Oculistica

DRE).

La retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica rappresenta una della più gravi complicanze del diabete. È la 2° causa di cecità

nell’occidente. Si tratta di una micro-angiopatia che colpisce i piccoli vasi della retina, legata ad una

variazione del tasso glicemico. Tra i più importanti fattori di rischio ricordiamo:

- la durata della malattia: i pz che hanno il diabete da più anni, hanno un rischio maggiore di

sviluppare la retinopatia

- lo stato di compenso: i pz con diabete scompensato hanno un rischio più elevato di sviluppare la

retinopatia

- l’associazione con ipertensione arteriosa: nei pz con diabete e ipertensione il rischio di sviluppare la

retinopatia è maggiore rispetto ai pz con diabete ma senza ipertensione

- gli elevati livelli di trigliceridi e colesterolo

Un fattore predisponente è rappresentato dal corredo genetico dell’individuo (ma la genetica della retinopatia

diabetica non è stata ancora identificata).

La retinopatia diabetica è presente in quasi tutti i pz con diabete mellito di tipo 1, e nel 60% dei pz con

diabete mellito di tipo 2.

Non si conosce l’esatto meccanismo patogenetico che porta allo sviluppo della retinopatia diabetica.

Quello che si sa è che l’eccesso di glucosio ematico favorisce l’attivazione della via enzimatica aldoso-

reduttasi, che converte gli zuccheri in alcoli. Il glucosio viene convertito in sorbitolo. L’accumulo di

sorbitolo determina una riduzione della funzione dei periciti intra-murali dei capillari retinici, che non

saranno più in grado di regolarsi. Le pareti dei capillari si indeboliscono e possono andare incontro a

sfiancamento, con formazione di micro-aneurismi (che rappresentano il 1° segno visibile di retinopatia

diabetica). I micro-aneurismi possono rompersi, dando luogo ad emorragie retiniche, che possono essere

superficiali (con aspetto a fiamma) o profonde (con aspetto rotondeggiante).

La permeabilità dei capillari retinici è aumentata, e ciò determina la comparsa di essudati.

Negli stadi precoci la retinopatia diabetica è poco sintomatica. Con il progredire della malattia il pz va

incontro ad una riduzione del visus di entità variabile a seconda della gravità del quadro clinico.

I pz diabetici devono sottoporsi ogni anno all’esame del fondo oculare, che viene fatto in midriasi,

utilizzando la lampada a fessura. All’esame del fondo oculare è possibile osservare la presenza di micro-

aneurismi, emorragie, essudati. Dopo l’esame del fondo oculare il pz viene sottoposto a fluoro-angiografia.

La fluoro-angiografia retinica è un test invasivo, che viene effettuato mediante somministrazione e.v. di

fluoresceina sodica. Essa permette di distinguere i micro-aneurismi dalle emorragie: i micro-aneurismi

appaiono iper-fluorescenti; le emorragie appaiono ipo-fluorescenti. Quando si trovano aree ischemiche si

effettua laser-terapia.

Dopo la fluoro-angiografia retinica, si effettua OTC, che serve per l’esame della regione maculare. È un

esame morfologico che permette di visualizzare l’epitelio pigmentato retinico e i fotorecettori della retina.

Esistono essenzialmente 2 forme di retinopatia diabetica:

• retinopatia diabetica non proliferante

• retinopatia diabetica proliferante

La forma non proliferante prevede 3 livelli di severità:

- lieve: quando ci sono micro-aneurismi rari (1-2)

- moderata: quando ci sono molti micro-aneurismi

- severa: quando ci sono molti micro-aneurismi, emorragie retiniche, IRMA, essudazioni

I micro-aneurismi sono ectasie della parete dei capillari retinici. Le emorragie possono essere rotonde (si

osservano nello strato nucleare interno) o ovalari (si osservano nello strato plessiforme esterno).

È molto difficile distinguere oftalmoscopicamente un micro-aneurisma da un’emorragia; quello che ci

permette di fare diagnosi differenziale è la fluoro-angiografia (gli aneurismi prendono colore e appaiono

quindi iperfluorescenti; le emorragie no e appaiono ipofluorescenti).

Gli essudati vengono distinti in: molli e duri. Gli essudati molli appaiono come lesioni bianche nello strato

delle fibre nervose e alla fluoro-angiografia appaiono ipofluorescenti. Gli essudati duri appaiono come

lesioni bianche a margini netti; sono un segno prognostico negativo: vuol dire che il pz sta sviluppando

edema della macula. L’edema maculare è la complicanza più rilevante della retinopatia diabetica non

proliferante; è la maggiore causa di cecità legale nella popolazione diabetica.

La diagnosi si edema maculare non può essere fatta con l’esame del fondo oculare. Con l’esame del fondo

oculare si può solo sospettare la presenza di edema maculare, in presenza di tutte le alterazioni

precedentemente esposte e riduzione del visus. Per la diagnosi di certezza si effettua OTC e fluoro-

angiografia. L’OTC mostra la presenza di spazi cistici scuri, che determinano un distacco nella zona

maculare); la fluoro-angiografia mostra iperf-fluorescenza diffusa.

La sede dell’edema maculare è importante per stabilire un programma terapeutico: bisogna valutare la

distanza dell’edema dal centro foveale; più lontano è l’edema, più facile è la cura.

Le IRMA (anomalie microvascolari intra-retiniche) sono delle dilatazioni dei capillari retinici in aree di

retina dove c'è una diffusa occlusione dei capillari.

[Ricorda: la presenza di un loop venoso è segno di severità della retinopatia).

Se, accanto a tutto ciò, vi è una proliferazione dei vasi retinici, si parla di retinopatia proliferante.

La neo-vascolarizzazione della retina si manifesta come conseguenza della ischemia retinica ed è l'aspetto

più importante della retinopatia diabetica proliferante. I vasi neoformati crescono in modo disordinato e

hanno una parete fragile che li rende soggetti a sanguinamenti.

Nella zona dei neo-vasi retinici si formano delle membrane fibrose. Quando si formano queste membrane, si

può avere un insulto di trazione sulla retina, con conseguente distacco di retina da trazione (i soggetti

diabetici sono più predisposti al distacco di retina).

Oltre all’edema maculare e al distacco di retina, un’altra complicanza grave della retinopatia diabetica è il

glaucoma neo-vascolare (ovvero una neo-vascolarizzazione dell’iride che determina una riduzione

dell’angolo camerulare).

Per quanto riguarda la terapia:

- in caso di retinopatia lieve o moderata, occorre un attento controllo

- in caso di retinopatia severa il pz ha bisogno della laser-terapia

- in caso di retinopatia proliferante il pz viene sottoposto a vitrectomia (per asportare le membrane

fibrose, in modo da ridurre il rischio di distacco di retina)

Nei pz con retinopatia diabetica va però considerato anche un altro fattore: l’alterazione osmotica del

cristallino (dovuta alla somministrazione di insulina – durante il trattamento la vista peggiora - ).

La retinopatia ipertensiva

L’ipertensione arteriosa sistemica causa nel tempo danni irreversibili a carico di diversi apparati, ed anche

alla vista. L’interessamento oculare può anche essere un segnale d’allarme iniziale in un pz iperteso,

altrimenti asintomatico.

L’ipertensione oculare colpisce i pz in età adulta, per cui spesso è difficile riuscire ad interpretare in maniera

corretta il fondo oculare e distinguere l’arteriosclerosi senile (o fondo oculare normale dell’anziano)

dall’aterosclerosi (sclerosi intimale) e dall’arteriosclerosi ipertensiva (sclerosi arteriolare). In un anziano,

infatti, questi diversi quadri angiopatici possono coesistere.

• L’arteriosclerosi senile: è un’alterazione vascolare generalizzata. Le arteriole retiniche hanno un

decorso rigido, con diramazioni ad angolo acuto, ed un calibro omogeneamente ridotto. Hanno

colorito più pallido del normale. La parete arteriosa non è visibile e non si osservano congestioni

venose. Il fondo oculare appare più giallastro del normale. Si ha un’attenuazione del riflesso rosso

del fondo, e la papilla può apparire più pallida e lievemente escavata. Non vi è una sintomatologia

soggettiva. Le modifiche strutturali vasali sono di tipo proliferativo, con riduzione del lume e

possono predisporre alla trombosi venosa.

• L’aterosclerosi: è un quadro patologico dovuto alla presenza di placche ateromasiche nell’arteria

centrale della retina, a livello della lamina cribrosa o delle primissime diramazioni. Queste placche

portano ad una condizione di sub-occlusione del lume arteriolare. L’aterosclerosi dell’arteria centrale

della retina è strettamente correlata all’aterosclerosi aortica, coronarica, carotidea e dei grandi vasi.

• L’arteriosclerosi ipertensiva: è solitamente la conseguenza di un’ipertensione sistemica, che dura da

6-8 anni. Si ha accumulo di collagene nelle tonache vascolari, per cui la parete del vaso diventa più

spessa e si restringe il lume vasale

La retinopatia ipertensiva è un danno a carico della retina che viene causato dall'ipertensione arteriosa. Gli

elevati livelli pressori a livello sistemico causano un’alterazione a livello della circolazione retinica: come

prima modifica si ha vasospasmo ed aumento del tono arteriolare. Questa fase appare come un

restringimento diffuso del lume arteriolare. Se la pressione è elevata, si passa alla sclerosi arteriolare, ovvero

alla deposizione di collagene a livello delle tonache, con ispessimento della tonaca intima, iperplasia della

tonaca media e degenerazione ialina. A livello clinico, in questo stadio il lume arteriolare appare

ulteriormente ridotto. Si ha una riduzione del rapporto tra calibro delle arterie e calibro delle vene, e la

formazione di incroci artero-venosi patologici.

Con il passare del tempo si verifica il fenomeno dell’essudazione, che segna il passaggio tra semplice

angiopatia e retinopatia ipertensiva vera e propria.

[N.B. Diversa dalla retinopatia ipertensiva è la coroidopatia ipertensiva, che è frequente nell’ipertensione

maligna o nel feocromocitoma, ed è legata alla diffusione di sostanze vasocostrittrici attraverso i capillari

fenestrati della coroide durante fasi di ipertensione acuta. Le lesioni della coroidopatia ipertensiva sono

distinguibili in lesioni della fase acuta (con papilledema e lesioni focali dell’epitelio pigmentato retinico:

macchie di Elshing), e lesioni della fase ischemica cronica (caratterizzate dall’occlusione di arterie, arteriole,

e capillari coroidali, seguite dalla cicatrizzazione delle macchie di Elshing, con formazione di aree di

iperplasia ed ipopigmentazione dell’epitelio pigmentato retinico). Le alterazioni dell’epitelio pigmentato

retinico possono portare ad un distacco retinico essudativo, con