Oncologia medica - Neoplasie del colon retto

Biologia Molecolare

Istopatologia

Sede

• Colon ascendente 16%

• Trasverso e flessura splenica (8%)

• Discendente (6%)

• Sigma (20%)

• Retto (50%)

• Macroscopicamente si manifestano con aspetto

a) polipoide

b) nodulare

c) ulcerato

Istopatologia

Esistono 5 varianti morfologiche:

• Adenocarcinoma

• Adenocarcinoma mucinoso o colloide

• Adenocarcinoma ad anello con castone

• Carcinoma scirroso

• Carcinoma semplice

Presentazione clinica

• I sintomi aspecifici, comunque vaghi e saltuari,

sono l’astenia e la perdita di peso.

• Esistono sintomi e segni sede-specifici.

Colon destro

 Astenia

 Anemia

 Febbre

 Dolore addominale

 Massa palpabile (in forme molto avanzate)

 Anoressia

 Calo ponderale

Presentazione clinica

Colon sinistro

Alterazioni dell’alvo



 Occlusione intestinale

 Dolore addominale di tipo colico

 Anemia

 Emorragia - melena (sangue occulto nelle

feci Presentazione clinica

Retto - Sigma

 Stipsi

Difficoltà nell’evacuazione



 Modificazioni del calibro fecale

 Tenesmo

 Senso di evacuazione incompleta

–

 Emorragia Sangue rosso vivo nelle feci

Diagnosi

 Esplorazione rettale

 Colonscopia (ecoendoscopia)

 Clisma opaco

 Ricerca del sangue occulto nelle feci

 Marcatori tumorali: CEA e Ca19-9

Stadiazione

 Ecografia addome superiore

 Rx torace

 Tc torace ed addome (in casi selezionati)

Stadiazione

Diagnosi differenziale

• Appendicite

• Corpi estranei

• Diverticolosi

• Colite ulcerosa

• Emorroidi

• Tumori benigni (polipi, lipomi,

leiomiomi)

Diffusione a distanza

• Per continuità: infiltrazione nella parete

intestinale.

• Per contiguità: infiltrazione degli organi

vicini con formazione di fistole nelle anse

tenuali, della vescica e dello stomaco. I ca

del retto possono infiltrare la vagina, la

prostata, le vescicole seminali.

• Per via linfatica

A. Colon:

- LFN epicolici (parete intestinale)

- LFN paracolici (margine mesenterico)

- LFN intermedi (lungo le art. coliche)

- LFN principali (origine delle art. coliche)

Diffusione a distanza

lungo l’art. emorroidaria sup.

B. Retto: raggiunge i LFN principali.

• Per via ematica

A. Colon e retto sup.: attraverso il

sistema portale metastatizzano a

fegato, polmone e cervello

B. Retto medio ed inf.: attraverso le vene

emorroidarie media ed inf. e la vena

cava inf. metastatizzano a polmone e

cervello. Screening

• Va indirizzato ai soggetti a rischio generale, ma

soprattutto a quelli a rischio elevato (familiarità,

poliposi e malattie infiammatorie).

• La ricerca del sangue occulto con metodica

immunoenzimatica e l’endoscopia sono in grado di

facilitare la diagnosi precoce e di migliorare la

sopravvivenza.

Dopo i 50 anni si consiglia di:

Praticare l’esplorazione rettale in corso di visita

 medica.

 Eseguire il test annuale per la ricerca del sangue

occulto.

Praticare un’endoscopia ogni 5 anni (<5 anni per i

 soggetti a rischio).

Principi di terapia

• La diagnosi precoce e l’efficacia delle terapie

attuate hanno migliorato la sopravvivenza

dei pz. negli ultimi anni.

• La chirurgia è l’unico trattamento

potenzialmente curativo, tuttavia più del 50%

dei pz. alla diagnosi si presenta con malattia

avanzata e non è curabile con il solo

trattamento loco-regionale.

• Recidiva

– ripresa di malattia in aree contigue alla neoplasia,

– metastasi a distanza.

Chirurgia

• La radicalità chirurgica esige un’asportazione

ampia del segmento intestinale sede del

tumore e della rispettiva area di drenaggio

linfatico.

• Il tipo di intervento è condizionato dalla sede

del tumore: emicolectomia dx. o sin., resezione

del sigma, resezione anteriore del retto con

asportazione del mesoretto, amputazione

addomino-perineale.

• La chirurgia va utilizzata anche nella malattia

metastatica con finalità palliativa perché

previene il rischio di occlusione intestinale

(resezione segmentaria o intervento derivativo

con o senza colonstomia).

Chirurgia delle metastasi

• L’asportazione delle metastasi epatiche è

considerata standard nella malattia con

metastasi epatiche potenzialmente resecabili.

• Ottiene sopravvivenze a 5 anni intorno al 30-

40%.

• Si considerano controindicazioni assolute

all’intervento la presenza di malattia

extraepatica, la presenza di metastasi bilobari e

le dimensioni delle metastasi.

• Sono controindicazioni relative il numero di

localizzazioni (>3) e valori di CEA > 200 ng/ml.

• Recentemente è stato proposto che

l’asportazione chirurgica delle metastasi debba

essere preceduta da un trattamento

chemioterapico neoadiuvante.

Radioterapia

• Il suo utilizzo nel ca del colon è limitato, mentre

trova applicazione nel trattamento integrato delle

neoplasie del retto.

• In tale patologia può essere utilizzata in fase pre-

operatoria o post-operatoria oppure sia pre che post

(trattamento a sandwich).

• Nella fase pre-operatoria lo scopo del trattamento è

di ridurre le dimensioni del tumore per aumentare la

resecabilità, ridurre il rischio di recidiva, sterilizzare

il letto peritumorale eliminando eventuali

micrometastasi nei linfonodi fuori del campo

operatorio.

• E’ un trattamento indispensabile nelle forme

localmente avanzate, non resecabili radicalmente,

ma è consigliata anche nelle forme iniziali in cui

riduce il rischio di recidiva locale.

Radioterapia

• La radioterapia preoperatoria, associata alla

chemioterapia radiosensibilizzante, è

considerata il trattamento standard nel ca del

retto con linfonodi positivi.

• La radioterapia post-operatoria viene

utilizzata meno comunemente con buona

efficacia nel ridurre il rischio di recidiva, ma

non nel migliorare la sopravvivenza.

• Sia il trattamento pre- che post-operatorio

possono essere associati a chemioterapia

concomitante (5FU in infusione continua) e

questo approccio si è dimostrato efficace

sulle recidive e sulla probabilità di chirurgia

conservativa con conservazione dello

sfintere. La tossicità è accettabile.

Chemioterapia

• Trova applicazione sia in fase adiuvante che nella malattia

metastatica.

• In fase metastatica la chemioterapia migliora sia la

sopravvivenza dei pz sia il controllo della sintomatologia.

• Il Fluorouracile è stato per decenni il farmaco cardine

della terapia del ca del colon-retto anche se le risposte

obiettive ottenute dal solo 5FU sono intorno al 15%.

• I tentativi di potenziare l’azione del 5FU si basano sulla

somministrazione in infusione continua, sulla

modulazione con acido folinico e sulla cronomodulazione.

• Con queste modalità si ottengono percentuali di

remissione della neoplasia significativamente superiori, la

riduzione degli effetti collaterali, ma non sempre il

miglioramento della sopravvivenza rispetto al solo 5FU.

Chemioterapia

Farmaci attivi

• 5-Fluorouracile

• Raltitrexed

• Irinotecan

• Oxaliplatino

• UFT (uracile e ftorafur 4:1)

• Capecitabina

• La combinazione di 5FU con irinotecan o oxaliplatino

rappresentano gli schemi di terapia standard che

permettono di ottenere remissioni di malattia intorno

al 40% e un miglioramento della sopravvivenza.

Chemioterapia

Chemioterapia

Malattia avanzata con sole metastasi

epatiche

• Chemioterapia intra-arteriosa

• Chemioterapia sistemica con finalità

neoadiuvante

Chemioterapia adiuvante

• L’associazione di 5FU, acido folinico ed

oxaliplatino rappresenta il trattamento

adiuvante standard nel ca del colon con

linfonodi positivi.

• Questo trattamento ottiene il 40% di

riduzione del rischio di ripresa di malattia ed

il 33% di riduzione della mortalità.

• L’utilità della terapia adiuvante è dubbia nel

pz al II stadio con linfonodi negativi.

• Sono in corso di valutazione gli schemi con

altri farmaci.