Occlusioni intestinali

OCCLUSIONI INTESTINALI.

L'occlusione intestinale consiste in un arresto completo e permanente della progressione di materiale

solido, liquido e gassoso all'interno del canale alimentare. Può essere dovuto:

- a un'ostruzione meccanica del lume intestinale ( ileo meccanico)

- a una paralisi della muscolatura intestinale ( ileo paralitico)

ILEO MECCANICO.

Eziopatogenesi.

L'ileo meccanico può essere causato da:

1. Ostruzione: presenza di un ostacolo endoluminale ( tumori, corpi estranei, calcoli biliari, fecalomi).

2. Stenosi: presenza di un processo infiltrante parietale ( tumori, morbo di Crohn).

3. Compressione: presenza di una patologia extraluminale ( tumori retroperitoneali, renali).

4. Angolatura: formazione di angoli acuti lungo il decorso intestinale ( aderenze viscero-viscerali e

viscero-parietali).

5. Strangolamento: grave compromissione vascolare del tratto occluso ( volvolo, invaginazione,

strozzamento da cingolo).

L'ileo meccanico è caratterizzato dalla sofferenza di un segmento circoscritto dell'intestino mentre il

resto del viscere viene coinvolto solo in un secondo momento. In caso di occlusione, l'intestino al di

sopra del legamento occluso provoca una distensione nella quale si accumula materiale solido, liquido

o gassoso. Questo accumulo porta a uno squilibrio elettrolitico che a sua volta provoca una riduzione

dell'assorbimento e pertubazione del microcircolo, con inversione del flusso dei liquidi attraverso la

mucosa. Al sequestro endoluminale di acqua, proteine e elettroliti si associa la perdita esterna di

liquidi con il vomito e conseguente disidratazione.

Dal punto di vista anatamopatologico, l'ileo meccanico è caratterizzato da una marcata dilatazione

dell'intestino a monte dell'ostruzione, mentre la porzione a valle è di calibro normale. Le

manifestazioni sono flogosi catarrale e lesioni erosive della mucosa, a causa della stasi fecale, fino

alla formazione di vere e proprie ulcere. Il meteorismo è accentuato con effetto ischemico sulla parete

intestinale.

I sintomi clinici dell'occlusione meccanica comprendono:

- chiusura dell'alvo a feci e gas. Nelle occlusioni basse e incomplete può essere presente diarrea o

pseudo diarrea, caratteristicamente alternata a periodi di stipsi.

- vomito alimentare e progressivamente biliare, enterico e fecaloide. L'entità e l'epoca di comparsa del

vomito dipendono dal livello e dal tipo di occlusione.

- Dolore di tipo colico e crampiforme. Nell'ileo meccanico semplice il dolore è discontinuo, legato alla

peristalsi. Nell'ileo meccanico con strangolamento il dolore è continuo.

- Tachicardia, ipotensione, oliguria e febbre legati al quadro di disidratazione e ipovelemia fino al

quadro di shock.

I segni sono:

- distensione addominale;

- timpanismo;

- iperperistaltismo con timbri metallici e borborigmi;

- contrattura della parete addominale da peritonite

- ampolla vuota

- reparto di orifizi erniari impegnati.

SQUILIBRIO IDROELETTROLITICO.

a)Occlusioni alte: -Perdita di cloro (vomito).

-Perdita di potassio (saliva).

b)Occlusioni del tenue: -Perdita di NA, K, CL ( vomito, bile, succo pancreatico, succo enterico)

c)Occlusioni del colon: prevale la distensione gassosa.

DIAGNOSI.

La diagnosi di occlusione intestinale non è particolarmente difficile così come non lo è la distinzione

tra le forme meccaniche e quelle paralitiche. La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e l'esame

obiettivo, quindi:

1. ISPEZIONE

Addome disteso, meteorico:

• diffusamente: nell’ileo dinamico e nelle fasi avanzate dell’ileo meccanico (arresto della peristalsi)

• settorialmente: nelle prime fasi dell’ileo meccanico, in relazione alla porzione dell’intestino

sovradisteso

2. PALPAZIONE

Addome teso, elastico (percezione tattile della peristalsi se ancora presente)

3. PERCUSSIONE

Suono timpanico

4. AUSCULTAZIONE

• Silenzio addominale (ileo dinamico e fasi avanzate dell’ileo meccanico)

• Borborigmi (intensi nelle fasi precoci, di “lotta” dell’ileo meccanico)

L'esplorazione rettale risulta negativa nell’ileo meccanico da ostruzione colica, può evidenziare un

fecaloma, frequente causa di occlusione intestinale nel paziente geriatrico allettato.

La diagnosi strumentale è basata fondamentalmente su due esami:

1. Endoscopici, che rivestono un ruolo importante e prioritario, potendo dirimere ogni dubbio sulla

sede o sulla natura dell'ostruzione.

2. Radiologici, quali Rx diretta addome, Rx clisma opaco, ecografia addome e TAC addome.

Gli esami ematochimici e emocromocitometrici servono alla misurazione degli elettoliti, quella

dell'equilibrio acido-base, controllo della creatinina e indici di necrosi tissutale, controllo ematocrito e

conta dei bianchi.

TERAPIA.

Nel caso di ileo meccanico è sempre opportuna una adeguata terapia infusionale volta a evitare gli

squilibri idroelettrolitici e una copertura antibiotica a largo spettro per controllare il rischio di infezioni.

Fondamentale è il monitoraggio dei PV, ECG, emocromo e diuresi. Possono essere necessari il

digiuno e il posizionamento di un sondino nasogastrico.

Dal punto di vista chirurgico l'intervento si pone alcuni obiettivi:

- accertamento dell'organo, della sede e della natura dell'struzione;

- la rimozione dell'ostacolo;

- il ripristino della canalizzazione con la conseguente correzione degli squilibri idrico-salini e

metabolici;

- la risoluzione della patologia scatenante.

Le opzioni terapeutiche sono:

- viscerolisi;

- enterotomia con disostruzione;

- derotazione;

- resezione intestinale;

- colostomia o ileostomia;

- by-pass entero-enterico;

- drenaggio della cavità pleurica.

ILEO PARALITICO.

E' definito come uno stato di occlusione intestinale in assenza di un evidente causa di ostruzione.

Esso è caratterizzato da:

- distensione soprattutto dello stomaco e del colon

- dal fatto di essere transitorio quindi reversibile

- dal fatto di non richiedere terapia chirurgica

Le cause più frequenti sono:

-intra peritoneali -> presenza di corpi estranei o sostanze biologiche.

-> irritazione peritoneale e patologie dei visceri addominali.

-> apertura del peritoneo o/e manipolazione dei visceri endoaddominali.

- extra peritoneali -> pancreatite acuta, patologia retroperitoneale, traumi del rachide,gravi quadri

dolorosi.