Oculistica

Oculistica

Strumenti utilizzati in oculistica

La lampada a fessura (o biomicroscopio) serve per esaminare: palpebre, congiuntiva, cornea, iride e cristallino. Per esaminare il vitreo e la retina si ricorre all’esame del fondo oculare, che viene fatto utilizzando una lente positiva di +90, che prende comunemente il nome di lente di Falck. Il fondo oculare si osserva con la lampada a fessura, ponendo davanti all’occhio del paziente la lente positiva a +90.

Nei neonati e nei pazienti poco collaborativi è possibile utilizzare l’oftalmoscopio binoculare, costituito da un caschetto con una luce che illumina l’occhio del paziente; davanti all’occhio del paziente si pone comunque la lente positiva a +90. Il fondo oculare si analizza in midriasi usando un collirio che prende il nome di tropicamide (la dilatazione pupillare dura circa 1 ora). Nei bambini l’esame può essere fatto anche senza somministrare il collirio, tenendo presente che la pupilla di un soggetto giovane si dilata facilmente in presenza di luce.

Strutture esterne di protezione dell’occhio

Le strutture esterne che proteggono l’occhio sono: le palpebre, la congiuntiva (tarsale e bulbare), la cornea (importante mezzo diottrico) e le ciglia (hanno un ruolo di filtro: sono infatti in grado di trattenere piccole particelle, smog e polvere).

Patologia palpebrale

Le patologie della palpebra possono essere congenite (es: ablepharon, epicanto, rima mongoloide, ptosi) o acquisite. Tra le più importanti patologie palpebrali acquisite ricordiamo:

• Ptosi palpebrale: è l’impossibilità di aprire completamente l’occhio. Può essere monolaterale o bilaterale. La ptosi palpebrale monolaterale generalmente si verifica in seguito a lesioni a carico dell’oculomotore comune (che innerva l’elevatore della palpebra): in questo caso, oltre alla ptosi palpebrale, compaiono anche strabismo divergente, diplopia crociata (nel senso che la falsa immagine viene percepita dall’occhio non paretico) e midriasi. La ptosi palpebrale bilaterale, invece, può essere riconducibile ad una patologia muscolare sistemica (ad es. miastenia gravis).
• Lagoftalmo: è l’impossibilità di chiudere completamente l’occhio. Può essere monolaterale o bilaterale, e, nella maggior parte dei casi, si verifica in seguito a paralisi del facciale (che innerva l’orbicolare delle palpebre). L’impossibilità di chiudere completamente l’occhio determina secchezza oculare (perché la cornea viene esposta a lungo all’aria) e possibile ulcerazione corneale.
• Blefarospasmo: è una distonia oculo-faciale riconducibile a sindrome extra-piramidale. Si manifesta clinicamente con contrazioni rapide, involontarie e improvvise dei muscoli orbicolari delle palpebre. Queste contrazioni compaiono spontaneamente o in seguito a condizioni di forte stress psico-emotivo, esposizione al freddo, abbagliamento. La terapia prevede l’uso di tossina botulinica, che viene iniettata periodicamente all’interno dei muscoli orbicolari delle palpebre.

Anomalie di posizione della rima palpebrale

Tra le più importanti anomalie di posizione della rima palpebrale ricordiamo:

• Estropion: è una condizione in cui il bordo palpebrale è ruotato verso l’esterno, per cui si ha un difetto di chiusura della rima palpebrale. Può essere cicatriziale, paralitico o senile.
• Entropion: è una condizione in cui il bordo palpebrale è ruotato verso l’interno. In questo caso le ciglia strisciano sulla cornea e il paziente avverte una sensazione di forte fastidio. Con il passare del tempo il trauma meccanico può portare ad ulcerazione della cornea.

Le blefariti

Le blefariti sono processi infiammatori delle palpebre, e in particolare del margine palpebrale. L’infiammazione può estendersi alla cute, alla congiuntiva, ai follicoli e alle ghiandole di Meibomio e di Moll. Tra le più importanti cause di blefariti ricordiamo:

• Fattori ambientali (esposizione ad ambienti irritanti, secchi, fumosi e polverosi)
• Eccessivo utilizzo di lenti a contatto
• Eccessivo affaticamento visivo (cosa che si verifica ad esempio nei soggetti ipermetropi che studiano per molte ore, o che usano il computer per molte ore: questi soggetti vanno incontro a secchezza oculare e, pertanto, tendono a strofinarsi le palpebre, che si infiammano)
• Acne, rosacea, colon irritabile
• Infezioni batteriche locali
• Allergia ai componenti dei cosmetici

Generalmente distinguiamo 3 forme di blefarite:

• Forma iperemica
• Forma seborroica
• Forma pustolo-ulcerativa

I sintomi associati alle blefariti sono: sensazione di corpo estraneo (sintomo principale), bruciore, prurito, senso di calore o di peso, fotofobia. Il prurito è spesso fuorviante, dal momento che è caratteristico delle congiuntiviti allergiche; tuttavia, bisogna tenere presente che la congiuntivite allergica si associa spesso a blefarite.

Per la diagnosi di blefarite bisogna osservare bene il margine palpebrale, effettuando eversione della palpebra. In caso di blefarite: il margine palpebrale risulta particolarmente arrossato; la palpebra è edematosa e gonfia; si ha lacrimazione; si osserva la comparsa di vere e proprie squame tra le ciglia, e la presenza di pustole (che possono trasformarsi in ulcere).

Nelle blefariti è frequente la comparsa di blefarospasmo, che è più accentuato al mattino. Al mattino il paziente ha difficoltà ad aprire gli occhi, sia a causa del blefarospasmo, sia a causa della secchezza oculare, sia a causa delle squame che attaccano le palpebre. La diagnosi di blefarite si basa sull’associazione di segni e sintomi caratteristici. Importante è l’esame con la lampada a fessura.

La terapia prevede:

• Asportazione delle squame con garze sterili o con garze imbevute di detergente (il massaggio per asportare le squame deve essere lento, delicato e continuo)
• Impacchi di acqua tiepida
• Massaggio palpebrale
• Utilizzo di colliri antibiotici (attualmente molto utilizzata è la netilmicina, un collirio antibiotico monodose)

Tra le più importanti complicanze della blefarite ricordiamo:

• Orzaiolo: è un processo suppurativo acuto che interessa il follicolo cigliare e le ghiandole di Zeis. Si manifesta clinicamente con la comparsa di una tumefazione arrossata e dolente lungo il margine palpebrale. Nella maggior parte dei casi l’orzaiolo è sostenuto da S. aureus. La terapia in questo caso prevede: impacchi caldo-umidi e antibiotici locali (sotto forma di colliri o pomate. Il collirio è meno fastidioso, ma meno efficace; la pomata è più fastidiosa, poiché il paziente vede ombrato per circa mezz’ora, ma più efficace. Per questo motivo, si preferisce utilizzare la pomata di sera e il collirio di giorno).
• Calazio: è un processo infiammatorio cronico che interessa le ghiandole di Meibomio. Si manifesta clinicamente con la comparsa di una tumefazione a livello palpebrale, ma lontana dal margine palpebrale. Il calazio può essere interno o esterno, e dev’essere trattato con antibiotici locali e cortisonici da assumere per 3-4 volte al giorno, fino a risoluzione. Conviene sempre iniziare con l’antibiotico e poi associare cortisone.

Le congiuntiviti

La congiuntiva è una membrana mucosa, flessibile e trasparente, che riveste sia la superficie anteriore dell’occhio (terminando a livello del limbus sclero-corneale), sia la superficie posteriore delle palpebre. Per questo motivo, distinguiamo una congiuntiva bulbare, una congiuntiva tarsale, e una congiuntiva dei fornici (zona di collegamento tra congiuntiva bulbare e congiuntiva tarsale). La congiuntiva bulbare, la congiuntiva tarsale e la congiuntiva dei fornici formano una cavità virtuale, detta sacco congiuntivale. La congiuntiva bulbare si osserva aprendo le palpebre e invitando il paziente a guardare a dx e sx. La congiuntiva tarsale inferiore si osserva abbassando la palpebra inferiore; la congiuntiva tarsale superiore si osserva invitando il paziente a guardare verso il basso e ruotando la palpebra superiore.

La congiuntivite è uno stato infiammatorio a carico della congiuntiva. Ne esistono 3 diverse forme:

• Congiuntivite infettiva
• Congiuntivite allergica
• Congiuntivite irritativa

I sintomi della congiuntivite, indipendentemente dalla forma, sono rappresentati da: sensazione di corpo estraneo, bruciore, prurito, senso di calore o di peso, fotofobia. Generalmente, il prurito e la fotofobia indicano congiuntivite allergica; il senso di peso e di calore indicano una congiuntivite infettiva. Solitamente non vi è riduzione della capacità visiva, a meno che non si formi un essudato molto abbondante che ricopre la cornea. Nelle congiuntiviti manca il dolore, che invece è tipico delle altre patologie infiammatorie del segmento anteriore dell’occhio, quali: uveiti anteriori, cheratiti, glaucoma acuto.

I segni clinici caratteristici sono: iperemia congiuntivale, che è molto forte a livello tarsale e tende a ridursi a livello bulbare, ed è quasi assente in corrispondenza del limbus (in altre parole, l’infiammazione è forte a livello periferico e tende a diminuire verso il centro, differentemente dalla cheratite, in cui avviene l’esatto contrario); edema della congiuntiva; gonfiore; lacrimazione; presenza di papille; presenza di pseudo-membrane.

[Le pseudo-membrane sono costituite da essudato misto a fibrina e a cellule epiteliali necrotiche che si adagia su una superficie epiteliale intatta. Possono essere rimosse senza causare emorragie sottostanti, e questo le differenzia dalle membrane vere, che si sviluppano in seguito ad infezioni da parte di batteri che producono esotossine. Le pseudo-membrane sono più frequenti nelle congiuntiviti virali che in quelle batteriche.]

Più precisamente:

• Nella congiuntivite infettiva di origine batterica sono presenti: edema della congiuntiva, follicoli congiuntivali, secrezione muco-purulenta
• Nella congiuntivite infettiva di origine virale sono presenti: edema della congiuntiva, follicoli congiuntivali e assenza di secrezione muco-purulenta
• Nella congiuntivite allergica sono presenti: edema della congiuntiva, papille (elemento diagnostico fondamentale, che hanno un caratteristico aspetto a ciottolato romano), assenza di secrezione muco-purulenta. Bisogna tenere presente che nella forma allergica molto spesso è presente anche un’infezione batterica con presenza di secrezioni, dovuta al fatto che il paziente tende a strofinare continuamente l’occhio con le mani sporche.

Quando ci troviamo di fronte a una congiuntivite infettiva, bisogna sempre evitare che l’infezione si estenda alla cornea, perché gli esiti cicatriziali corneali possono dare disturbi visivi.

La terapia è sia topica che sistemica. La terapia topica prevede:

• Pomate e colliri antibiotici ad ampio spettro (in caso di congiuntivite batterica)
• Pomate e colliri antivirali (in caso di congiuntivite virale)
• Colliri anti-allergici (antistaminici, olopatadina, ketotifene, sodio cromoglicato, corticosteroidi). [La prof preferisce somministrare colliri antistaminici monodose, in quanto privi di conservanti o eccipienti ai quali il paziente potrebbe essere allergico]. Molto spesso ai colliri antistaminici si associa cortisone (deve essere usato con cautela perché, quando somministrato localmente, può aumentare la pressione oculare)

La maggior parte delle congiuntiviti allergiche sono rino-congiuntiviti; in questo caso conviene assumere antistaminici per via orale. La terapia sistemica, in caso di infezioni forti, prevede l’utilizzo di antibiotici per via orale. Esiste una forma di congiuntivite neonatale, che può essere di 2 tipi: chimica (dovuta all’utilizzo di nitrato di argento), da Clamidia, e da gonorrea (dovute al passaggio attraverso il canale del parto).

Le congiuntiviti batteriche

Le congiuntiviti batteriche possono essere sostenute da: GRAM+ (stafilococchi, streptococchi, M. tuberculosis), GRAM– (Bartonella, Neisseria gonorreae, Neisseria catarralis), altri batteri (Borrelia, Chlamydia, Treponema pallidum). Gli stafilococchi sono i principali responsabili, in quanto dotati di buona capacità adesiva sulle mucose.

Tra le più importanti forme cliniche di congiuntivite batterica ricordiamo:

• Congiuntivite catarrale acuta: si manifesta clinicamente con 4 segni fondamentali: lacrimazione, edema, iperemia, essudazione catarrale. È contagiosa e può assumere carattere endemico. Tra i sintomi più comunemente riscontrati ricordiamo: fotofobia, sensazione di corpo estraneo, fastidio e bruciore. L’iperemia interessa prima la congiuntiva tarsale e poi quella bulbare. L’edema si può associare ad emorragie sub-congiuntivali di tipo petecchiale. L’essudazione è prima filamentosa, poi più densa, di tipo mucoso o muco-purulento. Come nelle congiuntiviti acute si può avere la formazione di pseudo-membrane.
• Congiuntivite purulenta: è per lo più causata da Neisseria gonorreae. Si tratta di un processo infiammatorio acuto, con edema palpebrale molto evidente e secrezione purulenta abbondante. Le sequele possono essere gravi, fino alla fusione e perforazione corneale (con panoftalmite).
• Congiuntivite cronica: si manifesta con una continua sensazione di fastidio, associata a prurito, bruciore, secchezza e senso di “sabbia negli occhi”. La secrezione è scarsa o assente. L’iperemia è lieve. Il segno caratteristico è l’ipertrofia papillare di entrambe le congiuntive tarsali, con aspetto “vellutato”.
• Congiuntivite da Chlamydia: nei neonati è la più comune forma di congiuntivite e si verifica in seguito al passaggio attraverso il canale del parto di madri affette da uretriti/cerviciti. Nei soggetti tra 15-40 anni è responsabile di una forma di congiuntivite nota come paratracoma, che si sviluppa in seguito al contatto con mani infette (da sierotipi D e K). Sicuramente la forma più grave di congiuntivite da Chlamydia è rappresentata dal tracoma, una cherato-congiuntivite produttiva, trasmissibile e ad evoluzione cronica. Clinicamente è caratterizzata dalla presenza di: follicoli, iperplasia papillare, panno corneale, ed evoluzione in entropion palpebrale e trichiasi (deviazione patologica delle ciglia verso il globo oculare). L’entropion e la trichiasi causano lesioni corneali che evolvono in cicatrici sempre più invalidanti. Il processo evolve in 4 stadi: tracoma iniziale, tracoma florido, tracoma cicatriziale e tracoma evoluto cicatriziale (in cui non c’è più il pericolo di contagio). Nel tracoma cicatriziale la terapia è chirurgica.

La congiuntivite allergica

La congiuntivite allergica è caratterizzata da: edema, papille congiuntivali, assenza di secrezione muco-purulenta. Si associa spesso a rinite, asma bronchiale, orticaria e dermatite atopica. Gli eventi che portano alla comparsa della congiuntivite allergica sono associati a degranulazione dei mastociti. In seguito a degranulazione dei mastociti vengono rilasciati una serie di mediatori (quali istamina, prostaglandine, fattori chemiotattici per gli eosinofili) che determinano: vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare, edema congiuntivale. La congiuntivite allergica tende a recidivare più o meno stagionalmente. Il prurito è uno dei sintomi principali. Tipico segno di congiuntivite allergica è la presenza di papille a livello della congiuntiva tarsale, con caratteristico aspetto a “ciottolato romano”. L’iperemia congiuntivale è lieve e può esserci una secrezione filamentosa e viscosa. La citologia congiuntivale è utile per confermare la diagnosi di congiuntivite allergica, e mostra un aumento del numero di eosinofili.

Le forme cliniche più caratteristiche di congiuntivite allergica sono: congiuntivite allergica stagionale, congiuntivite primaverile, cherato-congiuntivite atopica, congiuntivite giganto-papillare, dermato-congiuntivite da contatto.

Le cheratiti

La cheratite è uno stato infiammatorio a carico della cornea (ricordiamo che la cornea è situata davanti all’iride e alla pupilla, ed è trasparente. Un’opacità corneale può ridurre l’acuità visiva). Le cheratiti possono essere causate da:

• Agenti biologici (virus, batteri, miceti, parassiti)
• Agenti fisici
• Agenti chimici

Generalmente siamo soliti distinguere 2 forme di cheratiti:

• Forme infettive (legate a batteri, virus, miceti e parassiti)
• Forme non infettive (che possono essere: traumatiche, da agenti fisici, da agenti chimici, da alterazioni del film lacrimale)

[Ricorda: le alterazioni del film lacrimale possono essere qualitative o quantitative e sono riconducibili ad alterazioni delle piccole ghiandole lacrimali presenti a livello della congiuntiva tarsale. I pazienti affetti da malattie reumatiche sono spesso colpiti da alterazioni del film lacrimale. Anche l’utilizzo di videoterminali può causare riduzione del film lacrimale (con comparsa di astenopia). Alterazioni del film lacrimale, infine, possono essere riconducibili anche al microclima.]

In base alla loro localizzazione, le cheratiti vengono distinte in: superficiali e profonde.

[Ricorda: gli strati della cornea sono 5, di cui 3 sono i principali: epitelio, stroma, endotelio. Tra questi 3 strati sono presenti 2 membrane: la membrana di Bowman (tra epitelio e stroma) e la membrana di Descemet (tra stroma ed endotelio)]

I sintomi caratteristici delle cheratiti sono: fotofobia; sensazione di corpo estraneo; dolore (non sempre presente); blefarospasmo (il paziente si sente tirare o contrarre l’occhio); riduzione del visus. I segni clinici caratteristici sono: iniezione pericheratica (il limbus, ovvero il limite tra la congiuntiva e la cornea, è iperemico: l’arrossamento è imponente al centro e si riduce progressivamente in periferia; questo ci permette di fare la diagnosi differenziale tra la cheratite e la congiuntivite).