Oncologia medica - le neoplasie del sistema nervoso centrale

NEOPLASIE DEL SNC

Il sistema nervoso può essere sede di tumori primitivi benigni e maligni anche se a livello cerebrale la distinzione tra lesioni benigne e maligne è meno evidente che in altre localizzazioni. Infatti, alcuni tumori con caratteristiche istologiche di benignità, quali il basso indice mitotico, l'uniformità cellulare e la crescita lenta, possono mostrare un comportamento clinicamente maligno ed infiltrare intere regioni dell'encefalo. Le neoplasie del SNC costituiscono il 20% delle neoplasie pediatriche. In età pediatrica, il 70% di esse insorge nella fossa cranica posteriore (sottotentoriale) mentre nell'adulto la stessa percentuale ha origine emisferica al di sopra del tentorio del cervelletto. La percentuale di neoplasie primitive e secondarie è più o meno la stessa. I tumori del SNC infatti sono per il 50% primitivi, per il restante 50% metastatici. L'encefalo è frequentemente sede di metastasi.

Il tumore cerebrale origina da tumori primitivi a carico di vari organi, ma non dà metastasi ad altri organi. Le cellule tumorali riescono ad attraversare la barriera ematoencefalica solo da fuori, ma non da dentro. Ciò avviene perché le cellule provenienti dall'esterno hanno delle proteine di membrana che riconoscono recettori di barriera e particolari sistemi enzimatici. Inoltre, il tumore cerebrale è talmente aggressivo che porta alla morte prima che si possa avere metastatizzazione. Tuttavia, c'è un'eccezione rappresentata dal medulloblastoma, che può dare metastasi a livello della cauda equina.

I tumori che possono dare lesioni metastatiche cerebrali sono:

• Il carcinoma del polmone
• Il carcinoma della mammella
• I melanomi
• I carcinomi renali
• I carcinomi del tratto gastro-intestinale

Le metastasi intraparenchimali formano masse chiaramente demarcate, spesso a livello della giunzione tra sostanza grigia e sostanza bianca.

solitamente sono circondate da un'area edematosa. Il limite tra tumore e parenchima cerebrale è microscopicamente ben definito. Il melanoma è un tumore che non sempre segue questa regola. I tumori del SNC vengono classificati sulla base delle loro caratteristiche istologiche.

• I GLIOMI, il gruppo più comune di tumori cerebrali primitivi, derivano dalle cellule gliali e comprendono: astrocitomi, oligodendrogliomi, ependimonmi e tumori dei plessi corioidei.

Gli astrocitomi sono neoplasie di derivazione astrocitaria. Le due principali categorie sono gli astrocitomi infiltranti e gli astrocitomi non infiltranti. Gli astrocitomi infiltranti rappresentano l'80% circa dei tumori cerebrali primitivi dell'adulto. Abitualmente sono localizzati negli emisferi cerebrali, ma possono anche svilupparsi nel cervelletto, nel tronco encefalico o nel midollo spinale, generalmente nella 4°-6° decade di vita. I segni e i sintomi d'esordio più comuni.sono presenti aree solide. Al contrario, gli astrocitomi diffusi, anaplastici e glioblastomi sono caratterizzati da un aspetto infiltrante e diffuso nel tessuto cerebrale circostante. Le crisi epilettiche sono uno dei sintomi più comuni dell'epilessia. Questa condizione può manifestarsi in diverse forme, tra cui la crisi di assenza, che è più comune nei bambini. Durante una crisi di assenza, la persona sembra "assente" per alcuni secondi, senza perdere conoscenza o cadere. La cefalea, o mal di testa, è un altro sintomo comune che può essere associato a diverse condizioni, tra cui gli astrocitomi infiltranti. Questi tumori possono causare dolore e pressione nella testa a causa della crescita e della compressione dei tessuti circostanti. I deficit neurologici focali sono sintomi che si manifestano quando una specifica area del cervello viene danneggiata o compressa. Questi deficit possono includere la paralisi degli arti o del volto, a seconda della sede anatomica coinvolta dal tumore. È importante distinguere gli astrocitomi infiltranti in base al loro grado di malignità. Gli astrocitomi di grado I, come l'astrocitoma pilocitico, sono considerati relativamente benigni e hanno un aspetto istopatologico caratteristico. Al contrario, gli astrocitomi di grado II, III e IV, come l'astrocitoma diffuso, l'astrocitoma anaplastico e il glioblastoma, sono considerati più maligni e presentano un aspetto infiltrante e diffuso nel tessuto cerebrale circostante. La progressione neoplastica è il processo che porta all'evoluzione da un astrocitoma diffuso a un astrocitoma anaplastico e infine a un glioblastoma. Questa progressione è caratterizzata da cambiamenti istopatologici e molecolari che rendono il tumore più aggressivo e invasivo. In conclusione, gli astrocitomi infiltranti sono tumori cerebrali che possono causare una serie di sintomi, tra cui crisi epilettiche, cefalea e deficit neurologici focali. È importante distinguere gli astrocitomi in base al loro grado di malignità e monitorare attentamente la progressione neoplastica per una corretta gestione e trattamento.

è inoltre caratterizzato da un ristretto margine di infiltrazione del parenchima cerebralecircostante.

Gli astrocitomi pilocitici si accrescono molto lentamente e, soprattutto nel cervelletto, possono essereresecati chirurgicamente.

L’astrocitoma diffuso ha l’aspetto macroscopico di un tumore infiltrante mal definito, grigiastro, cheprovoca espansione e distorsione dell’area cerebrale invasa. Questi tumori variano da una grandezza dipochi centimetri a enormi lesioni che occupano un intero emisfero. Microscopicamente sono caratterizzatida un incremento da lieve a moderato della cellularità gliale e da variabile pleomorfismo nucleare.

Gli astrocitomi anaplastici mostrano regioni più densamente popolate e presentano un maggiorepleomorfismo nucleare; spesso inoltre vengono osservate figure mitotiche.

Il glioblastoma multiforme, infine, è la forma più frequente di neoplasia primitiva cerebrale in età adulta(40-60 anni) oltre ad essere

la forma più maligna di neoplasia astrocitaria. Ha la prognosi peggiore: in genere infatti si sopravvive per circa 6-8 mesi.

Caratteristiche del glioblastoma sono le variazioni nell'aspetto macroscopico del tumore da una regione all'altra. Alcune zone sono dure e di colore biancastro, altre sono molli e giallastre (come conseguenza della necrosi tissutale).

L'aspetto istologico è simile a quello dell'astrocitoma anaplastico (marcato pleomorfismo cellulare e mitosi frequenti) ma con l'aggiunta della presenza di necrosi e proliferazione vascolare. Si osserva inoltre un aspetto a pseudo-palizzata visto che le cellule tumorali si raccolgono lungo i margini delle regioni necrotiche. Osservando le cellule tumorali è possibile osservare al loro interno aree indenni o aree di necrosi che appaiono rosee per l'eosina. L'aspetto macroscopico invece è giallastro o giallo-rosso se la necrosi è emorragica. Negli organi contenuti in formalina,

la necrosi appare di colore nerastro.

La localizzazione del glioblastoma multiforme è emisferica ma, frequentemente, attraversa il corpo calloso e raggiunge anche l'altro emisfero. Può inoltre interessare anche il cervelletto, il bulbo ed il midollo spinale.

Gli astrocitomi ben differenziati possono rimanere stabili o progredire lentamente nel corso degli anni; la sopravvivenza media è superiore a 5 anni. Alla fine, tuttavia, si verifica un peggioramento clinico, dovuto solitamente alla comparsa di un tumore a crescita più rapida, di maggiore grado istologico.

Gli astrocitomi di alto grado hanno prognosi più sfavorevole. Ciò è vero soprattutto per il glioblastoma, essendo questo l'astrocitoma infiltrante di più alto grado. Con l'attuale trattamento ottimale, che consiste nella resezione seguita da radio e chemioterapia, la sopravvivenza media dal momento della diagnosi è salita a 15 mesi; il 25% di questi pazienti

vive fino a due anni. Gli ependimomi derivano dal rivestimento ependimario ed insorgono in prossimità delle strutture ventricolari. Nei bambini e nei giovani sono localizzati a livello del sistema ventricolare, negli adulti invece è prediletto il midollo spinale. Compaiono sotto forma di masse solide e papillari e la sopravvivenza è pari a 4 anni: l'ependimoma è un tumore particolarmente aggressivo. Si può osservare idrocefalia che è dovuta o ad una maggiore produzione di liquido o ad un blocco del suo passaggio. Si può ridurre introducendo una cannula nella cavità ventricolare e riassorbendo così il liquido in modo da ridurre la pressione all'interno del ventricolo, liquor che viene convogliato nella cavità peritoneale, cavità asettica, priva di batteri a differenza di quella intestinale. Non si può convogliare questo liquor in vescica perché altrimenti si avrebbe una infezione della stessa. Microscopicamente,

nell'ependimoma si osservano formazioni circolari; questo perché le cellule mantengono nella loro memoria quello che era il compito precedente, quello appunto di circondare, di rivestire in questo caso. Un tumore maligno, anche se differenziato, quindi ricorda la sua struttura di origine.

Il 50% degli ependimomi sono GFAP dove questa sigla indica una proteina acida fibrillare esclusiva dell'aglia.

Gli oligodendrogliomi rappresentano il 5-15% dei gliomi e sono più comuni nella 4°-5° decade di vita. Le lesioni si osservano soprattutto negli emisferi cerebrali, con predilezione per la sostanza bianca. In generale i pazienti con oligodendrogliomi hanno una prognosi migliore rispetto a quelli con astrocitomi.

I TUMORI DI ORIGINE NEURONALE sono neoplasie rare, a crescita lenta, ben circoscritte che prediligono come sede il lobo temporale, il pavimento del III ventricolo e l'ipotalamo. Mentre il lobo temporale è sede del tumore primitivo, il lobo frontale

è sede di metastasi. Istologicamente, questi tumori sono costituiti da cellule neuronali mature (gangliocitoma) od associate ad una componente gliale (ganglioglioma). Il tumore può raramente essere misto perché le cellule staminali possono formare sia le cellule neuronali che quelle gliali; i tumori contenenti commistioni di cellule neuronali e gliali spesso si manifestano con crisi epilettiche che possono essere controllate con la resezione chirurgica del tumore. A questo gruppo appartengono anche forme più rare quali i neuroblastomi cerebrali (bambini-sede emisferica), il neurocitoma centrale e il tumore disembrioplastico neuroectodermico (gliale-neuronale).

I TUMORI SCARSAMENTE DIFFERENZIATI (EMBRIONARI). Sono questi tumori che, sebbene di origine neuroectodermica, esprimono pochi o nessun marcatore fenotipico delle cellule mature del sistema nervoso, e sono descritti come scarsamente differenziati per sottolineare che mantengono caratteri tipici delle cellule

indifferenziate primitive. Insorgono tipicamente nei bambini e sono altamente maligni. Se quindi il glioblastoma multiforme è più frequente nell'adulto, i tumori embrionari sono più frequenti nel bambino.

Il più comune nell'ambito di questo gruppo di tumori è il medulloblastoma che per definizione insorge nel cervelletto e che costituisce il 20% dei tumori cerebrali dell'età infantile. Nei bambini, i medulloblastomi sono posizionati sulla linea mediana del cervelletto (il verme soprattutto è interessato), mentre le localizzazioni laterali sono di solito peculiarità degli adulti.

Il medulloblastoma è costituito da cellule indifferenziate piccole, ipercromiche, localmente positive per marcatori neuronali e gliali. È un tumore altamente maligno, che è caratterizzato dalla presenza di masse tumorali in tutto il nevrasse e nella cauda equina ("metastasi a goccia"). Come già accennato

re diffondersi ad altre parti del corpo attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico. Questo processo è chiamato metastasi. Le metastasi cerebrali possono provenire da tumori primari in altre parti del corpo, come i polmoni, il seno o il colon. La formattazione del testo utilizzando tag HTML è la seguente: èquesto uno dei rarissimi casi in cui una neoplasia cerebrale può metastatizzare. Le cellule tumorali possono stare diffondersi ad altre parti del corpo attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico. Questo processo è chiamato metastasi. Le metastasi cerebrali possono provenire da tumori primari in altre parti del corpo, come i polmoni, il seno o il colon.