Oculistica

Ci sono strutture a contenimento e protezione del bulbo, come l’orbita, e altri di copertura, esterna: annessi

di formazioni muscolocutanee: palpebra e sopracciglia. Questi annessi proteggono il bulbo: riflesso di

ammiccamento quando ad esempio si ha paura di qualcosa. Nelle palpebre ci sono le ciglia, elementi tattili

che avvisano in caso di pericolo e le ghiandole nello spessore della palpebra, che creano il film corneale che

protegge, idrata e rende levigata la superficie corneale.

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Nelle palpebre queste ghiandole sono: quella lacrimale principale (divisa in due lobi, per la lacrimazione

riflessa) e quelle accessorie (producono il film lacrimale in condizioni basali). Queste ghiandole sono varie,

ma producono tre tipi di componenti: lipidica, acquosa (idratante) e mucosa (stabilizzante): insieme formano

il film lacrimale. Dietro la cornea ci sono la camera anteriore, poi il cristallino, il gel vitreale. Il guscio esterno

è composto dalla sclera (bianca). Questa con la cornea

(trasparente) sono costituite dalla stessa tonaca. La

cornea (5 strati) è trasparente per il fatto che è

avascolare, lo stroma (la parte strutturale) è composto

da lamelle di collagene parallele che fanno passare la

luce senza trattenerla. Questa caratteristica è garantita

dall’apporto di nutrienti: ossigeno captato

dall’ambiente e filtrato tramite il film lacrimale e

dall’umor acqueo della camera anteriore. La trasparenza

è garantita fino a quando la cornea è indenne. Se c’è un

trauma fisico con penetrazione di sostanze si generano

cicatrici (leucomi corneali) che fanno perdere la

trasparenza e poi non permettono che ci sia un’immagine esatta. Dopo la sclera, all’interno, c’è la tonaca

intemedia, vascolare, detta uvea, con funzioni di nutrimento. Poi c’è la retina che è la parte sensoriale

dell’occhio: ci sono fotorecettori che trasformano la luce in un segnale da mandare al cervello tramite il nervo

ottico. Questo nervo raccoglie le fibre da tutti i punti retinici. Questo nervo esce dal bulbo, attraverso il

forame ottico, va nel chiasma e raggiunge il cervello. Il cristallino che si opacizza con l’età diventa la cataratta.

Esiste anche quella traumatica, dopo traumi meccanici: le proteine precipitano e si determina

l’opacizzazione, che non permette il passaggio della luce e quindi la formazione dell’immagine. I muscoli sono

molto vicini alle pareti ossee: a seguito di un trauma può capitare che una frattura soprattutto del pavimento

dell’orbita trasmetta l’impatto a tutta la cornice. Il bulbo è avvolto nel grasso, che lo tiene sospeso e

ammortizza i colpi. I pugili usano guantoni molto grossi per scaricare l’impatto sull’osso e non sul bulbo. Un

forte impatto può comunque generare un distacco della retina. Una frattura di una delle pareti dell’orbita

avviene di solito per una gomitata, ad esempio nei giocatori di calcio. La frattura del pavimento comporta

che il grasso orbitario scenda verso il basso e trascini giù il retto inferiore nella linea di frattura (è incarcerato):

si ha frattura e dislocamento del retto inferiore e del bulbo verso il basso.

La visione binoculare

I due occhi devono essere allineati sullo stesso punto di

fissazione. In ogni occhio c’è un punto di fissazione

corrispondente retinico. La fovea ha caratteristica del dritto-

avanti. Ogni altro punto ha un valore localizzatorio diverso.

Quando osservo qualcuno, vedo con nitidezza un punto preciso,

mentre il resto lo vedo un po’ sfocato. Per vederlo bene devo

cercarlo con la fovea. Essa dirige la visione. Ad esempio l’area

temporale dell’occhio destro vede quello dell’area nasale

dell’occhio sinistro, quelle superiori vedono in basso e viceversa.

Quando ricevo uno stimolo psico-ottico, giro gli occhi e poi mi

giro tutto per farlo corrispondere all’area foveale, mantenendo

gli occhi allineati in posizione primaria. In questa condizione i

muscoli sono in riposo. Abbiamo dei punti retinici: quello principale è quello della fovea. Gli occhi sono in

convergenza. Ogni punto in un’area fissa un punto preciso del campo e deve corrispondere a un punto

nell’altro occhio che svolge la stessa funzione. Tutti gli altri punti che non sono quello di fissazione ci

permettono la visione d’insieme, non una vista tubulare. Noi raccogliamo tante informazioni. Tutti i punti che

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vedo anche sfocati sono quelli dell’area di Panum, ma tutto quello che c’è fuori da quest’area, cioè al di fuori

dell’oroptero, se ne avessimo consapevolezza, lo vedremmo doppio perché sono cose troppo distanti. Fuori

dall’area di Panum andiamo in diplopia. L’oroptero è l’area entro cui vedo singolarmente anche se non vedo

con la fovea. L’area di Panum è una sua espansione in avanti e indietro entro cui continuiamo ad avere una

visione singola, ma oltre abbiamo la diplopia. Essa si amplia quanto più è lontano il soggetto, si riduce quanto

più esso è vicino. Perciò anche quando un soggetto è troppo vicino vediamo doppio.

In condizioni normali applichiamo questi meccanismi senza accorgersi. La diplopia è quando osservo l’oggetto

principale e ne vedo due.

Le posizioni anomale del capo

Ci sono alcune situazioni in cui il soggetto compensa alterazioni della motilità oculare con posizioni anomale.

Le alterazioni possono essere in relazione all’asse verticale (alterazioni ai retti laterali/mediali), orizzontale

(retti superiori/inferiori) e obliquo (obliqui superiore/inferiore). Molte volte si verificano nell’infanzia.

Nell’età adulta ci si accorge subito.

La muscolatura estrinseca è data da quei 6 muscoli di ogni bulbo: 4 retti e 2 obliqui.

Essi sono innervati:

-OS: 4° nervo cranico (trocleare)

-RL: 6° NC (abducente)

-RS, RM, OI, RI: 3° NC (oculomotore comune, che innerva anche l’elevatore della palpebra).

La palpebra ha 3 muscoli:

-elevatore della palpebra: innervato dal 3° nervo cranico

-muscolo di Muller (sinergista dell’elevatore): innervato dal sistema simpatico

-orbicolare: innervato dal 7° nervo cranico.

La posizione anomala del capo è una posizione di fuga dalla diplopia. Per fare la diagnosi si fanno vari test:

-cover/uncover

-esame delle versioni: guardare con occhi aperti nelle varie posizioni

-esame delle duzioni: movimenti di un solo occhio

-esame delle vergenze: guardare con gli occhi aperti nelle posizioni di convergenza e divergenza

-test di Bielshowky

Nel caso della ptosi (caduta della palpebra) si compensa alzando un po’ il mento e lo sguardo. C’è un deficit

dell’elevatore della palpebra, che a volte può essere congenito (trauma da parto ecc.).

Tutte queste situazioni vanno corrette chirurgicamente!

Tra le varie alterazioni ci possono essere anche l’astigmatismo, il nistagmo e il deficit muscolare. Di solito è

importante controllare nei bambini, perché non se ne accorgono. Lo sviluppo della funzione visiva evolve nei

primi anni (periodo critico e plastico, fino ai 7/8 anni di età).

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