Appunti di Oculistica

GOLDMANN.Fonti di errore del tonometro di Goldmann

• metodo

• taratura dello strumento

• spessore corneale -> una cornea più spessa o più sottile rispetto alla media può alterare l’attendibilità della misurazione

                                                                                                     di rischio per il glaucoma

1. Demografici -> età, sesso, etnia
2. Sistemici -> diabete, Ipertensione Arteriosa
3. Genetici
4. Oculari -> IOP, Papilla, Miopia, ipermetropia

Età Tutti gli studi di popolazione indicano nell'età un importante fattore di rischio -> età > 40 aa = prevalenza di 4-10 volte maggiore.

Etnia È stato ampiamente dimostrato che la razza nera è maggiormente a rischio.

Genetica Esiste sicuramente un aumentato rischio di POAG in soggetti con familiari affetti dalla malattia. Nel genoma umano sono stati identificati 9 loci associati al glaucoma e sono stati clonati 3 geni responsabili di differenti forme di malattia.

Trattamento

• Medico -> attualmente i farmaci (colliri) disponibili per il trattamento del glaucoma agiscono fondamentalmente sulla IOP e vengono chiamati ipotonizzanti:
  • minor produzione di umor acqueo
  • maggiore deflusso di umor acqueo
• Para-chirurgico; si fa quando la terapia medica

massimale non fa effetto

◦ laser trabeculoplastica convenzionale -> si utilizza una lente a contatto simile a quella della gonioscopia , si fa evidenziare l'angolo e si fanno delle piccole bruciature a livello del trabecolato pigmentato.

◦ laser trabeculoplastica selettiva -> si fanno delle bruciature non intense tali da creare una cicatrice ma tali da stimolare localmente un'infiammazione e un fenomeno riparativo. Quest'infiammazione localizzata fa si che si liberino prostaglandine (cellule che permettono al trabecolato di far uscire l'umor acqueo.

• Chirurgica - filtrante -> trabeculectomia ; viene tolto il trabecolato creando una filtrazione transcongiuntivale dell'acqueo.

Glaucoma ad angolo chiuso

E' una delle emergenze oftalmiche in quanto vi è un'ostruzione al deflusso dell'acqueo secondaria alla chiusura dell'angolo da parte dell'iride periferica.

• Occhi anatomicamente predisposti

• Spesso

bilaterale

• F > M (4:1)

Ereditarietà

• Fattori anatomici predisponenti:
• Dimensioni del cristallino
• Ridotto diametro corneale
• CA di profondità ridotta

Può essere:

• latente
• intermittente (subacuto)
• acuto

Attacco acuto di glaucoma

• Emergenza
• Acuto o graduale

L'acqueo viene prodotto ma se le strutture sono ravvicinate, dunque l'iride va a contatto con il cristallino, non riesce a passare in camera anteriore; questo provoca un accumulo di umor acqueo in camera posteriore. Quest'ultimo fa sì che l'iride si rigonfi e la bombatura di esso fa sì che, davanti, vada a contatto con la cornea chiudendo completamente l'angolo (trabecolato):

• ristagno di acqueo in camera posteriore
• assenza di filtrazione in camera anteriore -> 60-70-80 mmHg -> occhio duro, non comprimibile

IOP

• Sintomi
• Occhio rosso
• Dolore (nausea, vomito)
• Visione offuscata
• Tipico

dell'ipermetropia Gestione Terapia • Medica (riduzione della secrezione di acqueo) - Acetazolamide 250-500 mg ev - Acetazolamide os 250 mg x4/die - Timololo 0.5% 1 gtt - Steroidi topici (q 15-30 min per 4 dosi) - Se IOP non decresce: ◦ Mannitolo 1-2 g/kg al 20% ev in 30-40 minuti (a livello oculare serve a richiamare l'acqueo, in modo da abbassare la pressione) ◦ Abbassare la pressione serve per eliminare l'edema a livello cornerale per poi poter svolgere il trattamento chirurgico. • Chirurgica (facomorfico) ◦ Iridotomia laser o iridectomia periferica -> permette lo sblocco vero e proprio dell'angolo. Iridectomia -> rimozione parziale chirurgica di una parte dell'iride Iridotomia -> foro fatto all'interno dell'iride, nella parte stromale Cataratta È l'opacizzazione del cristallino secondario a un'alterazione delle proteine della lente. Il cristallino è posizionato dietro l'iride, è

Contenuto all'interno del sacco capsulare dove si inseriscono le fibre zonulari che mantengono il cristallino ancorato al muscolo ciliare. Il cristallino ha capacità di accomodazione. È un mezzo diottrico ed ha un potere diottrico di circa 20 diottrie.

Classificazione della cataratta:

• Congenita: fin dalla nascita, è rara, è fondamentale una diagnosi e un trattamento chirurgico precoce altrimenti l'occhio diventerà ambliope. Il segno che si riscontra è l'assenza del riflesso rosso e la leucocoria. Il bambino ha spesso altre patologie. Hanno un aspetto verdastro. Se le opacità sono periferiche non serve l'intervento. Se invece l'opacità è centrale ci sarà leucocoria e in questo caso il sistema visivo non potrà svilupparsi normalmente quindi bisogna operare.
• Senile: secondaria a un progressivo invecchiamento della pelle. È l'intervento chirurgico più effettuato in

medicina a livello mondiale

• Post-traumatiche: traumi contusivi, penetranti. Si forma nel giro di poche ore/giorni. Anche forme iatrogene (provocate da procedure mediche:intervento di vitrectomia -> le vibrazioni del vitrectomo tendono a creare cataratta). Altre procedure mediche tipo iniezioni intraoculari
• Dismetaboliche: alcune malattie determinano l'opacizzazione più velocemente ad esempio il diabete. Soprattutto grossi sbalzi glicemici
• Altre cause: indotta da farmaci (steroidi sia per via locale o topica che per via sistemical, uveiti (patologie su base infiammatoria o infettivadell'uvea che possono portare a cataratta per due motivi: patologia di base + il suo trattamento). Anche le radiazioni possono causare cataratta (rxnella zona perioculare)

La cataratta si descrive in base alla localizzazione dell'opacizzazione

• Nucleari, coinvolgono il centro del cristallino
• Corticali, coinvolgono la parte periferica
• Corticonucleari

coesistenza di opacità nucleare e corticale. • Sottocapsulare posteriore: nella parete posteriore del cristallino. Forma molto fastidiosa perché crea abbagliamento, caratterizza le cataratte da diabete e steroidi. Sistemi locs per classificare le opacità, utilizzato solo in pochissimi centri nucleari, corticali e sottocapsulari posteriori. Rilevanza sanitaria Importante elevata perché è l'intervento chirurgico più effettuato e perché l'età media sta aumentando, quindi c'è un bisogno sempre più alto di sottoporsi all'intervento. Sintomi • Riduzione della vista (acuità visiva), indolore, lenta e progressiva (cataratta senile) • Se le opacità coinvolgono il nucleo del cristallino portano alla miopizzazione, così come le opacità sottocapsula • Le opacità corticali tendono a ipermetropizzare • La miopia o ipermetropia create dalla cataratta vengono definite.lista puntata sarebbe adatta per formattare il testo fornito. Ecco come potrebbe apparire il testo formattato:

• difetti d'indice (la lunghezza non cambia)
• Forme sottocapsulare posteriori sono molto abbaglianti, sia dalla luce artificiale che naturale
• Diplopia tipicamente in visione monoculare
• Riduzione della sensibilità al contrasto -> primo sintorno. Il pz dice di vedere meno ma quantitativamente possono non esserci variazioni!
• Non esiste un trattamento farmacologico
• Indicazione chirurgica: non c'è più un limite visivo ma dipende dall'abbassamento visivo tale da rappresentare un limite a quelle che sono le attività quotidiane del paziente -> preferenze/ necessità del paziente, età, stato dell'occhio controlaterale, area geografica, ansiometropie
• L'intervento chirurgico più usato è la facoemulsificazione fatta attraverso gli ultrasuoni!!
• Esiste anche la cataratta laser assistita (ferntolaser) = laser a fertosecondi, ma esegue solo alcuni secondi dell'intervento poi deve subentrare il chirurgo.

volta tolto il cristallino si impianta la lente intraoculare (lOL), è una protesi permanente. Il vecchio intervento era l'estrazione di cataratta extra/intra capsulare (senza la capsula o con tutta la capsula) Medicazione post cataratta: per mettere i colliri fare perno sulle strutture ossee e MAI sul bulbo!! E MAl fare un bendaggio compressivo su un occhio appena operato altrimenti rischio di perdita di acqueo o vitreo, si usa la conchiolia! Chirurgia della cataratta laser assistita, esegue il tunnel corneale, la capsuloressi anteriore e la frammentazione del nucleo -> poi interviene e il chirurgo Complicanze della cataratta Con la facoemoulsificazione sono poche e rare, il tempo di recupero è rapido, già in seconda giornata il paziente vede bene. Possono esserci delle complicanze minori, quelle più preoccupanti sono le infezioni, quella che preoccupa di più è la endoftalmite (infezione batterica o fungina di tutto l'occhio, dolore.

abbassamento della vista e rossore e raccolta di materiale infiammatorio e batterico all'interno dellacamera anteriore -> ipopion) | caso ogni 2.000 interventi.

• Frequenti: iposfagma, sensazione di copro estraneo, opacizzazione della capsula posteriore (cataratta secondaria) colpisce più della metà degli operati e colpisce molto i giovani Degenerazione maculare legata all'età

Patologia della macula, ovvero quella porzione di retina centrale che serve per la visione distinta e dettagliata.

• Prima causa di severa ed irreversibile perdita visiva nei soggetti > 50 anni nei paesi industrializzati.
• Anni fa veniva definita senile, ora questo termine è stato sostituito con "legato all'età".

Richiamo anatomico

Sedi anatomiche interessate nella DMLE

• neuroretina
• EPR
• Membrana diu Bruch
• Coroide

Con l'età la retina cambia, avvengono dei fenomeni di invecchiamento che non vengono

Considerati patologici ma età