificazioni come il gene KIT oncogene si utilizza l’imatinb ->

utilizzato anche per il linfomi e tumori intestinali).

Il problema è che con l’utilizzo della target teraphy crea alte resistenze e quindi

utilizza altre vie grazie ad altre mutazioni e quindi il paziente metastatizza dopo 3, 6

mesi. Quindi c’è una mutazione più in basso, comunque ci sono degli altri farmaci

che inibiscono sulla seconda mutazione però è ancora in fase sperimentale.

- IMMUNOTERAPIA dal 2011: Ipilimumab: conviene utilizzare la via della

sperimentazione. 20000 euro a fiala.

Costimolazione: manca nella cellule tumorali. Quindi riesce a nascondersi ai

linfociti. L’immunoterapia agisce sugli antigeni tumorali creando una situazione

omeostatica, quindi il sistema immunitario tornerà a riconoscere le cellule e

inibendo le cellule inibitorie tolgono le molecole e grazie a degli anticorpi si ha una

risposta.

L’effetto collaterale è una iperstimolazione del sistema immunitario, quindi rash

cutanei, REAZIONI AUTOIMMUNI.

Caso clinico: uomo di 52 anni, caucasico, non fumatore. Insegnante. Dalla visita

dermatologica e oncologica. BIOPSIA: va scisso il neo escissionale. Conferma di melanoma

maligno.

Spessore di 2.5 mm , è ulcerato, mitotico: 1mm.

Visita dermatologica/oncologico:

- TC (encefalo, collo, torace addome: negativo

- LDH: 550, non buono

Rimozione chirurgica con rimozione di tessuti cutanei. Dopo controllo linfonodo sentinella,

positivo e rimuoviamo tutti i linfonodi ex: inguinali.

Fa l’interferone e dopo 18 mesi il pte ha metastasi polmonari. Si sviluppa la chemioterapia

con fotemustina. Gli effetti collaterali sono tossicità ematologica, ischio di sanguinamento.

Dopo 3 cicli il tumore va avanti. In questo caso possiamo agire con l’immunoterapia.

CARCINOMA DELLA MAMMELLA

BREAST= mammella. È il primo come incidenza ed è il secondo come mortalità nella donna.

Richiede terapie molto costose.

INCIDENZA:

- Europa dell’ovest 67/100000 abitanti

- America nord 86/100000 abitanti

- Australia 71/100000 abitanti

-

Storia naturale:

- Estrema variabilità tra pazienti

- Relativamente lenta crescita

- Possono decorrere molti anni di malattia dalla diagnosi 27

- Un lungo periodo pre- clinico facilita la diagnosi precoce: fino a quando si sviluppa il

primo nodulo possono passare diversi anni e quindi è importante inserisci con i

programmi di screening. Mammografia per il test di screening.

- Nei pazienti con malattia metastatica, trattamenti convenzionalmente con

chemioterapia la sopravvivenza mediana è compresa tra 24 e 36 mesi.

Fattori di rischio:

- Età

- Familiarità

- Precedente neoplasia mammaria

- Aumenta esposizione agli estrogeni

o Menarca precoce (prima mestruazione)

o Menopausa tardiva

o Terapia sostitutiva/contraccettivi orali (più in passato perché erano più

ormonali, oggi con quelle moderne a basso peso molecolare è diverso)

- Nulliparità

- 1° gravidanza dopo i 30 anni: è considerato un fattore di rischio

- Dieta e tipo di vita (obesità e alcol)

- Esposizione a radiazione prima di 40 anni (ex dopo trattamento radioterapico)

- Precedente patologia benigna o precancerosi

o Neoplasia in situ

o Iperplasia atipica.

I geni implicati nell’ereditarietà per il carcinoma mammario:

- BRCA-1

- BRCA-2

Una mutazione di questi geni che sono nelle cellule e permettono la sintesi delle

proteine che partecipano alla riparazione del DNA durante la duplicazione quindi può

liberare dei geni alterati e questi possono evolvere la cellula in carcinoma alla

mammella.

SCREENING:

- Autopalpazione: importante però può comportare ansia, preoccupazioni, aumenta

lo stress.

- Esame medico

- Mammografia (la sola modalità che ha dimostrato di ridurre la mortalità): sono raggi

x che vengono irradiati e vedo calcificazioni e/o massa. L’ecografia non può

sostituire la mammografia come validità.

Riduce mortalità di circa:

o 25-30% nelle donne >50 anni

o 18% nelle donne > 40 anni

Ciò fa presumere che la diagnosi e il trattamento precoce, possano prevenire

l’evoluzione metastatica 28

Evidenziare: asimmetria, lesioni cutanee, cute introflessa, masse, anormalità areola e

capezzolo.

TECNICHE BIOPTICHE: 3 tecniche:

- Biopsia excissionale: dimensioni tumorali ed esame istologico:

Toglie il nodulo (lo asporto) faccio la diagnosi dopo averlo asportato

- Core biopsy: per diagnosi istologica

è un ago che prende un frust