Malattie Infettive Intestinali

Patologie intestinali

Le infezioni al tratto digerente sono frequenti e spesso non necessitano l'ospedalizzazione dei pazienti e si risolvono in molti casi spontaneamente. Tuttavia, esistono complicazioni di malattie comuni che possono compromettere la salute generale del paziente, mentre altre infezioni gravi possono avere esiti mortali. Gli elementi da prendere in considerazione in questo campo sono gli indizi anamnestici: di norma il paziente non risulta essere compromesso sistematicamente, quindi sono conservate le funzioni cardiopolmonari, escretrici e livelli di idratazione fisiologici, la terapia può essere effettuata al domicilio.

Viene valutata l'eventuale presenza di comorbidità: diabete, patologia oncologica, immunosoppressione per chemio, terapia immunosoppressiva, HIV; in questi casi si deve tenere conto sia delle complicanze e sia di manifestazioni atipiche e particolareggianti con una bassa percentuale di manifestazioni. La valutazione del tempo e decorso della malattia risulta altresì importante, nonché la riflessione sui tempi di incubazione (valutare ad esempio viaggi all'estero o contatti con persone). Il ricovero in isolamento è prassi se vengono riscontrate positività alla presenza di alcuni microrganismi o tossine (es. C. difficile).

Sintomatologia del tratto gastro-intestinale

Diarrea acquosa o dissenteria con la presenza di materiale mucoso e ematico nelle feci. Possibile valutazione di fasi batteriemiche nel caso di batteri enteroinvasivi. La batteriemia indica la presenza di batteri nel circolo ematico, poiché, in condizioni normali, il sangue è un fluido asettico. La batteriemia può dipendere dalla presenza di focolai infettivi che si trovano in comunicazione con il sistema circolatorio (es. endocarditi). Nel decorso di una malattia infettiva il passaggio di batteri nel sangue rappresenta la fase precoce di invasione che precede la colonizzazione di un organo da parte dei germi.

Procedimento su sospetta diarrea infettiva

Dopo un'anamnesi del paziente:

• Emocromo, che mi può aiutare per la conta dei globuli bianchi, indici infiammatori, elettroliti, creatinina (danno renale acuto, pre-renale da disidratazione), EGA.
• Se paziente febbrile, emocoltura.
• Su chi presenta diarrea con febbre, anemia, malessere e sintomatologia generale; pazienti anziani, immunodeficienti e disidratati, coprocoltura, esame parassitologico e delle feci.

Approccio clinico

Valutazione del soggetto, valutazione dello stato di gravità della sintomatologia, necessità di indagini sul materiale fecale, ospedalizzazione/terapia.

Terapia

Viene contraddistinta in due ambiti, di supporto riguardante alla reidratazione e al mantenimento ionico dei fluidi, antibiotica riguardante il caso e l'agente eziologico, probabile ospedalizzazione. I farmaci che rallentano la motilità intestinale sono da valutare con attenzione, nel caso di infezioni di batteri che producono tossine in situ, questo rallenta la fase di guarigione e l'eliminazione dello stesso.

Patologia intestinale da schizomiceti

• Intossicazioni intestinali: causate da tossine prodotte negli alimenti prima della loro ingestione: Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum.
• Infezioni intestinali da schizomiceti enterotossinogeni: che producono tossine nell'ospite. Vibrio cholerae, Clostridium perfringens/difficile, Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus, Escherichia coli enterotossigena.

Nota importante: le intossicazioni intestinali sono acute, quindi hanno un decorso più rapido rispetto alle infezioni, elemento utile come diagnosi differenziale.

• Infezioni intestinali da schizomiceti enteroinvasivi: sono agenti che invadono direttamente la mucosa causando l'aumento di globuli bianchi e comparsa sangue fecale. Shigella spp, Salmonella spp, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter jejuni.

Stafilococco aureus

Batterio gram+, immobile, asporigeno, molto diffuso nei soggetti portatori sani che può dare un ampio spettro di patologie riguardanti vari sistemi e apparati, da quello cardiovascolare, osseo, SNC, cute ecc.; ritornando all'argomento riguardante il tratto digerente causa diversi quadri clinici caratterizzati da una gastroenterite da ingestione di alimenti inquinati dalla sua enterotossina. Esistono diversi tipi di esotossine prodotte che possono presentare una bassa o elevata termoresistenza (dai 30 ai 100 gradi per diversi minuti). Può presentarsi anche nella forma meticillino-resistente ed essere quindi patogeno nosocomiale. La trasmissione avviene attraverso l'inquinamento di alimenti mediante manipolazione (latte, latticini, creme, gelati).

Decorso clinico

Ha una breve incubazione, varia tra 1 e 8 ore dall'ingestione dell'alimento contaminato, i sintomi iniziano a manifestarsi progressivamente aumentando di intensità e includono: nausea, vomito, dolori addominali e il manifestarsi di scariche diarroiche. La diagnosi risulta essere anamnestica e clinica per il contesto di manifestazione e per l'interessamento, se il pasto è stato condiviso, di più soggetti contemporaneamente. Il decorso è favorevole e si risolve in pochi giorni. Difficilmente si attua una terapia medica se non reidratazione o nei casi fortemente sintomatici.

Vibrio cholerae

Bacillo gram- molto mobile. Caratteristiche microbiologiche e di classificazione sono: presenza dell'antigene flagellare (H) aspecifico, gli antigeni somatici (O) specifici. Esistono due biotipi, ciascuno differenziabile in tre sottotipi:

• Ogawa AB,
• Inaba AC,
• Hikojima ABC:

Classico, non emolitico, El Tor, emolitico; questo microrganismo provoca una enterite acuta caratterizzata da diarrea acquosa profusa, causata dalla tossina prodotta direttamente nel lume intestinale.

Epidemiologia

Risulta essere un'infezione endemica in India e Sud Est Asiatico, Paesi nei quali dal 1814 al 1923 si sono riscontrate sei ondate pandemiche. L'uomo ne è l'unico serbatoio. Il contagio avviene in maniera diretta o per ingestione di acqua o alimenti inquinati da feci di pazienti o portatori.

Patogenesi

Il V. cholerae non provoca lesioni alla mucosa, poiché l'effetto patogeno è legato ad una tossina che agisce stimolando l'adenilato ciclasi e causando quindi una diarrea secretoria priva di sangue e leucociti fecali, ma caratterizzata da molteplici scariche acquose. La tossina è costituita da due subunità: A (attivatore di adenilato ciclasi) e B (fattore di adesione). La sua azione sull'enzima cellulare responsabile della produzione di cAMP ne causa l'accumulo intracellulare che determina a valle un'inibizione del riassorbimento del sodio nelle cellule dei villi con attivazione del sistema di escrezione dei cloruri. Questo porta ad un progressivo aumento della quantità di NaCl nel lume intestinale e richiamo quindi di H₂O per mantenerne l'osmolalità.

Incubazione

1-5 giorni, breve ma non minore di quella alimentare.

Sintomi

Si manifesta con il caratteristico attacco colerico: 25-75 scariche/die di feci liquide, incolori e di odore indifferente (feci ad acqua di riso), in piccole quantità (50-150 mL), senza dolore addominale. Altri sintomi sono vomito e algidismo (sudorazione fredda in assenza di iperpiressia), squilibrio elettrolitico con la comparsa di crampi muscolari (da ipoK⁺), sete intensa, oligo-anuria e shock ipovolemico (da disidratazione), danno renale acuto.

Diagnosi

Feci ad acqua di riso, coprocoltura con acqua peptonata, esame delle feci, e quadro clinico caratteristico. La diagnosi differenziale è da porre con l'enterite da E. coli enterotossica. Dagli esami di laboratorio: emoconcentrazione, ipopotassiemia, acidosi, iperazotemia. Come stabilire diagnosi di disidratazione in modo semplice? Valutando l'elasticità della cute.

Terapia

Reidratare e risalificare: 1000 mL di soluzione fisiologica in 15’-20’ ogni 30’-40’. La terapia antibiotica è insufficiente da sola. La prima scelta sono le tetracicline; in alternativa: CAF, cotrimossazolo, sulfamidici. L'assenza di trattamento conduce in breve tempo all'esito mortale.

Prognosi

Latalità del 50% nei casi non trattati, inferiore all’1% nei casi tempestivamente trattati.

Clostridium difficile

Bacillo Gram+, sporigeno, anaerobio obbligato (molto importante). La sua colonizzazione intestinale è favorita anche dall'età, in particolare modo negli anziani, in pazienti che spesso vengono ospedalizzati o che sono sotto terapia antibiotica determinando la “diarrea da antibiotici” causata da uno squilibrio della flora batterica intestinale. Difatti, la flora intestinale svolge un’importante funzione protettiva mantenendo, per competizione fra batteri, la carica bassa.

Antibiotici responsabili della diarrea da farmaci

Clindamicina, Lincomicina, Cefalosporine di 3^a generazione, Aminopenicilline.

Altre condizioni che favoriscono la proliferazione del microorganismo si riscontrano in coloro che effettuano chemioterapia o che manifestano altre comorbidità.

Patogenesi

Gli antibiotici causano un’alterazione della flora intestinale che favorisce l'infezione da parte del C. difficile oppure la proliferazione del patogeno precedentemente contratto. L'infezione da Clostridium può avere, infatti, diverso esito a seconda della situazione immunologica e intestinale del paziente: può diventare portatore sano o manifestare la patologia.

Sintomi

Possono presentarsi con clinica variabile, passando dai casi più lievi con diarrea mucosa a remissione spontanea fino a quelli più gravi in cui si assiste a 20-30 scariche/die (colite pseudomembranosa), dolori addominali, febbre, leucocitosi (30.000), grave disidratazione, megacolon tossico.

Terapia

Il trattamento della sintomatologia è obbligatorio, anche a causa delle condizioni di partenza dei pazienti sintomatici, spesso pluripatologici o indeboliti. Se non vengono sottoposti a terapia possiamo riscontrare un extitus mortale. La loro gestione non è però semplice proprio perché i paziente sono estremamente compromessi. Spesso infatti sono proprio le terapie per le patologie in corso a causare la colonizzazione del microrganismo. Si sospende la cura della patologia per cui si era iniziata la terapia. Dunque, come si tratta? L’infezione sintomatica prevede una terapia di idratazione e risalificazione andando a controbilanciare i liquidi e sali persi, ad essa si associa una terapia antibiotica con Vancomicina o Metronidazolo. Al trattamento farmacologico si affianca il trapianto di feci, impiegate per modificare in maniera più permanente un microbiota totalmente compromesso.

Diagnosi

Dimostrazione della tossina nelle feci. Nonostante la terapia le recidive sono frequenti (15-20%).

Prognosi

Nei pazienti defedati ha letalità del 20% per shock ipovolemico o perforazione intestinale.

Prevenzione

Isolamento per evitare la diffusione delle spore e precauzione nell’uso degli antibiotici.

Escherichia coli

Bacillo Gram negativo, famiglia delle Enterobacteriaceae. Estremamente di uso in natura e normale saprofita dell’uomo a livello di intestino, vie urinarie e mucosa vaginale. È dotato di 3 antigeni: O, somatico che consente di riconoscere almeno 170 gruppi diversi; H, flagellare: consente di riconoscere 56 tipi diversi; K, capsulare: consente di riconoscere più di 100 tipi antigenici.

E. coli enterotossigena

È diffuso in tutto il mondo, responsabile della “diarrea del viaggiatore” e di enteriti.