Odontostomatologia - Lesioni precancerose

Università degli Studi di Foggia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria

Presidente: Prof. Lorenzo Lo Muzio

Società Italiana di Patologia e Medicina Orale

Presidente: Prof. Lorenzo Lo Muzio

Lesioni e condizioni potenzialmente cancerose

Leucoplachia ed eritroplachia

Prof. Lorenzo Lo Muzio

Precancerosi

Per lesioni/condizioni precancerose o potenzialmente cancerose del cavo orale si intendono formazioni di natura epiteliale, che con una certa frequenza, maggiore o minore, possono andare incontro a degenerazione maligna.

Condizioni potenzialmente cancerose e lesioni potenzialmente cancerose

• Fibrosi sottomucosa
• Leucoplachie
• Sifilide
• Leucoplachia candidosica
• Sideropenia
• Eritroplachia
• Epidermolisi bollosa distrofica
• Leucoeritroplachia
• Achantosis nigricans maligna
• Displasia lichenoide
• Xeroderma pigmentosum
• Cheilite attinica
• Lupus eritematoso
• Displasie non altrimenti classificabili
• Lichen orale
• Discheratosi congenita
• Leucoplachia verrucosa proliferativa

Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa. 2^o ed. WHO, Springer, 1997.

Condizioni potenzialmente cancerose

Condizioni generalizzate associate ad un significativo aumento del rischio di ammalare di cancro:

• Fibrosi sottomucosa
• Glossite atrofica luetica
• Disfagia sideropenica
• Epidermolisi bollosa distrofica
• Acanthosis nigricans maligna
• Xeroderma pigmentato
• Lupus eritematosus discoide
• Lichen planus
• Discheratosi congenita

WHO, 1997

Condizione potenzialmente cancerosa

Nella condizione potenzialmente cancerosa è tutta la mucosa orale che è a rischio di trasformazione maligna ed è quindi il portatore rispetto al non portatore che è "a rischio" significativamente.

Lesione precancerosa o potenzialmente cancerosa

Nella lesione precancerosa o potenzialmente cancerosa è solo la parte affetta della mucosa orale che è "a significativo rischio" di trasformazione maligna.

Fibrosi orale sottomucosa

È una condizione cronica di fibrosi della mucosa orale, faringea ed esofagea dovuta a deficit di vit. B, uso di peperoncino piccante, noce di betel, tabacco. Sulla mucosa compare un intenso bruciore seguito da eruzione vescicolare e successive ulcerazioni, con abbondante salivazione o xerostomia, processi cicatriziali con trisma, la mucosa è pallida, sottile e può trasformarsi. (in India il 40-50% dei carcinomi è legato alla fibrosi che si trasforma nel 23% negli uomini e nel 35% nelle donne)

Istologicamente si notano una fibrosi diffusa e una ialinizzazione dello stroma sub-epiteliale con scarse cellule fibroblastiche.

Glossite atrofica luetica

È una condizione cronica di atrofia della mucosa linguale dovuta alla sifilide secondaria. Sulla mucosa compare una lesione leucoplasica di superficie e margini irregolari: istologicamente è caratterizzata da ipercheratosi, acantosi, infiltrato flogistico cronico con plasmacellule, cellule giganti, endoarterite delle piccole arterie. >10-30% evolve in carcinoma orale. (azione diretta??? Farmaci impiegati???) infiltrato flogistico cronico con plasmacellule perivascolare.

Disfagia sideropenica

È un’anemia associata a sideropenica con atrofia delle mucose, specialmente del dorso della lingua con perdita delle papille, superficie liscia, arrossata. Se associata con disfagia si parla di Paterson-Kelly o Plumber-Vinson Syndrome (intensa disfagia dolorosa + atrofia della mucosa della lingua o lingua di Hunter + atrofia della mucosa gastrica con anacloridria e anemia. Colpisce soggetti anziani, da carenza di ferro) donne e soggetti malnutriti. Clinicamente i pazienti lamentano un bruciore soprattutto sulla superficie linguale all’alimentazione, con difficoltà sono possibili una candidosi secondaria e la comparsa di carcinoma gastrico-esofageo e della mucosa orale.

Epidermolisi bollosa distrofica

È una malattia ereditaria caratterizzata da trasmissione autosomica dominante e recessiva. Su cute e mucose si formano bolle e successivamente processi atrofici e cicatriziali su cui si sviluppano carcinomi squamosi.

Acanthosis nigricans maligna

È una condizione che si presenta negli adulti associata a neoplasie degli organi interni (adenocarcinoma gastrico, linfoma di Hodgkin, carcinoma a cellule squamose). Clinicamente si presenta con delle lesioni verrucose o papillomatose multiple su cute e/o mucose.

Xeroderma pigmentoso

È una rara malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva e dovuta a un difetto del meccanismo di riparazione del DNA dopo esposizione ai raggi ultravioletti (compare nel 1-3^o anno di vita). La cute appare secca, atrofica, rugosa, eritematosa, con teleangectasie, squame, cicatrici, cheratosi, cheilite attinica: il 50% dei pazienti sviluppa carcinomi a cellule basali, carcinomi a cellule squamose, melanomi su cute fotoesposta e su labbro inferiore.

Lupus eritematosus discoide

È una condizione infiammatoria cronica su base autoimmune che si presenta con papule, noduli, chiazze violacee a livello cutaneo, desquamazione e marcata ipercheratosi follicolare. A livello orale nel 15-20% dei casi si presenta un’area centralmente atrofica, di colorito rosso, ben delimitata, circondata da un bordo rialzato, da cui si irradiano delle strie biancastre: nello 0.5% dei casi può andare incontro a trasformazione maligna.

Discheratosi congenita

È una condizione trasmessa ereditariamente che si presenta con iperpigmentazione cutanea, teleangectasie, distrofia ungueale, iperidrosi, formazione di bolle, blefarite, ectropion anemia aplastica. A livello orale si hanno aggregati o vescicole ricorrenti che si rompono residuando ulcerazioni con atrofia della mucosa e successiva comparsa di leucoplachia e carcinoma.

Lesioni precancerose o potenzialmente cancerose del cavo orale (Classificazione clinica)

“A morphologically altered tissue in which cancer is more likely to occur than in its apparently normal counterpart.”

Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa. 2^o ed. WHO, Springer, 1997.

Neoplasie maligne e lesioni potenzialmente cancerose

Nel 16-62% dei casi il carcinoma orale è preceduto o coesiste con una lesione non neoplastica, definita precancerosi o potenzialmente cancerosa, caratterizzata da una alterazione degli aspetti cito-istologici della componente epiteliale. Scully C: Oral precancer: preventive and medical approaches to management. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995, 31B(1):16-26. Schepman K, der Meij E, Smeele L, der Waal I: Concomitant leukoplakia in patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Dis 1999, 5(3):206-209.

Le lesioni potenzialmente cancerose

Quale è l’aspetto clinico dei precursori epiteliali del carcinoma orale? Lesioni potenzialmente cancerose:

• Leucoplachie
• Leucoplachia candidosica
• Eritroplachia
• Leucoeritroplachia
• Displasia lichenoide
• Cheilite attinica
• Displasie non altrimenti classificabili

Lesioni potenzialmente cancerose bianche o bianche e rosse

Leucoplachie

Leucoplachia è una lesione che si presenta sine causa come chiazza bianca che non può essere asportata e che non è ascrivibile ad altre patologie. Tale lesione presuppone pertanto un’alterazione dell’epitelio intrinseca che non si manifesta in risposta ad uno stimolo esterno ma autonomamente, probabilmente in conseguenza ad una alterazione dell’espressione genica.

Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. International Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996;25:49-54.

Leucoplachia idiopatica

È una diagnosi esclusivamente clinica, anche se, come risulta dalla definizione, al termine leucoplachia non corrisponde un ben definito aspetto clinico, ma è possibile osservare aspetti diversi, varianti da una semplice macchia o placca uniformemente bianca sino ad aspetti verrucosi o disomogenei.

Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. International Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996;25:49-54.

Epidemiologia

I più recenti studi effettuati in Europa e negli Stati Uniti riportano una prevalenza compresa tra lo 0.2% ed il 5% con una predilezione per il sesso maschile ed un'età di insorgenza normalmente superiore ai 40 anni.

Lodi G et al: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002.

Leucoplachia - Dati epidemiologici

• Costituisce l’85% delle lesioni potenzialmente cancerose
• È la più frequente lesione cronica della mucosa orale
• Costituisce il 3% delle lesioni orali in popolazione bianca
• Colpisce soggetti di sesso maschile: 70%

Leucoplachia - Dati epidemiologici

L’80% delle leucoplachie interessa lingua, vermiglio, pavimento, il 20% le altre sedi.

Etiologia

Fattori di rischio per la leucoplachia:

• Fumo: Il 70-90% dei pazienti con leucoplachia presentano storia di fumo. Le lesioni scompaiono (nel 58% dei casi) o regrediscono parzialmente entro 1 anno dalla cessazione del fumo.

Roed-Petersen B. Effect on oral leukoplakia of reducing or ceasing tobacco smoking. Acta Dermato-Venereol 62:164-167, 1982.

Leucoplachia - Clinica

È una lesione cronica con comparsa di una placca mucosa di colorito bianco-perlaceo, a superficie liscia o granulosa, di consistenza duro-elastica, indolore. Può diventare, in caso di trasformazione, fissurata o vegetante, con alone periferico iperemico, aumentata consistenza ed infiltrazione in profondità.

Leucoplachie - Varianti Cliniche

In realtà alla leucoplachia non corrisponde un ben definito aspetto clinico, ma è possibile osservare aspetti diversi, varianti da una semplice macchia o placca uniformemente bianca sino ad aspetti verrucosi o disomogenei.

• Omogenee
• Disomogenee

Pindborg JJ et al. Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa. 2^o ed. WHO, Springer, 1997.

Leucoplachia omogenea

Caratterizzata da un aspetto omogeneo ed un colore bianco uniformemente distribuito:

• Piana
• Corrugata
• Plicata
• A pietra pomice

Basso rischio di trasformazione maligna (1-7%) Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia? Oral Oncol. 2003 Jul;39(5):470-5.

Leucoplachia omogenea - Sintomatologia

Asintomatica, solo a volte “presenza della lesione”. Basso rischio di trasformazione maligna (1-7%).

Leucoplachia non omogenea

Il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, ed è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni:

• Nodulare (16-36% trasformazione)
• Verrucosa (4-15% trasformazione)
• Ulcerata (1-10% trasformazione)
• Leucoeritroplachia (28% trasformazione)

Alto rischio di trasformazione maligna Pindborg J.J.: Europe Against Cancer 1994.

Leucoplachia non omogenea - Sintomatologia

Senso di “presenza della lesione” oppure bruciore al contatto con i cibi, anche se sovente asintomatica. Prof. Gandolfo, Torino.

Leucoplachia - Istologia

Ipercheratosi, Para/ortocheratosi, Acantosi, Papillomatosi, Iperplasia basale. Ognuno di questi aspetti può prevalere. Lesione potenzialmente cancerosa.

Displasia

Anomalia qualitativa della crescita e della differenziazione cellulare, che si manifesta con modifiche della forma, dimensione ed organizzazione della cellula. È un processo di dedifferenziazione progressiva, per cui cominciano a proliferare elementi non del tutto differenziati o poco differenziati come le cellule basali e si assiste ad una progressiva sostituzione delle cellule superficiali con cellule aventi le caratteristiche delle cellule basali.

Leucoplachia - Istologia

• Leucoplachia senza o con lieve displasia (la possibilità di degenerazione è nulla)
• Leucoplachia con displasia moderata (la possibilità di degenerazione è ridotta)
• Leucoplachia con displasia grave (elevate possibilità di degenerazione)

Displasia moderata: 4-11% trasformazione, displasia severa: 20-35% trasformazione.

Leucoplachia - Aspetto Istologico

Alla leucoplachia non corrisponde un ben definito quadro istologico, ma è possibile osservare aspetti microscopici diversi, varianti da una semplice ipercheratosi sino alla displasia grave ed al carcinoma in situ.

Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. International Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996;25:49-54.

Leucoplachia e carcinoma orale

I vari studi riportano un’incidenza della trasformazione della leucoplachia in carcinoma orale che varia dall’1 al 17% (con un valore medio del 4-5%).

Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39:470-475.

Leucoplachia e carcinoma

30% carcinomi sono adiacenti a leucoplachia, 15% carcinomi coesistono con leucoplachie a distanza Bouquot JE, Weiland LH, Kurland LT. Leukoplakia and carcinoma in situ synchronously associated with invasive oral/pharyngeal carcinoma in Rochester, Minnesota, 1935-1984. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 65:199-207, 1988.

50% carcinomi sono associati o preceduti da leucoplachie Schepman K, der Meij E, Smeele L, van der Waal I. Concomitant leukoplakia in patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Dis. 1999; 5:206-9.