Oncologia medica

MEDICINA ONCOLOGICA esame orale.

Libro: manuale di oncologia medica” di bianco

Infermiere in oncologia” di Carpanelli.

Lezione 1

TUMORE: dal verbo tumere, essere tumefatto, gonfio

CANCRO: dal latino carcinum, granchio-> connotazione di aggressività

ONCO: Dal greco ONKOS: volume o massa

NEOPLASIA: Dal greco NEO + PLASIA: nuova formazione sta benigna e maligna.

IL CANCRO: è la proliferazione di cellule ncontrollata che non obbediscono alle regole dei tessuti di origine,

hanno perso in parte o totalmente irreversibilmente le loro capacità funzionali delle cellule di origine,

mentre spesso ne hanno acquisite di nuove.

PROLIFERAZIONE: autonoma, finalistica e progressiva.

Le cellule progrediscono all’infinito e si comportano tutte allo stesso modo. Si dividono generando cellule

figlie uguali a se stesse.

I tumori sono un gruppo di malattie ETEROGENEE, ma con caratteristiche comuni:

- Autonomia: crescita cellulare non regolata da stimoli interni

- Anaplasia: perdita totale o parziale di differenziazione

- Clonalità: sviluppo da una singola cellula pro centrica

- Metastatizzazione: capacità di invadere il tessuto sano e di diffondersi in siti di versi dal torrente

circolatorio-> intestino-> fegato.

Quando la massa supera una certa dimensione si infiltra e colonizza il torrente circolatorio si cera

un microambiente favorevole per la metastasi.

Il cancro è una malattia di geni: alterazioni genetiche di vario tipo, sequenza alterata di geni. Proto-

oncogeni, geni coinvolti nella riparazione, geni per l’apoptosi, geni che controllano le adesioni cellulari,

sono tutti geni coinvolti nella formazione del cancro.

ONCOGENI: versione attivata del protoncogene.

PROTONCOGENE: geni che codificano proteine coinvolte nel controllo della crescita cellulare. Fattori di

crescita, recettori per i fattori di crescita, trasduttori del segnale, proteine nucleari che trascrivono il DNA,

proteine coinvolte nell’apoptosi.

PROTONCOGENI: proteine stimolatrici-> proliferazione cellulare controllata.> proteine inibitrici-> geni

oncosoppressori.

Se c’è uno squilibrio, c’è una proliferazione cellulare incontrollata, cioè eccesso di proliferazione stimolatrici

e difetto di proteine inibitrici. Le cellule tumorali accumulano varie mutazioni : dovute a molteplici stimoli

negativi. La trasformazione della cellula sana a cellula tumorale è sempre riconducibile a un alterazione

non riparabile e irreversibile dei geni che regolano crescita e differenziazione cellulare.

CANCEROGENESI: processo multifasico che avviene in tre fasi successive:

- Innervazione: lo stimolo cancerogeno produce il danno a livello genotipico.

- Promozione: Nel periodo di latenza intervengono uno o più stimoli che fanno assumere alla cellula

le caratteristiche di cellula cancerogena

- Progressione: l’accumulo progressivo di mutazioni genetiche e fa acquisire al tumore

caratteristiche particolari (possibilità di metastatizzare)

Tra lo stimolo e la comparsa del tumore c’è un periodo di latenza abbastanza lungo e variabile.

Leucemie: TdL (tempo di latenza) minimo di 18 mesi

Tumori solidi: TdL tino al raggiungimento di 1 miliardo di cellule. 1

Le cause che danneggiano il DNA cellulare sono:

- Cause ambientali: fisiche e chimiche

- Cause virali (infezioni): virus oncogeni

- Cause intrinseche alla cellula: deficit dei sistemi di riparazione

SI possono anche unire a queste: DNA con mutazione, creazione di clone tumorale e poi neoplasia.

C’è anche: fattore ereditario: che porta al tumore, rende la cellula debole, il gene mutato è ereditato da un

genitore, il solo gene è in grado di creare un tumore. Come nel caso di retino blastoma, carcinoma del colon

(FAP), carcinoma midollare della tiroide, carcinoma del rene.

LA PREDISPOSIZIONE: il gene ereditato facilita la comparsa di mutazioni sui geni che causano tumore, con

probabilità da 1.5 a 100 volte maggiore rispetto alla popolazione normale. Come ne carcinoma della

mammella, carcinoma del colon (hn pcc)

AEGENTI INFETTIVI: papilloma virus (tumore al collo dell’utero) , HBV, HCV, Eptein barr, HIV

Anche batteri come helicobacter pylori -> carcinoma gastrico

Anche parassiti: schistosoma haematobium (vescica) e Opisthorcias vivernini (colangio carcinoma).

HPV: PAPILLOMA VIRUS: nell’uomo induce lesioni benigne dell’epitelio squamoso, come verruche,

papillomi laringei, condilomi acuminati genitali. A volte le lesioni genitali e laringee diventano maligne.

Alcuni ceppi (16 e 18) sono stati trovati nel 70% - 90% dei tumori cervicali.

CARCINOMI AMBIENTALI:

- Chimici: amianto, idrocarburi, pesticidi

- Fisici: Radiazioni ionizzanti, UV

- Nell’ambiente lavorativo: amianto

CARCENOGENESI CHIMICA: idrocarburi policiclici aromatici derivanti dal catrame e prodotto di combistione.

Amine aromatiche agiscono nelle vie di eliminazione. Devono subire attivazione metabolica per essere

cancerogeni, provocano crescita nel punto di applicazione contaminanti nedei cibi cotti ad alta

temperatura, fumo, portano a tumori epiteliali, sarcomi, gastrici e polmonari.

TABACCO: p il primo fattori di rischio. 3 morti di tumori su 10. Decessi dovuti al tabacco sono polmone 85%,

laringee bocca 50 e 70%, esofago 50%, vescica e rene 30- 40%, pancreas 30%. A parte il pancreas sono

tumori squamosi dovuti alla continua esposizione al fumo.

CANCEROGENESI DA AGENTI FISICI:

- Raggi UV: formazione di Dimeri di pirimida nel DNA, melanoma, carcinoma basocellulare.

- Asbesto: fibre di 3- 10 nanometri si depositano negli alveoli e portano a cancro.

- Caratteristiche biologiche di una cellula tumorale: capacità di invadere localmente metastatizzare,

perdita della funzione apoptotica e neoangiogenesi

METASTATIZZAZIONE: la capacità viene acquisita progressivamente.

VIE DI DIFFUSIONE METASTATICA:

- Via ematogena: sangue refluo del distretto interessato dal tumore (sistemaa portale, vene cave,

plesso paravertebrale)

- Via linfatica: drenaggio verso le stazioni linfonoidale regionali

- Esfoliazione: distacco nella cavità pleurica o peritoneale (tumori nella cavità addominale.

INVASIVITA’ e METASTATIZZAZIONE:

l’89- 95% delle cellule maligne circolanti vengono distrutte in circolo. L’atteggiamento dipende dalla

capacità della cellula di penetrare attraverso i capillari di quel tessuto e di sopravvivere in quel tessuto e

di indurvi una neovascolarizzazione. La cellula tumorale deve essere riconosciuta da recettori per quella

cellula per attaccarsi. 2

NEOVASCOLARIZZAZIONE:

necessità della cellula tumorale di nutrirsi, e quindi formazione di nuovi vasi, quando si creano, aumenta

la velocità di crescita. Il VEGF è un fattore di crescita per i vasi che serve al tumore per crescere.

APOPTOSI CELLULARE:

c’è la perdita di inibizione della proliferazione . le caspasi sono proteasi in grado di degradare il DNA

nucleare quando non funzionano avviene il tumore

LEZIONE 2

EPIDEMIOLOGIA

Il cancro ha un elevata incidenza (25% nei paesi industrializzati). Non si ha una perfetta conoscenza delle

cause, in merito al perché e come insorge. C’è un’efficacia dei tumori, stima la f dei tumori nella

popolazione. Ha l’obiettivo di identificare le cause, ha anche quantificare l’incidenza, mortalità e

sopravvivenza, e agire a livello della prevenzione.

INCIDENZA: Numero di casi nuovi di malattia in un intervallo di tempo

PREVALENZA: Numero di casi di nuova o precedente diagnosi in un momento.

MORTALITA’: Numero di decessi causati dalla malattia in studio in un dato periodo di tempo.

SOPRAVVIVENZA: Probabilità di essere vivo in un dato intervallo di tempo dalla diagnosi.

FONTI DI INFORMAZIONI SULLA FREQUENZA E INCIDENZA DEI TUMORI

- Sulla frequenza e incidenza dei tumori

- Statistiche sulle cause di morte ISTAT derivati dai certificati di morte

- I refistri dei tumori danno informazioni più generali sui tumori

FREQUENZA DEI TUMORI SECONDO L’ETA’:

- 0-14: leucemie, tumori del SNC, linfomi maligni

- 15-39: tumore del testicolo, e linfomi (M) e tumore mammella (F).

FREQUENZA DEI TUMORI NEL MONDO

Il cancro della mammella: incidenza maggiore in europa e america del nord

Il cancro del colon ha maggior diffusione in europa e america del nord

Il cancro allo stomaco: di maggior diffusione in asia e sud america

Epatocardinoma: si sviluppa più in africa e asia

Cancro della prostata: europa,a africa e sud america

Cancro delle cellule uterine: molto diffusa in africa, e america del sud.

Cancro dell’esofago: asia.

IL CANCRO:

è in aumento, probabilmente per un aumento del tumore al polmone. Si stima anche un aumento dei

tumori alle cellule squamose come quelle della cute.. la riduzione del cancro allo stomaco è dovuto al tipo

di conservazione che hanno i cibi attualmente. Nelle donne c’è una riduzione di tumori al collo dell’utero.

L’incidenza di tumori + maggiore nei tumori alla prostata e polmoni per gli uomini e mammella e polmone

per le donne. Nella donna c’è una mortalità maggiore nei tumori al collo dell’utero.

La mortalità è maggiore nel carcinoma bronchiale (M e F) e poi prostata e mammella

In ITALIA: è aumentata negli ultimi decenni l’insorgenza delle malattie neoplastiche, mentre i tassi di

mortalità sono rimasti invariati. Stanno aumentando i tumori del polmone con una sopravvivenza molto

bassa. 3

PREVENZIONE

Attraverso la medicina preventiva per ridurre i fattori di rischio come il tabacco (è un vero e proprio

agente causale del tumore), alcool (predispone solo al tumore).. Adeguati comportamenti sessuali e

attività fisica adeguata (tumore del colon, prostata, mammella, e ovaio) è importante una buona dieta,

evitando cibi ricchi di grassi favorendo cibi ricchi di fibre e vitamine.

PREVENZIONE PRIMARIA: impedire la comparsa del tumore attraverso l’individuazione e riduzione dei

fattori di rischio, quindi bisogna ridurre l’esposizione al fattore di rischio.-> RISCHIO RELATIVO: è la

probabilità che una persona esposta rispetto ad una popolazione non esposta abbia il tumore.

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI:

- Per il polmone fumo e lavoro a forte rischio, fumo passivo (rischio basso), dieta con grassi e

inquinamento urbano (rischio possibile)

- Per il colon retto: dieta con grassi, inattività fisica, lavoro, obesità hanno rischio debole.

- Per la mammella: radiazioni, alcol, obesità, grassi, bassa attività fisica e contraccettivi orali.

- Cervice: multipli partner sessuali ecc.

PREVENZIONE SECONDARIA: attuazione di diagnosi precoci, per individuare e rimuovere lesioni non

ancora sviluppate, lesioni preneoplastiche. Si attua attraverso lo screening nelle popolazioni a rischio. Ad

esempio esame del sangue occulto, colonscopia

PREVENZIONE TERZIARIA (diagnosi precoce): diagnosi precoce di lesioni già tumorali in modo da

arrestare l’evolversi del tumore. Lo screening più utile è la mammografia, per riscontrare lesioni molto

tumorali.

DIAGNOSI PRECOCE: Permettono di individuare la patologia in fase iniziale. Screening del tumore al colon

retto, mammografia, quando c’è una forte familiarità; PAP TEST e TEST PER APC tra 25 e 64 anni. Con la

prevenzione e lo screening si migliora l’incidenza del fenomeno.

TERAPIA: Ridurre i danni e combattere il tumore.

TERAPAI CONVENZIONALE:

- CHIRURGICA: serve per rimuovere la massa primaria oppure le metastasi

- RADIOTERAPIA: attraverso i raggi uccide le cellule tumorali, è un trattamento locale su quei tumori

che non possono essere rimossi chirurgicamente. È utilizzata anche a completamento per limitare

la diffusione del tumore, come ad esempio il tumore del retto.

- CHEMIOTERAPIA: Si introduce sostanze che uccidono le cellule in attiva proliferazione in modo

indiscriminato. È somministrata a cicli, spesso in associazione a più farmaci. Per quei tumori che

possono essere diffusi all’intero organismo.

LA RICERCA: può sconfiggere il cancro. Si studia come e perché le cellule si ammalano, scoprendo i principi

della prevenzone, si identificano i bersagli più adatti.

Alcuni farmaci:

L’ACEPTIN: agisce su ERB B1 nei tumori della mammella, cioè anticorpi specifici che aggrediscono la cellula

tumorale. Contro la HER2 la ERB2 è espressa anche da tessuti sani, come il tessuto cardiaco.

IMATINIB: Blocca il recettore tirosin- chinasico nel GIST (tumore gastro intestinale). Molecola che riconosce

il meccanismo della patologia. Prevenzione, diagnosi precoce e miglioramento della terapia servono per

ridurre la mortalità e l’incidenza.

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE ONCOLOGICO: diagnosi clinica: è il primo passo sembra confermare un

ragionevole dubbio.

- DIAGNOSI RADIOLOGICA: riconosce il tipo lo stadio e la malignità della patologia, quindi TYPING e

GRADING (TIPIZZAZIONE E STADIAZIONE).

- DIAGNOSI CLINICA: si riferisce a importanti segni e sintomi ad esempio nel carcinoma della

mammella-> dolore, massa palpabile, ispessimento.

- DIAGNOSI PATOLOGICA: consiste: biopsie, ago aspirato, esame istologico, per capire il tipo di

lesione e il grado. Si confronta ciò che è normale con ciò e patologico nell’esame istologico. 4

Determinazione dello stato di validità: adeguatezza del soggetto nello svolgere le attività. Serve per

verificare le limitazioni dei pazienti ciò che il paziente può fare o no. SCALA DI KARNOFSCY (punteggio da 0

a 100) e ECOG (punteggio da 0 a 5)

Ci sono anche altri parametri, come il trattamento in atto, le comorbidità, funzionalità sistemica e per

apparato. Ci sono esami per studiare lo stato di validità come ecocardiogramma, clearance della creatinina.

DETERMINAZIONE DELL’ ESTENSIONE DI NEOPLASIA (STADIAZIONE):

Sono esami prognostici eseguiti prima del trattamento, per definire estensione e caratteristiche

prognostiche, cioè DEFINIRE LO STADIO della malattia. Identifica gruppi a prognosi diversa, la scelta del

trattamento e confronta le caratteristiche differenti. La stadiazione è basata sul sistema TNM e altri

sistemi di classificazione FIGO (ginecologica), MAC (colonrettti)

T: tumore da 1 a 4 in termini di dimensioni ed estensioni

N: linfonodi da 0 a 3 se c’è impegno linfonoidale

M: metastasi, da 0 a 1 cioè presenza o meno di metastasi.

NEL tumore dello stomaco il T è meno importante ma è importante la profondità e lo strato che è

interessato, questo in tutti gli organi cavi.

QUESTA PARTE PRESA DAGLI APPUNTI DI MAGGIOLINO, NON CENTRANO IN QUESTA POSIZIONE

Si lavora su persone con fragilità estrema, interviene l’oncologo, chirurgo, infermiere, dietista,

radioterapista, ambulatorio CVC, terapia antalgica.

Tumori solidi e tumori liquid-> leucemie, linfomi e mieloma multiplo.

EFFETTI COLLATERALI DELLE TERAPIE:

- ACUTI: necrosi, nausea e vomito, reazioni anafilattiche, insufficienza renale acuta, stravaso flebite

- PRECOCI: leucoplastmonopenia, mucosite, alopecia, stipsi, diarrea

- TARDIVE: anemia, leucemie indotte, secondi tumori, tossicità d’organo.

In base quindi a quando è avvenuta la somministrazione alcuna farmaci sono enzimi o proteine, e non

vengono riconosciuti come tali.

Gli anticorpo monoclonali sono di origine animale in parte.

I chemioterapici uccidono le cellule con alta proliferazione portando a fenomeni precoci su mucosite.

Una causa importante è l’isolamento e la sicurezza ambientale dei pazienti.

La rete oncologica: contiene al suo interno l‘ospedale, l’hospice e il territorio. Ha creato una rete di

collegamento tra gli operatori.

CAS: centro accoglienza servizi -> aspetto organizzativo dell’ oncologia. Organizza le fasi diagnostiche della

persona malata di tumore, proponendo i vari interventi terapeutici.

Lezione 3

Approccio clinico al paziente oncologico (impiego dei fattori prognostici e predittivi.

Fattori prognostici: capire il decorso della malattia prevedere l’esito. Identificare campi omogenei 5

Fattori predittivi: è uno strumento che serve per selezionare il trattamento più opportuno e creare le

differenze nei pazienti del trattamento.

I fattori prognostici che utilizziamo di più sono i recettori ormonali e recettori C-erbB2 (è un gene) e va da 0

a 3+. I tumori della mammella che sono 3+ sono più pericolosi e più aggressivi rispetto a 1. È un fattore

predittivo specialmente nell’utilizzo degli anticorpi.

La biologia molecolare ci da informazioni con ricadute di tipo terapeutico e molte informazioni di tipo

prognostico. I recettori ormonali ci danno l’informazione sulla malignità del tumore.

È importante la positività dei linfonodi ascellari nei tumori alla mammella. Più è positivo e più si riducono le

probabilità di avere una lunga positività alla malattia.

Stato psicologico, sociale (familiari, lavorativi, abitativa), informazione di malattia.

DECISIONE TERAPEUTICA FINALE: vuol dire fare una diagnosi, stadizione, fattori prognostici. C’è una

necessità cioè informare il paziente e capire la volontà del paziente.

La scelta del trattamento va fatta considerando le caratteristiche del caso singolo in rapporto allo stato

dell’arte. Quindi la strategia di cura si basa sulla verifica dei risultati e si più modificare durante la vicenda

clinica successiva. Si parte da una prima strategia e questa scelta deve iniziare su qualcosa che abbia un

buon effetto terapeutico (più efficace) in cui il paziente deve essere consenziente. Si può considerare

corretta e/o scorretta a seconda dei casi. La letteratura scientifica mi dice che il miglior trattamento è un

farmaco X ad esempio, però ci può essere una probabilità che su un numero di pazienti non abbia alcun

effetto.

Approccio clinico al paziente oncologico la decisione terapeutica: necessità di:

- immaginare gli scenari delle scelte possibili (stato dell’arte)

- Tenere conto delle probabilit&